手外科的手术操作解读:60-2 手部急性感染

一般原则

希波克拉底治疗手部感染的原则在今天基本上是有效的。伤口保持清洁，不断变化的葡萄酒浸泡敷料。敷料被保持松动，以免截断脓液，但允许它自由流动。“与早期的原则相结合，这是芝加哥总医生Alan Kanavel博士的开创性工作，他在前期抗生素时代治疗了手感染。我们目前对手感染发病机理和治疗方式的大部分理解必须归功于他广泛的解剖和创新的注射研究。通过这些研究，他展示了手的潜在空间和感染的病原性。从这些数据，他开发了手术原则，仍然是手感染现代治疗的基石。

手感染可导致严重的残疾，包括僵硬，挛缩和截肢。通过与外科治疗结合引入抗生素治疗，这些并发症已经显著减少。虽然抗生素大大降低了与手感染相关的发病率，但它们的用途并不代替需要适当和适当的手术干预。几种因素影响手感染的结果。这些包括感染位置，感染生物体，治疗时间，手术引流充分性，抗生素的疗效，以及宿主的健康状况和免疫能力。以美国著名的公共卫生官员Charles V. Chapin博士的话来说：“由于需要两个人的争吵，所以需要两个病，微生物和宿主。”

宿主因素在感染的严重性和恶化中起决定性作用。许多医疗条件减少了主机防御。营养不良，酒精中毒，自身免疫性疾病，慢性皮质类药物使用，肝炎和人类免疫缺陷病毒（HIV）感染是一些需要考虑的合并症。最普遍的疾病与相关的免疫抑制是糖尿病，其影响到美国成年人的11％。

早期和表面感染可能对非手术治疗有反应。然而，手的大多数急性感染代表手术紧急情况。与感染相关的肿胀和水肿导致组织压力增加，并可能通过类似于综合征综合征的过程导致缺血和组织坏死。此外，由侵入性病原体产生的毒素可引起血管血栓形成和组织死亡。患有坏死性筋膜炎和气体坏疽的患者需要外科手术。

感染类型

蜂窝组织炎是皮下组织的感染，其通常是扩散性的并且可能与淋巴管炎相关。它是由单一生物体，通常是金黄色葡萄球菌或β-溶血性链球菌引起的。 β-溶血性链球菌感染更常见淋巴细胞条纹。它通常具有更远的咬合并向近端扩散。它是非脓液形成的感染，因此最初是非手术治疗的。如果蜂窝组织炎在12至24小时内没有对静脉内治疗作出反应，这通常表明脓肿的形成和更严重的感染。即使没有脓肿形成，与显著肿胀相关的蜂窝织炎与手术减压更快地解决。 细胞炎通常需要入院和密切监测对抗生素治疗的反应。特定类型的葡萄球菌感染是葡萄球菌性烫伤皮肤综合征，主要是由剥脱性毒素产生葡萄球菌生物引起的幼儿疾病。这个过程与其他皮肤状况的高度怀疑和早期分化是治疗结果重要的。虽然这种综合征在成年人中非常罕见，但与高死亡率相关，通常是由于严重的潜在疾病，如肾衰竭或免疫抑制。检查剥脱性毒素是诊断需要的。新的免疫学方法允许更快速的检测。快速抗生素治疗和局部伤口护理是管理的主要内容。坏死性筋膜炎是一种严重的威胁生命的感染，可能最初类似于蜂窝组织炎。虽然不存在杂质，但是经常被描述为“洗碗状液体”的水样排出物可能被看见是筋膜表面的。大多数其他手感染通常是脓液形成，并在整章中详细讨论。

最常见的感染生物是葡萄球菌和链球菌属，葡萄球菌生物体主导。许多感染，特别是与咬伤相关的感染，与严重污染相关的感染，或糖尿病患者的感染常常是由混合物种引起的。在大多数动物叮咬中应考虑杆菌，在人类咬伤中应考虑链球菌和维克氏杆菌。厌氧感染较少见，但在糖尿病患者或静脉注射吸毒者中应更频繁。经验性抗生素治疗应适合最可能的违规病原体。当开始实验治疗时，应考虑抗生素抗性生物体的局部流行。传染病专家对患者管理很有价值，因为他或她最熟悉医院特异性抗生素耐药模式，可以直接进行抗生素治疗，并可以进行静脉注射治疗。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染

感染甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）的发病率越来越多，在整个手术以及感染性疾病文献中都得到了认可。 1961年英国的报告提到了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌菌株。该菌株很快在世界范围内确定，与医院获得性感染（HA-MRSA）有关。只有少数成功的HA-MRSA克隆对大多数感染负责，不同的克隆在不同的地理位置占主导地位。然而，MRSA感染越来越多地被认为是社区获得性感染（CA-MRSA）。有独特的微生物逻辑和遗传特性区分医院获得和社区获得的菌株。社区获得性感染被定义为在过去一年内没有医院或医疗机构病历的文化鉴定的MRSA患者发生在过去一年内没有透析史或手术发生史，没有留置导管存在。

CA-MRSA现在是手感染的主要菌株，高达金黄色葡萄球菌感染的60％。 美国大多数CA-MRSA感染是由单个克隆（USA300）引起的。 CA-MRSA的一个显著特征是编码Panton-Valentine杀白细胞素（PVL）的频繁基因序列，这是一种有效的毒素，可导致临床环境中常见的特征性组织坏死。

MRSA感染常常具有皮肤坏死性皮肤病变的特征（图2.1）。 由于他们的皮肤坏死症状，它们经常被错误地标记为“蜘蛛咬伤”，并且可能不会接受适当的抗生素治疗。 最近，我们以前没有看到过MRSA感染的广泛的组织坏死。 手部感染的经验性治疗也发生了变化，以解决潜在的MRSA感染。 成功的治疗需要手术切除与坏死组织的切除以及适当的抗生素治疗。

院内感染

手是一个非常良好的血管化区域，使其比其他解剖部位更不易于术后感染。金黄色葡萄球菌是清洁手术中最常见的病原体。手术前1小时内使用围手术期静脉注射抗生素大大减少了一般整形外科手术感染的发生率。然而，围手术期抗生素在选择性手术中的作用不太清楚。几项研究表明，对于持续时间不超过2小时的软组织手术，没有指出常规使用预防性抗生素。必须考虑整个病人。联合关节置换患者的预防性抗生素建议保护假体多于预防手术部位感染。具有改变的免疫应答的患者可能比预防性抗生素比免疫活性宿主具有更大的益处。对于涉及骨骼或关节暴露或涉及植入物的外科手术，我们通常进行静脉预防。*


图 2.1  具有中枢性皮肤坏死和周围红斑的MRSA感染的特征性外观。 丰富并不总是存在。 软组织坏死通常比局部感染预期更广泛。  (Copyright courtesy of Milan Stevanovic and Frances Sharpe.)

患者评估

临床检查仍然是手部感染诊断的标志。 疼痛（dolor）和升高的温度（热量），有或没有红斑（红肿），触痛仍然是手感染的主要特征。 温度升高不一致。 白细胞（WBC）计数和C-反应蛋白（CRP）水平的异常是手感染的不常见的特征。 在一项研究中，75％的患者是正常的。 红细胞沉降率（ESR）稍微有用，50％的患者发现ESR升高。

*编者注（DPG）：我非常不同意在手腕和手中为所有干净的骨骼和关节病例给予“积极防御”抗生素的做法。 这不仅是长期的不必要的，而且是有害的，创造出超级细菌。 在我的实践中，除非有具体的指示，否则我不会在干净的选择性病例中施用围手术期抗生素。 不幸的是，许多矫形外科医生无辜地给予抗生素纯粹作为防御措施，担心如果患者确实感染并没有给予抗生素，原告的律师会将此称为不适当的护理。 此外，许多医院政策现在需要常规管理术前抗生素。

应急部门的初步评估和管理应包括彻底的病史，免疫缺陷危险因素的评估和破伤风免疫状况的评估。应根据最后一次加强射击的免疫历史和时间进行合适的破伤风预防。如果患者没有进行一系列破伤风免疫，则给予破伤风免疫球蛋白 (TIG; HyperTET®) 和破伤风类毒素促进剂。受影响肢体的临床评估应包括波动，温暖，水肿，发红，触痛和淋巴结炎或淋巴结病的检查。蜂窝组织炎区域应贴在皮肤上，以便监测感染过程的进展或消退;如果存在开放性引流伤口，应将样品送入有氧和无氧培养。血培养应在发热患者中服用。应抽取血液以获得完整的血细胞计数（CBC），ESR，CRP，电解质和随机血糖测量值。手感染可能是未经诊断的糖尿病的首例。获得放射照片以评估异物的存在，软组织内的气体，下面的裂缝，脓毒症关节或骨髓炎。

当患者出现波动区域时，应临时用抽吸或分解进行治疗，直到进行正式手术切除。流体应该送去培养。对于不明显脓肿的患者，吸入可能有助于鉴定深层化脓性感染。肿胀的关节应小心抽吸。想要的地方不应该超过蜂窝组织炎的一个区域，以免与细菌接触。吸出的液体应送去培养。如果有足够的标本可以获得细胞计数，葡萄糖和蛋白质水平的联合液体分析。如果联合抽吸物不明显化脓，而没有其他感染指标，则禁止使用抗生素。可以给予非甾体抗炎药（NSAID）以治疗患者，并帮助区分炎症过程和败血症。如果介绍提示炎症过程，那么在观察到对NSAID的反应时，禁止使用抗生素。建议感染后，在获得培养标本后，应急部门应开展经验性抗生素治疗。

感染过程和炎症过程之间的区别，特别是伪距离可能是困难的。一个过程的怀疑取决于许多因素，包括患者的病史，存在严重疾病和临床表现。什么时候阻止抗生素治疗可能是一个诊断性的挑战，在某些情况下使用抗生素可能比治疗医师的焦虑症要好过多于病人的疾病。当抗生素被禁止时，在医院进行隔夜观察可以使疾病过程得到密切监测，并且如果单独用NSAID治疗预期的改善不明显，则可以改变治疗。当感染过程的怀疑程度低时，可以使用皮质类固醇剂量包（Medrol DosePak™）。患者在24至48小时内重新评估。在48小时内再次看病的重要性不能夸大。如果这个过程是非传染性的，症状将几乎解决。开发临床经验可能需要数年才能识别这些不同的过程，甚至经验丰富的眼睛也可能会误认这两个条件。

患有严重感染的患者，如坏死性筋膜炎或气性坏疽或免疫功能低下的患者，包括直肠癌，应立即用广谱抗生素治疗和紧急手术干预治疗。

治疗原则

手术引流应通过大切口进行。 该切口应该计划，以便可以自主或远端地延长。 应避免穿过弯曲折痕的纵向切口。

切除所有坏死组织是感染控制的必要条件。在19世纪，路易斯·巴斯德指出，这是环境而不是允许感染传播的细菌。应获得培养和外科病理报告。真菌和分枝杆菌生物体生长缓慢，并且可以通过染色技术更快速地鉴定。大多数伤口可以保持打开，湿纱布覆盖暴露的表面。或者，可以用负压海绵敷料来管理大伤口。在急性感染中，应在48小时内更换。应迅速愈合的小伤口应用纱布灯保持开放。可能需要进行多次修复来控制感染。截肢可能是消除感染所必需的。功能结果可以通过截肢僵硬，协同和痛苦的手指来改善。在严重感染如坏死性筋膜炎或气体坏疽的情况下，截肢可能是一种挽救生命的过程。

术后应用松软的敷料。用夹板短时间固定24至48小时可能会给患者带来一些疼痛缓解。在手部治疗师的指导下，最初24小时的早期动员可以减少严重手感染引起的水肿、僵硬和挛缩。

实验性抗生素治疗可以在获得培养物后开始。在无法获得局部培养的蜂窝组织炎的情况下，血液培养物可以识别生物体，如果可能，在开始抗生素治疗之前应该获得。具体的经验性治疗应基于被治疗的感染类型中最常见的有机体。患者的病史，例如暴露于水生或农场环境或被动物咬伤，可能有助于为患者量身定制治疗。 MRSA的相对流行在许多社区越来越多，MRSA的实证治疗现在已经很普遍了。传染病专家对于针对特定感染的抗生素建议和在社区中可能相对普遍的抗性生物体是非常宝贵的。表2.1列出了常见感染的一般抗生素建议。应根据患者的年龄，体重，肾功能和过敏状况调整剂量。治疗的持续时间取决于治疗的临床反应，感染的位置和深度以及患者的免疫状态。使用周边插入的中心静脉导管（PICC系）可以是提供门诊胃肠外治疗的有价值的方法，但具有上肢静脉血栓形成的风险。

临界点治疗原则

手术设置和切口
• 止血带控制
• 抬高肢体（无弹性）
• 手术切口长而且伸长
• 计划尽量减少血管，神经或肌腱的暴露
• 避免纵向切口弯曲折痕

清创
• 切除所有坏死组织

标本
• 从脓肿腔周围获取培养标本
• 革兰氏染色，有氧和无氧培养
• 组织和/或液体到病理部门，并要求真菌和分枝杆菌染色

冲洗
• 大量充分冲洗以减少细菌负荷

伤口管理
• 伤口应该保持开放
• 应使用负压敷料
• 不要过分渴望立即伤口关闭
• 延迟初次伤口闭合或二次意向愈合

术后护理
• 开放性创伤频繁换药
• 敷料变化每隔一天进行负压伤口护理
• 早期运动减少肌腱粘连和僵硬关节发生率
• 可能需要多次修复来控制感染
• 截肢可能是消除感染所必需的
• 基于最常见生物和患者的经验性抗生素治疗

病史
• 传染病咨询抗生素的建议和管理非常有帮助


图 2.2  A, 发炎的指甲周围表皮和甲上皮显示脓延伸到褶皱。 B, 脓性甲沟炎的临床表现，部分参与了表皮生长因子。 (Copyright courtesy of Milan Stevanovic and Frances Sharpe.)

特定类型的常规感染

甲沟炎

甲沟炎是手中最常见的感染。 它通常由初级保健医生治疗，尽管手术外科医生经常看到反射性病例。 急性甲沟炎涉及指甲周围的软组织折叠。 通常是通过指甲或吊坠的细条，修指甲仪或通过咬指甲细菌接种甲沟炎组织。 指甲折叠和钉板之间的障碍物的破坏允许将细菌引入到与钉子接触的组织中（图2.2）。 虽然大多数甲沟炎是混合感染，但最常见的感染生物体是金黄色葡萄球菌。

临床表现和术前评估

毗邻指甲的红斑，肿胀和触痛是早期临床表现的标志。 如果不治疗，可能会沿着指甲褶皱形成脓肿。 脓肿可以部分地或完全地延伸到指甲板的下方，或者它可以在牙髓空间内完全跟踪。 由于指甲折叠的连续性与覆盖在指甲底部的表皮组织一起，所以感染可以延伸到该区域中，并且可以在指甲的相对侧上延伸到折叠处。 这种不寻常的事件被称为“周期性感染”。涉及整个背景感染的感染以及一个侧面折叠被称为表皮假单胞菌。 一个表皮通常表现为在月球区域的指甲的近端部分下面的脓液的集合。 在同一数字中看不到外侧折叠和背部组织感染很少见。

早期临床发现的并发症并不需要放射照片和实验室检查。 然而，对于初始治疗无反应或出现肿胀或脓肿显著的患者，应进行潜在的全身性疾病如糖尿病评估。 患者的病史和检查将指导对非典型生物的伤口培养的需要，X光片以评估异物或骨髓炎，以及实验室评估。 不能用第一代头孢菌素对经验性治疗作出反应的患者也可能具有CA-MRSA感染，并可能对抗生素治疗的变化作出反应。

相关解剖学

指甲复合体由甲床，指甲板和围包含组成。 位于板下方的指甲床由生发和无菌基质组成。 生发矩阵负责大部分的指甲生长。 指甲的近端部分位于指甲折叠下方。 指甲周围的边界组织是腐透膜。 表皮是从甲襞延伸到指甲板上的薄层组织。 甲床的质量是角蛋白是远端无菌基质，远端锁钉板的下面。 指甲复合体的这个区域对感染具有很强的抵抗力。
                                       
表 2.1         针对常见感染的抗生素建议


治疗方案

在很早的阶段，这种感染可以通过在温暖的溶液中浸泡，全身性口服抗生素和其余的受感染部分来治疗。 如果存在表面脓肿，可以用局部麻醉进行治疗，并且应包括从红斑区域的指甲板远离角质层的高度，并用尖锐的刀片远离脓肿并在脓肿上打开薄层组织的甲床和矩阵。 在脓肿最接近表面的地方进行脓肿的排水（图2.3）。 该病人被建议重新采取高风险的活动，如指甲咬伤和修指甲。


图 2.3  A, 提升和去除四分之一的指甲，以减压腐殖膜。 B, 将刀片切开，使刀片远离甲床和基质。

更广泛的感染需要根据病变的程度进行个体化治疗。 手术减压最好在手指阻滞麻醉下在掌骨头与普通利多卡因水平进行。 如果涉及骨折和邻近部分的表皮松弛，则与折痕相邻的围骨和皮肤被释放。 如果周围感染跟踪，并涉及到切口应该足够深，以便完全排出脓肿，并允许评估远端指骨的骨骼受累。 在指甲板下面传播的感染需要去除指甲的一部分。 如果涉及整个指甲基质，则整个指甲被去除。 指甲板以下的渗透会对生发基质造成压力，导致生发基质缺血并暂时或永久性停止指甲生长。

手术方法。从指甲轻轻地用扁平的钝器器械，例如可锻的或金属探针的平坦部分或游离式抬升。 也可以使用锋利的切口。 切口远离甲床，避免甲床受伤和随后的生长异常。 切口可以沿着指甲褶皱向近端延伸，如必要的近端（图2.4，A和B）。 通常足以将切口携带到指甲的近端边缘，但可以延长近侧指间关节（DIP）。

当在下面发现脓肿或波动时，单个切口不能充分地暴露或减压所涉及的组织，沿着相对的指甲折叠形成平行的切口，允许将表皮和指甲褶皱提升并反折在指甲上方 （见图2.4，C至E）。

当脓肿延伸到指甲板下方时，应该去除指甲板的一部分。 指甲去除的量和位置取决于指甲下方的位置和程度。 如果波动区域位于腐殖膜附近，则使用平钝的探针或游离式抬升将甲板的受影响部分与甲床分开。 然后用小剪刀切割指甲板并取出。 在极少数情况下，表皮假单胞菌被感染，脓液仅存在于指甲的近端部分之下，通过单切口或双切口将表皮和甲板提升。 指甲板的近三分之一被小心地取出。 只有当指甲与下面的基质完全分离时，才需要去除整个指甲板。 减压后，脓肿面积冲洗。 伤口保持开放，带有一小片薄纱，允许伤口保持开放和流失。

作者优选的治疗方法

不能单独使用任何一种治疗方法，因为有些病例适用。 我们宁愿用口服抗生素治疗早期的非传染性疾病，并以10份水与1份聚维酮碘的比例，在温水和聚维酮碘溶液中每天浸泡2-3次。 如果患者对局部聚维酮碘过敏，可以使用温暖的生理盐水。 抗生素治疗应覆盖金黄色葡萄球菌。

急性甲沟炎的临界点

指征
• 甲状腺炎或甲沟炎感染与脓肿

术前评估
• 在急性感染的健康个体中不需要
• 糖尿病患者或免疫受损患者的实验室评估
• 如果长期感染或常规治疗无改善的影像学检查

注意点
• 仔细评估住在指甲板或指腹下面的感染

技术要点
• 切割刀片面向远离甲床，以减少对基质损伤的风险。

易犯的错误
• 误诊为疱疹性甲沟炎（见疱疹性甲沟炎章节）
• 未能识别潜在的骨髓炎
• 潜在的全身性疾病或非典型机体导致难治性感染

术后护理
• 七至十天口服抗生素
• 每日浸泡稀释聚维酮碘溶液
• 早期的手指关节活动度

手术治疗取决于感染的位置和程度。 一般来说，我们沿着颈周沟释放，向近端延伸到指甲基部的水平。 双切口保留用于更广泛的基础不平，或者当计划去除指甲的近端部分时。 仅当脓肿区域延伸到指甲板下方时才能去除指甲的任何部分。 仅当整个指甲板通过脓肿与指甲基质分离时才需要去除整个指甲。


