手外科的手术操作解读:60-1 麻醉

手外科有几种麻醉方法。本章提供了一个概述，说明每个风险和好处。简要介绍了全身麻醉，讨论了局部麻醉技术，以及局部麻醉在手外科手术麻醉和术后镇痛中的独特作用。

全身麻醉

全身麻醉一直是外科手术的首选技术，使用传统的气管内插管或较新的喉罩气道。 被认为是快速可靠的，是许多机构的护理标准。 不幸的是，它也有其并发症，因为药物的系统管理可能导致其他器官系统的紊乱，包括脑，心脏，肺，气道，胃，内分泌和肾脏系统。 全身麻醉通常需要进行气道手术，这会引起额外的相关并发症，从轻微的喉咙和嘶哑到更可怕的严重并发症，包括喉痉挛，误吸或气道失败。 这些严重的并发症相对少见;更普遍的是恶心、呕吐、腹痛或疼痛需要进一步治疗的轻微并发症。

区域麻醉

区域麻醉是我们机构选择的麻醉剂，特别适用于上肢手术，因为大多数患者都是动态的。对于住院病人而言，区域性麻醉与恢复室花费的时间较少，改善疼痛控制，降低阿片剂消耗，减少恶心和呕吐。区域封锁可单独用作术中麻醉或全身麻醉的补充。

禁忌

绝对禁忌症

局部麻醉的绝对禁忌症是患者拒绝和（2）针插入部位的感染。患者往往拒绝局部麻醉，因为他们在术前受过良好的教育，或者是误入歧途。然而，有关区域麻醉的许多常见恐惧可以通过直截了当的讨论来消除。例如，患者调查显示关于针放置期间的不适或对外科手术的意识的担忧。这些担心很容易消除足够的药物前和镇静。事实上，区域性技术对于希望尽量减少镇静并保持清醒的患者将是有利的。

相对禁忌症

需要评估术后神经状态或房室综合征。因为成功的阻碍阻碍运动和感觉传导，术后即刻的神经测试是不可能的。因此，如果需要立即进行术后神经功能评估，则不应使用区域块。

对术后隔膜综合征的掩护是局部麻醉的另一个相对禁忌症。分类综合征是从主观史和客观发现，特别是室压测量中确定的。术后疼痛在神经血管状态发生改变之前为7.3小时，但可以通过使用神经阻滞来掩盖镇痛作用。甚至更令人困惑的是，在患者控制的镇痛期间，还报告了通过静脉内（IV）吗啡给药掩盖隔室综合征的病例。在病例开始前应该介绍病房综合征的发展情况，并确定当时确定的术后疼痛控制计划。如果存在增加的隔间压力的疑虑，则需要采取警惕措施并对隔室压力进行测量。

加重预先存在的神经损伤。另一个问题是局部神经阻塞会在预先存在的神经损伤或感觉异常的患者中引起进一步的神经损伤（双重挤压现象）的可能性。虽然这是一个可以理解的关注，但经验表明，区域性神经阻滞仍然是患有不规范手术的患者的适当选择，例如尺神经转位和绝大多数选择性上肢手术。

在相关机构，大多数外科医生和麻醉师与患者协商，选择使用区域神经阻滞，即使在现有的神经损伤或功能障碍的情况下。新技术（下文描述）和疼痛控制的益处的证明的安全性超过了不太可能的神经损伤风险。讨论患者的优缺点，使他或她能够参与决策，特别是神经功能障碍预后时，是很重要的。对于似乎害怕进一步神经损伤的患者，我们经常选择在手术部位使用全身麻醉与局部麻醉，以避免增加感觉到的风险和不确定性对已经焦虑的患者的担忧。

抗凝治疗区域性麻醉师的一个相对关切是在服用抗凝药物的患者中进行区域性封锁。越来越多的用于手术的患者已经在服用抗凝剂来治疗潜在的冠状动脉疾病，心房颤动或脑血管疾病或用于预防或治疗深静脉血栓形成。手术本身的伤害甚至压力以及血栓形成的组织使抗凝药物患者出现术后深部和浅静脉血栓形成的风险，并导致许多从业者开出抗血栓形成措施，以防止其发生。

局部神经轴（脊髓或硬膜外）麻醉对于不接受抗凝治疗的患者的静脉血栓形成没有贡献，事实上已经显示出降低下肢和腹部手术后血块的发生率，尽管这个优点已被最小化，近年来随着侵略性和风险适应性血栓预防的出现。假设的机制包括交感神经阻滞，导致血流量的改善和减少的对症治疗刺激，以及局部麻醉剂溶液的直接抗血栓形成作用。然而，鉴于硬膜外血肿和随后的破坏性神经损伤的风险，神经轴区域性麻醉在完全抗凝治疗的患者中是禁忌的。在这种情况下，深部丛的表现仍然依赖于从业者。尽管在抗凝治疗患者深部腰丛阻塞后存在腹膜后血肿少的病例报告，但是对670例经华法林抗凝治疗连续腰丛阻塞的患者进行了大量研究，证实了该技术的相对安全性。

在抗凝血患者中，血管周围臂丛神经阻滞具有引起过度出血的潜力。然而，几例病例报告记录了抗凝患者的周围神经阻滞的安全性，特别是在超声引导下。尽管有这些令人乐观的发现，最近出版的区域麻醉指南主张对经历深丛或血管周围神经阻滞的患者应用相同的推荐用于神经轴麻。患者抗凝不完全逆转或由于不明原因而出现凝血小板轻度紊乱的患者必须逐案处理，风险和益处必须与病人彻底讨论。

