无瓣膜段腘静脉外扎治疗严重慢性静脉功能不全

目的：轴向深度静脉回流引起慢性静脉功能不全（CVI）患者皮肤变化或溃疡。 应用新型无瓣膜腘静脉外显带治疗轴深静脉倒流性疾病的疗效观察（PVEB）重症CVI患者的手术技巧。

方法：回顾性分析2000年至2015年间接受PVEB治疗重度CVI的1252例（1252例肢体）患者。腘静脉瓣膜的数量和位置（PVVs）并对腓肠肌静脉入路进行分析。 测量并比较术前和术后腔内压力和其他血液动力学参数。 同步皮肤移植用于大溃疡。 分析愈合时间和溃疡及症状复发率。 比较长期静脉临床严重程度评分。

结果：在静脉造影研究中，腓肠肌静脉进入PVV近端，PVV位于第3侧腘静脉段，87.38%的病例在静脉造影研究中得到证实。 共有1252例PVEB患者，1041例患者随访（平均随访，月数，范围9&#12316;83个月）。 在短期内，1187例（94.81％）没有使用压迫治疗，肢体肿胀和疼痛缓解。 回流时间和回流量显著降低（P <0.001）。 所有溃疡平均18天（95％相关间隔，16.68-19.32）愈合。 从长远来看，溃疡复发率为3.63％。 静脉临床严重程度评分明显降低（P <0.001）。

结论：PVEB既不打开静脉壁也不依赖现有静脉瓣，可以促进静脉回流，改善血液动力学状态，并在<2个月内愈合静脉溃疡，并发症和症状复发率低。 (J Vasc Surg 2016;64:438-45.)

定义为严重慢性静脉疾病的慢性静脉功能不全（CVI）引起各种病理变化，包括疼痛，肿胀，水肿，皮肤变化和溃疡。 流行率在美国人口的3.0％至11％之间，而成人人口的流行率更高，达到10％至35％，CVI正在变得沉重的社会经济负担。 慢性静脉溃疡，CVI的严重后果影响1％至2％的人口，占所有西方国家医疗保健总额的2％，造成200万工作日损失，30亿美元 每年在美国治疗。 临床上，CVI是中国的一种常见疾病，但在发病率和成本方面缺乏有关医学问题的相关文献。

作为CVI的主要原因，静脉回流影响深静脉系统在50％至82％的CVI病例中，并经常损害浅表和穿孔静脉。 对于Kistner 3级和4级深度静脉回流的患者，长期的难治性症状和溃疡复发率在表面或穿孔手术后仍然很高。 因此，采用同时浅表和穿孔手术的深静脉瓣膜重建已被用于消除治疗晚期CVI的所有重大反流。 虽然已经使用不同的技术来纠正深静脉反流，但是报道的溃疡复发或非消化性溃疡发生率在5年和10年之间保持在17％至67％。

现有的深静脉瓣膜重建技术主要是利用自体瓣膜修复静脉回流，有或没有打开静脉壁。 使用了一种新技术，在没有瓣膜的深静脉段创建了显著的局部压力梯度，并命名为腘静脉外显带（PVEB）。 目前研究的目的是双重的：（1）在PVEB两侧创建一个显著的局部压力梯度，改善静脉回流，减少反流，改善静脉功能，为“看门人” 小腿肌肉泵，其失败常常导致静脉溃疡; （2）纠正Kistner 3级和4级深静脉回流，无需开放，缝合或夹紧静脉（PV）段静脉壁，无瓣膜。 在这次回顾性研究中，研究了PVEB的有效性和耐久性。

方法

材料和患者。 在本研究中，对2000年9月至2015年4月在血管手术中心治疗的1252例患者进行了回顾性分析。该研究符合赫尔辛基宣言，并得到了当地道德委员会的批准。 所有患者均提供书面知情同意参与。

CVI患者和静脉造影。 从2000年9月至2015年4月，对1252例CVI患者（1252例）进行彩色双相超声（CDU）深静脉瓣膜重建术。 如果PV回流时间超过1秒，进一步检查; 对446名患者（446名肢体）进行下行静脉造影，以评估静脉瓣的解剖定位和形态以及回流程度，但在2005年之后，研究中心完全被CDU替代。升高的静脉造影和CDU在整个过程中被使用，研究找到腓肠肌静脉（GV），穿孔器和其中的反流。 术前上静脉造影用于区分双侧扫描不充分或不明确的原发性和继发性疾病。 所有患者均按临床分类，病因学，解剖学和病理生理学（CEAP分类）和静脉临床严重程度评分（VCSS）进行分类。