图 2.4  A，用平头探头抬高背褶皱，露出指甲的底部。 B，放置切口以排出甲沟炎，并抬高肩背折，切除近端三分之一的指甲。 C至E，切口和手术，用于将指甲的近三分之一切除，从而提升整个背褶皱。 纱布包防止空腔过早闭合。

术后管理与期望

术后，根据感染的严重程度，给予患者口服抗生素7至10天。 敷料每天更换2至3次，与受影响的手指浸泡在聚维酮碘稀释溶液中5至10分钟相吻合。 我们在3至4天内停止包裹或吸收伤口。 闭塞性敷料可导致皮肤浸渍，应避免使用。 强调早期运动以防止僵硬。

大多数急性甲沟炎患者在3〜4天内进行改善，并进行适当的管理; 然而，手术疤痕周围的一些10 -细长和高敏感性可能会持续几个月。 指甲畸形可能由于感染或指甲基质的最小手术损伤后发生。 患有潜在医疗疾病的患者可能需要更长的时间进行愈合和恢复，或需要额外的手术。 这个人群同样具有更高的复发性感染风险。

并发症很少见，但确实发生。指甲畸形可以从感染本身发生，也可以从减压的无意识伤害到指甲基质发生。通过将指甲从底层基质轻轻分离，并且在切割甲床周围时将解剖刀刀片远离基质引导，使损伤的风险最小化。尽管适当治疗，持续感染可能是由于手术减压和引流不足或抗生素覆盖不足造成的。如果感染在1周内未解决，则可能需要用于评估骨髓炎的放射照片，具有抗生素敏感性的培养物和重复手术切割。罗宾斯发现，甲沟炎最常见的并发症是通过指甲侧面的窦延伸到髓空间。这发生在上个世纪五十年代他的系列治疗患者中，约13.5％。由于抗生素治疗的改善和更积极的手术治疗，今天传播到髓空间的情况很少。在长期甲沟炎的孩子，感染可导致骨受累骨骺分离。

可能发生甲沟炎的误诊，特别是疱疹性白细胞减少甲周感染。 从细菌感染中清除疱疹性白细胞是重要的。 疱疹性白细胞的切口和引流是连续培养的，可导致全身性病毒感染和/或细菌超滤。

慢性甲沟炎

临床表现和术前评估

慢性甲沟炎的特点是长期硬化和圆形的表皮，并且是急性甲沟炎的独特临床问题。慢性炎症伴随着反复发作的炎症和引流。如果不进行治疗，则会导致甲板的增厚和切槽。这个问题在中年妇女中更为常见，女性与男性的比例为4：1。特别是洗涤剂和碱溶液中，常常存在水分浸泡，这是一种预先设定的状况。家庭主妇，调酒师，洗碗工，护士，游泳者和吮吸手指的儿童往往受到影响。它也更常见于糖尿病和牛皮癣患者。培养的生物体包括革兰氏阳性球菌，革兰氏阴性杆菌，假丝酵母​​菌和分枝杆菌菌株。术前评估包括影响环境因素的全面历史，对基础全身疾病如糖尿病或免疫抑制的实验室评估，以及放射学评估用于证明异物，骨髓炎或骨骼中的裂解或破裂过程，可能会导致可能的肿瘤。如果病变对于可能的肿瘤是可疑的，则磁共振成像（MRI）研究可能有助于区分慢性甲沟炎与肿瘤。

相关解剖学和病理生理学

慢性甲沟炎开始于指甲板和覆盖指甲板的背部软组织之间的分离，包括角质层，表皮和指甲褶。 这导致殖入，通常是由葡萄球菌生物体。 随后的白色念珠菌和/或结肠生物的感染导致慢性炎症和反复发作，伴有表面增加的红斑和引流。 这种慢性炎症导致表皮细胞的纤维化和增厚，从而导致背部指甲褶皱的血管分布的减少。 血管分布减少可降低对轻度炎症性冒犯的抵抗能力，从而导致症状性恶化的反复发作。

治疗

慢性甲沟炎感染的保守疗法包括局部皮质类固醇，口服和局部抗生素以及口服和局部抗真菌剂。 尽管减少潮湿的环境和化学刺激物可能是有帮助的，但是在大量的情况下，这些治疗措施本身并不成功。

手术治疗。慢性间皮瘤的最常见手术治疗方法是进行麻痹性麻痹。在手指阻滞麻醉和止血带控制下，月牙形切口开始1mm，位于近距离位于指甲褶皱的远端，并向近端延伸3至5mm。一些作者建议去除所有增厚的组织。其他人发现有3毫米的边缘足以达到相等的结果。新月形应对称成形，并延伸到每侧的指甲折叠边缘（图2.5）。组织的新月被去除，但不包括生发基质。伤口保持开放，允许排泄。如果存在指甲畸形，已经报告了指甲的去除以提高治愈率并降低复发的风险。 Pabari及其同事已经描述了指甲褶皱的高度，翻转组织并将该组织折叠在非粘附纱布上，并将倒置的皮肤锚定到具有不可吸收缝合线的近端缝线。锚定缝线在2至7天之间被去除，并且指甲褶皱被允许返回其原始位置（图2.6）。

作者优选的治疗方法

我们已经发现，在这种情况下，有时候有时候会对这种情况进行有效的处理。 我们同意Bednar和Lane，一个3毫米的新月形组织是足够的，所有厚的组织的去除对结果不是至关重要的。 特别注意避免对生发基质造成伤害。 将去除的组织送入细菌，真菌和分枝杆菌培养物。 将剩余的组织送往病理检查。 当指甲畸形存在时，指甲移除被形成。 伤口被Xeroform™纱布覆盖。 当指甲被取出时，Xeroform纱布也放在指甲和指甲褶上。


图 2.5  慢性甲沟炎的神经系统麻醉。 A，侧视图显示楔形切除面积。 未受干扰的矩阵是刻画的。 B，切除月牙形区域的背视图延伸到每侧的指甲褶皱的边缘。


图 2.6  用于慢性甲沟炎的指甲麻痹化的替代技术，瑞士卷技术。(Copyright courtesy of Milan Stevanovic and Frances Sharpe.)

有关暴露于潮湿环境的患者被提供咨询。 预防系统性疾病，如糖尿病和牛皮癣，是医学上的控制。 我们评估可能导致分枝杆菌暴露的活动，例如家庭水族馆或水族馆，海洋工作或鸟瞰照射。

术后管理与期望

通过在3％过氧化氢溶液中浸泡，在48〜72小时后除去术后敷料。 指示患者每天将稀释的聚维酮碘溶液浸泡3次。 所有引流停止后，持续至2天。 口服抗生素给药2周。 如果培养物为阴性或生物体不敏感，则抗生素治疗在3至5天停止。

大多数慢性甲骨感染都以有袋化的方式来解决。 通常不需要全身或局部抗生素或抗真菌剂。 创伤愈合的次要意图发生在3至4周。 瘢痕敏感性比急性甲沟炎更常见，可能持续数月。 指甲畸形也比治疗急性甲沟炎更常见。 指甲生长可能需要6至12个月，直到那时才能评估残留畸形。 如果患者不能矫正环境因素，或者系统性疾病没有医学上的控制，则复发率更高。 在复发的情况下，应进行重新进行麻醉和脱毛。

甲沟炎

重要词语可能来自拉丁语fel，意思是“胆汁”或“毒液”。重要的是手指或拇指的远端指腹的皮下脓肿（图2.7）。 然而，远端指骨并不是所有的脓肿都是甲沟炎。 皮肤最远端部分的表面感染被称为“根尖感染”。根尖感染与重要区别在于不涉及手掌垫。 对于涉及多个间隔隔室的感染并引起远端趾骨髓腔的综合征，应该保留术语“甲沟炎”。 来自甲沟炎的最常见的培养生物是金黄色葡萄球菌。 也报道了革兰氏阴性生物体的感染。 这些是罕见的，更常见于免疫功能低下的患者或糖尿病患者。

慢性甲沟炎关键点

指征
• 慢性甲沟炎感染

术前评估
• 充分的后处理和社会历史的贡献因素
• 糖尿病患者或免疫受损患者的实验室评估
• X光片

注意点
• 如果指甲畸形存在则与指甲移植相结合
• 即使使用正常的指甲设置复发，指甲移除和重新进行麻痹

技术要点
• 在袋形缝术期间保护生发基质。

易犯的错误
• 肿瘤或囊肿误诊
• 无法识别的全身性疾病
• 未能纠正环境因素

术后护理
• 十到十四天的口服抗生素，如果培养阳性和敏感。

不同的分枝杆菌生物
• 考虑口服抗真菌药物
• 每日浸泡稀释聚维酮碘溶液
• 早期手指活动度

临床表现与评估

甲沟炎占所有手感染的15％至20％。重症的特征是整个远端趾骨的严重的悸动疼痛，张力和肿胀。指腹空间非常柔软，但相关的肿胀不会靠近DIP屈曲折痕延伸，除非涉及关节或肌腱鞘。随着肿胀和紧张的进展，静脉回流受损，导致微血管损伤和坏死和脓肿形成的发展。在重症甲沟炎之前，经常有穿透伤害的历史，如木质碎片，玻璃条或小切割。在糖尿病患者中可以看到“指棒甲沟炎”，他们多次创伤指甲进行血液检查。一旦发生重症甲沟炎，患者可以尝试用刀或针进行减压。疼痛和肿胀通常发展迅速。扩张性脓肿会破裂隔膜，可以延伸到指骨处并产生骨炎或骨髓炎，或者可以向皮肤延伸，并在数字纸浆的手掌表面上的某处发生坏死和窦。如果不发生这种自发但不充分的减压，则手指血管可能会血栓形成，导致触觉指腹的脱落。未经治疗的重病的其他并发症包括远端指骨的骨干夹层，DIP关节的化脓性关节炎和延长的屈肌腱鞘炎，尽管最后一类是非常罕见的。

相关解剖学

卡纳维尔通过尸体手指的多个矢状和冠状部分研究了指尖的解剖结构。他将远端指腹的解剖学描述为“闭合的结缔组织框架，与手指的其余部分分离并且不同”。多个垂直小梁将远端指骨的指腹分成单独间隔室的网格。小梁将远端指骨的骨膜附着于表皮，给予指尖结构支撑，并在夹紧和掌握期间固定指腹。间隔空隙填充有脂肪球和外分泌汗腺，其开放到表皮上并提供表面细菌进入纸浆空间的通路。手指动脉平行于远端指骨运行，在进入髓空间之前发出骨营养分支。骨干是从手指动脉末端分支的血管营养血管提供的。手指神经的末端分支与手指动脉平行和掌。它们在远端指骨的髓内广泛地植入，提供了良好的触觉辨别。手中最高浓度的感觉受体是远端指骨的方位。


图 2.7  A，远端指尖的横截面，显示垫的解剖结构。 B，在指空间内收集脓液。 C，重病引流切口。 D，切口应包括所有相关的间隔隔室。 (Copyright courtesy of Milan Stevanovic and Frances Sharpe.)

甲沟炎可以从远端指腹的穿透伤口开始，或者通过外分泌汗腺的脂肪垫的细菌污染开始。炎症和蜂窝织炎导致局部血管充血，这由浆液的闭合隔膜解剖结构加重。如果不治疗，组织坏死和脓肿形成随后，导致进一步的微血管损伤。作为“封闭囊”的指腹内的增加的压力导致类似于室综合征的临床情况。指腹缺血会导致严重的缺血性疼痛。骨膜和骨干的血液供应比对皮肤的血液供应更多的损害，导致在通过皮肤的甲沟炎的神经减压之前骨坏死和螯合。在儿童中，很少见到骨、感染或坏死，这很可能是由于邻近远端指腹封闭空间的手指动脉产生的营养动脉的保存，因此被保留。

治疗

重要的治疗方法应该是保持手指的功能。 这些功能包括精细的触感和稳定的耐用垫。 在早期的纤维素相中，有可能用升高，抗生素和浸泡来治疗重型病毒。 短期固定可能使患者更加舒适。 一些作者仅在存在脓肿的情况下推荐手术引流。 在我们手中，当指腹非常温和，紧张或波动时，就会指出外科手术引流。 所有方法的基本原则是避免对手指神经和血管造成伤害，使用不会留下残留瘢痕的切口，提供足够的引流，并避免无意中违反屈肌腱鞘，引起医源性腱鞘炎。

手术治疗。 已经描述了几种手术切口（表2.2;图2.8）; 其中一些只是具有历史意义，不再推荐。 手术可以在手指阻滞麻醉或全身麻醉下进行。 止血带有助于可视化。 无论切口类型如何，手术减压需要去除坏死组织，灌洗和伤口管理，以便继续排出脓肿腔。 为了保持伤口的开放和引流，将纱布芯放在伤口处。 第一次更换更换时间为24至48小时。 作者的意见随着芯吸排泄多久，伤口保持开放。 大多数情况下，两到五天应该是足够的，这取决于感染的严重程度。 如前所述浸泡稀释的聚维酮碘溶液在第一次敷料改变后开始，并继续直到伤口愈合为次要目的。

  作者优选的治疗方法

只有在非常早期的急性重症病例中才能考虑非手术治疗。重要的是更加突出的是一个非常迅速的发展过程，并且在展示的时候，指腹是紧张地膨胀和精美的。这是否需要手术减压，无论波动是否存在。我们更喜欢在手指麻醉下进行镇静手术。使用前臂止血带。肢体升高。手术切口纵向制作。当最大压痛点位于指腹中部时，或者当窦静脉曲张时，我们使用纵向手术切口。当压痛点位于指腹侧面时，我们使用单侧纵切口。虽然切口优选放置在与夹紧表面相对的一侧，但切口应始终放置在最大压痛的一侧。如果可能，在第二至第四指的尺侧进行切口，并在拇指和小手指的桡骨侧进行切口。切口从背侧开始，距离DIP关节屈曲折痕0.5cm处开始。它与远端指骨的口距离一致，但不能超过指尖。切口沿着一个平面加深，直到手指的指掌皮质直到脓肿进入。空腔中的开口扩大，直到达到足够的抽空。
                                                
表 2.2   治疗重症甲沟炎的手术切口   



图 2.8  甲沟炎切口引流。 A，鱼嘴切口。 这种方法与显著的并发症有关，不应该使用。 B，曲棍球切口。 切口从中轴线开始，瞄准指甲的角落，穿过皮肤和指甲基质之间的自然线中的手指（参见文本讨论）。 C，相反侧的相反的曲折曲棍球切口。 完全曲棍球切口的替代方法是使该切口更短，并在指腹的相对侧进行第二次切口（微弱的虚线）。 D，如果脓肿引流是有用的，但这种切口有可能对手指神经造成伤害。 E，替代手段。手指神经的风险较小，但切口不应接触或交叉DIP关节屈曲折痕。 F，单侧纵向。 这个切口是作者最理想的治疗大多数重甲沟炎的方法。

所有涉及的隔垫应该打开，并且伤口培养被采取。 屈肌腱鞘不应侵犯，除非有腱鞘受累的指征，否则可引起医源性肌腱鞘感染。 远端指骨必须用探针检查。 粗糙或软化的表面表示骨参与，其需要软化或坏死骨的修复。 经彻底清洁和灌洗后，用薄纱布芯将伤口保持打开，并施加无菌敷料。 第一次敷料更换时间为12至24小时。

关键点

指征
• 紧张的指腹空间感染有无波动

术前评估
• 患者病史近期受伤，医疗和社会史
• 糖尿病患者或免疫受损患者的实验室评估
• 用于评估异物或骨髓炎的射线照片

注意要点
• 切口在最大压痛点

技术要点
• 避免切口穿过指尖或DIP屈曲折痕。
• 保护手指神经和血管。
• 不要侵犯屈肌腱鞘。

易犯的错误
• 误诊为疱疹性甲沟炎
• 无法识别的骨髓炎
• 所有涉及隔膜减压不彻底
• 医源性败血性屈肌腱鞘炎
• 造成不稳定的指腹

术后护理
• 静脉注射抗生素治疗5至7天，如果涉及骨骼（住院患者）时更长时间
• 在门诊治疗的患者通常不需要静脉注射抗生素
• 纱布至少72小时
• 每天在稀释的聚维酮碘溶液中浸泡三次
• 早期手指关节活动度

术后管理与期望

引流程序（办公室，紧急部门或手术室）的设置以及对患者住院的决定取决于感染的严重程度和患者的可靠性。在医院病人中，我们更倾向于接受患者和给予静脉注射抗生素，直到看到有效的治疗反应。感染控制时可以使用口服抗生素。骨骼参与需要更长的静脉注射治疗。抗生素的选择取决于培养的生物体及其抗生素敏感性。因为大多数甲沟炎都是由金黄色葡萄球菌引起的，所以最初的抗生素治疗应该解决这个生物。诸如疾病严重，损伤机制或贡献职业或社会历史等因素可能影响抗生素选择。敷料每天更换2-3次。在换药时，患者将受影响的手指浸泡在稀释聚维酮碘溶液中5至10分钟。 3至5天后，伤口的包扎或芯吸停止。不使用闭塞敷料，因为它们经常会导致皮肤浸渍。

强调早期运动以防止僵硬。

大多数重甲沟炎在3至4周内恢复正常，受到适当的管理。 治疗和恢复的长度取决于感染的严重程度和骨参与的存在。 外科手术瘢痕和整个指腹周围的柔软度和超敏反应可预期在手术后数月。 在某些患者中，这可能是一个永久的发现。 手批畸形，最常见的是指萎缩，频发，是永久性的。 指腹不稳定可能发生在感染涉及所有垂直隔膜的患者中，不考虑使用的切口。 这通常会随着时间的推移而解决，但可能需要6个月至1年的时间。 在具有大的骨丢失的骨髓炎的情况下，由于指甲基质的下面的骨支撑的损失可能发生指甲畸形，导致短指甲短指甲。 指甲消融可能是疼痛变形所必需的。 在某些情况下，严重的骨受累，应考虑远端指骨的截肢。

治疗并发症包括感染复发，通常是由于骨骼修复不足造成的。 在这些情况下，重复手术修复和延长生物体特异性抗生素治疗通常就足够了。 对难治性感染可能需要截肢。 已经报道了医源性败血性屈肌腱鞘炎。 如后所述，适当的治疗包括重复清洁和手术减压以及屈肌腱鞘的灌洗。

诱发性屈肌腱鞘炎

原发性屈肌腱鞘炎是手指或拇指的屈肌腱鞘的封闭空间感染。屈肌腱鞘内的脓肿破坏肌腱滑动机制，迅速产生导致肌腱功能明显受限和严重运动失调的粘连。也可以破坏供血，产生肌腱坏死。早期治疗对于限制与该诊断相关的病态至关重要。未治疗的疾病和晚期诊断或表达可能导致手部功能的破坏性残疾。由于早期识别和适当的抗生素治疗的可用性，细菌性腱鞘炎的发病率和严重后遗症较少。负责疾病的最常见的生物体包括金黄色葡萄球菌和β-溶血性链球菌。多杀性巴氏杆菌通常在动物叮咬引起的感染中起作用。在免疫功能低下的患者中应考虑更广泛的生物体，这些患者已经啮蚀，单核细胞增生李斯特氏菌和混合革兰氏阳性和革兰氏阴性菌感染。

临床表现和术前评估

大多数患者具有穿透性创伤史，通常在近端指间关节掌侧（PIP）或DIP关节。 通常来自异物或动物咬伤的小穿刺伤口可以接种腱鞘。 血液性败血性屈肌腱鞘炎是罕见的。 当这种情况发生时，播散性淋球菌感染应考虑。莱维.巴斯比鲁建议，血源性腱鞘炎应视为播散性淋病直到最后培养的结果是可用的。