双边程序。虽然可能会出现区域麻醉可用于双边手术的情况，但有很多风险，如果可能的话应该尽量避免。药物毒性的风险较高，因为剂量必须几乎翻倍。使用较低的量以避免毒性会引起阻滞故障的可能性。这种类型的块也会影响风险。臂丛神经阻滞通常导致膈神经麻痹，所以双侧臂丛神经阻滞是禁忌，因为呼吸衰竭的风险。即使锁骨上封锁估计有关联的膈肌麻痹的50%左右的风险；这个风险，复合气胸的危险，使双侧锁骨上封锁区域封锁不合理的技术。一种更安全的替代方法可能是结合近端和远端阻断技术或按顺序使用小体积、短效局部麻醉剂（即仅在第一肢完成后执行第二肢体上的阻滞）来执行阻滞。

相对适应症

微血管手术患者

在后续章节中讨论了使用长效块或连续/长时间输注进行手指再植入和游离皮瓣的区域麻醉。持续性症状性阻塞导致血管舒张，并改善血液流向危险的手指，并减少神经源性介导的血管痉挛。通过有效的神经阻滞改善移植部位的疼痛控制也可减轻疼痛诱发的交感神经介导的血管痉挛。虽然周围神经封锁已被证明是一种安全有效的麻醉方案，但仍然不清楚连续神经阻滞是否确实导致移植物存活率的提高。

经历手指交感神经和血管重建的硬皮病患者也受益于长期的麻醉剂阻断。

最后，复发性区域性疼痛综合征患者接受矫正手术也可能从有效延长的局部麻醉中获益。

儿科患者

儿科患者的麻醉在很大程度上取决于儿童的年龄和成熟度以及麻醉师的经验。许多技术将全身麻醉手术本身与局部麻醉相结合，进行手术后疼痛控制。许多从业者在麻醉儿童中舒适地放置块体，特别是在超声引导下，尽管麻醉剂和解剖学剂量必须仔细考虑。已经证明区域麻醉技术是并发症发生率很低的儿童术后疼痛控制的有效形式，具有阿片样物质保护作用。一项关于在儿科患者中使用连续周围神经导管的长期研究表明，这是为这一群体患者提供长时间止痛的安全有效的方法。

怀孕患者

虽然怀孕期间一般不进行择期手术，但需要手术的情况可能会出现。

在可能的情况下，应采用局部或区域性技术，尽量减少对母体生理的影响，减少发育胎儿可能的药物暴露。理想情况下，手术应推迟到晚期器官形成的关键时期，在减少胎儿暴露于致畸（15至56天），也限制了早产第三个月更为普遍的风险。

麻醉计划必须为母亲和胎儿提供安全的麻醉。美国产科学院建议在手术不可避免的情况下，在手术前后多普勒超声检查胎儿心率。关于可行的胎儿，胎儿心率和收缩监测应在手术之前，期间和之后发生。患者应该接受紧急剖宫产的同意，产科工作人员应在胎儿遇险的情况下待命。

怀孕的病人有增加心输出量，每分钟通气量增加，胃扩张风险增加，并增加上呼吸道水肿，可增加插管失败的风险。胎儿安全一般涉及避免致畸，胎儿窒息的回避，避免早产。随机对照试验研究致畸不道德或临床可行的，局部麻醉剂，挥发剂、诱导剂、肌肉松弛剂和阿片类药物不致畸当用于临床浓度的时候保持正常产妇生理。鉴于氧化亚氮对动物DNA合成及其致畸作用的影响，最好避免使用它。

类风湿关节炎患者

类风湿关节炎患者特别适合用于上肢手术的局部麻醉，因为它减少了对气道手术的需求，并且钝化了手术的应激反应。与晚期类风湿关节炎相关的畸形患者需要在手术室桌上仔细定位，以避免对身体其他部位造成伤害。

由于颈椎不动，对侧趾寰枢椎不稳定，颞下颌关节炎和颅骨关节炎，这种患者群体通常具有气道并发症的潜力，所有这些都使得气管插管困难。另外，许多类风湿病人仍然保持在抗风湿药物和全身性皮质类固醇，它们具有引起免疫抑制和降低的神经内分泌应激反应的潜力。每天至少服用20mg强的松超过3周的患者被认为具有下丘脑 - 垂体 - 肾上腺抑制的显著风险。根据手术的侵袭和应激，可以考虑这些患者的应激剂量类固醇覆盖，并应在难治性低血压的情况下提供类固醇治疗。

优点和缺点 (框 1.1)

关于区域麻醉的一个共同的问题是关于区块是否工作的问题。 成功取决于执业者的经验和信心。 在相关的骨科医院，每年进行超过6300个上肢阻滞，操作者能够在94％至98％的患者中达到外科手术水平的麻醉。

框 1.1限制使用区域麻醉的因素

尽管有区域麻醉的优点，但有几个因素可能会阻止其使用。 可以通过适当的规划来克服这些问题。

时间限制
麻醉师不熟悉手术
患者对麻醉失败的恐惧
关注并发症
患者希望在手术过程中完全不知道

虽然区域封锁可以有效地麻醉上肢和手术部位，但这并不能保证患者的舒适度。患者被要求在硬手术室上静坐不动可能容易移动以减轻背部或膝盖的不适，从而扰乱手术区域。我们放置枕头来支撑头部和膝盖下方以减少低背紧张。即使有足够的运动和感觉障碍，一些患者也会经历振动或本体感觉，甚至手术肢体压力感甚至模糊。适度的抗焦虑和镇静会使感觉最小化。如果阻塞不足或其他问题出现，手术中应保持进入气道。如果患者的位置（如卧躺）排除了术中的这种接近，则可能需要术前确保气道。

