面部、头部和颈部整形外科解剖学解读：21-18 耳廓和外耳道

引言

外耳由耳廓、外耳道和鼓膜构成。耳廓是一种凹形结构，将声波传导到外耳道。它也是美容重要解剖结构极其复杂和微妙的。

外耳是耳整形外科的一个焦点，但同样重要的是在神经系统和侧颅底外科。手术在美容和功能上的满足不仅取决于外科医生的技术和先进技术的使用，还取决于他们对该区域显微外科解剖的全面了解，这使得手术更为温和和安全。

本章探讨了显微外科的耳廓和外耳道解剖尸体的解剖和组织切片结果如下：(1) 骨结构, (2) 耳廓, (3) 耳廓的软骨骨架, (4) 外耳道, (5) 肌肉组织, (6) 神经支配, (7) 血管供应，以及 (8) 筋膜结构。最后，有一个简短的临床说明。

骨结构

颞骨由五部分组成：鳞状上皮、鼓室、乳突、颞骨岩部、和茎突部分（图.18.1a）。外耳道骨管由颞骨的三部分组成：鳞状、鼓室和乳突。前、下骨壁由鼓室部形成。上后骨壁由鳞状乳突部形成，和鳞乳突缝合可以确定（图.18.1b）。鼓室段产生三线：鼓鳞，鼓室乳突及岩鼓。该鼓鳞缝、鳞状和鼓膜之间的部分，是连续的内侧与岩鼓和岩鳞（图.18.1b）。此外，两刺可以是在外耳骨部分：外耳道内，外耳道上棘。上棘（Henle’s脊）坐落在外耳道或上部和后部。外耳道内的脊是由投影的鼓鳞缝入管形成。

颧部颧弓的后根形成外耳道的顶。在这个屋顶的前缘，窝后过程位于下颌窝及外耳道前壁之间。该鼓鳞缝在窝后过程和颞骨鼓部之间。

鼓膜边缘增厚，形成一个与鼓室沟相连的骨软骨环（鼓室环），这是一个由Rivinus缺口中断的鼓膜骨不完整环。 在鼓膜的上端以上，鼓膜环成为鼓膜带。 在Rivinus凹槽内的鼓膜，在向前和向后的关节褶皱之上延伸到锤骨的外侧过程。 这一部分是对前、后的鼓索和岩鼓缝管密切相关。

耳廓

耳廓是外耳的外侧部分，主要由软骨和皮肤组成。它分为两个侧面：外侧和内侧。

侧表面覆盖一层薄薄的皮肤，这主要是由软骨膜和极细的皮下层形成。在这个表面上，边缘是由螺旋形的，这是一个光滑的圆拱。螺旋开始在螺旋，脚传球上，转向后再向下，最后结束在螺旋状的尾，这是连续的小叶。舟状窝位于前方沿长度方向的螺旋（图。18.2a，B）。

旁边的外耳道的入口，以及合成中空，下鼻甲，导致进入道。这两部分：中空的耳和耳甲腔，由螺旋的小脚分开。螺旋结构，其中有一个Y形，向上传递前螺旋的后缘，分为上、下脚、三角窝的分离。螺旋结构下脚的根从三角窝形式的甲并把它锋利的边缘。螺旋结构下的小脚形成舟状窝前缘。螺旋结构尾加入它。以及合成缺口耳屏和螺旋结构之间称为耳屏间切迹。

内侧表面的皮肤比侧面的皮肤厚。对内侧表面的突起和沟遵循一个明显反模式，在侧面（图.18.2c）。从内侧看，在侧面耳窝被视为隆起，和脚被视为槽。隆起包括舟骨，三角形，和鼻甲隆起。在侧面对耳轮形成凹陷的内侧面称为不美观的窝。

耳垂最下面的部分是小叶。小叶是软的，主要由两层皮肤之间的脂肪组织构成。这一区域的主要特征是缺乏软骨，这使得由于术后退缩而难以重建耳垂。


图. 18.1 外耳道的骨性解剖与关系。 (a) 侧视图。 (b) 前斜位，和下方横向。 Aud., 听管; Ext., 外部; Glen., 浅窝; Mast., 乳突; Petro., 岩; 岩鳞., 岩鳞; Petrot ymp., 岩鼓; Proc., 过程; 蝶鳞., 蝶鳞; 鳞状., 鳞状; 鳞肥大., 鳞乳突; Tymp., 鼓膜; 鼓室., 鼓室乳突; 鼓鳞., 鼓鳞。