Kanavel最初描述了三种急性屈肌腱鞘炎的主要症状。 他后来加了一个半屈曲姿势的手指作为第四个标志。 所有四个标志都不必存在，特别是在疾病的早期阶段。 卡纳维尔的四个标志是：

1. 一种半屈曲的位置的手指

2. 整个手指对称性增大（梭形肿胀）

3. 过度的压痛限于屈肌腱鞘的过程

4. 被动地延伸手指的痛苦; 疼痛应该沿着屈肌鞘经历，而不是局限于特定关节或脓肿。

对于哪些标志最为临床有用，有不同的看法。 Kanavel等人认为沿腱鞘过度屈曲是最可靠和可重复的临床症状。 Neviaser认为最可重复的临床症状是被动延长的疼痛。 庞氏和同事注意到97％患者的手指为梭状肿胀。 只有72％的患者注意到被动延长的疼痛。 我们认为所有这些发现是有用的，并且结合起来有助于区分化脓性屈肌腱肌与局部脓肿或者是发生关节积脓。 在大拇指和小指的结果可能更为微妙，因为这些手指有一个机制，通过桡骨和尺骨囊自动解压缩的机制。

实验室评估应包括CBC。 ESR和CRP可用于监测疾病过程。 然而，这些也可能在非感染性炎症过程中升高。 应采用射线照相术来评估保留的异物，基础性的关节炎，骨髓炎或骨折等未造成的创伤。

有几种情况可能会模仿急性化脓性屈肌腱鞘炎。 鉴别诊断包括疱疹性甲沟炎，重症病毒，关节积脓，局部脓肿，炎症性疾病如类风湿性关节炎，痛风或无菌性屈肌腱鞘炎。 如已经描述的那样，疱疹性甲沟炎和重型甲沟炎呈现出不同的临床表现，通常具有更远的发现。 疱疹性甲沟炎与化脓性屈肌腱鞘炎中发现的紧张和肿胀无关，并且经典地呈现小皮肤囊泡。 关节积脓可以更接近地类似于屈肌鞘的感染，因为通常具有被动关节运动的疼痛，并且手指被保持在弯曲的姿势中。 与屈肌滑膜炎不同，创伤性损伤的位置通常在手指的背面，肿胀更局限于关节周围，并且沿整个肌腱鞘不存在触诊疼痛。

在临床表现不清楚的情况下，或者在痛风，类风湿性关节炎或急性狭窄性腱鞘炎中可以看到无临床急性腱鞘炎的临床怀疑，应进行腱鞘的抽吸。 如果吸入为阴性，则开始NSAID治疗。 患者应在最初24小时内密切监测。 根据患者的可靠性，这可以通过门诊或门诊进行。

相关解剖学

知道前臂的屈肌腱鞘，毛囊和深部空间的解剖学对于理解手中的感染的呈现和可能的传播是重要的。屈肌腱鞘是具有脏层和顶叶层的双壁结构。内脏层与腱密切相关，基本上是上皮。顶层与皮带轮系统相邻。这两层在近端和远端连接，形成一个封闭的系统。在手指中，护套从手掌处开始掌骨颈部的水平处，并且在远端紧靠DIP关节。在小手指中，屈肌鞘和尺骨囊之间通常具有连续性，延伸到刚好靠近横腕腕韧带的位置。在拇指中，与桡骨囊一样，也可以看到类似的连接，其也在横向腕韧带附近延伸。近期，径向和尺骨囊具有通过前臂掌侧间隙进行交流的潜在空间，该空间位于旋前方肌肌筋膜和屈肌半圆筋膜（FDP）结合肌腱鞘之间。拇指和小手指之间通过桡骨和尺骨囊的连接部位引起马蹄形脓肿，其中拇指或小指的屈肌鞘感染向手腕向近侧轨道，然后沿相对的屈肌鞘上升侧。虽然这是最常见的连接，但是屈肌鞘解剖结构的许多变化就会退出。这是Scheldrup在1951年的优雅描述。应该牢记这些潜在的变化和互联，以引导适当的治疗。

屈肌腱从直接血管供应和滑液中扩散而获得营养支持。 当细菌接种屈肌鞘时，滑液成为细菌的营养来源。 由于该封闭系统内的血管分布不良，该宿主的抗细菌增殖能力有限。 细菌增殖导致腱鞘内的体积和压力增加。 Schnall及其同事在超过50％的屈肌鞘感染中证明压力超过30mmHg。 这种高压可能通过阻塞通过金刚石系统的屈肌腱的动脉血液供应来促进疾病过程的发病机制。 这可能很快导致肌腱坏死并随后破裂。 屈肌腱鞘感染的适当和紧迫的管理是防止这些不期望的并发症的必要条件。

治疗

脓肿性屈肌腱鞘炎的非手术治疗范围很窄。 患者很少出现早期临床表现，可能通过抗生物治疗进行治疗。 那些出现症状发作前24小时内出现轻度疼痛和轻度肿胀的病人，只能部分表达一个或两个Kanavel体征，最初可以静脉注射抗生素治疗。 应用背部块夹板将手放置静止。 极端抬高。 在住院医院环境下，临床观察患者进行监测。 如果临床症状在头12个小时内没有改善，则进行手术治疗。 在糖尿病或免疫功能低下的患者中很少考虑非手术治疗。

在抗生素治疗开始之前，进行腱鞘的抽吸以获得用于培养的材料。 使用20至22号针进行吸气。 抽吸可以在手掌手指折痕和DIP屈曲折痕之间的任何地方进行。 应该远离任何表面蜂窝组织炎的区域。 可能需要少量盐水来灌洗鞘以获得培养物种。 如果遇到坦率的脓液，不要追求非手术治疗。 在手指的手腕表面呈现局部蜂窝织炎的患者也可以具有败血性屈肌腱鞘。 如果考虑非手术治疗，则不应通过脂肪组织皮下组织进行抽吸，以防止鞘内无意识的损伤。

脓性腱鞘炎迅速破坏屈肌腱鞘内的滑行机制。 延迟或不适当的治疗增加了鞘内的粘连的形成，永久地限制腱偏移并最终限制手指的运动范围。

手术治疗。 已经描述了用于治疗化脓性屈肌腱鞘炎的几种手术方法。 其中一些只是具有历史意义的。 大多数描述了屈肌腱鞘近端和远端暴露的各种切口以及各种灌注方法和解决方案。

已经有两种主要的手术方法来治疗屈肌腱鞘感染。 首先是通过中横或Brunner切口手术暴露肌腱鞘。 我们更喜欢中侧切口（图2.9，A）。 尽管这样可以更直接地进入腱鞘，但是它可能导致手指的更大的瘢痕和僵硬。 在伤口愈合问题的设置中，这会使肌腱或腱鞘暴露，更典型地需要返回到手术室以延迟初期伤口闭合。

由于担心肌腱鞘的广泛暴露导致相关手指的显著的后瘢痕和僵硬，因此开发了第二种方法。 为了解决这个问题，已经描述了许多设计用于限制腱鞘暴露的方法（参见图2.9，B至D）。 变化包括切口的位置，灌洗类型和连续的灌洗方法，但都包括在腱鞘的近端和远端的有限切口，并且近端到远端灌注鞘。

Neviaser普及了一个有限的中侧切口，开放了A4滑车的远端肌腱鞘。 远端手掌暴露肌腱鞘，并将导管放置用于连续灌注（见图2.9，D）。

在闭合肌腱鞘灌注的技术中，如Neviaser所述，在鞘的近端处的手掌的远侧区域中形成锯齿形切口。护套在A1滑车的近侧边缘处打开。第二个切口是在手指的中尺度和远端部分的尺骨中轴上进行的。通过背向手指动脉和神经的平面获得对鞘的远端的访问。鞘被切除到A4滑车的远端。在其端部具有单个开口的16号聚乙烯导管插入在手掌中的A1滑车下1.5至2cm的距离。导管被缝合到皮肤上，伤口围绕着它。鞘用盐水大量灌洗。远端切口放置一个小引流管，确保位于肌腱鞘内。引流管缝合到皮肤上。伤口在引流沟周围关闭。系统再次冲洗以测试其通畅。手被打磨和夹板，导管从敷料中取出并连接到50mL注射器。布置敷料，使得引流管可以在远处看到。该系统在患者离开操作套件之前进行测试。手术后，每隔2小时用50ml无菌盐水冲洗皮肤48小时。此时，手指被检查。如果感染迹象有所减轻，那么导管和引流管将被去除。创伤轻轻地穿着，以避免阻碍运动。开始恢复手指运动的练习。如果有任何疑问，灌溉可能会持续24小时。预计在一周内完成全面运动。几项研究支持使用这种技术。留置导管放置未被证明是必需的，并可能延迟主动运动。在我们的经验中，我们并没有觉得这种技术可以充分地减压屈肌腱鞘或手指。此外，持续性刺激的方法对于患者，护理人员和随叫随到的医师常常是痛苦的。


图 2.9  腱鞘感染引流切口。 A，通过中轴方法开放性排水切口。 B，鞘鞘远端开口灌注和近端注射器灌洗。 C，间歇性通过灌洗的切口。 D，封闭肌腱鞘灌注技术 (see Neviaser R: Closed tendon sheath irrigation for pyogenic flexor tenosynovitis. J Hand Surg 3A(5):462–466, 1978). (Copyright courtesy of Milan Stevanovic and Frances Sharpe.)


图 2.10  由于管子的松弛，因此可以使用5 Fr儿科饲养管插入屈肌腱鞘。 使用24号线作为闭孔器有助于将进料管引入肌腱鞘。(Technique courtesy of   Dr. E. Farng.) (Copyright courtesy of Milan Stevanovic and Frances Sharpe.)

作者优选的治疗方法

败血性屈肌腱鞘的减压从中侧切口开始。切口被设计成避免手指的夹紧表面上的疤痕。在食指，中指和无名指中，切口被放置在尺骨边界上，并且在拇指和小指中，放置在桡骨侧。切开背面是Cleland韧带（见图2.9，A）。切口从远端指骨的中部延伸到刚好靠近腹板的位置。解剖是背向神经血管束并向下屈曲肌腱鞘。这可以减轻肿胀的手指，减少隔室压力。腱鞘在A4滑车的远侧开口。护套必须足够开口，以便容易地排出流体或脓液，通常为4至6mm。培养物取自肌腱鞘流出物。靠近A1滑车的1.5至2.0厘米横切口通常足以暴露近端屈肌鞘。这种切口可以容易地沿Brunner型切口向近侧或分开延伸，以便在需要的时候更容易地暴露肌腱鞘。肌腱鞘向近侧开放。如果没有获得用于培养的液体，则应从远端鞘取出培养物。如果出现过度滑膜炎，推荐使用滑膜活检。

病理检查应包括真菌和分枝杆菌染色。

14或16号静脉导管或优选5号儿科喂养管被引入肌腱鞘并进入鞘内1.5至2.0cm（图2.10）。 进行大量含有生理盐水的抗生素的循环灌洗。 应该看到液体从腱鞘中的远端开口出来。 应该灌注肌腱，直到透明液体向远处看到。 如果手指中有过多的液体渗出，则停止灌洗。

如果我们在灌洗中遇到困难，那么首先重新定位导管。 调动表面和深度十指，并将导管背向肌腱，可以使溶液容易流动。 增厚的腱鞘可能阻碍流动，并且可能需要有限的近端滑膜切除术或肌腱鞘的较宽的暴露。

手指的手腕表面上的任何伤口均应清创。 即使是小的穿刺伤口，特别是由猫咬伤引起的伤口，应该进行装饰和灌洗。 如果在脓肿部位的腱鞘中存在大的手腕伤口和开口的情况，则冲洗液可能主要从脓肿部位流出。 在这种情况下，根据手术伤口的描述，将灌洗导管放置在脓肿部位的肌腱鞘中，远端肌腱鞘可以进一步灌注（病例研究2.1）。

术后管理与期望

术后，伤口开放。 将一个湿纱布浸在伤口中，以便继续引流。 应用笨重的敷料。 手抬高，持续静脉注射抗生素。 第一次敷料更换应在12至24小时完成。 此时，患者开始浸泡在聚维酮碘的稀溶液中，如前所述。 发起早期活动。 治疗师的监督可能是必要的。 保持伤口开放以便引流是很重要的。 如果只剩下手掌伤口几乎立即关闭。 因此，使用湿纱布芯在48至72小时内保持伤口开放。 静脉注射抗生素持续7〜10天，直至临床改善为止。 之后，口服抗生素继续完成4周疗程。

病例研究2.1脓毒性肌腱炎

A，一名40岁的验尸官在远端指间屈曲折痕处夹着受污染的尖锐器械。 两天后，他出现严重的肿胀。 卡纳维尔的三个主要迹象都存在。 外科手术发现包括A1滑车的总脓液（图2.1）。 B，使用桡骨中侧切口减压手指，向远端打开肌腱鞘（图2.2）。 C，早期活动范围开始，伤口可以通过二次意向治愈。 e图2.3中显示5天的弯曲。 e图2.4显示了5天的扩展。


e图 2.1  Copyright Milan Stevanovic and Frances Sharpe.


e图 2.2  Copyright Milan Stevanovic and Frances Sharpe.


e图 2.3  Copyright Milan Stevanovic and Frances Sharpe.


e图 2.4  Copyright Milan Stevanovic and Frances Sharpe.

脓毒性肌腱炎关键点

指征
• 化脓性屈肌腱鞘炎

术前评估
• 临床检查是诊断的标志。
• 除CBC外，实验室评估可能包括尿酸和类风湿因子，这取决于怀疑非致死性过程。
• 用于评估异物或骨折的放射照片，或关节间隙扩大提示关节积液



注意要点
• 沿着屈肌腱鞘触诊的疼痛和被动延伸的疼痛在诊断早期疾病中最有用。
• 紧急手术治疗，特别是在患有糖尿病或免疫功能低下的患者中，减少与该感染相关的发病率。

技术要点
• 用手指的完全中侧切口进行早期减压。
• 将背面切开至Cleland韧带。
• 冲洗护套，直到流出物清除。
• 使用”灯芯“保持近端和远端切口开放。

易犯的错误
• 延迟手术治疗
• 减压不足
• 手指神经血管结构损伤

术后护理
• 静脉注射抗生素
• 疼痛管理允许早期活动范围
• 8到12小时第一次换药
• 每天三次稀释聚维酮碘溶液浸泡，活动范围广泛
• 如果清创后迹象没有解决，请在48小时内重复清洁和灌洗。

如果感染的临床症状在前24〜36小时内没有改善，患者将返回手术室进行重复灌洗和清洗。 获得重复培养物，并且持续进行有机体特异性静脉内治疗。 糖尿病患者和免疫功能低下的患者应使用返回手术室的低阈值。

大多数患有化脓性腱鞘炎的患者，如果及时进行适当的手术切除治疗，适当的抗生素和治疗，将迅速改善。患者通常对治疗前存在的严重悸动疼痛具有几乎立即的缓解感。一旦芯吸断开，手腕切口的伤口愈合就会迅速发生。中侧切口在10至20天的过程中由次要目的治愈。当肿胀消退时，Steri-Strips™可用于将伤口边缘放在一起，缩短愈合时间。尽管二次意向愈合，但中侧瘢痕通常是无痛的。随着时间的推移，疤痕变得柔软，基本上不明显。屈肌腱鞘感染后报告的运动范围有所不同。 10％至20％的患者未能恢复全部运动。对运动进行更严格的分析显示，只有三分之二的正常运动存在于6周。这在30个月的随访中提高到正常运动的80％。

初始表现越严重，并发症和不良结局的可能性就越大。 Maloon及其同事确定了预后不良的三个危险因素：

1）糖尿病，2）晚期介绍，3）与人类的咬合。 Pang及其同事确定了与不良结局相关的五个危险因素，包括1）43岁以上的年龄; 2）糖尿病，外周血管疾病或肾功能衰竭; 3）皮下脓肿的存在; 4）手指缺血;和5）多微生物感染。没有脓性和无缺血的患者没有截肢并恢复总活动范围（TROM）的80％。具有皮下脓性但无缺血的患者具有截肢的8％风险。该组恢复了TROM的72％。皮下脓肿和缺血性变化患者的截肢率为59％，仅恢复了TROM的49％。屈肌腱鞘的任何感染可能导致鞘内的瘢痕和粘连，限制屈肌腱偏移和滑行。治疗前2〜4周局部麻醉下的手术可能会在发生严重瘢痕形成之前破坏粘连。在感染完全消退并且患者在职业治疗中未能改善之前，不应该考虑松解。虽然我们没有必要在脓性FTS后进行松解，但是我们建议在感染后至少6个月进行治疗，以便在额外手术前恢复肌腱。被动运动应该超过主动运动，单独解决改善功能。 PIP或DIP关节的刚度并不罕见，特别是如果早期运动未开始或患者不符合治疗。很少发生软组织坏死。应根据需要进行当地修复。当感染受到控制时，会发生二次意图愈合。如果屈肌腱暴露，应考虑局部皮瓣覆盖，特别是在肌腱滑滑的患者中。晚期治疗或严重感染可能导致肌腱坏死。这需要将坏死肌腱从A1滑车的水平切除到其远端插入。根据我们的经验，腱鞘和腱移植的分期重建是困难的，并且通常具有次优的结果。在食指和小指肌腱坏死时，可以考虑截肢，因为这样更有可能改善功能结果，缩短愈合时间。严重的屈肌腱鞘感染与腱坏死联合除了拇指以外的手指的任何手指可能最好被截肢治疗。

桡骨和尺骨囊和前臂掌侧间隙感染

治疗化脓性屈肌腱鞘炎的手段是手掌的桡骨和尺骨囊以及手腕上的Perona空间感染。 这些空间中的感染很少孤立地发生，但更常见的是与小拇指或拇指的屈肌腱鞘感染有关。

相关解剖学

桡骨囊。桡骨粘液囊是屈肌腱（FPL）腱的肌腱鞘的延续。 鞘从拇指远端指骨的底部开始。

在技术上，护套在掌指关节（MP）处结束。 桡骨囊从这个水平开始，包括通过腕管的FPL肌腱的长度。 它终止于横向腕韧带近端的1至2cm处。 它被认为是与FPL肌腱鞘分开的囊袋空间，尽管在成年人中，95％的标本与护套相邻。

尺侧囊。尺骨粘液囊从小指屈肌腱鞘的近端开始。 粘液囊更近端扩大，与第四和第四掌骨的第四掌骨和近端基部重叠。 粘液囊位于屈肌腱的尺骨上，屈肌腱被插入囊内，但不被其包围。 小指屈肌腱鞘与尺骨囊的关系与拇指屈肌腱鞘与桡骨囊之间的关系较少。 早期研究显示，只有50％的标本直接连续。 其他研究已经证实了较高的沟通率，通常在小指腱鞘和尺骨囊之间存在沙漏型狭窄。 桡骨和尺骨囊之间的沟通发生在85％的标本中。

靠近横腕腕韧带，桡骨和尺骨囊深处于FDP肌腱和旋前肌肌筋膜之上。 桡骨和尺骨之间的沟通可以发生在这个空间，称为潜在的前臂掌侧间隙。

前臂掌侧间隙

前臂掌侧间隙是远端前臂的潜在空间。 它位于旋前肌肌筋膜和FDP筋的鞘之间。 它与中间空间连续。 虽然前臂掌侧间隙的感染最常见的原因是从桡骨或尺骨粘液囊扩大感染，但前臂掌侧间隙与这些囊并不直接连续。 由于感染导致的这些毛囊的破裂导致前臂掌侧间隙的参与。 此外，放射性腕关节感染可能通过手掌囊破裂并扩散到前臂掌侧间隙。 前臂掌侧间隙的孤立感染可能在穿透性损伤后发生，或者很少发生为自发性（血液扩散型）深部空间感染。