三段PV定义如下：近端 - 第三段，从内收肌下缘到髌骨近端; 中三段，从髌骨近端到膝关节间隙的中心; 和远端 - 第三段，从膝关节间隙的中心到前胫骨静脉的入口。 在静脉造影和双相扫描中，记录三段中静脉瓣（PVV）的位置，PVV相对于PV中的GV进入的数量和位置以及每个肢体的Kistner回流等级分析。 评估后，1252例患者接受了PVEB手术，以纠正严重的深静脉反流并治疗溃疡。

适应症和外科手术。 所有1252例CVI患者的PVEB均为踝肱压力指数> 0.85; 具有CEAP分类C4，C5和C6; VCSS为8以上; 回流时间长于1秒; 根据Kistner，深静脉轴向回流3级和4级。 病因分型证实为原发性，继发性静脉功能不全，深静脉瓣不存在。 所有这些病因都表明PVEB。

通过在皮肤切割线上方的垂直切口和腘窝的后路，如果小肠隐静脉在目标PVEB区段上方进行，则连接小静脉，并仔细分离腘血管。如果进入PVEB位置上方的PV，将小的静脉静脉结扎;因此，PVEB首先是小腿的主要静脉。常规选择条带分段接近GVs，处于髌骨上缘。在完全暴露的情况下，PV（C-PV）的周长在无痉挛状态下外部测量。为了减少痉挛时C-PV的测量误差，我们在完全暴露所需长度后压缩近端PV;同时，挤压小腿肌肉，并在数秒内停止PV痉挛。将聚酯 - 氨基甲酸乙酯（Vascular-Patch; B.Braun Medical AG，Tuttlingen，Germany）血管贴片切割为1cm×三分之二的C-PV;因此，原始的C-PV减少了三分之一（图1）。之后，进行大隐静脉的高结扎或消融。如果在术前静脉造影或CDU上确认回流，则穿孔静脉消融或结扎。如果溃疡的最大直径超过5.5厘米，则进行皮肤移植手术。患者在接受抗凝治疗（低分子量肝素，4000 IU）2天的同时，用弹性多层绷带保持睡眠。然后接受抗血小板治疗（阿司匹林，100mg）和马蹄类种子提取物3周。

调查。 在本研究开始时，对118例患者和23例患者进行了术中下行静脉造影，进行了内镜下腔内压力测量。 用手术双重扫描替代了这些侵入性检查。 近端和远端相对于心脏定义。 PV在PVEB的近端和远端被刺穿5cm，在远端和近端压力（DP =远端压力近端压力）之间记录差异，用于在手术前后进行比较。 通过静脉穿刺，当手术台从水平位置倾斜20度时，将造影剂向近端注射到PVEB中，并记录血流状态。 两项测试均以休息状态和Valsalva机动进行。

手术前，将PVEB段作为参考点。 为了量化回流的大小，在所有患者的PVEB区段的远端5cm处进行双相测量。 PVEB一周后，在相同的位置进行相同的测量。 测量，计算和比较了血流动力学参数参考PV直径，回流持续时间，平均回流速度时间，回流速度，平均回流量和回流量。

160例我们研究中反复发作最为严重的患者进行了术后静脉造影检查。 在回流时间和病因的基础上，选择PV回流时间> 5秒，并选择所有先天性CVI病例（n = 120）和2-4级股静脉回流病例，证明PVEB的回流矫正效果。 记录PVEB附近的静脉血流量，使用与前期检查相同的方法测定其功能。 当确诊后程深静脉血栓形成（DVT）时，血栓栓塞局部通过受影响的腿部的背侧脚静脉施加牢固的包扎。

测量静脉溃疡的最长伤口长度（A）和最长宽度（B），以便在手术前后（术后14天）进行比较。 溃疡的面积由A B估计。愈合时间被定义为从手术日期到愈合日期的时期，愈合被定义为参考伤口的完全上皮化。 记录C6患者的完全再上皮化时间进行分析。