神经阻滞的持续时间是可变的，在单次注射后的45分钟到24小时内。可以使用周围神经导管延长持续时间，用于连续局部麻醉剂给药。取决于锁骨上方的锁骨位置，如锁骨和锁骨上位置，锁骨下方，如锁骨下和腋窝位置，导管可以沿着臂丛的各个层次顺利插入。可以维持为住院患者提供持续流量或患者控制的镇痛，许多中心已经为其门诊人群开始家庭导尿管方案。

长期的区域麻醉阻塞在即刻的术后物理治疗中提供改善的疼痛缓解，并不一定妨碍积极参与。比较连续患者控制的神经周围输注与0.2％罗哌卡因与患者控制IV麻醉输注之间关节镜肩袖修复的研究，局部麻醉技术导致使用补充镇痛药的使用减少，与静脉注射患者 - 控制镇痛。

区域性神经阻滞的优点在流动手术人群中得到很好的解释。这些优点包括降低疼痛评分，减少恶心和呕吐，以及在麻醉后护理单位中停留时间较短。虽然这些影响在术后即刻很大，但正在进行研究，以证明不同类型麻醉药物之间的长期结局差异。 依据支持发现，在进行修复远端桡骨远端骨折的患者中，局部麻醉在3和6个月时减轻了疼痛，改善了功能结果。

表 1.1   常用药物的特点

*使用1：200,000肾上腺素的剂量较高。

框 1.2   预防系统性毒性

避免血管内注射。
使用肾上腺素缓解全身吸收。
使用苯二氮卓作为预防药物。
使用超声引导来分配剂量。

设备和药理学要求

常用于区域麻醉的药物列于表1.1。

除手术室外，局部麻醉可以在指定的隔室或术前区域进行。如果出现急性并发症，那么至关重要的是要有适当的监测和复苏设备，包括气道管理支持和复苏药物。高流量氧气，气道管理设备和吸入能力对于紧急气道管理在癫痫发作或高或完全性脊柱阻滞的情况下至关重要。应立即提供包括止痛药，抗胆碱能药物和血管压力药物在内的药物治疗症状性心律失常，心动过缓和低血压发作。其他可用的药物应包括苯二氮卓类药物或异丙酚治疗癫痫发作和内啡肽治疗布比卡因引起的心血管衰弱（方框1.2）。

局部麻醉添加剂

近年来，已经容易地研究了局部麻醉剂中添加剂在增加功效和阻滞发作以及整体阻滞持续时间的用途。历史上，碳酸氢钠已经用于通过分子的碱化来增加硬膜外麻醉中感觉和运动阻滞的发作，从而促进其通过脂质膜。当在神经周围使用时，对于某些类型的块而言，该优点似乎更不可预测，并且可能不是临床意义上的。另一方面，肾上腺素仍然是通过减少局部麻醉药物通过血管收缩的全身摄取来促进短效和中效局部麻醉药效果的最受欢迎的辅助剂之一。它也是检测血管内注射的极好标志。肾上腺素作为长效局部麻醉周围神经阻滞剂的辅助剂的优点并不明显，尤其是与危险患者神经毒性相关的并发症。

地塞米松是另一种添加剂，由于其显著延长周围神经阻滞的能力，近年来已经普及。通过其提出的抑制伤害感觉C纤维的能力，地塞米松已经与短期和长效局部麻醉剂一起用于上肢手术，取得了一些成功，尽管最近的随机试验和荟萃分析表明，这种效果可以如下通过静脉注射管理，具有良好的安全性。在用地塞米松进行神经毒性研究时，并没有产生结论性的结果，我们建议在预先存在的神经损伤患者使用这种辅助剂时要小心。

α-2选择性肾上腺素能激动剂如可乐定和右美托咪定在外周阻滞剂的局部麻醉剂中加入镇痛作用。通过抑制促进神经元从超极化状态恢复正常静息电位的电流通道，可乐定和右美托咪定选择性地使C-纤维神经元不产生后续动作电位，导致镇痛。使用这些添加剂的缺点包括镇静，心动过缓和低血压的剂量依赖性全身作用。

阿片样物质激动剂如曲马多和丁丙诺啡也可用作局部麻醉剂的添加剂。作为弱μ-阿片样物质激动剂的曲马多当刺激5-羟色胺释放和抑制去甲肾上腺素的再摄取时，延长了在神经周期给药时的阻断作用，但不能比静脉注射或肌内给药具有明显的优势。另一方面，丁丙诺啡具有相当一致的延长阻滞持续时间的记录，减少术后肛门周期性，与药物的全身吸收无关。丁丙膦的作用机制是以与局部麻醉剂类似的方式抑制电压门控钠通道的能力。需要进一步的研究来阐明此辅助剂的任何潜在的神经毒性作用。

最后，氯胺酮，咪达唑仑，镁镁等添加剂虽然具有一定的前景，但目前还没有一个适当的安全性，被推荐作为常规麻醉剂添加剂。

历史技巧

局部神经阻断基本上是神经附近局部麻醉剂的沉积。历史上，神经阻滞是盲法，在已知的解剖学关系到表面标志的基础上进行。从业者指出，患者会在针头发展时报告感觉异常，导致感觉异常技术的发展。这种技术需要一个能够提供口头反馈的合作意识的患者，因为麻醉师将故意试图引起感觉异常作为神经定位手段。其他人开始尝试使用神经刺激器，通过针头靠近神经的低电流电脉冲来刺激肌肉的紧张。研究无法证明结果差异。虽然希望使用神经刺激的神经定位将减少实际的针对神经接触，减少神经损伤，但是比较两种技术的随机前瞻性试验无法确定术后神经症状的差异。神经刺激器发展的优点是降低了对患者反馈的依赖性，因此降低了对镇静或甚至麻醉患者进行技术的能力。