临床表现和术前评估

因为尺桡骨囊感染很少发生在隔离，这些感染的临床表现类似的拇指屈肌腱鞘炎和小手指。 除了卡拉维尔的主要症状之外，可能会有肿胀和压痛沿大鱼际和小鱼际干扰性。 相邻的手指也像手腕一样呈现弯曲的姿势。 虽然手指不会肿胀，但被动延伸是痛苦的。 卡纳维尔认为，尺神经囊肿感染的最有价值的迹象是手腕远端屈曲折痕和小鱼际的交界处存在压痛。 以类似的方式，桡骨囊肿感染的最有价值的迹象是在手腕远端屈曲褶皱和臀部突出的交界处的压痛。

广泛的肿胀可能不明显，因为囊迅速变坏。 脓液的积聚不会发生，因为囊泡破裂并减压到周围空间。 感染可以通过内部通信或跨越前臂掌侧间隙的潜在空间追踪到相邻的囊中。 然后可以发生沿对面边界手指的上升感染，形成所谓的马蹄形脓肿。 肌腱鞘互连的解剖变化发生在约15％的患者中。 因此，任何屈肌腱鞘感染的临床检查应包括手掌，腕部和所有相邻手指的检查。

前臂掌侧间隙的孤立感染是罕见的，但可能呈现为肿胀，触痛，并且偶尔会在远端前臂中发生波动。 数字屈曲通常是困难和痛苦的。 中间神经分布中的麻木和刺痛的症状可能由于中央空间中存在的肿胀或流体而存在。 诊断超声或MRI可用于证明该空间内的液体。 更常见的是，前臂掌侧间隙感染与拇指和小手指的肌腱鞘感染有关。 在一系列9例患者中，感染传播的最常见部位是拇指屈肌腱鞘（9例患者中的7例）。 有趣的是，在这组患者中，从9个标本中的5个培养了β-溶血性链球菌。

治疗

尺桡骨囊感染很少发生在隔离中，但是是化脓性屈肌腱鞘炎的一部分，最常见的是拇指和小指。 非手术治疗无此症状。 这些感染可导致法氏囊鞘迅速破坏，腕管内肿胀引起急性正中神经症状，浅屈肌腱和深屈肌腱之间形成瘢痕和粘连。及时手术治疗是必要的。  败血性屈肌腱滑膜炎必须与术后感染相结合。 对于手术切口、使用引流管、开放式导管冲洗与封闭式治疗没有统一的共识。下面的技术做了介绍。

开放治疗如Boyes所述，开放治疗尺骨囊肿感染包括两个单独的切口。第一个切口平行于A1滑车的近端边缘放置。它可以沿着小皱纹的桡骨边缘向近端延伸。前臂粘液囊的近端通过一个3英寸的切口暴露出来，刚刚接近手腕屈曲折痕。切口与远端尺骨的角相似。屈肌桡神经和尺神经的背部感觉分支收缩。通过缩回这些结构，露出旋前方肌。尺骨囊肿的隆起容易显现和打开。应采取措施，伤口从近端到远端大量灌洗。类似地，通过放置在拇指MP关节水平处的远端切口进行径向囊肿感染的治疗。 Boyes认为，桡骨囊可以通过与尺骨粘液囊相同的近端切口进行治疗，径向穿过旋前肌的瓣膜以达到桡骨囊。他描述了沿屈肌桡侧的单独的桡骨切口;然而，他认为当使用尺骨切口时这是多余的。对于晚期感染，Boyes主张近端扩大手掌切口，包括腕管的减压和引流。排水管被放置在粘液囊中并通过皮肤带出;他们在48小时后被去除，以便开始练习。

对于孤立的前臂掌侧间隙感染，我们更喜欢描述治疗尺骨囊的切口。 只有临床切口是必要的。 在这种情况下，有相关的腕管症状或相关的掌中的感染，延长腕管切开是必要的引流的掌中和前臂掌侧间隙。

作者优选的治疗方法

我们通过首先解决存在的屈肌腱鞘感染来治疗囊肿感染。远端粘液囊的暴露与Boyes所述的相同。当存在腱鞘感染时，用于暴露近侧肌腱鞘的相同切口用于粘液囊的远端暴露。尺侧乳头状感染的近端切口是从近端腕屈曲折痕开始的纵向切口。切口在近端延伸5cm，与屈肌桡骨的桡骨平行。浅层和深部肌腱径向缩回。屈肌桡骨和尺神经血管结构尺寸缩小。粘液囊暴露，打开并排干。培养被采取。使用生理盐水进行使用14或16号血管病变或5号小儿喂养管的近端至远端灌洗。继续灌洗直到远端流出物清澈。桡骨法氏囊感染以相同的方式治疗。我们的切口与通过治疗的描述相同。

切口保持开放。 1〜4〜12英寸的Penrose引流管置于近侧切口部位，在旋前筋膜处。 通常，使用湿润的纱布芯将切口保持开放。

对于孤立的前臂掌侧间隙感染，我们更喜欢描述治疗尺骨囊的切口。 只有临床切口是必要的。 如果存在腕管症状或掌中感染，则需要扩张腕管切口才能排出掌中和前臂掌侧间隙。

术后管理与期望

手术后感染的术后管理与屈肌腱鞘感染相同。 我们在24至48小时内取出Penrose引流管。

术后感染的结果通常不如孤立性屈肌腱鞘炎那样有利。 肌腱粘连、手指和腕部屈曲挛缩、受限运动更容易发生。对于顽固的粘连，肌腱松解术可能如果治疗不充分的恢复功能是必要的。

深部间隙感染

手有三个解剖定义的潜在空间。 这些隔离空间位于肌肉筋膜之间（图2.11，A）; 他们是大鱼际，掌中，在手小鱼际间隙。 手上还有三个表面空间，背侧皮下空间，背腱膜下间隙，和指蹼。 这些空间的感染与深空脓肿不同，因为它们没有明确的解剖边界; 然而，他们的介绍与深层手掌空间脓肿相似。 深层手掌空间感染越来越少，可能是由于早期识别和手术治疗感染和改进的抗生素治疗。

掌中间隙感染

临床表现和术前评估。 深部感染最常见的是穿透性创伤。 在大鱼际和掌中间隙感染，感染可以从感染性腱鞘蔓延发生（拇指，食指，或长指鱼际间隙和长，环，或小手指中掌空间）的扩散。 局部从皮下脓肿扩散到深空进入也可以是感染的途径。


图 2.11  深掌骨空间。 A，中间的潜在空间。 B，鱼际间隙脓肿。 C，掌中间隙脓肿。 (Copyright courtesy of Milan Stevanovic and Frances Sharpe.)

表 2.3         掌深间隙感染的特点   


后期和中期空间感染常常伴随肿胀，特别是在背侧。 手掌表面紧绷的筋膜限制了手掌肿胀的程度。 越松散布置的结缔组织背面允许在该区域中的软组织的更大的膨胀。 这种背部肿胀应与局部背部脓肿和背部蜂窝织炎相区分。 所有深层手掌空间感染都将具有手掌肿胀和精妙的触痛区域，局限于所涉及的手掌空间。 低血压感染通常具有较少的背侧肿胀。

术前评估包括损伤机制及相关并发症的仔细记录。 实验室评估应包括CBC。 应获得射线照相以评估保留的异物，骨髓炎或骨折。 抽吸，超声或MRI可能有助于确定脓肿。 如果临床表现强烈地暗示了深层感染，那么消极的愿望就不应该是否定手术探查。

相关解剖学。 手的大鱼际，掌中间隙位于屈肌腱与掌侧的掌骨和骨间肌筋膜的背侧。 他们是由掌中（斜）中隔延伸从掌腱膜至第三掌骨掌侧骨嵴。掌中间隙由小鱼际间隔从小鱼际间隙分离，延伸出的第五掌骨掌侧脊轴的掌腱膜（表2.3）。

治疗。对深部间隙感染非手术治疗没有任何作用。这些应该被视为外科手术。开始使用静脉注射抗生素，最好是从引流伤口的位置或受影响的手掌空间的抽吸物获得培养物。 如果病人不能立即进入手术室，不能从抽吸中获得培养，则应开始具有良好葡萄球菌覆盖率的抗生素治疗。

鱼际间隙。切口引流鱼际间隙应为受影响地区的充分暴露。它也是重要的作切口，不会导致随后挛缩。进入鱼际间隙要求切口附近放置的神经血管结构，具体地说，正中神经返支运动，以拇指和食指桡侧指神经，在拇主要动脉，与指固有动脉。小心剥离是必要的以避免损伤这些结构。

鱼际间隙脓肿的引流是通过背侧、掌侧，掌侧和背侧切口或联合。我们避免背横切口由于网络空间挛缩的风险。组合的方法不应连接通过网络空间，他们也能导致挛缩和/或痛苦的伤痕。

掌侧入路（鱼际纹）。切口在手只是相邻并平行于鱼际纹掌面（图2.12，A）。切口从约1 厘米到网络空间近持续3到4 厘米近端。钝性分离通过掌腱膜进行对拇内收肌直到遇到脓肿。在深部解剖的近端，需要特别注意保护正中神经的运动支。在充分引流区域后，解剖延伸至内收肌远端边缘，以减压第一骨间间隙。


图 2.12  对鱼际间隙引流切口。 A，鱼际纹的方法。正中神经返支的是危险的解剖。 B，背横入路。横切口并不被看好，因为这可能导致一个蹼挛缩。 C，背侧纵向。

背侧入路。直或稍弯曲，纵切口在虎口背侧，从近端网络和延伸的垂直LAR和网络端，分第一和第二掌骨之间的间隔（见图2.12，C）。解剖是继续深入区间第一骨间背侧和拇收肌之间，此时脓应该遇到。

背侧和掌侧入路结合。 做了两个切口：一个背面，这是前面描述的略微弯曲的纵向方法，另一个是与平坦的折痕平行的一个。 每种方法都用于排出相应的一半空间。 每个切口都使用单独的引流管，但通过引流道都没有用。

掌中间隙。 各种皮肤切口已被描述为的掌中间隙减压。 这些包括（1）远端折痕中的横切口（图2.13，A）; （2）横向和纵向组合方法（见图2.13，B）; 和（3）弯曲纵向（见图2.13，C）。 无论使用哪种皮肤切口，常见的手指神经和动脉以及浅表手掌都受到保护。 无名指的屈肌腱被用作中手掌空间的指南。 这些肌腱的两侧纵深延伸，直至脓肿开放。

远端掌侧入路通过蚓状管。这种方法被卡内韦尔描述为掌中间隙感染可作为特殊情况处理的常规方法，当掌中间隙感染包括蚓状管。在第三个蹼间隙（中间和无名指之间）做一个纵行切口。从近端网络端的掌中褶远端。切口不应过折痕（见图2.13，D）。将夹具插入伤口，向近端下第三蚓状的管，对肌腱的背侧，直到掌中间隙进入，遇到脓液。

背侧入路。中间环和无名指之间或环和小指之间的纵向切口。在第三掌骨的尺骨侧或第四掌骨的桡侧或尺骨侧骨膜上进行钝性解剖。解剖了掌骨和骨间肌之间。下面的骨间肌位于掌中间隙。

小鱼际间隙。小鱼际间隙减压，通过与环指的尺侧缘线的切口，从最近的掌中褶和持续的近端3 厘米到手腕皱褶远端（图2.14）。切口加深了对大鱼际筋膜的低水平。这一层是分在切口线。脓肿应该直接在它下面。当脓已撤离，纱布敷料和/或Penrose引流管放在伤口上。

深筋膜下间隙感染

深筋膜下空间包括背侧皮下空间，指背腱膜下间隙，和指蹼。背皮下间隙是疏松结缔组织的一个广泛区域，没有明显的边界，脓液可堆积在整个手背上。指背腱膜下间隙深藏的伸肌腱，在掌骨和骨间背侧肌筋膜骨膜。网络空间是指疏松结缔组织的手指之间的地区。在这一地区感染轨道侧和背侧俗称哑铃形脓肿。


图 2.13  对掌中间隙引流切口。A，在远端折痕横切口。B，结合横向和纵向的方法。C，纵弯法。D，远端掌侧入路蚓状管。


图 2.14  以小鱼际间隙的方法。 (Copyright courtesy of Milan Stevanovic and Frances Sharpe.)

临床表现与评价

背部皮下和背腱膜下间隙脓肿。随着手大部分感染，背皮下及背腱膜下间隙感染通常来自手穿透伤的结果。手背肿，温暖，和红斑。背部表面轻轻触诊。波动感可能存在。手指的扩展可能是困难的，通常是痛苦的。鉴别这些感染蜂窝组织炎或其他方面的感染可以是困难的，因为大多数的手感染与背肿胀。

间隙脓肿（环脓肿）。这个术语是指哑铃形脓肿沙漏的形状和相似，与20世纪初期用于穿着衬衫的衣领按钮相似。在网络空间的感染（领扣或领扣脓肿）通常发生在手指之间的皮肤裂隙，从远端掌侧骨痂，或从在一个手指近端正常段皮下感染扩展。疼痛和肿胀局限于手掌的蹼区和远端。相邻的手指彼此被绑住（图2.15）。肿胀可能更突出的手掌或背侧，这取决于感染的程度和位置。肿胀通常在背侧大。然而，一个人不应该误导，俯瞰这感染更重要的掌侧组件（案例2.2）。


图 2.15  一个有第二个网圈的纽扣脓肿的病人的临床表现，显示手指被绑住的位置。 A, 手掌的。 B, 背面的。(Copyright courtesy of Milan Stevanovic and Frances Sharpe.)

手指外展的位置有助于鉴别纽扣脓肿和背部皮下感染。在背侧皮下感染，手指不被绑住，因为没有脓肿跟踪最大的相邻手指基部之间。

相关解剖。背侧肌腱炎的空间在其背部表面受限于伸肌腱的密集腱膜。在掌面，它是由掌骨骨膜和骨间背侧筋膜的限制。内侧和外侧，腱膜片与深筋膜覆盖背侧骨间肌，通过第五掌骨第一的骨膜，并通过第五MP关节第一囊。卡纳维尔把这个空间描述为一个圆锥形的锥体，手腕上的较小的一端和MP关节的较大的一端。

叉指蹼由疏松结缔组织掌头之间和周围深掌骨间韧带。网络的空间皮肤密贴在掌腱膜。网络空间的感染通常开始于掌面。强附掌筋膜可能皮肤脓肿的掌侧延伸极限。因此，感染轨迹是沿着对背表面阻力最小的路径。

治疗

背部皮下和腱膜下间隙脓肿。背侧皮下、腱膜下空间探查可以通过一个或两个背侧纵切口进行。第一切口放置在掌骨纵轴的指。第二切口放置第四、第五掌骨之间。这些切口允许探查感染，以确定这是浅表或深部感染。该腱膜下空间可以用切割沿伸肌腱边缘开。晚期的感染通常包括背侧皮下、腱膜空间。使用两个切口可以很好地引流脓肿腔，而软组织覆盖在伸肌腱上。

指蹼（领扣脓肿）。意识，掌侧和背侧部件的感染可能是该脓肿正确治疗的关键。

大多数作者同意用于治疗这些脓肿的背侧和掌侧切口。 关于使用背侧纵切口有一致意见。 最常见的手术切口是弯曲的纵向和锯齿形切口。 两者都提供访问的空间。

弧形纵行切口。掌侧切口开始对受影响的网格空间的桡侧。 它继续向近端和尺神经，停止在涉及的尺骨手指掌骨上的中间折痕的远端（图2.16，A）。 皮肤分裂后，皮下组织用夹具展开，直到脓液发生。 脓肿的开口纵向扩大。 当手术切口缩回时，外科医生将压缩应用于网状空间的背部。 如果有深环脓肿，伤口深度可增加引流。

然后在背部进行第二次切口。 它刚刚接近所涉及的腹板空间，并且在掌骨之间的近侧延伸1至1.5cm的距离或者减压脓肿所需的量（见图2.16，D）。 深层组织分为平面，朝向手掌脓肿。 当背部收集进入时，开口沿着伤口的方向扩大。 将脓液排空后，将伤口灌注，将纱布芯置于两个伤口处。

这一修改方法之间的掌骨纵向掌侧切口，但这提供了不充分暴露脓肿的掌侧。

掌侧锯齿形的方法。锯齿形切口在掌面，从近端和远端的网状物掌中折痕停止（见图2.16，B）。皮瓣被反折，深部组织在网中剖分，而手指动脉和神经被缩回到两侧。手腕筋膜的表面横韧带和其他纤维被分开，以便充分暴露哑铃形脓肿的手腕和背部隔室。1.5cm背纵切口的近端指骨基部之间。确立了两个切口之间的慷慨沟通。

病例研究 2.2 哑铃形脓肿

一名三十五岁的建筑工人在左边第四个网状空间受伤。 损伤后1周，网状空间周围有疼痛，肿胀和变色。
A, 最初的报告 (e图 2.5).
B, 初始减压 (e图 2.6).
C, 近端Brunner延伸到手掌以允许充分减压 (e图 2.7).
D, 背部清创背侧部分的背部纵切口 (e图 2.8).


e图 2.5  Copyright Milan Stevanovic and Frances Sharpe.


e图 2.6  Copyright Milan Stevanovic and Frances Sharpe.


e图 2.7  Copyright Milan Stevanovic and Frances Sharpe.


e图 2.8  Copyright Milan Stevanovic and Frances Sharpe.


图 2.16  网络空间脓肿切口（领扣脓肿）。A，纵弧形切口。B、掌侧锯齿形的方法。C、掌横的方法。D、背侧切口在任何掌曝露一起。(Copyright courtesy of Milan Stevanovic and Frances Sharpe.)