软骨

整个耳廓除了耳垂有弹性软骨为框架（图。18.3）。这使耳廓软骨被注意，弯曲，折叠。修复软骨缺损和重建耳廓仍然具有挑战性，因为软骨是一个独特的组织，没有自己的血管化。薄，软骨膜粘附层覆盖耳软骨，它是可以分开的；然而，这是在某些病变的软骨膜更贴的窝。

软骨与耳廓表面惊人地相似。在耳廓外侧凸起包括耳轮、对耳轮、上下的对耳轮脚、耳轮脚、耳屏、对耳屏。凹部包括三角窝、钹和耳甲腔，和舟状窝。侧表面的凹陷和海拔与内侧表面的海拔和凹陷一致。

从耳廓表面，一些软骨结构不可见切迹终，前桥、对耳屏耳轮裂，耳轮尾，在外耳道软骨，和螺旋脊。耳屏切迹终分离，这是纵向弯曲板的耳屏，和外耳道软骨主要由软骨。螺旋的下一部分继续向下，称为螺旋的尾部。耳轮尾由深裂的分离从耳屏，对耳屏耳轮裂。螺旋的脊柱是耳轮脚的前端。前桥是垂脊的内侧面交叉的鼻甲隆起。深槽可以确定在内侧表面的三角窝、耳甲之间的隆起。这深沟称为对耳轮横沟，相当于对耳轮上下脚的侧面。

外耳道的软骨形成从耳屏的外侧椎板向内侧延伸的半椎体。 这种软骨半球体通常被软骨前部的两个垂直裂缝（Santorini裂缝）所中断。 这些裂隙可以使感染和恶性肿瘤在外耳道和腮腺之间延伸。

耳廓软骨是连接在听的过程中，这是对颞骨鼓部的侧边，有一个非常粗糙的表面（图.18.1b），由三个韧带固定于颅骨：前、上、后。在环节的螺旋和耳屏至颧突前韧带。上的韧带在个螺旋脊的骨性外耳道上缘。此外，后部韧带位于下鼻甲内侧表面与乳突之间。

外耳道

外耳道从底到鼓膜的外耳道延伸，形成一个S形，分为软骨和骨部分（图。18.4）。首先，它扩展了内侧稍前上方，然后转向内侧稍向后（软骨部分），并最终通过内侧，向前稍下方（骨部）。拉耳廓向后上方使管直，提供了更好的可视化的鼓膜。

外耳道有两个狭窄的部分。一个是靠近软骨部分（软骨骨结）的内端，另一个是骨部分的峡部。峡部是沿椎管最狭窄的位置，位于软骨骨交界处，但位于骨部。

软骨部分与耳廓软骨的连续和环节的听觉过程，其中软骨是连接在内侧与致密结缔组织的骨部（图。18.1b）。软骨部分的后上部分却缺乏软骨但充满纤维组织。



图. 18.2 耳廓解剖学。 (a) 侧视图; (b) 前视图; (c) 后视图。 Ac., 听觉; Emin., 隆起; Ext., 外部的; Inf., 下位; 实质., 导管; Sup., 上级; 三角形., 三角形。



图.18.3 软骨的解剖。 (a) 侧视图; (b) 内侧观; (c) 前视图。在 (b), 黄色虚线区代表颞顶筋膜附着。 外耳., 耳廓; 突出., 隆起; Fiss., 裂隙; Inf., 下级; Sup., 上级; 三角形., 三角形; 结节., 结节。

骨部分比软骨部分狭窄。锥形鼓膜位于耳道内侧端。鼓膜的前下骨壁之间的角度是急性的，经常受到的前壁骨隆突。

鼓膜由三层组成。外侧上皮层与外耳道皮肤连续。中间纤维层称为固有层，不确定在松弛部。内侧粘膜层与中耳腔粘膜连续。

覆盖外耳道的皮肤明显薄，但软骨部分比骨部分略厚，并且紧贴于软骨和骨性部分。骨骼部分的皮肤没有毛发或腺体。在软骨部，皮下组织毛囊和皮脂腺的分泌耵聍，耳垢，黄褐色。在耳廓，皮脂腺在外耳和三角窝为主；耵聍腺位于外耳道的周围。