接下来使用超声波通过手术室或保持区域中的便携式装置来改善针位置。超声可以显示解剖结构，血管和神经，以及针的进展和局部麻醉剂的分布。通过令人满意的目标结构可视化，该技术不需要患者反馈，并且可以在患者被镇静或甚至全身麻醉后安全使用。然而，当目标结构较深时，针头可视化可能很困难;在这种情况下，尽可能地吸引患者反馈是安全的标准。与传统技术相比，几项研究表明改善了发病和减少剂量需求。最近对16项随机对照试验的荟萃分析显示，超声降低完全性膈肌麻痹和血管性穿刺的发生率，与神经刺激技术相比，更有可能导致成功的臂丛阻滞。尽管有这些益处，超声引导块似乎并没有降低神经损伤的发生率。当然，这是一个需要进一步研究和审查的领域，因为我们试图最大限度地提高结果，同时最大限度地减少患者并发症的风险。

连续外周神经导管

连续周围神经导管的使用在住院患者和门诊患者中得到了广泛的应用。如前所述，其优点包括时间延长，阿片样物质保留和仅具有极小副作用的特异性镇痛。缺点包括增加麻醉性能时间，导管导管导致无效镇痛和感染的脱位或置换。很少，臂丛神经周围神经导管导致硬膜外甚至鞘内封锁。术后第1天臂丛神经功能衰竭的发生率在19％&#12316;26％之间。排出率低（<5％），但与导管已经到位的时间长短和上肢运动的程度直接相关。虽然在非刺激性导管上使用神经刺激导管以确认尖端位置似乎具有适度的临床益处，但是通过超声引导已经大大减少了该优点。与硬膜外导管相比，连续周围神经阻滞中端孔对多孔导管的选择不影响止痛质量。

一旦患者在家中，用于移动手术患者的周围神经输注泵对于将神经阻滞的持续时间从几小时延长到几天是安全和有效的。在一项关于全身麻醉与单次肌间沟神经阻滞与连续肌间沟阻滞48小时的病人的研究中，在此期间患者回家，导管组在48小时和1周时疼痛评分较低。罕见的并发症包括由于同侧膈肌麻痹引起的近端臂丛神经导管（肌间沟和锁骨上块）的呼吸困难，导致给药不一致的输液泵的技术问题，由于留置导管引起的感染，以及导致阻塞障碍或导管保留的导管盘管。证据支持在儿童和成年人中使用这些导管。

最小有效容积

近年来，为了降低剂量依赖性副作用和神经毒性和全身吸收的风险，已经做出了确定产生手术和术后麻醉所需的局部麻醉剂的最小有效体积（MEV）的努力，牺牲发生阻塞的时间和有效镇痛的总持续时间。通过使用超声波已经大大地帮助了这些努力。对于上肢，使用超声引导已经建立了用于横断面块和腋窝块的局部麻醉剂量低。尽管局部麻醉剂的类型和浓度对最小体积的绝对影响还没有被阐明，但引起90％至95％成功范围的间隔离子阻断剂的MEV范围低至1mL。减少间质块的麻醉体积具有降低半膈肌麻痹发生率的潜在优势。对于腋窝块，90％至95％MEV平均每神经1至2mL。相反，90％至95％MEV锁骨锁骨锁骨块平均高于30 mL。我们假设后一块中的这种差异可能与注射技术和解剖结构中增加的变化有关。

老年患者通常需要较低的局部麻醉剂量，这可能与我们年龄时臂丛横截面积减小有关。类似地，对于给定的局部安神药物，双胞胎患者更可能具有比非糖尿病患者成功的锁骨上阻滞。作者认为，这是由于糖尿病神经纤维对局部麻醉剂的敏感性增加，由于引起感觉异常的能力下降导致的无意的内膜渗透，或预先存在的导致手术刺激感觉降低的神经病变。令人惊讶的是，虽然与更高的性能难度相关，但是体重指数的增加不需要增加局部麻醉剂体积。

通常，在不存在添加剂的情况下，通过外周块体积或浓度降低局部麻醉剂的剂量导致阻滞持续时间的减少并且减少直到患者首先需要镇痛的时间。尽管减少剂量依赖性并发症和减少神经毒性的优点，但我们建立MEV的目标应始终与外科手术，患者的特定危险因素和预期的术后疼痛并列。最后，还要记住，任何给定块的MEV都受到实践者的严重影响，以及他或她最佳地存储局部麻醉剂的能力。

具体阻滞

区域麻醉上肢手术的目标是在局部手术区域提供麻醉，同时考虑到其他潜在的疼痛刺激，包括定位和止血带的应用。神经阻滞有许多不同的方法，所有方法都涉及臂丛中包含的神经，并为上肢提供感觉和运动内在。臂丛由C5-T1的腹侧形成，偶尔由C4和T2组成小图（图1.1）。

阻塞臂丛有多种方法，从近距离开始采用横断面方法，并在末端分支处进行锁骨上锁骨，锁骨下，腋窝和中间部分接近远端。联合概念是存在一个鞘，其包括从深颈筋膜延伸到稍微超出腋窝边界的神经血管束。