锯齿状切口可提供良好的引流，但如果切口开放，则皮瓣会收缩，造成厚或嫩的疤痕。因此，如果切口使用，我们建议在感染已被控制，延迟一期闭合伤口。

掌横的方法。卡内韦尔描述了一个掌横切口平行放置在手掌远端皱褶在最大的部位肿胀（见图2.16，C）。他认为这通常足以引流，不需要第二次切口。如前所述的深入的剖析。也可能需要背侧入路。这种切口的一个潜在的缺点是远端肢体放置太远。如果这部分的切口是在不经意间过于接近的网格，网格空间控制断裂可导致。

作者首选的治疗方法

鱼际间隙。我们首选的鱼际间隙感染的治疗方法是通过结合背侧和掌侧入路，如前所述。我们发现，单掌侧切口不足以解决内收肌和第一背侧骨间肌间脓肿腔背。同样，一个单一的背侧切口，无论是横向还是纵向，可以提供访问掌脓肿，但更困难的是，我们已不满足于我们充分减压和灌洗涉及空间能力。我们将伤口打开，使用湿润的纱布。我们偶尔给用Penrose引流于掌侧大面积脓肿。

掌中间隙。掌中间隙感染的治疗，如前所述，在弯曲的纵向研究。这种方法提供的掌中间隙的最佳曝露。它不太可能导致严重的瘢痕挛缩，因为它位于解剖学折痕附近。它是一种手术切口可同时访问鱼际间隙如果必要。 我们将切口开放，使用如前所述的湿纱布芯。 如果感染控制良好并且坏死组织被去除，则通过次要意图进行愈合即可快速发生。

指蹼间隙脓肿（领扣脓肿）。我们用一个背侧和掌侧入路治疗这些感染。我们的首选切口是纵弧形切口。我们发现，这种切口可以很好地暴露脓肿，减少皮肤边缘坏死的风险，并且更容易获得伤口管理。我们尽量避免穿越网络空间和不连接的掌侧和背侧皮肤切口。如果交叉的空间，这是一个纵向的，而不是横向切口，以避免后来的网络空间挛缩。

术后管理和期望。管理同样的原则适用于所有深部间隙感染。手术后，伤口被打开。湿纱布海绵放入伤口允许持续引流。一个笨重的敷料应用。手是升高的，和静脉注射抗生素持续。第一次换药应该在12到24小时。在这个时候，病人开始浸泡在稀释的聚维酮碘溶液，如前所述。发起早期运动。治疗师的监督可能是必要的。积极的手指和手腕运动是必要的，以减少僵硬，挛缩，肌腱粘连的问题。静脉抗生素持续14到21天。在这之后，口服抗生素是继续完成治疗4周的疗程。

如果感染的临床体征不在前24到36小时的提高，患者返回到操作室为重复冲洗和清创。MRI可能有助于确定需要手术评估的脓肿或关节积液的区域。如果以前的培养阴性，则重复培养，并继续进行生物特异性静脉治疗。组织活检有助于诊断真菌或非典型感染，比真菌和分枝杆菌培养更快。 糖尿病患者和免疫功能低下的患者应使用返回手术室的低阈值。

深部空间感染关键点

指征
• 大鱼际，掌中，和领扣脓肿

病因
• 穿透性损伤是最常见的感染源。

麻醉前对病情的评估
• 临床检查特征可提供诊断，但弥漫性背部肿胀可导致分离蜂窝组织炎和脓肿。
• 愿望是有用的，但可能会误导人。
• X线检查评估异物或骨折是必要的。
• MRI对鉴别局限性脓肿很有帮助。

注意要点
• 鱼际间隙感染表现为拇指外展困难和抵抗。
• 掌中间隙感染导致掌凹损；手指半屈曲。
• 领扣脓肿是由相邻的手指外展区分。
• 紧急手术治疗，在患有糖尿病或免疫功能低下的病人尤其是减少与这些感染相关的发病率。

技术要点
• 我们更喜欢两个切口用于鱼际间隙感染。谨慎使用为正中神经返支的运动支。
• 单掌掌中的切口。谨慎使用浅拱和手指神经。深到掌中间隙，注意掌深弓尺神经分支和运动。
• 领扣脓肿需要两个切口。我们不喜欢在网络空间切割。如果穿越网络空间，请保持纵切口。
• 使用灯芯保持切口开放。

易犯的错误
• 延迟手术治疗
• 减压不当
• 手指神经血管损伤术后护理
• 静脉注射抗生素
• 疼痛管理允许早期的活动范围
• 第一次换药时间在8至12小时之间
• 泡在稀释的聚维酮碘溶液，每天三次
• 如果症状没有改善，请在48小时内重复清洁和灌洗

深部间隙感染更容易产生疤痕和手指的瘢痕和僵硬。 经过充分的治疗和康复，70％至80％的患者达到完全康复。 大多数患者能够回到以前的职业。

深部空间感染的并发症包括僵硬和挛缩。已经报道了背侧皮下和背侧副神经根空间感染后的延伸滞后。皮肤坏死或背侧或掌侧可导致暴露的肌腱或神经血管结构。这些问题可能需要软组织覆盖和释放的次要程序。深部感染时肌腱坏死较少见，但可能发生在有明显软组织损伤的伸肌表面。通过适当的切口放置和术后处理，减轻瘢痕疼痛，减少疤痕，疤痕按摩和早期运动。

神经损伤是罕见但可能发生在治疗。感染引起的软组织坏死，可以扭曲的局部解剖。这会导致手术切口中放置。在充满脓液和坏死组织中识别神经或血管可能是困难的。

化脓性关节炎

化脓性关节炎的特征是在封闭的关节内有脓性渗出物。它是由滑膜内的化脓细菌的引入和增殖引起的，浓度大于105微生物每微升，随后产生脓性渗出物。关节的接种通常发生于穿透性创伤。 金黄色葡萄球菌和链球菌是最常见的器官。 革兰阴性，厌氧和混合感染也发生，特别是在免疫受损的宿主中。 脓毒性关节炎的血源性起因应引起怀疑 - 淋菌感染。 有利的治疗对于减少由感染引起的关节破坏很重要。

临床表现和患者评估

关节腔内的脓肿代表滑膜和网状内皮系统内的细胞和免疫反应。 细菌在关节腔内复制，产生毒素。 这刺激了免疫原性反应。 反应性白细胞产生杀灭蛋白多糖基质和透明软骨胶原的杀菌酶。 淋巴细胞和相关细胞形成免疫复合物，其也可降解关节表面。 随着炎症反应继续，关节内的压力增加。 这迫使关节处于最大潜在体积的位置，产生伪麻痹。 关节内增加的体积进一步通过压迫性坏死破坏关节软骨。 未经治疗，压力下的脓液可能通过关节囊和皮肤上层侵蚀。 或者，它可能侵蚀到软骨下骨，导致骨髓炎。

患者通常具有穿刺创伤的历史，这可能是由叮咬或碎裂，刺，钩，针或任何各种穿透物体引起的。 选择经验性抗生素治疗推定感染生物体的重要原因是损伤的来源。 可能发生邻近感染的传染病。 在DIP关节中，其他常见的发生机制来自于感染或直接接种粘液囊肿或来自重病，甲沟炎或脓性屈肌腱鞘炎的连续扩散。 在PIP关节中，连续扩散与脓性屈肌腱鞘炎最相似。 在MP关节中，经常遇到紧握拳头感染的感染。 血液传播虽然不常见，但已被报道，并且更可能发生在免疫功能低下的患者中。

感染性关节炎的临床表现为肿胀、红肿、发热和疼痛。

主动或被动运动时会产生剧烈的疼痛。在联合波动感可以证实冲击触诊。全身症状如发烧、寒战、心动过速、不适、出汗和皮疹可能出现，但并不常见。全身症状，提示血行播应提醒医生寻找侵染源的存在。

对病人的评估应包括穿透性外伤、昆虫咬伤、动物咬伤或先前治疗性关节注射或吸入的病史，或有异物存留的可能性。一个免疫抑制条件或炎症性疾病可能模仿关节感染应得到历史。许多炎症性疾病，可表现为腕关节和手关节急性肿胀和疼痛。这些包括痛风、假性痛风、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、银屑病关节炎、急性风湿热、结节病和瑞特综合征。对于可能的血行传播感染，系统仔细审查可能揭示感染的原发病灶。保留穿透性的物体，特别是棕榈或仙人掌的刺或海胆刺，可以产生类似传染过程的化学滑膜炎。感染和非感染的过程很难区分。在这些情况下，手术治疗是必要的，所不同的是如果存在删除违规病灶炎症很重要。识别痛风和假性痛风晶体液分析不排除有相称的感染的可能性。如果临床图片支持感染，手术治疗应进行。

实验室评估应包括白细胞计数、血沉、CRP。白细胞计数是不到一半的患者升高。ESR和CRP升高的患者通常非免疫组合物混合。血培养中应采取的措施，特别是当系统出现症状。潜在的遥远的原始培养，如尿或尿道或口咽，应该算是一个设置传播感染。

小关节的抽吸可能是困难的，特别是当试图避免蜂窝组织炎区域时。液体产量可能很低。如果只获得少量的液体，最好是培养而不是细胞计数。桡腕关节穿刺更容易进行，可以帮助鉴别急性感染其他炎症过程。通过鲕状皮肤穿刺应避免细胞。桡腕关节穿刺是每通过背部皮肤形成，远端的Lister结节。引入18号针头并向近端引导以适应远端半径的正常手掌倾斜。在腕间关节或远端桡尺关节可能如果没有液体从桡腕关节可以得到必要的吮吸。如果液体是不是无论从腕中腕关节容易获得，1到2 毫升无菌生理盐水可以注入接头然后吸气式分析。抽吸应送革兰氏染色涂片，晶体分析，有氧和厌氧培养。如果有足够的抽吸是可用的，细胞计数，液体蛋白和血糖水平，以及真菌和分支杆菌培养应该得到的。从超过50000个/ mm3的分泌物白细胞计数显示关节感染。白细胞计数低，中性粒细胞百分比高（＞90%）表明早期关节感染。高白细胞计数（> 90000 /立方毫米），无论对多形核细胞百分率，应视为急性感染。关节液葡萄糖值40 毫克/分升或低于空腹血糖水平也支持脓毒症过程。

X线检查可用于评估保留的异物，骨髓炎或关节或软组织中指示梭状芽孢杆菌或其他厌氧感染的气体。最初，X片可显示关节囊扩张和关节周围软组织肿胀。关节间隙变窄被认为是感染性关节炎的晚期后遗症。MRI检查，必要时，是一个敏感和特异的识别关节积液技术。

治疗

脓毒症的手或腕关节炎作为一个外科急救。关节破坏的蛋白水解酶降解多糖的毒素开始在感染后第一个24小时。所有关节的治疗原则是及时手术引流。串行的愿望已被提议作为感染性关节感染的治疗形式。在手和手腕，穿刺诊断是有用的但治疗上是不可预知的。莱斯利和他的同事报告与肩关节的关节上的结果正式通过串行的愿望。同样的原理也适用于手，小关节的连续抽吸更困难，更不可靠。串行的愿望只应在病人不稳定的正规治疗。

桡腕关节感染（桡腕、尺腕和腕中关节）

腕关节的关节包括桡腕关节和尺腕关节，以及中、远端桡尺关节。这可以通过腕关节的标准背侧方法来实现。这是通过纵向切口进行的，中心是稍微尺骨到Lister结节。打开第三和第四扩展室之间。拇长伸肌腱被桡骨识别和缩回。下关节囊暴露。囊可以打开纵向或与“T”型切口。纵向或T型荚膜切口提供足够的关节暴露，并且可以容易地保持开放以允许继续引流。韧带保留切口是腕关节的一个很好的方法。在败血症的情况下，不必完成囊瓣。横切口分别打开腕和腕横关节可以使用，和囊窗口可以创建允许持续引流。获得关节液的培养物。关节充分灌溉自流灌洗或灯泡注射器。脉冲冲洗是没有用的，因为这会导致额外的软组织损伤。连接是通过屈伸过程中灌洗最大限度去除净化材料。检查关节表面变色，变薄的区域，或柔软。坏死组织和炎性滑膜清除提示。滑膜组织应把培养和组织学研究。在灌洗后，关节囊被打开。纱芯放进囊保持连续引流路径。或者，囊可以在引流管上封闭。 皮肤切口保持开放。 可以使用一个或两个松散放置的缝线来保持皮肤边缘的收缩。 如果皮肤边缘明显缩回，则随着肿胀减少，可以将创可贴放置以轻轻接近皮肤边缘。 横切皮肤切口也可以用于接近关节，这导致更多的美容疤痕具有较少的皮肤边缘收缩。 但是，在任何情况下都不会延伸，并且可能无法提供足够的展示。

受感染的放射性腕关节的关节镜清洗和灌洗可能是开放清洁术的有用替代方法。 查看和建立端口; 通常3-4端口用于观察和液体入口。 工作端口可能是6R或4-5端口。 连接到静脉注射管上的18号针可以放置在6U入口中，用于额外的液体出口。 在一项研究中已经显示了关节镜灌注和治疗，以减少患有单一脓毒症关节的患者的手术程序和住院时间。

掌指关节

MP关节可通过背侧纵行或背侧曲线切口开放。如果伤口存在，切口设计成合并伤口并切除伤口边缘。皮瓣是升高的，而伸肌机制的定义。关节囊暴露于肌腱腱帽纵向劈开或邻近肌腱的矢状带切口。MP关节囊常薄，在同一切口无意中打开。一旦关节是开放的，它是大量地用生理盐水冲洗。纵向牵引打开关节空间和允许更好的访问的冲洗关节的掌侧隐窝。应仔细检查关节的关节面损伤或保留的异物，特别是在紧挨拳头损伤的MP关节感染的情况下，后面描述的人类咬伤。关节囊和伤口保持开放，并用湿纱布敷料覆盖。

近端指间关节

通过中轴切口进行PIP关节的关节切开术。该切口避免了对中心伸肌腱滑脱的损伤。中间切口从叉指纤维网空间的远侧边缘放置，并在中轴线处连接到DIP接头的水平面上。在食指中，切口优先放置在手指的尺骨侧。在小指中，将切口置于桡骨侧。中央两指可以通过桡骨或尺骨切口进行访问。如果这种方法用于拇指MP或指间（IP）关节，则优选桡骨切口。当切口正确放置时，适当的手指神经在皮瓣中保护（图2.17，A）。然而，手指神经的背部感觉分支可能受到这种方法的危害。横韧带韧带切开，暴露侧副韧带复合体。 PIP关节是由副副韧带切除进入（见图2.17，B），然后进行囊切除术。另一方面，关节可能通过副韧带近端原发性骨膜下抬高而暴露。这个关节被彻底地渗透和灌洗。关节表面的检查可能难以通过这种切口，但钝器探头或游离抬升可用于触及软骨区域的侵蚀或软化。将囊和伤口保持开放并用湿纱布敷料覆盖。

维特尔和同事们描述了一种用于引流的桡骨和尺骨组合的中轴切口。 结合他们的功能恢复，这提供了非常令人满意的结果。 由于背部伤口的存在，有时需要背部关节切开术。 在这些情况下，中心伸肌和背囊通常受到伤害或破坏。 这通常导致发生败血性boutonnière畸形。 当在此设置中遇到脓毒性PIP关节时，伤口向近端和远端延伸。 关节切开术和囊切除术如果完好无损，则与中央滑块相邻。


图 2.17  PIP联合的横向方法。 A，皮肤切口。 B，关节切开术通过外侧韧带复合体进行，分割副韧带。


图 2.18  DIP关节的背面接近。 A，“H”切口。 B，反向“Y”或梅赛德斯切口。(Copyright courtesy of Milan Stevanovic and Frances Sharpe.)

远端指间关节

DIP关节通过背部“H”切口或通过背面“Y”或梅赛德斯切口（图2.18）打开。 皮瓣在终端伸肌上升高。 末端肌腱缩回到侧面，并且囊被打开。 保护腱插入是重要的，因为损伤会导致手指畸形。 或者，如PIP关节切开术所述的中轴切口可以向远端延伸并用于暴露DIP关节。 将缝合的韧带切除以进入关节。 当有关联的屈肌腱鞘感染时，这种方法可能更有用。 关节应适当地进行灌溉和灌溉。 伤口开放。

术后管理与期望

手术切口保留开放，用纱布芯保持切口切开术的通畅并允许持续伤口引流。 湿润纱布敷料每天更换2-3次，防止伤口结垢，导致伤口闭合。 早期活动范围对于后期治疗至关重要。 这提供了关节的机械灌洗，并减少脓液在关节内的积聚。 我们更喜欢患者将受影响的手浸泡在聚维酮碘的稀释溶液中，如前所述。 主动、主动辅助和被动的活动范围在浸泡期间完成。

从抽吸或手术培养获得培养物后，立即开始实验性静脉抗生素治疗。然后调整抗生素选择以治疗细菌病原体。关于脓毒性关节炎所需抗生素治疗的持续时间有一些争议。以前的建议包括3至4周静脉内治疗的持续时间。最近的建议使用较短的静脉注射疗法，在10到14天之后转用口服抗生素。口服抗生素持续完成4至6周疗程。我们同意其他人的观点，应通过症状解决继续进行静脉注射抗生素治疗，然后口服抗生素4至6周。抗生素治疗的持续时间应基于手术发现，病原体毒力，患者依从性和临床治疗反应。如果在24〜48小时内没有观察到临床改善，则应重复进行手术切除和手术切除，并对骨质侵蚀进行复查。如果感染不能根除或受影响的手指对整体手部功能有显著的负面影响，则可能需要截肢。即使需要关节融合，缩短或重建，也应尽一切努力保留拇指（图2.19）。

脓毒性关节炎后的症状解决和功能结果与开始治疗前的症状持续时间相关。 有一定程度的关节僵硬。 在一项研究中，早期手术减压治疗的33例PIP关节感染中只有13例完全恢复运动。 早期动员降低手术后僵硬度，但不能逆转由败血症引起的关节软骨中发生的变化。 治疗结束后通常可见关节间隙狭窄。 关节关节炎和关节僵硬症可发生在任何情况下，但在介入或治疗延迟的情况下更为普遍。

与手腕和腕关节炎相关的并发症包括受影响和相邻关节的僵硬。 肌腱粘连可能与由感染引起的肿胀和炎症或手术切口的结果相关联，并且可能需要二次手术。 相邻骨骼的骨质疏松症可能使治疗过程复杂化或延长（案例研究2.3）。 可能需要额外的手术切除，骨切除，切除关节成形术或安慰。 晚期并发症包括关节病和关节炎。

小儿患者可能伴有骨骺和生长板的损伤。婴儿期化脓性关节炎可能很难识别，可能并发疾病导致延误诊断。这可能导致部分或完全的生长停滞和僵硬。

感染性关节炎的抢救可能包括关节固定术，切除关节成形术或截肢。 以前感染关节的植入关节成形术是非常有争议的。 目前，大多数作者不赞成这种治疗。

化脓和畸形

脓毒性关节炎的独特并发症发生在PIP和DIP关节。化脓性boutonnère畸形是PIP关节的化脓性关节炎的并发症。这种情况发生在有毒生物引起快速组织破坏或已经晚期展示或治疗的情况。关节内的脓性收集已达到不能再保留在关节内的体积。逃避阻力最小的路径是背面。该关节由瓣膜良好支撑，其与辅助侧支韧带以及侧面的侧支韧带混合。所有这些结构都是厚实而不屈的;因此，脓液通过薄背囊封闭。在那里，它可以破坏联合背部的伸肌机制。中央滑移被衰减或侵蚀，允许横向带滑动。这导致经典的boutonnère畸形。这个问题的管理很困难。然而，第一优先事项是根除联合感染和预防完全被动的运动范围和主动屈曲。当感染解决并且关节柔顺时，可以进行晚期boutonnière重建（见第5章）。晚期PIP关节融合在关节软骨严重损伤或无法恢复被动运动范围的情况下可能是适当的。

DIP关节败血症后可能发生蹄指畸形。 损伤机制类似于PIP关节发生的机制。 末端伸肌腱减弱或破坏。 延迟DIP关节融合是根除后感染后最合适的治疗方法。

骨髓炎

骨髓炎是骨的感染。 传统上，据信一旦骨被感染，它就会被感染。 在手中，可以根除感染，因为截肢可以移除所涉及的手指或部分手指。 此外，具有以后的微血管重建的选择意味着可以进行足够的骨骼修复，具有永久结构和功能丧失的风险。 在手中，骨髓炎是罕见的，可能是由于手的血液供应充足。 据报道，所有手感染的1％至6％。 它通常与相邻的软组织或关节感染有关。 最常见的骨骼是远端指骨。

骨髓炎可以在穿透性创伤，粉碎性损伤，相邻软组织感染的连续扩散，血液播种和术后环境中发生。 穿透性外伤是骨髓炎的最常见原因。 患有免疫功能低下，血管性损伤和全身性疾病的患者更容易发生骨髓炎。

病例研究2.3脓毒症关节炎进展为骨髓炎

一名四十八岁的女子经过拇指指间关节的咬伤伤口进行灌洗和修复。 三周后，她仍然有痛苦，伤口没有愈合。 重复射线照片显示关节狭窄。 患者返回到手术室，其中在近端指骨的髁突中发现骨髓变化，并且观察到完全丧失关节软骨。
A, 初始猫咬（e图2.9）。
B, 拇指的初始放射照片（e图2.10）。
C, 初次修复后3周发生伤口（e图2.11）。
D, 在第3周射线照相示出的关节间隙（E图2.12）完全丧失。
E, 手术结果显示关节表面的损失和近端指骨的髁突的侵蚀（e图2.13）。


e图 2.9  Copyright Milan Stevanovic and Frances Sharpe.


e图 2.10  Copyright Milan Stevanovic and Frances Sharpe.


e图 2.11  Copyright Milan Stevanovic and Frances Sharpe.


e图 2.12  Copyright Milan Stevanovic and Frances Sharpe.


e图 2.13  Copyright Milan Stevanovic and Frances Sharpe.


图 2.19  一名二十七岁男子在殴打期间对拇指造成伤害。 他发现拇指MP关节严重感染，随后扩散到掌骨头和近指骨。 手软组织，屈肌腱和神经血管结构完整。 A，露出掌骨头和坏死近端指骨开放性引导伤口。 B，切除所有坏死骨后拍摄的X光片。 C，游离血管化第二趾转移用于重建骨缺损，伸肌腱长肌腱和软组织缺损。 D，射线照相术后立即用Kirschner线稳定和1年随访。 E，1年随访时重建拇指的显示和功能。 没有反复感染的证据。 (Copyright courtesy of Milan Stevanovic and Frances Sharpe.)