在三个地区，肌肤更牢固地附着在骨管： (1) 上面的脊柱 (Henle's脊柱), (2) 鼓室乳突缝合，和 (3) 外耳道内的脊椎和鼓鳞缝。这些缝合线和脊柱难以从骨管提升鼓膜瓣。


图. 18.4 外耳道的解剖。 (a) 侧视图; (b) 前视图; (c) 下观。 Ac., 听觉; Auric., 耳廓; Fiss., 裂隙e; Inf., 下级; Sup., 上级; 三角形., 三角形; 结节., 结节。

肌和面神经

肌肉和韧带的高度耳廓分为两类：外在的和内在的（图.18.5）。外肌包括耳后肌、上耳肌和前耳肌。这些肌肉小而举行耳廓紧到位。一种基于的肌肉包括耳轮大，耳屏、对耳屏、耳轮小、横耳、斜耳、锥体耳、耳轮切迹和肌肉（表18.1）。这些内在的肌肉有利于创造复杂的折叠结构的软骨。在人类中，耳廓肌肉退化的遗迹，因此认为无用的结构。

从理论上讲，耳上肌、后肌和前耳肌的功能分别是向上、向后、向后拉动耳廓；然而，这些肌肉一般都很弱，不能这样做。在我们的解剖，我们没有发现重大的耳轮，耳轮切迹，与金字塔状耳廓肌。

在耳上肌是由帽状腱膜，这与颞顶筋膜连续，并插入周围的螺旋脊柱区。耳后肌通常有两个或三个分支，由耳后韧带的支持。这些肌肉和韧带起于乳突骨膜并附钹的鼻甲隆起和前桥。耳郭后韧带支持这种肌肉并与之平行。耳前肌在环节的颧弓、颞顶筋膜的前端，和脊的螺旋在后结束。该肌由耳前韧带的支持，这将耳轮耳屏和脊椎的颧弓、颞顶筋膜。除了这三个外在肌、颞肌、枕肌部分也开始由纤维韧带的耳廓内侧表面，即颞筋膜部分。


图. 18.5 (a) 耳廓肌结构。 (b, c) 分别在外侧和内侧表面上的内在肌肉。 橙色的线在 (b) 显示在我们的解剖没有被辨认的内在肌肉。 Ant., 前; 耳廓., 耳; Lig., 韧带; M., 肌肉; 枕部., 枕部; Post., 后部; 胸锁乳突肌., 胸锁乳突肌; Sup., 上级; Temporopar., 颞顶; Transv., 横向。

表 18.1 耳廓肌的起源和插入


神经支配

颅神经和颈神经都参与了耳廓的感觉神经支配（图18.6）。 四个颅神经有助于该区域的神经支配：三叉神经，面神经，舌咽神经和迷走神经。 包括颈丛的两个分支：小枕骨和大耳神经。

耳颞神经是下颌神经的一个分支，它是三叉神经的第三分。它起源于下颌神经后支的两个根，在形成单个躯干之前环绕脑膜中动脉。它运行之间的下颌颈和蝶下颌韧带进入腮腺颞下颌关节、下颌颈后下颌后地区。它给了阿枝上给腮腺变成O前支的耳廓，支配的侧表面上的部分。然后穿过颞骨颧部的根部，平行于颞浅动脉。它渗透浅表肌肉腱膜系统（SMAS）和向上传递，超级性颞顶筋膜。纤维的神经通上根经耳神经节突触和供应皮肤感觉不到耳前区、外耳道，在颞区的鼓膜和皮肤外。分支支配鼓膜的外耳道和外部的前部分通过在关节窝的岩鼓裂。舌咽神经分出，形成鼓室神经副交感纤维。这种神经进入鼓室形成鼓室神经丛与颈内动脉神经，由交感神经纤维，对中耳腔的海角。这丛给阿岩小神经突触在耳神经节，其节后纤维形成的耳颞神经的劣根，为头皮提供交感神经和副交感神经支配腮腺。