肌间沟阻滞

横断面块是最近的方法，通常在前和中间斜角肌之间的沟槽中的臂丛，通常处于环状软骨的水平（图1.2）。该块非常适用于肩膀的程序，锁骨的侧面三分之二和肱骨近端。该块的优点包括肩部区域的快速和可靠的封锁，以及地标触诊的相对容易度。传统上这个块的缺点包括不完全覆盖神经丛的梗阻干线;因此，尺骨分布麻醉不足使其成为前臂或手部手术的不可靠块。由于膈神经和颈交感神经节的接近，间质块通常分别导致短暂的同侧膈肌麻痹和同侧霍纳综合征。罕见但严重的并发症包括永久性膈神经麻痹和颈椎硬膜外和全脊椎阻塞。

锁骨阻滞

臂丛的锁骨上方法为整个手臂提供了先发制人的麻醉，使其成为大多数上肢手术的合适阻滞。考虑到第一肋骨作为肺的圆顶的安全边缘，过去的方法已经使用了表面标志，通常侧胸锁乳突肌的外侧边缘并且优于锁骨。使用感觉异常或神经刺激技术确定对臂丛的接近程度。对传统技术的气胸风险（估计为1％至4％）的关注导致超声引导技术用于锁骨上臂丛神经阻滞（图1.3）。超声引导允许从业者将第一肋骨和胸膜的边界可视化，从而能够观察针的接近以帮助确保与这些可消化结构的适当距离。优点包括在这个水平上紧密地形成丛，并且对整个上肢产生密集的阻断。缺点包括气胸的偏远风险，肩胛上神经麻痹，阻滞发作缓慢的可能性。


图 1.1  臂丛，显示根、躯干、分支和索与骨性标志的关系。影响，较低；中间，中部；一点，上级。（Copyright Elizabeth Martin）


图 1.2  肌间沟法。(From Winnie AP: Regional anesthesia. Surg Clin North Am 55:861–892, 1975.)

锁骨阻滞

锁骨（或喙突）的方法在水平处更远端，因为它们沿锁骨下动脉周向，为手指的整个手臂提供致密的麻醉。这个块没有充分麻醉肩膀，但已经成为我们肘、手腕和手部手术的首选块。使用神经刺激器进行基底锁骨基底针插入解剖标记和神经定位的初步技术，但最近的方法有利于超声方法（图1.4和1.5）。线和血管结构之间的一致的解剖学关系使其成为在超声引导下执行的可预测和可靠的阻滞。该块的解剖学位置较低，使得不太可能遇到膈神经阻塞，因此使其成为双边手术的更合适的块。缺点包括肺 - 胸部，通过沿锁骨更横向进行阻塞的风险最小化，以及如果在锁骨下方法中意外刺破锁骨下动脉的担忧，那么难以对该区域进行压迫后续压迫。


图 1.3  超声引导锁骨上神经阻滞。 在分区一级接近臂丛; 针从屏幕左上方的侧面进入视图。 亚型动脉（SA）的脉动也可视化，局部麻醉剂（LA）的扩散也是可视化的。


图 1.4  锁骨块的标志。


图 1.5  超声引导下锁骨下神经阻滞; 注意局部麻醉的周围传播。

腋窝阻滞

肱动脉阻塞是神经离开鞘并分成其末梢分支之前的臂丛最远端，可能是手腕和手腕手术中最古老和最传统的区域块之一。描述了各种指导技术，包括超声，解剖学（经动脉或感觉异常）或神经刺激技术。所有这些都从腋窝顶端的腋神经的触诊开始，考虑到神经对这个动脉标志的可靠的解剖学关系（图1.6）。因为肌肉神经经常离开该块的预期插入点附近的皮肤，所以通常需要补充注射到脑肱肌的身体，特别是如果计划了前臂止血带。这可以通过盲法和超声引导轻松完成，因为神经通常在肱骨肌和肱二头肌之间的筋膜平面上发现。 2013年Cochrane数据库评估显示，多次注射技术导致比单次或双次注射技术更有效的麻醉;然而，其他结果也不会有差异。这个障碍的主要风险在很大程度上与腋动脉紧密相关。尽管血肿的风险较低，但由于动脉瘤技术的轻微瘀伤和压痛风险较高，报告从0.2％降至8％。与该区域血管分布相关的另一个问题是局部麻醉毒性与动脉内穿刺术后注射动脉内或注射后快速全身吸收有关。全身毒性率约为0.2％。虽然这些偶然并发症的最终结果是轻微的并且没有持久的效果，但是在我们的机构中&#8203;&#8203;，由于后者的可靠性和副作用的低发生率，臂丛的腋窝接近已被很大程度上被超声引导的下腔静脉阻塞所取代，在我们的设施提供超声波。在其他机构中，腋窝丛被广泛用作下臂手术的首选技术。


图 1.6  腋神经阻滞的横截面视图。(From Winnie AP: Regional anesthesia. Surg Clin North Am 55:861–892, 1975.)