手腕和手腕的血液性骨髓炎罕见。 Reilly及其同事报道，他们的病例中有13％属于同源性病例。 在这些患者中，一半是免疫细胞计数的。 儿童更易患血液性骨髓炎。 据认为，儿童长骨中感染的易感性是由生长板周围的血管形成引起的。 在相邻的干骺端生长板长毛细血管袢和静脉窦有一个曲折的过程，导致湍流和缓慢的血流。

这些毛细血管环实际上是具有间隙的末端分支，允许血液细胞和细菌进入血管外空间。一旦进入这个空间，病原体可能会增殖，引起感染。促成这一过程是这个空间的相对无细胞，氧张力下降，和次优的吞噬活性。直到1岁，有血管连续性和骨骺干骺端之间通过骺板的动脉。在婴儿，这可能导致从干骺端感染扩散到骨骺和随后进入关节间隙。1岁以后，骺板毛细血管消失。这减少了血源性骨髓炎连续蔓延的似然进入关节间隙。在免疫功能正常的儿童，这些感染主要发生在尺桡骨干骺端。镰状细胞贫血，引起血源性骨炎更可能是骨梗死的位置，并会引起血源性骨髓炎有利于掌骨和指骨。

闭合性骨折后的急性感染极为罕见，63例手术开放性骨折可导致深部感染。 McLain及其同事报道了11％的患者发生深部感染。 与感染相关的因素包括严重污染的伤口和广泛的软组织和骨骼损伤。 金黄色葡萄球菌是仅有30％患者的主要生物。 超过60％的培养物中，多种微生物感染和肠道生物是重要的病原体。 用Kirschner线固定开放性或闭合性骨折可导致针脚轨道局部骨髓炎。 据报道，针迹感染的发生率在0.5％至5％之间。

最常见的负责骨髓炎的微生物是金黄色葡萄球菌和其他皮肤生物。凝固酶阴性葡萄球菌通常与植入物感染有关，例如骨折后内固定的硬件。其他许多生物已被分离和文献报道的。通常，损伤的机制和环境中发生的可能建议不同的病原体感染。例如，一个穿透伤的动物咬伤会导致多杀性巴氏杆菌的经验性治疗，直到最终的培养结果是可用的。沙门氏菌仍然在儿童血源性骨髓炎最常见的生物。

骨髓炎的分类于1985年由Cierny和Mader进行了改进。该分类（表2.4）适用于长骨，描述了四个感染解剖部位和三个生理类型的宿主，定义了12种临床类型的骨髓炎（解剖部位加生理学分类）。

临床表现与评估

感染的临床症状通常包括发红、肿胀、发热和压痛。可能存在波动和/或分泌物排出。结果部分取决于骨侵犯的原因。当骨髓炎由于感染的连续扩散而引起时，通常难以区分骨髓感染与软组织感染，这可能在重甲沟炎中可见。系统性临床症状如发热，发冷和不适在血液性骨髓炎中更为常见。 Waldvogel和同事报道说，所有患有骨髓炎的患者都有局部炎症征象，但只有三分之一患者发烧和白细胞增多症。系统性症状的出现应提醒审查员有远程感染源的可能性。明显的软组织感染对合适的治疗作出反应的失败应该表明潜在的骨髓炎的诊断。儿童可以提出更大的诊断挑战，导致诊断延误。幼儿可能无法描述他们的疼痛或其位置，并且可能只出现肢体的虚假瘫痪。仔细检查可能指示增加温暖，局部骨压痛或关节易激惹的区域。老人、儿童经常有创伤史，可能被假定为患者疼痛的根源。

表 2.4   骨髓炎分类


实验室研究通常是正常的，但评估应包括白细胞计数，ESR，CRP和血培养。 ESR和CRP也可用于监测治疗反应。 CRP比ESR更加规范化。 手术后48小时内两个水平均升高。

放射学检查结果不到急性骨髓炎的5％。 软组织肿胀是第一个无线电图形发现之一。 干扰素稀释，骨质减少，骨硬化和骨膜反应在感染发作后2至3周内未注意到（图2.20）。 手中的亚急性或慢性骨髓炎可能由死骨片段（死骨片）引起。 手中持续的引流不平静，医师应警惕残留坏死骨的可能性。 人们应该总是在放射照片上看到密度增加的骨头（通常很小）。 （有关MRI在评估隔离层中的作用的信息，请参阅以下内容。）

先进的成像研究，如锝，镓和铟标记的WBC扫描可用于鉴定急性骨髓炎。 这些研究在感染的早期阶段是有用的，当标准的X光片是正常的。 超声可以帮助确定骨膜下脓肿并引导吸气。 由于MRI与异常骨髓和正常骨髓之间的对比，MRI在骨髓炎的早期呈现中是非常有用的研究。 它还可以帮助确定脓肿和坏死骨的区域。 骨髓炎的MRI特征包括T2加权和反转恢复序列的高信号强度，以及骨骼和周围软组织的区域增强。 MRI诊断骨髓炎的敏感性已报道在82％〜100％之间。


图 2.20  中指骨髓炎是DIP关节炎的并发症。 A，覆盖DIP关节的肉芽组织。 B，X线片显示典型的干骺端疏松、骨量减少。

吸入可能是有用的诊断。骨膜下脓肿可能存在，通常在儿科患者中。如果脓未获得邻近骨，干骺端吸能识别病原体和指导抗生素治疗。负吸不应该停止进一步的调查或因涉嫌骨感染。

治疗

早期诊断和治疗导致功能改善。成人患者都需要手术和医疗。没有骨膜下脓肿形成的骨髓炎的儿科患者可以单独用抗生素治疗。足够的手术治疗对于根除感染至关重要。坏死软组织的修复和坏死骨的减压和刮除。在最初的72小时内没有发现临床改善时，必须重复修复和培养。伤口保持开放，经常更换换药或用负压敷料（例如，VAC™）进行治疗，即使这可能导致暴露的骨骼，肌腱或植入物。重复使用抗生素浸渍的可有助于根除感染。一旦感染得到很好的控制，就可以计划骨骼和软组织重建，而不是伤口愈合不足或尝试进行主要闭合。治疗远端指骨或单指的骨髓炎，特别是与脓毒性关节炎相关的骨髓炎，可能最好用截肢进行管理。

骨髓炎可能发生在急性骨折的位置。这可能是针脚感染或硬件周围的深层感染。针迹感染通常可以通过口服抗生素和局部伤口和针头护理进行管理。然而，如果无法控制感染，则可能需要拆下针脚。植入硬件周围深部感染的管理取决于骨折愈合的阶段，宿主因素和固定的稳定性。在稳定固定的健康患者中，通常优选使用清洁剂和静脉内或口服抗生素来控制感染，直到骨折能够愈合以允许硬切除。如果不能实现，那么所有坏死骨骼和组织的硬件去除和去除是必要的。使用外部固定器或使用抗生素浸渍的甲基甲基丙烯酸 - 间隔剂进行临床稳定化，直到感染得到控制。基于结构和功能缺陷计划进行后期重建。

延长静脉注射抗生素治疗持续4至6周，并且基于在外科手术治疗和抗生素敏感性鉴定的生物体。 在骨中达到治疗水平的口服抗生素可以与静脉内治疗联合使用。耐药菌出现的频率越来越高。 传染病专家是管理这个问题的宝贵资源。

并发症

急性骨髓炎并发症很常见。 尽管成功的治疗和根除感染，疼痛，僵硬，畸形和功能的丧失也常常持续存在。 还描述了慢性疼痛和冷不耐受，特别是在血管功能不全患者中。 可能会发生手指缩短引起的骨丢失。 骨折不愈合或畸形不常见。 需要截肢的感染可能导致功能缺陷。 然而，通常比保持僵硬和痛苦的手指不那么虚弱。 未解决的急性感染导致慢性骨髓炎和与该过程相关的并发症。 儿科患者有生长停滞和受损部位畸形或缩短的风险。

特定类型的感染和带菌者

动物叮咬

动物咬伤的狗和猫都是常见的。在美国，估计每年有450万狗咬伤发生。

其中885,000人（19％）需要医疗护理。狗咬伤占所有动物叮咬的90％。在70％以上的病例中，这只狗被受害者所知。 12岁以下的儿童占所有狗咬伤的50％。猫咬伤较少，导致急诊室访问，但估计占急诊室动物咬伤的5％至15％。剩下的5％包括各种家畜和野生动物从咬伤中鉴定的细菌反映了咬动物的口腔菌群。动物的口腔菌群也受其摄入的猎物或其他食物的微生物群体的影响。少数病原菌来自受害者的皮肤菌群。在从狗口培养的多种生物中，更常见的病原体包括金黄色葡萄球菌，绿僵菌链球菌，拟杆菌和多杀巴氏杆菌。类似的菌群在猫口中发现。伤口培养物经常显示出多微生物感染。 Talan和同事每次伤口培养平均5只生物。多杀巴斯德氏菌是狗和猫咬伤后引起感染的频发病原体。在猫咬感染中更普遍。在咬伤后的前12至24小时内出现的蜂窝织炎和浆液性或血清型脓性引流通常由多杀巴氏杆菌引起。猫咬伤后已经报告了溃疡性腺病毒。猫被认为通过狩猎和吃野生啮齿动物或兔子成为口中或爪子中弗朗西斯拉丝菜生物体的载体。当患有猫咬病史的患者存在肺炎并且软组织感染对青霉素治疗无反应时，应考虑对照的诊断。在猫科动物接触后，也应记住由巴氏杆菌感染引起的猫热烧伤。感染通常开始于丘疹皮肤损伤，通常在接种后4至6天，导致以局部淋巴结肿大和发烧为特征的自限性感染。症状通常持续4至6周。狗瘟是犬叮咬中罕见的病原体。由于与这种感染相关的高死亡率为23％至28％，这是特别有意义的。脾切除，酒精中毒和慢性肺部疾病的病史是一个重要的风险因素，尽管狗咬比猫咬更常发生，但它们常常被感染。在一份报告中，猫咬伤了76％的感染动物叮咬。狗咬伤占剩余的24％。猫叮咬是由尖锐的牙齿产生的，产生穿刺伤口。这使得细菌能够深入到软组织中。这种软组织床是厌氧和易感厌氧感染的肥沃培养基。狗具有钝牙和强力的咬肌，导致软组织撕裂，留下不易感染的大开口伤口。

一般来说，由于对未知狗的免疫接种状况有重大伤害或担心，出现狗叮咬的急诊室患者。患有猫咬伤的患者通常不存在，因为伤口的大小。它们的疼痛与伤口尺寸不成比例，应被视为具有进化感染。至少应该在局部麻醉下在急诊室打开并打开猫的穿刺伤口，并开始口服抗生素治疗。更广泛的参与或全身症状可能需要正规的外科手术治疗和住院抗生素治疗。与猫叮咬相关的因素包括髋关节或腱的位置，红斑或淋巴管炎的存在，伤口引流和免疫受损状态。所有动物咬伤应彻底冲洗。坏死组织必须清除。所有动物咬伤应保持开放状态。然而，大量缝合的伤口可以在几次磨损之后松动关闭。如果组织床出现健康，第48〜72小时后没有坏死组织或败血症证据，则软组织缺损的主要重建可以被认为是重要的。

最初的治疗包括必要时更新破伤风免疫。 应确定动物的狂犬病免疫状况。 用肥皂或聚维酮碘溶液快速彻底的伤口冲洗可将狂犬病的发生减少90％。 感染伤口应在冲洗和清洁之前进行培养。 有氧和厌氧培养物应发送。 无菌培养无氧生物将导致大量错过的病原体和随后的抗生素覆盖率不足。 抗生素治疗取决于临床体征和症状的严重程度。 用于动物咬的常规预防性治疗取决于呈现的时间和临床体征和症状。

其他家畜和野生动物叮咬发生频率较低。 引起感染的生物与猫和狗叮咬相关的生物相似。 然而，某些感染与特定动物有关，例如在兔子处理机中看到的特拉维亚，和链状链球菌与大鼠叮咬以及与大鼠粪便接触。 黄疸是大鼠咬热的致病因子，可以通过动物接触发生，不一定需要动物咬。 大鼠叮咬发烧，伴发水肿，多发性关节炎，和壮观的双手脱皮。 外来家养宠物的增加引入了其他物种相关感染，在治疗感染方面应加以考虑。

经验性抗生素治疗应包括革兰氏阳性，革兰氏阴性和厌氧生物的覆盖。 手术治疗原则保持不变。 应打开伤口以暴露咬伤的深度。 坏死坏死或破碎的组织应大幅磨合，伤口应通过重力灌洗彻底冲洗。 创伤应保持开放状态并进行敷料调整。 当膨胀和红斑已经消退并且存在健康的伤口基部和组织边缘时，可以考虑延迟的初次伤口闭合。 修复后12至24小时的伤口培养可能是确定伤口是否应封闭的有用的诊断工具。

爬行动物、节肢动物和海洋动物引起的其他动物咬伤和蜇伤与炎症和组织坏死有关。软组织损伤是由于注射含有毒液的毒液或化学性炎症引起的，如海胆棘。这些伤相关的肿胀可导致骨筋膜室综合征。继发感染可发生和需要的医疗和手术治疗（见第52章）。

海洋生物

多种病原体与水生环境有关。联系可能通过职业或嗜好发生，包括家庭水族馆。尽管通常与水生感染有关，但分枝杆菌分枝杆菌一般都是慢性感染。产生急性感染的生物包括葡萄球菌，链球菌，假单胞菌属，气单胞菌属和肠杆菌属。感染通常是通过污染皮肤中的断裂或通过骨头或鱼的脊椎的无意的穿透伤害而发生的。在某些物种，特别是鲶鱼的背部和胸部脊柱上注射毒液，可引起相当小的创伤。当发作时，患者会立即发生严重的剧烈抽痛，可能会蔓延到整个肢体。可以注意到肌肉痉挛和筋膜。在最初几个小时，受伤部位可能会有局部苍白，发展成红斑和肿胀。偶尔会发生局部皮肤坏死和皮肤脱落。整个肢体的肿胀可能发展。继发感染可导致死亡。

与新鲜或微咸水相关的最严重的水生感染是气单胞菌属物种感染。尽管侵入性手术治疗，与气单胞菌属物种相关的坏死性感染死亡率高达27％。与咸水相关的另一种生物是迟钝爱德华菌。免疫受损的宿主，特别是潜在的肝脏疾病，更容易发生可导致截肢或死亡的坏死性感染。与盐水暴露或生海鲜摄入相关的严重感染是由霍乱弧菌以外的弧菌属，特别是创伤弧菌和弧菌弧菌引起的严重感染。由于弧菌属的感染每年在美国造成约8000例病毒。其中大多数发生在墨西哥湾沿岸国家。并非所有感染都会导致严重的疾病。分析4754例弧菌感染确定了感染有蜂窝组织炎症状的85％。 10％的感染导致截肢，17％导致死亡。弧菌是革兰氏阴性，兼厌氧杆菌。霍乱弧菌感染以外的弧菌感染分为原发性败血症型和局部伤口型两种。原发性败血病通常通过摄入生海鲜通过胃肠道获得。这通常发生在患有潜在肝脏疾病或其他免疫障碍疾病的患者中。肝脏疾病的关联被认为是绕过肝网状内皮系统，因为门静脉血液在患病肝脏周围分流。此外，与肝硬化相关的高水平的血清铁可能增加对需要生长铁的创伤弧菌的易感性。大多数病例发生在50岁以上的男性。已经发现性别特异性是由于雌激素对创伤弧菌内毒素的保护作用。原发性败血症可引起弥漫性感染，在四肢中显示为坏死性筋膜炎的图片。患者经常出现快速发展的肢体疼痛，其次是大便，紫癜和坏死的皮肤损伤。最常见的介绍是下肢。也可以在上肢看到。这些发现与坏死性筋膜炎的发现相似，但与坏死性筋膜炎不同，它们通常与升高的血清肌酸磷酸激酶（CPK）水平相关。在8例弧菌性败血症患者的报告中，7例发现CPK升高。所有CPK水平升高的患者都死亡。即使采取积极的医疗和外科治疗，这些感染与非常高的死亡率相关（67％至88％）。不常见的弧菌感染类型被称为非食源性弧菌感染，越来越多的被认可;据报道弧菌感染的高达25％。这通常是局部伤口感染，同样发生在免疫功能低下且免疫受损的患者中。感染是局部感染，大多数与鱼脊骨或骨头的穿刺伤口有关。作为致病因子的弧菌属物种应在海水暴露后具有伤口感染史，特别是温暖的海水。本地传播没有区别的特征。在弧菌种类的鉴定后进行诊断。一般来说，这些是自限性感染。坏死组织的局部清除通常与抗生素治疗相结合。然而，报道了坏死性筋膜炎的发展。积极的手术切除术，包括截肢术和长时间的抗凝治疗是治疗这些常见致死性感染的必要手段。

水蛭

医源性水蛭（Hirudo medicinalis）用于挽救具有静脉充血的组织，最近已经描述了医源性动物咬感染。假单胞菌嗜水气单胞菌是最常见的与药用水蛭​​相关的生物体，并且在使用水蛭的18％的病例中已经从推定的术后皮瓣感染中培养出来。经常从水蛭肠道菌群中培养。它可能导致蜂窝组织炎，坏死，脓肿形成，心内膜炎和败血症。 Lineaweaver和同事们发现，含有抗生素的血液的水蛭对于亲水亲本具有较低或缺失的肠内培养物。根据这些发现，他们建议在水蛭应用之前使用广谱预防性抗生素，其中包括气单胞菌属物种的覆盖。在选择适当的抗生素预防时，应考虑环丙沙星抗生素的发生率增加。

人咬伤

人类唾液每毫升含有近十亿个细菌。 它还可以包含可传播的病毒，包括人类免疫缺陷病毒（HIV）和乙型和丙型肝炎病毒。 人类手部咬伤的总体发病率是未知数，但这种损伤发生率可能在狗和猫咬伤以下的发病率第三。 这些伤害经常被误诊或未报告。 通常，患者误报手部受伤机制。 Patzakis及其同事在五年内报告了骨科感染病房的入院情况：2288次入院，10％是由于人的咬伤，特别是握紧拳头。

描述了人类咬伤手的四种机制。最不频繁的是由指甲咬伤或继发于手指或拇指吮吸开放性出血伤口而发生的无意的自身伤害。第二种机制是继发于咬伤的创伤性截肢。这通常通过远端指骨或DIP关节发生。手部各部位的全厚度咬伤代表了受伤和接种的第三种机制。虽然这是更频繁的受伤模式之一，但它不常见地导致感染。当感染发生时，通常位于穿透区域附近。然而，据报道，迅速扩张的过程继续到前臂和手臂，适应坏死性筋膜炎的诊断。在这个前病毒时期报道了与这种情况有关的死亡事件。伤害的第四种机制是一咬人的伤口，当手以闭合的拳头撞击另一个人的嘴时，更常被称为握紧的拳头伤或咬伤。最常见的地区与第三掌和第四掌指头相邻。这种类型的咬伤与并发症发生率最高有关。

当患者撞到另一个人的嘴巴时，发生紧握的拳头伤。 MP关节周围的区域可能被牙齿刺穿，穿透皮肤和更深的结构。在接触时，皮肤和伸肌腱紧紧地伸在掌骨上，并且掌骨头的大表面积被暴露。深层结构，包括肌腱，关节囊和骨也可能被穿透。渗透深度影响感染传播的位置。可能涉及背侧皮下空间，副粘附空间，关节间隙，骨骼或所有这些结构。皮肤损伤的部位在评估深层结构受伤时可能会产生误导。手指在冲击时的位置会影响到深层结构的损伤位置。在穿透时手指的弯曲位置越多，会导致肌腱和关节囊更为近端的损伤，并且对掌骨头有更远的损伤（图2.21）。

患者常常在MP关节周围的手背上存在无伤痕的伤口。 这个表述应该被认为是一个人的咬人，直到证明是另外的。 患者可能不愿提供关于损伤方法的准确历史，并且经常由于由于骨折或伸肌肌腱功能障碍引起的功能性损失或由于感染引起的功能性损失而呈现给紧急部门。 可能存在疼痛，局部肿胀和红斑。 经常出现伤口引流; 然而，发烧，淋巴结病和淋巴管炎是罕见的。

获得完整的血细胞计数，ESR和CRP。 通常这些结果是正常的。 射线照相用于评估骨折，皮质侵犯或存在诸如牙齿的残留异物。 这些放射照片还提供了用于与用于评估骨髓炎的后续膜相比较的基线。 在晚期介绍的情况下，骨髓炎可能已经很明显。 应根据需要确定和更新患者的破伤风状态。 应该对来源的病毒状况进行询问。 对那些处于危险中的患者应寻求传染病专家的进一步指导。

手部的根本损伤常常比浅层伤口和临床表现更严重和更广泛。 Patzakis及其同事描述了一组191例握紧拳头致伤的外科手术。 75％的人对深层组织，包括肌腱，胶囊和骨骼都有伤害。百分之六十七的人曾经伤过这个关节囊。22％的患有软骨或骨质受累及。这些发现强调了外科手术探查和治疗这些损伤的重要性。需要对创伤性伤口进行广泛的暴露（图2.22）。用手在屈曲的位置探索肌腱，关节囊和骨骼。关节囊中的小渗透可能不显眼或可能已被密封。因此，即使关节囊出现完整，我们更愿意打开囊并检查关节面。冲洗前应采取培养。坏死组织必须精心去除。进行受影响部位的骨折。软骨化骨的区域是复杂的。去除关节软骨松散的碎片。伤口开放。不得尝试修补伸肌腱或伸肌机构的损伤。尽管矢状位释放可以进入关节，但我们还没有看到与这些损伤或治疗有关的伸肌腱半脱位的病例。将润湿的纱布芯放置在伤口中，并施加柔软的大块敷料。修整变化在12至24小时开始，并结合浸泡稀释聚维酮碘溶液和早期运动范围，如前面部分所述。如果临床症状没有改善，可以重复放射照片来评估潜在的骨髓炎，并将患者返回手术室进行重复灌洗和清洁。


图 2.21  握紧MP关节的拳头伤。 A，伤害机制。 B，带MP关节的线性伤口轨迹弯曲。 C，在充分扩展结构损伤部位。(Copyright courtesy of Milan Stevanovic and Frances Sharpe.)