图 1. 腘静脉外显带（PVEB）。 A，腘静脉（PV）外部环绕有一块血管移植物，其尺寸为宽度为1厘米，长度为三分之一的圆周。 B，PV瓣（PVV）和腓肠肌静脉（GV）入口的典型位置。 PVEB在靠近GV条目的无瓣段执行。 髌骨上缘水平处的虚线表示静脉上典型的PVEB位置。 C，术后静脉造影显示PVEB部分的静脉回流增加。 下肢的肢体保持松弛，没有过度的应变或小腿肌肉收缩，踝关节周围有止血带。

数据统计。 临床资料来自医疗记录。 溃疡愈合被定义为完全再上皮化和症状复发为浅静脉曲张，静脉湿疹，肿胀，恶化和肢体复发性溃疡。 数据以平均值6标准偏差表示。 通过Wilcoxon标记秩检验，进行VCSS，不同时间点的回流时间和血流动力学参数的比较。 显着性水平设定为P值<.05。 通过Kaplan-Meier分析评估累积性溃疡愈合时间，复发率和中间复发时间。

结果

1252名C4-C6患者（764名男性，488名女性，平均年龄，年龄，范围，17-84岁）在受影响的肢体中单方面进行了静脉检查。 在目前的研究中，患者表现出不同程度的静脉功能障碍和Kistner 3级和4级严重反流（表I）。 静脉造影术1094例（87.38％）呈现1对PVV传入; 120肢（9.85％），0对; 38肢（3.04％），2对; 和0肢（0.00％），3对。 关于PV三段瓣位置，PV对远三分段为1210对（95.05％），其他63对（4.95％）位于中三段; 所有肢体中近端 - 三段无瓣膜。 所有1252个肢体中的GV条目都接近PVV。

在1252例患者中，平均C-PV为3.53±0.49cm（范围为2.2&#12316;5.2cm）。 在静息状态和Valsalva手术中，PVEB以后DP显著高于118例同意术中压力测量的患者（P <0.001;表II）。 在手术静脉造影术后，手术台20度倾斜后无反流（n = 23）。 由CDU测得的平均PV直径为1.05×6×0.22cm（范围为0.7-1.5cm）。 PVEB后，PV段静脉回流明显减少，血流动力学状态明显改善（表III）。 术后静脉造影观察无反流（n = 160）。

手术后，1187例（94.81％）没有使用压迫治疗，肢体肿胀和疼痛缓解。 其他65名患者穿着压缩袜1至3个月，直到肿胀缓解。 平均住院时间（范围11-18天）。 手术后第3&#12316;5天，37例患者（2.96％[N = 1252]）发生了主要的住院并发症，DVT，但没有发生肺栓塞。 在血栓溶解治疗前，所有DVT病例通过CDU检查证实为PVEB远端。 36例（97.30％）DVT患者接受再通。 1个月后开发DVT的患者在溶栓失败后接受抗凝治疗。 没有临床观察到术后伤口感染。

表 I. 患者基线特征（N = 1252）
谁接受腘静脉外束带（PVEB）

CEAP，临床分类，病因学，解剖学和病理生理学; VCSS，静脉临床严重程度评分。

数据以数字（％）表示，除非另有说明。

在193例C6例中，溃疡面积（平均13.19厘米;范围0.6-460.0厘米）比14天术后溃疡面积显著减少（平均2.60厘米;范围为0.0-21.5厘米; P <。 001），并且在<4天的66例（34.2％）患者中溃疡完全愈合; 所有的溃疡平均在19.14天（范围，6.0-43.0天）内无压缩治疗。 溃疡长度最长5.5厘米，23例（11.9％）接受皮肤移植，其溃疡31.48天（范围22.0-43.0天）愈合。