补充阻滞

肘阻滞

肋间神经产生于T1-T3，并且向上行行进，以向内侧和后上臂提供皮肤感觉神经支配。因为这种神经支配不是臂丛的一部分，所以在肘部的内侧方面使用区块形式的附加阻塞用于手术。皮下分布5&#12316;10毫升的局部麻醉剂沿腋部折痕远端部分将有效地麻醉此皮肤分布。

肘部周围的块很少作为主要技术，因为神经分布的重叠和变化将需要多次注射才能获得给定区域的麻醉。肘部周围的块主要用于补充不完全的臂丛神经阻滞。虽然通常盲目地使用块土地标记，但是也可以基于引起感觉异常或神经刺激来执行块。使用超声波将正中、桡和尺神经单独可视化，因为它们从肘部到手腕。

正中神经可能会被阻塞，因为它将晚期传播到肱动脉高于肘前褶皱。通常使用5至10mL局部麻醉剂注射神经，其稍微优于连接上髁的线。可以使用盲人，基于标志的技术，通过引发感觉异常或使用神经刺激器来实现该区块。

桡神经可以被阻塞在外上髁3&#12316;4cm处，靠近肱骨远端。外侧肌内隔膜已穿刺后，感觉异常或神经刺激器可用于定位神经。注射5至10mL的局部麻醉剂将在该位置提供足够的神经阻滞。

尺神经大部分在间质块中被遗漏，因此补充手臂通常是完全麻醉所必需的。神经通常在内侧上髁后面被阻塞。在鹰嘴和内侧上髁之间注射3&#12316;5mL局部麻醉剂。必须注意避免压迫神经，因为它靠近骨骼地标。

腕关节阻滞

手外科医生经常使用手腕块产生手术麻醉或补充神经丛。手腕座基于外部地标来执行相对简单可靠。手的外在肌肉的神经供应被保存，从而允许患者移动手的手指，但内在肌肉瘫痪。虽然这可能是合作患者的优势，但在不合作的患者中是潜在的缺点和分心。另外，在大多数情况下，需要一个前臂止血带将手术的持续时间限制在20到30分钟。这些块对腕管释放特别有效。


图 1.7  手腕正中神经阻滞的表面解剖结构。(Reproduced with permission from Chung KC, editor: Operative Techniques: Hand and Wrist Surgery, Philadelphia, 2008, Saunders, p 5.)


图 1.8  手腕上尺神经阻滞的表面解剖。 (Reproduced with permission from Chung KC, editor: Operative Techniques: Hand and Wrist Surgery, Philadelphia, 2008, Saunders, p 6.)

正中神经可以被阻滞，因为它在掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间游动（图1.7）。将尺寸为1.5厘米的25号针插入尺骨茎突近端或手腕折痕水平。在没有掌长肌腱的情况下，将针插入屈肌桡侧肌腱的尺骨侧。在大约1cm的深度穿透&#8239;屈肌支持带后，注射5mL局部麻醉剂。当针头被牵引时，在上方注射1mL局部麻醉剂可以阻塞供应皮肤的浅层手掌分支。

尺桡神经在屈肌桡侧或尺侧肌腱的手腕处被阻塞（图1.8）。尺骨方法是优选的，以避免血管内注射，因为尺桡动脉位于腱的桡骨侧。在远端尺骨的水平上，针头被引入屈肌腱的背侧尺骨侧。随后将5mL局部麻醉剂注射到屈肌桡肌上将导致该分布的麻醉。手腕背侧尺骨的额外皮下浸润可确保尺神经的背部皮肤分支的充分封锁。

桡神经是浅表的，并且在桡骨茎突过程的水平上分成在皮下脂肪中运行的分支（图1.9）。可以使用5至10mL的局部麻醉剂在桡骨茎突水平下注射入皮下区块中阻断。初始注射使用2至3mL的局部麻醉剂，仅在桡动脉侧面处于近端腕骨折的水平。然后通过皮下注射5至7mL局部麻醉剂穿过鼻烟壶的近端边缘至背部手腕的中点，将针重新导向并推进。可能需要进行几次注射以跟随手腕的曲率并阻挡许多浅表分支。


图 1.9  腕部桡神经阻滞的表面解剖。(Reproduced with permission from Chung KC, editor: Operative Techniques: Hand and Wrist Surgery. Philadelphia, 2008, Saunders, p 7).

手指阻滞

作为手的最远端的神经支配，四个神经分支 - 两个背部和两个运行在每个手指的两侧，以提供每个手指（图1.10）。有三种主要推荐的方法来执行手指神经阻滞 - 经皮和皮下。不推荐沿着手指底部的周向环形块，因为随后的压力可能导致坏疽。

手指神经阻滞使用屈肌腱鞘进行麻醉输注。在手掌手指折痕的水平，针进入屈肌腱鞘直到骨接触（图1.11）。然后将针缓慢地取出，直到局部麻醉剂溶液容易地注入到骨膜和屈肌腱之间的潜在空间中。两个局部麻醉剂的密封剂用于手指麻醉。这种方法的进步包括单次注射和快速发作;然而，这种技术后，患者经常抱怨手指长时间不适。

跨骨块在远端手掌折痕水平进行。传统上手掌的手掌位置大约是1cm左右（图1.12），尽管有些偏爱进入较薄的背侧以便患者舒适。注射在掌骨颈一侧的两毫升局部麻醉有效地麻醉了供应手指的常见手指神经。

皮下手指神经阻滞在远端手掌褶皱水平上完成。将针垂直插入屈肌腱鞘的两侧，每个位置注射2mL局部麻醉剂（图1.13）。另一方面，注射可以使用1.5厘米，25号针头靠近手指腹板，产生表面的伸肌罩以阻挡背神经。然后将针朝着手掌前进，并且将额外的1-mL注射制成在血管侧的皮肤下面以麻醉所述手指神经。然后将针拉入皮肤并重新定位到手指的相对侧，以放置表面皮肤，并且在该侧重复该过程。必须小心使用少量的局部麻醉剂以避免产生圆周环。近年来，由于改善了患者的舒适度，临床医生已经从传统的两种注射方法转移到单次注射方法。使用这种技术，将2&#12316;3mL局部麻醉剂沉积在手掌手指折痕中点的皮下空间中。


图 1.10  手指神经的关系与分布。 注意，在小手指中，背部手指神经延伸到手指的顶部; 在正中神经分布中，腕神经提供近端指间关节远端背。(Copyright Elizabeth Martin.)