图 2.22  握紧拳头伤。 A，初创创伤。 B，创伤性伤口的典型外科手术延长，以使伤口得到充分的暴露和修复。 C，更广泛感染紧握的拳头伤害需要更长的手术暴露。 (Copyright courtesy of Milan Stevanovic and Frances Sharpe.)

静脉注射抗生素治疗应覆盖广泛的病原体。 虽然它不是最常见的培养生物，但是E.腐蚀菌是最常见的与人类咬伤感染有关的生物体。 它是革兰氏阴性杆，是兼性厌氧菌。 这通常用高剂量的青霉素治疗。 然而，有新兴的青霉素抗性生物菌株。 经验性治疗也应包括葡萄球菌和链球菌，以及革兰氏阴性菌。 住院静脉治疗应持续到临床表现改善为止。 认真考虑患者的社会情况和遵守门诊治疗的能力是必要的。

感染性咬伤的并发症包括败血性屈肌腱鞘炎，脓毒性关节炎，骨髓炎，僵硬和疼痛。 有报道有毒性休克综合征和死亡。 截肢或切除关节成形术可能是消除感染和改善功能所必需的。 通过将人类咬伤伤口识别为严重损伤，并通过早期彻底的清洁和适当的抗生素治疗来治疗甚至小的似乎无害的伤口，可以使并发症最小化。 在适当的临床环境中，教导参与伤口初级保健的医生怀疑人类咬伤感染可以减少治疗延迟和与这些损伤相关的随后的并发症。

假肢和植入物感染

手术硬件和植入物周围的深部感染并不常见，但可能难以治疗。 消除感染需要去除植入物并去除所有不可吸收的组织。 亚临床感染的存在可能是以前标记为无菌性非联合或无菌松动假体的原因。 这个表现是由于细菌生物膜的存在。

手腕和腕部的假体关节置换术更常见于类风湿性关节炎患者。虽然这个患者人群一般是免疫缺陷型的，但假体植入物周围的感染率较低，从0.5％到4％不等。当发生感染时，需要移除植入物来控制感染。除去坏死骨的相邻区域进行清除。治疗方案包括分期复位，切除关节成形术或融合，尽管感染后全肘关节置换术后的关节固定术具有较高的失败率。在严重感染或死亡空间狭窄的环境中，可以使用抗生素浸渍的甲基甲基丙烯酸间歇剂的快速放置，直到感染得到控制。静脉注射抗生素的选择是基于有害生物。治疗时间应与骨髓炎治疗时间相同。很少有假肢再植入的指征。如果考虑再植入，患者应具有正常的WBC计数，ESR和CRP。手术时，革兰染色的染色应为细菌阴性;每个高功率场的小于5个多形核细胞的冷冻切片表明足以根除感染。可能发生矽胶腱棒周围的感染。独立系列报道感染率为2％〜4％。治疗包括清除硅酮棒，灌洗，清洁，以及随后的重建，所有的感染迹象被解决，皮肤和软组织柔软。

自20世纪70年代以来，细菌生物膜得到了认可。这些细菌菌落粘附在惰性表面上，如金属，塑料，不起作用的骨骼或活体组织。它们分泌一个外源多糖基质，将细菌菌落与周围组织分离，并保护细菌免受宿主防御机制的影响。生物膜内的细菌生长受到生长缓慢，培养生物体的困难和触发炎症反应的作用。它们可以由单一或混合物种的细菌或真菌引起。微生物学文献是指生物膜内细菌的固着状态，其生长缓慢且系统惰性。从生物膜中释放细菌可导致“浮游状态”，细菌可以快速传播并引起系统性的宿主反应。无菌细菌细胞释放抗原并刺激抗体的产生;然而，抗体在杀死生物膜内的细菌方面是无效的。免疫宿主反应有助于生物膜周围的局部组织破坏，并可以抑制浮游状态，但不能根除固定的生物膜保护细菌。抗生素有效抵抗浮游状态，但生物膜内的细菌或真菌细胞对抗生素浓度要高于杀死浮游细菌所需的1000倍。检测生物膜内的细菌是困难的，细菌通常不被琼脂培养基生长鉴定。报道10例无菌髋臼杯松动发生异常发现。尽管阴性培养物，在10例患者中的8例中，在电子显微镜下生物膜内鉴定出细菌。这表明无菌松动可能是一种误称，应该被视为一种感染，完全去除植入物并进行分期重建。较新的检测方法包括ELISA（酶联免疫吸附测定），PCR（聚合酶链反应）和FISH（荧光原位杂交）。最近，针对感染特异性的生物标志物（α防御素）的诊断测试显示了确定假性关节感染的巨大前景，一项研究在其诊断中显示出100％的特异性和敏感性。

感染的治疗涉及完全去除生物膜（因此，植入物移除和去除所有不可吸收的组织）。 使用抗生素浸渍垫片与全身抗生素治疗结合的分期手术可以有效治疗慢性感染。 更新的检测技术和更复杂的抗生素递送系统的新技术将成为未来治疗这些感染的一部分。

射手的脓肿：肠外药物滥用引起的感染

静脉吸毒的最常见并发症之一是皮肤和软组织的感染。手和前臂提供易于访问的静脉通路部位。总体而言，上肢脓肿占软组织感染入院率的40％〜80％。脓肿的多处可能存在。这些患者中有许多患有潜在的医疗疾病，医疗保健不佳，医疗依从性差。 Bergstein及其同事报道乙型肝炎血清阳性率为29％。丙型肝炎的发病率可能更高。同意血清学检测的患者的艾滋病毒发病率在9％至50％之间。最近的研究已经将脓肿形成与皮下或肌内注射的发生相关，而不是静脉注射。当静脉错过并且注射的物质进入血管外空间时，这可能会发生。它也可能会大量发生。反复滥用静脉注射药物会导致静脉硬化，这些静脉不能再进行注射。当静脉进入困难时，使用皮下注射（皮肤突起）或肌内注射。可卡因或可卡因 - 海洛因混合物（speedball）的使用通过诱导软组织缺血使患者易于形成脓肿。

从这些脓肿培养的生物体通常是混合菌群。 葡萄球菌和链球菌属物种占主导地位，苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌（ORSA）的发病率增加。 在一项研究中，ORSA在2005年占金黄色葡萄球菌感染的82％，而1999年为5％。口腔和肠道菌群也经常出现。 Summanen及其同事从口服药物使用引起的67％的脓肿中分离出口腔菌群。 在与药物使用无关的脓肿中比较了25％。 这可能是由于使用痰液清洁注射部位或针头。 Schnall及其同事发现，革兰阴性分离物在40岁以上的患者中更常见。

这些患者中大多数患有急性疼痛和肿胀的表诉。 大多数患者没有升高的温度，通常没有升高的白细胞计数。 考试可能会出现波动。 深层脓肿可能更难识别。 如果怀疑有脓肿，怀疑区域内有一个18号针头的吸气可能会识别脓液的存在。 培养物应从急诊科取得标本送检。 放射照片可能会显示软组织中的气体或潜在的骨髓炎。

应急部门应进行任何波动区域的临时引流。一旦获得培养物，就给出广谱抗生素。必要时确定和更新破伤风状态。应调查肝炎和艾滋病毒状况。患者应入院。在手术室中进行正规冲洗和清洁的便利治疗可以最大限度地减少与这些感染相关的并发症。纵向伸展手术切口对于充分排出脓肿腔是必要的。去除所有坏死组织和充分灌洗。伤口保持开放，并用稀释的聚维酮碘浸泡纱布。伤口可能会因为双重意图而愈合。延迟的初次伤口闭合也可以完成，并已显示减少住院时间。当存在健康的肉芽组织床时，具有防止延迟的初期伤口闭合的相关皮肤损失或软组织纤维化的大伤口可以被皮肤移植。

也可以使用真空辅助伤口闭合（VAC）装置来管理大的开放伤口。 这种技术可以减少伤口的大小，从而需要较小的皮肤移植物，或缩短二次伤口愈合所需的时间。

与软组织脓肿相关的并发症包括将感染扩散到相邻的潜在空间，例如屈肌腱鞘或相邻关节间隙。 骨髓炎可以长期感染发生。 细菌和败血病可以将感染传播到远处。 应杂音提示心内膜炎应该对所有患者进行心脏检查。 软组织脓肿最严重的并发症是坏死性筋膜炎。 尽管这种情况很少发生，但这是一种危及生命的感染，需要进行外科手术和治疗。

许多这些病人需要长时间的住院治疗，更常见的是由于社会关切和医疗依从而不是因为医疗上的需要。 过早的患者不能有清洁的环境或能够遵循抗生素治疗和伤口管理的情况可能会导致更多的并发症，更大的发病率和更高的社会和财务成本。 使用留置导管释放患有静脉吸毒史的患者进行住院抗生素治疗是不明智的。

病原体暴露于外科医生和保健团队的风险相当可观。 虽然每个病人都应采取普遍的预防措施，但是要保持医护人员管理这一病人的需要，需要更大的警觉和注意力。

化脓性血栓性静脉炎

上肢静脉脓毒性血栓性静脉炎是表面和/或深静脉系统罕见但潜在的危及生命的感染。细菌和脓性物质与血管系统直接相通，并且脓毒症栓塞到远处（最常见的是肺部）是常见的并发症。外周脓毒性静脉炎的原因包括静脉穿刺，中央或外周静脉导管，静脉药物滥用以及与静脉系统连续性的局部软组织撕裂或感染。这些感染的治疗通常由血管周围进行。然而，由于初始呈现可能类似蜂窝组织炎或局部脓肿，所以手外科医生可能是被称为治疗患者的第一名顾问。外科手术发现由静脉系统中的脓性指征。治疗包括切除受影响的静脉。建议进行血管手术咨询，特别是对更近端的跟踪感染。重症监护队的支持性护理和传染病咨询和管理有助于降低这些感染的发病率和死亡率。

疱疹性甲沟炎（单纯疱疹病毒感染手指）

手指的疱疹病毒感染通常被误诊为细菌感染，如甲沟炎或重甲沟炎。 这些条件作为细菌过程的不当处理可能导致严重的并发症。 因此，意识到诊断和临床表现以避免不良后遗症是非常重要的。

术语疱疹whitlow来源于病毒来源的过程和中期英语术语whitlow。 疱疹具有希腊起源，意为“蠕变”，因为这符合疾病进展的一般模式。 单纯疱疹病毒（HSV）1型和2型是α疱疹病毒科的一部分。 人类是唯一的自然宿主。 Whitlow这个术语被认为是一个误会，因为通常用于描述手指脓液的化脓感染，例如重甲沟炎。 用于描述手指疱疹感染的其他术语包括手指的疱疹性发癣，疱疹性甲沟炎和无菌重病。 Adamson在1909年首次报道了英国培养中手指疱疹感染的病例。自从Stern在1959年出版以来，这种感染通常被称为疱疹性甲沟炎。

成年人和儿童都有疱疹感染（图2.23）。 在有疱疹性龈炎的孩子中，拇指或手指可以通过吸吮接种。 在成年人中，这种感染已被报告为职业危害，影响到正在积极脱发HSV的患者与唾液直接接触的医疗或牙科专业人员。 这最常见于1型HSV感染。


图 2.23  疱疹性甲沟炎在一个18个月大的孩子。A，孤立性长指受累。B，口腔病变。

在高达24％学龄儿童的唾液中检测到HSV 1型抗体。 最近的研究强调了感染HSV型2的性伴侣的自体接种或接种的重要性。HSV 1型更常影响幼儿和接触唾液的医疗和牙科专业人员。 HSV 2型感染在成人中更常见。 年龄和职业不能专门用于区分HSV 1型和HSV 2型感染，其临床表现没有差异。

临床表现与诊断

手的HSV感染的早期症状模仿在其他位置发生的疱疹病变的呈现。 病毒的潜伏期在2到14天之间，彻底的历史可能为诊断，可能的载体和病毒类型提供线索。 感染通常涉及单个手指。 多于一个手指的参与可能表明另一种感染，如柯萨奇病毒感染。

食指和拇指是感染最多的手指。 然而，感染可能发生在任何手指或手或皮肤上的任何位置。 在感染开始时，患者在受影响的手指中剧烈的抽动和疼痛。 卡特报告说，其中一个早期症状可能是在受影响的手指刺痛。 在早期疾病过程中，患者的疼痛对临床发现来说是不成比例的。 存在红斑和轻度肿胀; 随后开发1〜2毫米透明囊泡。 几天之后，这些囊泡一起蠕动并合并。 囊泡屋顶通常保持完好。 当泡囊合并时，可能会形成一个大的汇合大拉。 囊泡内的液体最初是清澈的。 它可能迅速变得混浊，似乎没有，模仿细菌手感染。 淋巴管炎和腺病可能存在，但通常用细菌超滤方法可见。

在接下来的7到10天内，这些症状和症状消退。 即使症状得到解决，在接下来的十二至十四天内仍会继续出现病毒感染。 在这段时间里，病人感染最多。 临床课程通常是自我限制的，并且在3周的时间内解决。

早期诊断取决于临床怀疑。 区分病毒感染与细菌感染是治疗的关键。 怀疑病毒感染取决于患者的病史，疼痛的质量和强度，手指指腹的柔软度，囊泡的存在以及不符合脓毒症模式的血液谱。 病毒培养最终确定了诊断。 然而，培养可能需要几天才能变得积极。 病毒对运输敏感，培养物可能是阴性的，即使在病毒培养基中运输。 结皮病往往不产生积极的培养。

zanck涂片在新鲜的囊泡上进行。 这种微观检查将显示具有钢 - 蓝均匀核质的多核角化细胞。 损伤的根部与解剖刀刀片的边缘剧烈刮擦。 将材料接触玻璃载片并使其风干。 该疾病的所有阶段的Tzanck涂片比病毒培养物更不敏感。 免疫荧光血清抗体滴度，使用特异性单克隆抗HSV抗体，可以证实诊断和类型。 现在可以对HSV型特异性G1和G2糖蛋白的抗体进行HSV血液检测，并可提供HSV感染的快速诊断。

治疗疱疹性甲沟炎基本上是非手术治疗。 疾病的过程是自我限制的。 治疗的主要目的是防止感染的自动接种或传播。 该手指应保持用干燥的敷料覆盖，并且应避免与损伤的所有接触。 囊泡的脱落可以改善患者的舒适度。 静脉内，口服或局部抗病毒药物可能有助于缩短感染的自然过程。 部分指甲切除术可能表现为导致压板低于指甲板的下疱疹病变。 细菌超敏感的外科手术必须小心谨慎。 作为甲壳炎或重甲沟炎的病毒感染的误诊，导致手术干预，可能导致灾难性的并发症。 报告病毒性脑炎和死亡是由于误诊和治疗疱疹感染作为重甲沟炎的结果。

疾病一旦解决，病毒就会在神经系统中变得潜伏。神经节中负责任的细胞或延迟的机制尚不完全清楚。 20％的患者会出现复发。复发性感染通常不那么严重，除了免疫功能低下的患者外，HIV患者的上肢感染在伴有静脉内药物滥用史的患者中更为常见。感染的临床表现与没有艾滋病毒的患者相似;然而，感染的临床过程往往更严重。冈萨雷斯及其同事报道了28例艾滋病毒感染者。其中8名患者获得了由疾病控制和预防中心指导的定义的免疫缺陷综合征（AIDS）。最常见的表现是软组织脓肿。患有艾滋病的患者更可能出现自发性感染，自发性脓毒性关节炎应引起怀疑的潜在免疫细胞化学。最常分离的生物体是链球菌 - 葡萄球菌和葡萄球菌。 McAuliffe和Seltzer发现，金黄色葡萄球菌是74例感染艾滋病毒的患者中最常见的病原体。致龋感染对侵袭性清洁和抗生素治疗反应良好。疱疹病毒感染比普通人群更常见。病毒感染没有经历自我限制的过程，并且经常变得不受影响。口服或静脉注射抗病毒治疗是解决感染所必需的。在冈萨雷斯及其同事报告的患者组中，坏死性筋膜炎的发生率也不成比例。已经报告了手部机会性感染，尽管比预期的要少。

致龋感染对早期和侵入性周围环境和培养导向的抗生素治疗反应良好。 病毒感染时间过长，不能自发解决。 静脉抗病毒治疗可能是消除感染所必需的。 截肢可能被指示为重度感染。

糖尿病手感染

美国大约7％的成年人被诊断患有糖尿病。 据估计，在50岁以上的成年人中，未确诊的糖尿病患病率为10％。 与糖尿病相关的众多并发症之一是感染易感性。 已知糖尿病患者术后感染率较高，即使在轻微的软组织手术之后。 感染可能是以前未诊断为糖尿病患者的初步报告。 Cohen及其同事报道了治疗四肢感染的患者中未确诊糖尿病的发生率为17％。

已经推测了几种不同的机制，以增加糖尿病患者感染的易感性。 许多研究已经显示出免疫缺陷，特别是与升高的血糖水平相关的淋巴细胞功能障碍。 缺陷包括趋化性降低，吞噬作用下降，细胞内杀菌活性降低，调理活性降低。 总的来说，白细胞较少能够发挥其预防感染和抗脓毒症的作用。 进一步表明，局部高血糖环境可能增强细菌增殖，特别是葡萄球菌感染。 解剖因素，特别是周围神经病变和糖尿病性血管病，有助于伤口愈合不良，氧气，白细胞和抗生素传递到受影响的区域。 伤口愈合活动，包括毛细血管内生，成纤维细胞增生和胶原蛋白合成，也已显示在糖尿病患者中减少。