病人的临床观察间隔为3,6和12个月，然后每年从手术的日期开始。在每个临床随访中，根据VCSS，双相检查和以相同间隔重复的血液动力学评估进行评估。检查PVEB以确定该段的通畅和能力。随访资料获得至2015年9月。在本研究中，1041例（83.1％）随访（平均范围9-18个月）。在最后一次随访中，VCSS显著降低：C4患者的8.79±0.52至1.76±0.43（P <0.001）; C5患者9.25±0.47&#12316;1.91±0.37（P <0.001）; C6患者的11.95±1.08&#12316;1.92±0.31（P <0.001）;在整体患者中为9.34±1.29&#12316;1.81±0.42（P <0.001）。所有C4患者术后出现症状缓解，无复发期（症状）中间数为51.6（9-179）个月。所有C6患者的Kaplan-Meier分析显示43天内所有溃疡完全愈合，中位时间为18天（95％置信区间，16.68-19.32;图2），愈合率为100％。在随访期间，193例C6患者中有7例（3.63％）溃疡复发，46例发生反复症状（4.42％[n = 1041]）。在7例溃疡复发患者中，2例接受前一次PVEB手术，3例行穿孔静脉手术，2例浅静脉手术。

讨论

深部轴向反流是严重CVI症状的主要原因;因此，门将PV功能和小腿肌肉泵的恢复是我们目前研究设计和重建手术的支柱。当完全打开时，传入之间的横截面积比远离瓣的静脉的横截面积小35％。瓣膜成形技术旨在“恢复静脉瓣狭窄”。首先，PVEB技术旨在模拟正常静脉的解剖形状，并以瓣独立的方式修改深静脉瓣膜重建手术。在早期实践中，我们测量了10例远端静脉压，发现PVEB改善了静脉回流，但在周围静脉或胫骨静脉未造成远端静脉高压。导管尖端远离PVEB 15至20厘米（补充图1，仅在线）。我们在考虑安全性时停止使用此测量，因为远端静脉导管插入可能导致DVT，血肿，瓣膜小叶损伤，血管痉挛或穿孔。

研究结果表明，C4患者受益于深静脉重建手术，与文献报道一致。 浅表和穿孔手术将改善静脉溃疡愈合; 但对于深部轴向静脉回流联合浅表或穿孔静脉回流的患者，深静脉回流必须纠正，否则溃疡会在短时间内复发。 从长远来看，对于目前研究中的患者（深层和浅层反流），如果不进行治疗，反流会引起更多的问题。

目前研究的原理是在PV处形成局部压力梯度，改善静脉回流，纠正反流，促进静脉溃疡愈合。 各种深静脉瓣膜重建手术已被用于纠正深静脉回流。 报告的腘静脉瓣膜重建技术需要静脉切开术或修复现有的静脉瓣膜，但PVEB在手术技术方面不需要两者。 因此，为了促进PV血液动力学状态，阀独立PVEB 基于Wilcoxon符号秩检验。

表 II. 前期和后期测量的压力梯度比较 (N &#188; 118)

PVEB，腘静脉外带。
基于Wilcoxon等级测试。

表 III. 术前和术后血流动力学参数比较 (N &#188; 1252)


可以针对静脉功能障碍的所有先天性，原发性和继发性原因进行手术。 结合PVEB与浅表和穿孔手术，所有的回流可以在下肢消除。

静脉造影研究为外科手术确切静脉段的决定提供了关键信息。在大多数情况下，这只是一对PVV传入，靠近PVV的GV，以及远端 - 第三个PV段中的PVV。这意味着在GV附近的重建段可以纠正GV中的反流，从而维持或恢复CVI患者的腓肠肌泵功能。在以前重新记录的文献中，大多数深静脉瓣膜重建技术在股静脉水平进行，但近端瓣膜重建不能纠正回流，CVI患者的受损静脉瓣长期未能起作用瓣膜重建。据报道，重建将产生更好和更持久的结果，特别是对于那些与Kistner 3级或4级回流，如本研究。股骨静脉回流存在时，选择PV带来也很重要，无论股静脉是否合格。对于目前研究中的248例2-4级股静脉回流患者，“瓣膜重建”应理论上处于PV级以下，高于连接PV连接，以阻止反流。如果PVEB远端进行GV条目，近端回流将流入GV，GV返回不会改善，小腿泵也不起作用。因此，最优重建段将位于中三档无瓣膜段的上边缘（图1）。