图 1.11  跨膜指神经阻滞。(Reproduced with permission from Chung KC, editor: Operative Techniques: Hand and Wrist Surgery. Philadelphia, 2008, Saunders, p 13.)

肾上腺素在手指神经阻断中的应用。关于在手指神经阻滞中使用肾上腺素的长期辩论已经发生，因为对手指的血管收缩和随后的缺血和坏死的关注。一些研究和评论已经解决了这个问题; Chowdhry及其同事于2010年发表回顾性回顾性报告，报告了1111例患者手指坏疽不良事件。作者得出结论，使用局部麻醉剂加肾上腺素的增加在手指神经阻滞中是安全的，可以改善止血和减少止血带放置的需要。

静脉阻滞

静脉区域块或Bier块是1908年推出的区域封锁的第一种技术之一，Bier块可用于短期外科手术或操纵远端上肢。该技术的优点包括易于使用和快速开始麻醉;缺点包括使用气动止血带和缺乏术后镇痛的必要性。

该技术涉及将IV导管放置于手的背部，随后放置上肢和充气止血带。通过IV导管将局部麻醉剂静脉注射到静脉系统中导致快速和深刻的感觉阻断。平均利多卡因0.5％，剂量为3mg / kg是典型的药物，一般成人的体积为40mL。可以使用其他药剂如丙卡因，然而，由于潜在的心脏毒性，布比卡因在Bier阻滞剂中是禁忌的。虽然没有被很好地研究，但是已经使用诸如对乙酰氨基酚，镁盐，麻醉剂和维库溴铵的添加剂来努力增加Bier块的发病和功效，同时降低实现充分麻醉所需的总局部麻醉剂体积。


图 1.12  经掌骨指神经阻滞。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图 1.13  皮下手指神经阻滞。 A，针沿屈肌腱鞘的一侧插入以阻止手神经（B）。 C，指背神经与浅表皮肤风团麻醉。 D，使用相同的技术阻止相反的腕神经。 注意确保局部麻醉剂不会在手指周围完全注射。(Copyright Eliza-beth Martin.)

禁忌症包括压迫性损伤或复合骨折，其中静脉系统可能被中断或肢体难以抽血。止血带使用禁忌症的患者，局部皮肤感染或蜂窝组织炎的患者，或对局部麻醉药物具有令人信服的过敏者也可禁用Bier阻滞剂。使用Bier块的另一个限制是止血带应用的持续时间; 30分钟后患者就会抱怨止血带疼痛。添加第二个远端止血带允许块的延长;止血带止痛带经过止血带后，远端止血带膨胀。通过使用这种双止血带技术，将止血带时间延长至1小时。

与Bier阻滞相关的并发症主要与局部麻醉药物的毒副作用有关，特别是如果出现机械性止血带故障导致袖带早期通气。建议注射后袖带保持充气20至30分钟，以减少局部麻醉效应，特别是对心血管和呼吸系统的影响。再次增加通缩、膨胀和通缩，使得局部麻醉剂从孤立的肢体逐渐释放。使用气动止血带可能引起额外的并发症，包括但不限于化学和机械挤压伤。

作者优选的治疗方法：区域麻醉

对于上肢手术，局部麻醉是我们的标准方法。区域性麻醉与减退后的发病率和短期停留相关联。我们用于上肢局部麻醉的优选区域是超声引导的锁骨上锁骨和下裂块。它们通常在较少经验的手中执行得更快，发作更快，并允许使用较小的麻醉剂量。每年在我们的机构每年进行近5000例上颈动脉和锁骨下阻滞。在这5000个中，除了少数以外，所有这些都是用超声引导完成的。这种方法已被证明是非常安全，快速，高度成功地麻醉上肢。

选择的超声引导块的类型取决于所涉及的手术。对于从肩膀到肘部的手术，有时从肘部到手部，我们机构的选择块是超声引导锁骨。对于上肢更远端的手术，选择的块最常见于超声引导的下腔隙。

血管周围阻塞的技术涉及到其位于皮肤附近的入口处的针的平面视图，靠近丛的位置。针选择可能不那么重要，尽管我们使用更为回声的短斜面，非绝缘针。在放置块时，我们的目标是将针运动保持在最低限度，从而减少针对神经的创伤的机会。对于锁骨上的锁骨，针头就位于神经根外侧，如“八角球窝”（见图1.3）。锁骨下块的优选位置是相对于锁骨下动脉的6点位置（参见图1.4）。目标是靠近神经（神经丛或索），而不实际接触它。一旦达到与神经相邻的筋膜平面，就注射少量局部麻醉剂。麻醉剂将加压解剖该区域，并在局部填充神经的所需位置。同时，注射全剂量的局部麻醉剂时，针运动保持最小。我们发现这些位置可靠地完成丛，同时尽量减少针对神经的接触和创伤。

并发症

神经失用症 (框 1.3)