糖尿病患者的感染已被分为表面和深部感染。浅表感染包括蜂窝织炎和表面局部脓肿。这些感染的行为更像非糖尿病患者的感染，并对广谱抗生素治疗和局部伤口清洁作出反应。深度感染包括骨骼，肌腱鞘或深层手掌空间。 Francel及其同事报道，73％的系列患者患有深部感染。冈萨雷斯及其同事报道说，超过50％的深度感染患者需要一次以上的手术。糖尿病患者深部感染的截肢率为8％〜63％。坏死性筋膜炎在糖尿病患者中发生频率更高，并且具有较高的死亡率。伴有肾功能衰竭的糖尿病患者是发病率和死亡率更高的患者亚组。 Francel及其同事报告说，该患者具有上肢感染100％的截肢率。最常见的病原体仍然是金黄色葡萄球菌。然而，多数生物存在于大多数感染中。高达73％的阳性培养物记录革兰氏阴性菌。

治疗包括广谱抗生素治疗，仔细监测和控制血糖水平，以及积极的手术治疗。 手术切口应延伸超过红斑区域，并应包括硬皮和软组织区域的长度。 伤口应通过次要意向开放治愈，或用负压敷料治疗。 当感染控制时，可以进行延迟的初期伤口闭合。 重复修复的次要程序很常见。 当需要截肢时，如果接近感染部位，则进行截肢。 骨骼缩短到皮肤切除的水平。 只要可以进行感染控制或延迟伤口闭合，伤口就可以轻易治愈。 主要截肢可能是控制感染，减少残疾和改善功能结果的最合适的程序。

坏死性软组织感染和气性坏疽

坏死性筋膜炎是影响皮肤，皮下组织和筋膜的快速进展的坏死性疾病。 它特征性地备用潜在的肌肉。 它与高发病率和死亡率和严重的系统性败血症有关。 尽管早期文献中认识到坏死性软组织感染（NSTIs），Meleney被认为是疾病过程的第一个详细描述，并首先认识到早期和广泛手术治疗的重要性。 威尔逊首先应用坏死性筋膜炎，认识到感染的不断特征是筋膜坏死。

已经基于感染的细菌学描述了两种类型的坏死性感染。 1型感染是有氧和厌氧感染的混合物。 存在兼性厌氧细菌和非A组链球菌。 这是最常见的类型，约80％的病例发现。 2型感染是由A组链球菌属单独或与葡萄球菌种组合引起的。 真菌感染是坏死性筋膜炎的罕见原因。 然而，发病率正在上升，主要是免疫功能低下的患者，而且在以前健康的个体。

引起的感染发病可能不知道。可能有轻微创伤或穿刺伤口的病史。当在静脉注射药物滥用者中看到时，假定通过使用不洁净的针头，使用唾液清洁针头或注射部位或被注射的街头药物的污染而发生污染。在最初的介绍中，坏死性筋膜炎可能类似蜂窝组织炎。有广泛的蜂窝织炎区域，呈现出柔软的柔软肿胀的红斑区域。存在不适的水肿，并延伸超出红斑的边缘，区别于蜂窝组织炎。除了蜂窝组织炎之外，皮肤可能有橙皮外观（皮肤橙色皮肤）。随着感染的进行，皮肤从红色和紫色变成深蓝色的灰色。皮肤可能会觉得麻木。后来，皮肤扁平坏死的斑块发育。由于穿过筋膜层的营养血管的血栓形成，皮肤可能会脱落，并提供上皮和皮下组织。大疱形式，清楚或出血（图2.24）。软组织可能存在，但不常见。射线照相经常显示组织中气体的存在。

诊断始于对所有患者，特别是患有危险因素（包括糖尿病，免疫应答和静脉药物滥用）的患者保持高度怀疑。 （另见前面关于弧菌感染和潜在肝脏疾病的讨论）。在早期阶段，感染似乎更像蜂窝织炎。标记蜂窝组织炎和水肿的区域，然后在一小时内进行复检，进一步证实有助于区分坏死性感染与蜂窝组织炎。红斑区域以外的柔软度高度暗示坏死性筋膜炎。如果存在开放伤口，可以探索伤口。探测器或手指可以沿着完整皮肤下面的筋膜轻松解剖，这是一个标志性的发现，区别于蜂窝组织炎。在诊断方面仍然存在疑问，可以在床边进行切口活检。这是在红斑区域和水肿区域附近完成的。切口被转移到筋膜。获得冷冻切片至少1cm的筋膜部分。穿孔血管闭塞性血管栓塞和多形核细胞大量浸润证实了诊断。这一步可能会延迟适当的手术治疗。同样地，MRI显示在坏死性筋膜炎中具有明显的特征，但是获得这项研究可能导致进一步的治疗延迟。


图 2.24  坏死性筋膜炎的特征性外观。 (Copyright courtesy of Milan Stevanovic and Frances Sharpe.)

患有坏死性筋膜炎的患者常常感觉比初始化疗法预期的要差得多。 他们可能会感受到即将到来的厄运。 发烧和升高的白细胞计数不是普遍存在的。 随着感染进展，脓毒症的全身症状发展。 由于水肿引起的流体移动，发生脱水，电解质紊乱和低血压。 弥漫性血管内凝血功能障碍与快速进展的败血性休克已经与坏死性筋膜炎相关。

感染可以在数小时内迅速传播，涉及整个上肢并继续进入胸壁。 涵盖革兰氏阳性和革兰氏阴性生物以及厌氧生物体的临床治疗和广谱静脉抗生素治疗是强制性的。 应在重症监护室进行细致的监测和校正液体和电解质状态。 插管可能是脓毒症进展的系统性体征。 尽管患者的医疗状况应优化，但手术治疗不应该延迟，因为这是控制感染的最重要手段。

外科手术应广泛应用。脓通常不是这些感染的一个组成部分。可能会遇到一个薄而含水的渗出物，有时被称为“肮脏的洗碗水”。感染沿着筋膜平面解剖，使得在这个平面上轻松的手指解剖。筋膜呈灰色或灰绿色，可液化。正常出现筋膜的区域可能会被看到。然而，在显微镜检查下，这些区域可能涉及。筋膜术中冷冻切片有助于指导清洁程度。在持续时间较长的情况下可能观察到坏死。在手中，手指血管的二次血栓形成导致坏死的手指。皮肤，皮下组织，筋膜和坏死肌肉（如果有的话）需要广泛的修复。截肢可能是必要的，特别是如果涉及肌肉，或者尽管进行了积极的修复，病人的状况还没有改善。伤口应保持开放并用湿纱布覆盖。应使用烧伤敷料，将患者送回重症监护室。患者复苏应与用于复苏患有广泛三度烧伤的患者相同。这些患者通常需要重复清洁。然而，这是最初影响治疗结果的初步形式。在第一次手术时必须清除所有的坏死组织。伤口应在第一次手术后不超过24小时重新检查。如果患者的临床病程恶化，则表明早期再次检查和重复清除与截肢。已经报道了使用超酸性氧作为辅助治疗。在这个设施随时可用的中心，可能会有一些好处（案例研究2.4）。

当感染受到控制并且患者临床稳定时，需要用分层皮肤移植物进行伤口覆盖。 功能恢复往往需要延长治疗。 尽管进行了积极的管理，这些感染与高发病率和死亡率有关。 胸壁受累时死亡率从9％上升到75％。 与死亡率上升有关的因素包括50岁以上的年龄; 糖尿病的存在，截肢受累或菌血症的介绍; 并延误诊断和治疗。 早期死亡，定义为最初的清创之后的头10天，发现败血症综合征。 晚期死亡归因于多器官系统衰竭。

真菌坏死性筋膜炎是坏死性感染的罕见病因，但似乎比以前认识的更常见。 可以单独或与细菌种类一起看到接合体（毛细血管）感染。 通过组织病理学诊断最迅速地诊断毛霉菌病，显示广泛的，未经消化的菌丝侵入组织的特征丰度，特别是显示血管侵入。 这突出了常规采取坏死性感染的组织活组织检查的重要性，以及包括真菌生物体的培养物。 根据我们的经验，我们已经看到三例真菌坏死性筋膜炎。 这些都是在接受高剂量免疫抑制治疗的转植体患者中。 临床上有较少的红斑和肿胀，但是组织是牢固的并且具有黑斑病变的斑点区域（图2.25）。

气性坏疽是上肢罕见的感染。这些感染是罕见的，但可能是快速致命的。梭状芽孢杆菌有60多种，但已知六种类型的气体坏疽。产气荚膜梭菌是最常见的，特别是在创伤性感染原因。脓毒症感染与自发性气体坏疽有关。感染可能“转移”到远离可疑的感染端，例如上肢或下肢。非创伤性坏疽与基底恶性肿瘤（最常见的结肠直肠癌和白血病）有80％的相关性（图2.26）。气性坏疽感染超过60%也涉及非梭状芽胞杆菌性物种。梭状芽孢杆菌是专性厌氧的革兰氏阳性杆菌。它们是孢子形成，孢子对环境胁迫具有很强的抗性。它们长期存活，在土壤中无处不在。它们也存在于人类气体肠道和女性生殖道中。将梭状芽孢杆菌与伤口培养物分离可能是困难的。必须在具有还原剂如巯基乙酸钠的介质中在厌氧环境中生长。梭菌产生一些毒素。其中，通过抑制钙泵，α毒素导致肌坏死，溶血和心肌抑制。 θ毒素是一种溶血素，是心脏毒性的。卡帕毒素通过胶原酶活性破坏血管。


图 2.25  真菌坏死性筋膜炎。 在临床上，肿胀和红斑少，但组织感觉木质和饱和。 有黑色坏死组织的表面区域。 A，黑色坏死性焦痂 B，无明显红斑或肿胀的硬化前臂。(Copyright courtesy of Milan Stevanovic and Frances Sharpe.)

案例分析 2.4   坏死性筋膜炎

一名19岁的静脉吸毒者出现败血症。
A, crepitance被注意到后肩。有参与的掌侧和背侧胸壁（E图2.14）。
B, 对所涉及的皮肤和皮下组织进行坏死坏死软组织感染的广泛的修复 (e图 2.15)。
C, 关于气性坏疽的坏死与肩胛关节有关，需要紧急前肢截肢（e图2.16）。


e图 2.14  Copyright Milan Stevanovic and Frances Sharpe.


e图 2.15  Copyright Milan Stevanovic and Frances Sharpe.


e图 2.16  Copyright Milan Stevanovic and Frances Sharpe.


图 2.26  摘要:54岁的患者在出现全身脓毒症前6个月被诊断为结肠直肠癌。尽管进行了积极的手术治疗，包括左髋关节脱位和左臂关节脱位，但病人在彻底清创后仅存活了12个小时。A, 手臂和前臂的肌坏死。 B, 以下离断，切除肌肉肩带的有一个健康的外表。 (Copyright courtesy of Milan Stevanovic and Frances Sharpe.)

失活的组织提供了一个良好的环境生长的梭状芽孢杆菌。临床症状出现在接种时间。内毒素的生产迅速产生坏死肌肉、皮下组织、脂肪。局部血管血栓形成，进一步降低了在感染部位的氧张力，继续促进细菌复制一个合适的环境。硫化氢和二氧化碳气体在软组织平面上产生和分解，造成进一步的组织破坏。毒素的局部和全身效应的感染，导致严重的溶血，血红蛋白尿，肾功能衰竭，最终。死亡已在尽可能短的时间内为感染发生后的12小时。

临床研究结果一般包括创伤史，通常是粉碎性成分。 感染也发生在手术后伤口和自发感染。 梭菌感染的主要症状是疼痛，闭合性创伤，与发热或水合状态不成比例的心动过速和皮下捻发音。

治疗需要快速识别感染和紧急手术切除，去除所有坏死组织。 伤口必须广泛开放。 这种感染是负压敷料的禁忌症。 在初次清洁后6小时内开始频繁的敷料更换。 立即开始静脉注射抗生素治疗，包括高剂量青霉素治疗。 重症监护病房的病人复苏必须仔细管理液体和电解质状态。 高压氧是治疗这种破坏性感染的重要辅助物质。

梭菌性肌炎的主要鉴别诊断包括坏死性筋膜炎和链球菌性坏疽，也代表手术紧急情况。 气性坏疽比坏死性筋膜炎发病得更快，使得早期认识到患者生存至关重要。 尽管积极的管理，死亡率仍然很高，但接近25％。

皮肤炭疽感染

炭疽感染是由革兰氏阳性好氧或兼性厌氧菌炭疽芽孢杆菌引起的。由皮肤疾病产生的黑色焦痂引起了名为“炭疽病”，源自希腊语“anthrakos”，意思是“煤”。芽孢杆菌以营养生长状态和孢子形式存在。在植被状态下，对环境压力非常敏感。在这些条件下，细胞发生孢子形成。孢子形式非常耐环境极限，包括温度，pH，照射，消毒剂，杀虫剂和许多其他压力。孢子在自然界可能长达60年（一份报告中可达200​​年）。孢子存在于土壤和动物产品的顶部6cm处。死于炭疽的动物将大量的孢子释放到土壤中，这些孢子可能会在数十年后再次被摄入。埋葬动物尸体在破坏传播方面几乎没有用处，因为巴斯德表示蚯蚓将携带孢子回到地面。动物屠体应被烧毁，不要埋藏，以防止长期的环境污染。

传统上炭疽感染通过污染的土壤，动物或动物产品传播。 皮肤炭疽病仍然发生在农村环境和农业基础设施发展不良的国家。 炭疽病也被用作生物武器。 鉴于生物恐怖主义的潜在威胁，临床医生必须认识到这种疾病的临床表现。 炭疽有三种主要表现形式。 这些是皮肤，气体肠道和吸入。 目前，皮肤形式仍然是最常见的，占全世界报道的95％的病例。 这种形式也是手外科医生最有可能遇到的。


图 2.27  皮肤炭疽。(Courtesy of Dr. Eduardo Gotuzzo, Tropical Medicine Institute, Unversidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Peru.)

皮肤炭疽的临床病变通常在处理生病动物或吃肉的2〜7天内出现;然而，报告了超过8周的潜伏期。皮肤疾病开始于一个小而无痛的红色斑点，在48至72小时内发展为丘疹。丘疹变成囊泡并破裂，溃疡，并形成直径为1至5厘米的棕色或黑色焦痂（图2.27）。即使囊泡破裂和溃疡，病变仍然无痛。渗出泡囊和开放性溃疡应进行培养。如果患者没有接受抗生素治疗，可以从液体培养炭疽芽孢杆菌。革兰氏染色可以揭示革兰氏阳性杆菌。 PCR和免疫组织化学染色可以帮助确认诊断。在没有超感染的情况下，病变不是无效或痛苦的。卫星状病变和重度水肿可能围绕着初始焦痂。依赖于疾病的位置和严重程度，水肿可能会延续并危及生命，特别是如果病变靠近胸部或颈部。局部淋巴结肿大，发热，不适和寒战可伴随皮肤病变。

即使使用及时的抗生素治疗，皮肤病变也可以通过焦痂阶段进行。 因为由于毒素而导致的组织坏死和溃疡发生，因为抗生素治疗没有中和，因此，尽管进行了抗生素治疗，仍然发生了角质层损伤的进展。 虽然抗生素对皮肤病变的进展没有影响，但它们对溃疡进行消毒。 可以使用几种不同的抗生素，包括青霉素，喹诺酮或多西环素。 最初使用静脉注射治疗。 随着患者临床改善，开始口服抗生素。 治疗时间为60天。

由于感染传播的风险，皮肤损伤的修复是禁忌的。 虽然80％〜90％的病变自发愈合，但10％〜20％的未治疗病例可能会恶化为恶性水肿，败血病，休克，肾衰竭和死亡。 死亡病例在治疗中并不常见。

高压注射损伤

高压注射损伤可导致软组织损伤，尽管入路伤口经常良性出现。材料通过皮肤以高达7000 psi的压力注入。非优势食指是最频繁的手指。损伤的程度与注射力和注射材料的类型和数量有关。机械和化学损伤导致局部组织坏死和血管闭塞。油性涂料和工业溶剂比水性涂料和油脂产生更大程度的组织坏死。 Mirzayan及其同事报告说，油基油漆的安全性为50％。在水性涂料注射中不需要截断。紧急手术减压和清洁是必要的。尽管外科手术广泛而且积极，但通常不可能去除所有的外来物质。发现手术延迟超过10小时导致截肢率较高。 48〜72小时重复手术切除可能需要大量污染的伤口去除其他坏死组织和异物。初次伤口闭合通常是可能的。软组织重建对软组织损伤的关键区域可能是必需的。

感染并不常常是这些伤害的一个组成部分，除非治疗延迟。 这些伤口通常与革兰氏阳性和革兰氏阴性器官系统结合。 由损伤引起的坏死组织为注射的细菌提供了良好的培养基。 广谱抗生素覆盖对于这些损伤的治疗很重要。

感染的模拟物

广泛的临床状况可能模仿手感染。重要的是要认识到这些条件，以提供适当的治疗和防止不必要的手术。以下条件不代表详尽的列表，但包括更常见的列表。痛风和假呕代表可能作为关节积脓呈现的晶体关节病。通过皮肤喷发的痛风皮肤可能会出现感染皮肤红斑和引流。这些病变也可能成为二次感染并需要外科手术（图2.28）。急性钙化性腱炎表现为严重的，局部好的肌肉覆盖肌腱或韧带。经常出现红斑和水肿。没有感染的其他迹象，如发烧，淋巴结肿大或实验室异常值。射线照片在压痛区域具有特征性钙化密度（图2.29）。造血性肉芽肿呈红色，易碎病变（图2.30）。脆性组织对轻微创伤敏感，容易出血。在手中，它通常在手掌或手指的表面上。原因尚不清楚，可能与重复性刺激或轻微创伤有关。 皮肤化脓坏疽性是一种非常罕见的皮肤病变，主要见于并发系统性疾病的患者，特别是溃疡性结肠炎患者。疾病过程开始于小丘疹，迅速发展脓疱。中枢性坏死症迅速发生，留下中枢性溃疡。边缘升起和隆起，并从中心以1至2厘米/天的速度前进。治疗包括当地伤口护理。外科手术是禁忌的，可能加重疾病，导致更大面积的坏死。保留的异物可能导致模拟物感染的炎症反应。木质材料可能是一个重大的刺激性。已知棕榈刺会引起软组织的化学刺激。刺穿腱鞘的关节内刺或荆棘可导致化学滑膜炎。清除有害的刺激物是必需的，用于确定治疗。手上的转移性或原发性肿瘤是罕见的。然而，这种可能性的意识对于防止误诊是重要的，并且强调组织活检以及组织培养的重要性。原发性病变包括鳞状细胞癌，基底细胞癌，黑素瘤和角化棘皮瘤（见第58章）（病例研究2.5）。转移性原发性肿瘤更可能表现为慢性感染。在手的所有骨头上都报告了手腕和手腕的转移性病变，但通常是头颈部病变，超过50％涉及远端指骨。放射照片可能有助于区分肿瘤和感染。原发性肺肿瘤是手中最常见的转移性病变。原发性肿瘤的其他部位包括乳腺，肾，结肠，甲状腺和前列腺。


图 2.28  痛风石。 (Copyright courtesy of Milan Stevanovic and Frances Sharpe.)


图 2.29  钙质沉着症的临床表现与疼痛剧烈的急性起病，伴有肿胀，通常，钙沉积部位周围发红。(Copyright courtesy of Milan Stevanovic and Frances Sharpe.)


图 2.30  拇指的致脓性肉芽肿。(Copyright Milan Stevanovic and Frances Sharpe.)

案例分析 2.5   肿瘤（黑色素瘤）伪装成感染

一名75岁的绅士已经治疗了6个月左右的拇指慢性甲沟炎和甲床感染。 在转诊我们的服务后，获得了活检，证实了恶性肿瘤的推定诊断。 最终病理学发现与恶性黑素瘤一致。
A, 临床表现（e图2.17）。
B, 拇指射线照片，显示骨骼破坏（e图2.18）。
C, 用拇指截肢处理病变，至少1厘米的清晰边缘（e图2.19）。


e图 2.17  Copyright Milan Stevanovic and Frances Sharpe.


e图 2.18  Copyright Milan Stevanovic and Frances Sharpe.


e图 2.19  Copyright Milan Stevanovic and Frances Sharpe.