通过椎间盘内压力测量，我们发现PVEB后腘骨段DP显著增加，在休息状态和Valsalva动作中产生局部压力梯度。对于知识，率先在PV压力梯度的直接测量中，这可以通过伯努利方程和文丘里效应来进行验证。同时进行患者特异性血液动力学计算模拟，以充分解释实验室的潜在机制。从术后静脉和CDU结果来看，PVEB后小腿肌肉收缩时静脉回流速度明显改善;当小腿松弛时，PVEB的静脉回流速度仍然很高（图1，C，患者正常呼吸，垂直程度）; Valsalva机动期间静脉回流减慢。在任何状态（正常呼吸或Valsalva）和膝关节位置（补充图2，仅在线），PV段中没有显示回流。虽然底层机构尚不清楚，但PVEB的疗效正面。术后双相超声和静脉造影证明PVEB的能力。

深静脉重建手术引起的并发症包括出血，DVT，肺栓塞，溃疡复发和伤口感染。 关于DVT并发症的文献有限，但Raju建议为4.5％。 没有打开或夹紧PV，该系列的术后DVT发生率低于以前报告的数据。

在的临床经验中，这种并发症发病早，可以再穿通。

为了促进大溃疡的愈合，使用了同步皮肤移植和PVEB，其结果非常令人满意（图3）。 PVEB用人造血管贴片进行，其周长不随时间变化，也不产生压力梯度或其积极的血液动力学效应。 长期的VCSS分析证明了PVEB的血流动力学耐久性。 据了解，迄今为止，与以前报道的结果相比，重度深静脉回流患者的中位溃疡愈合时间，溃疡愈合率和静脉溃疡溃疡复发率最为令人满意的结果之一。


图 2. C6患者溃疡愈合的Kaplan-Meier分析（N = 193）。 PVEB，腘静脉外带。


图 3. 术前和术后的照片。 A，具有32年慢性病史的术前大溃疡。 B，溃疡愈合后28天腘静脉外带（PVEB）和同步皮肤移植。 C，1年后，溃疡仍然治愈，并未在52个月的随访中复发。 患者没有压缩丝袜。

这是对中国严重CVI手术治疗的最大回顾性回顾，也是全球最大的。 这是在PV中无瓣膜段治疗的首例经深度静脉回流的外科手术矫正。

目前的研究在一个单一的中心是有变化的。 此外，外科医生在学习时间方面的经验和复杂性也发生了变化。 然而，本研究强调了深静脉回流的独特方法的优异结果; 因此，认为我们的意见是有效的，适用于目前严重CVI的管理。

结论

PVEB在无瓣膜段导致CVI患者显着的PV血流动力学改善。 在外科手术中，不需要打开静脉壁或依靠现有的瓣膜。 长期以来术后并发症发生率低，溃疡愈合时间短，溃疡复发率低等优点证明了PVEB手术矫正深静脉回流和治疗静脉溃疡的疗效和耐久性。

归因于深层瓣膜功能不全的慢性静脉功能不全的治疗受到限制，因为纠正下肢解剖和生理紊乱的挑战。 已经尝试深静脉瓣膜成形术，瓣膜瓣膜瓣膜转移，静脉旁路移植物和各种深静脉内腔内治疗。 失败模式主要归因于血栓并发症，可能会使患者的症状恶化。 这些疗法都没有证明静脉高压的逆转或静脉伤口愈合的改善。

目前的文章在15年期间探讨了一种新颖的疗法，腘静脉外部条带。 作者提出了一个健壮的队列，1252名患者，用这种技术进行管理，其结果比迄今为止任何以前的报告更好。 应该鼓励他们的溃疡愈合率和伤口复发率只有3.6％。 此外，由于腘静脉带状结构，它们的静脉血栓并发症发生率相对较低。 这种技术是深静脉功能不全的首例干预措施。 期待其他中心检查这种技术，验证其结果，并可能改善深静脉功能不全的疗法。


补充图1（仅在线）。 压力测量导管用于胫静脉和腹膜静脉。 A，导管在远端静脉达到20厘米。 B，使用导管进行压力测量。


补充图2（仅在线）。 慢性静脉阻塞患者术后上静脉造影（CVI）。 患者坐在椅子上，膝关节弯曲。 进行正常呼吸和Valsalva手术的检查，没有观察到回流，这与术后彩色双相超声（CDU）结果一致。 A，小腿肌肉放松，造影剂通过腘静脉外带（PVEB）移动。 B，患者进行Valsalva手术，造影剂停止返回，但没有流回小腿血管。

参考：Popliteal vein external banding at the valve-free segment to treat severe chronic venous insufficiency