发病率。临床术后感觉异常，或临时感觉或运动缺陷，相对不常见。损伤可能是针刺，局部麻醉刺激，患者定位，止血带压迫或外科手术引起的，仅列举了一些混杂变量。试图阐明神经解剖学和神经损伤之间的关系的研究主要与神经系统和神经系统后遗症相关，主要是不确定的。这些大多数术后神经病变解决了4周，长期或永久性神经功能缺损的发生率极少。已确定某些患者危险因素可能会增加周围神经阻滞后神经损伤的风险。这些包括老年人、化疗的使用以及糖尿病，颈椎病，多发性硬化症，血管疾病和任何其他预先存在的神经病变的存在。近期文献综述显示，外周区域麻醉后暂时性神经系统并发症的发生率为3％&#12316;8％，6个月后出现症状定义为永久性神经损伤的发生率在0.04％&#12316;0.6％之间。有趣的是，使用超声引导而不是神经刺激技术并没有导致周围神经阻滞后神经 - 逻辑并发症发生率的下降。

管理（图1.14）。外科医生经常发现术后残留神经痛的存在。管理患者的疑虑和怀疑的伤害需要外科医生、麻醉师和患者之间的彻底沟通。需要彻底的病史和身体检查来确定症状的持续时间和类型以及血管完整性，皮肤分布，以及相关的运动或感觉缺陷。重要的是调查其他混杂因素，如术后疼痛，不稳定性，水肿，定位，铸造或敷料。

框1.3   神经并发症

局部或全身麻醉后可发生神经并发症。
超声波的使用似乎并没有减少这种风险。
损伤的机制有时是模糊的。
采用适当的预防措施，神经阻滞后神经损伤的频率相当低。

我们建议将调查结果划分为次要或主要缺陷。次要缺陷包括位置感觉异常，定义为温度变化或轻触感，而不会丧失运动功能。有时在皮肤分布中有灼热的感觉。对于轻微的缺陷，保证在短短几个星期内缺陷可能会解决可能会缓解患者的焦虑。重要的是密切跟踪患者以确保解决症状，提供保证，并能及早发现更严重的问题或需要转诊给神经病学家。

主要的缺陷，如完全或接近完全的麻痹，应该促进早期的神经系统或神经外科咨询，这可能能够指导进一步的诊断测试和治疗。如果怀疑压缩，应进行超声或磁共振成像以定位病变，然后迅速手术减压。应提供止痛药物以防止神经过敏和复杂的局部疼痛综合征的可能性。神经诱导研究（NCSs）可以检测有髓神经中病变的存在。然而，因为传递疼痛感觉的神经大多是无神经的神经，当唯一的症状是疼痛时，NCS是不确定的。传导速度的降低表示髓鞘损伤，而幅度的减小则表示轴突损伤。损伤后1&#12316;2天，NCS可显示病变。如果初始NCS正常，患者可能会出现神经痛，应随着时间的推移而解决，并应临床使用，如果症状持续或恶化，NCS重复。如果初始NCS异常，肌电图（EMG）被指示找到神经丛内损伤的精确位置。由于EMG变化在损伤后2至4周出现，许多中心选择与NCS同时进行初始EMG以获得预先存在的神经损伤的基线。理想情况下，EMG应该在损伤后2至4周进行，因为延迟4周以上可能会由于神经保护而使图像复杂化。 EMG分析将显示神经损伤的位置，并且可能能够确定可能的原因。

过敏和败血症

基于其化学结构，局部麻醉剂分为两组，酯和酰胺。酯通过血浆假胆碱酯酶快速代谢，而酰胺由肝脏在细胞内代谢。对局部麻醉剂的真正过敏反应是罕见的，通常可以引起对加肾上腺素的快速反应的历史。尽管一些患者具有对防腐剂甲基生物碱过敏的病史，但是真正的过敏更可能归因于酯基，其被添加到多剂量的酰胺麻醉药瓶中。两组之间没有交叉反应性的证据，归因于不同的化学结构。

任何通过皮肤注射都会引起感染的关注，区域神经封锁也不例外。推荐使用无菌技术，包括用聚维酮碘溶液或氯己定彻底洗手和皮肤清洁。单次技术感染率非常低，尽管文献中可以发现零星病例报告。确定留置导管具有移殖的潜力;然而，与导管持续时间正相关的临床感染率可以忽略不计。


图 1.14  外周神经阻滞后神经功能缺损的管理。(Reproduced and modified with permission from Hadzic A, editor: Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management, New York, 2007, McGraw-Hill, p 989.)

临界点区域麻醉

1. 区域麻醉用于上肢手术可改善术后疼痛控制，降低阿片类药物的消耗，减少恶心、呕吐，并缩短住院时间。

2. 在神经刺激器引导，感觉异常引导或超声引导的神经阻滞的区域麻醉技术中，任何特定技术的结果没有恶化的改善。 然而，与传统技术相比，超声引导块已显示改善发作和减少剂量需求。

3. 区域麻醉的绝对禁忌症是注射部位的感染和病人的拒绝。病人拒绝通常来源于对未知的恐惧，这种恐惧可以通过直截了当的讨论消除，并且在实施阻滞之前有足够的镇静。

4. 添加剂对局部麻醉药的使用能延长阻滞时间和镇痛的同时降低整体的局部麻醉剂的剂量，但药物应慎重选择避免神经毒性。

5. 连续的周围神经导管是安全和有效的延长阿片类药物，特定地点的成人和儿科患者在住院和门诊设置的镇痛。

6. 临床术后感觉异常发生率在3％&#12316;8％之间; 这个手指最多在4周内恢复。

7. 延长的神经元炎症极少，发生率在0.04％至0.6％之间。 在发生神经缺损的情况下，需要麻醉师和外科医生之间的协调努力，以及与患者的彻底沟通。 通常，早期神经学咨询将有助于进一步诊断和治疗。