四颈支、颈横，大，和枕小和锁骨上神经出口处的胸锁乳突肌后缘处的神经点。这些神经源于C2和C3腹神经分支形成的颈神经丛。枕小神经穿过耳后筋膜，在枕部和胸锁乳突高度紧密的肌肉上项线的筋膜，分为耳、枕支，并与枕大、耳后、和耳大神经。

耳大神经从神经点上起，在耳廓感觉神经支配中起重要作用。这种神经分为三种类型的分支。最前支支配耳前区。分支的二型通过小叶支配耳廓的侧面和上下部分。第三种类型的分支通过小叶下方或后面，并提供耳廓的内侧表面和乳突尖上的皮肤。

迷走神经，当它退出时的颈静脉孔孔内的一部分，给Arnold’s支，也叫Arnold’s神经。舌咽神经的一个分支，然后加入Arnold’s神经，沿着颈静脉窝的前外侧缘进入乳突小管。它在颞骨中传播，穿过面神经，向面神经发出一条很小的分支，分为两个分支。一个连接耳后神经，另一个穿过位于乳突和颞骨鼓室之间的鼓膜乳突裂隙，使耳道周围的外耳道后壁和皮肤进入神经。

面神经的后耳廓和额叶支配耳廓的肌肉。耳后神经在面神经离开茎索孔后出现。这颗神经沿着乳突的前表面向后和向上传递。迷走神经的耳道和大耳和小枕神经发出了连接耳后神经的分支。这种神经放出支配枕骨和耳廓区域的两个主要分支以及耳廓内侧表面上的枕骨，耳后和内在肌肉。在我们的解剖中，枕部分支通过后部耳廓肌肉的内侧，向枕骨区域和耳后肌发出微小的分支。分支到枕骨区域之间的耳后肌束通过上颈项线。正面和后面的耳廓分别支配耳前和耳后肌。

血管供应

这一地区的动脉供应来源于颈外动脉的分支（图.18.7）。静脉回流遵循动脉。颈外静脉、上颌静脉与翼静脉丛负责静脉引流。颈外动脉发出的枕部和耳后支和后分在腮腺为两终端分支：上颌骨和颞上颌骨。这四条动脉在外耳的血管化过程中起着重要的作用。

耳廓的三个主要动脉是耳后、颞叶和枕动脉。这些血管形成耳廓的皮肤和软骨之间的复杂网络。耳后动脉绕过乳突，乳突支发出的乳突至皮肤，并通过向上通过三个主要分支供应耳廓内侧表面上，中，下。


图. 18.6 耳廓神经支配。 (a) 后视图。绿色虚线区域扩大。 (c). (b) 前视图。 (c) 耳后神经的过程。 黄色箭头在 (a) 显示的较小和枕大神经的吻合。红色、蓝色和黑色织物分别增强大耳、面部和枕小神经的过程。 Auric., 耳廓的; 耳颞., 耳颞部; 前., 额; Gr., 显著的; 较小., 较小; M., 肌肉; N., 神经; 枕部., 枕部; 后., 后部; Sup., 上级; Tr., 干; Zygo., 颧骨; 颧., 颧部。

这些枝穿软骨吻合在侧面动脉网。浅表颞动脉分出耳前支，包括上、中、下、耳动脉供应耳廓的侧面从螺旋小叶。也有穿支穿透软骨的对耳屏，钹耳甲腔的地区，和三角窝供应耳廓内侧表面。耳上动脉的典型过程是连接颞上动脉和耳后动脉网。枕动脉的分支供应耳廓耳廓内侧表面，特别是在下鼻甲隆起。

外耳道主要由三个动脉提供：耳后、颞叶和上颌骨。颞浅动脉的耳支供应外耳道的前部和顶部。耳后动脉耳支穿透耳廓软骨和供应的管后转。深耳支起源于上颌动脉的第一部分，位于颞下颌关节后的腮腺，穿过外耳道的软骨或骨性部分，供应外耳道的前壁和鼓膜的外表面。


图. 18.7 耳廓血管供应。 (a) 耳廓内侧面。 (b) 耳廓侧面。 A., 动脉; Ant., 前部; Auric., 耳廓; 耳颞部., 耳颞部; Br., 分支; Comm., 相通; Inf., 下级; M., 肌肉; Mid., 中间; N., 神经; Orb., 眼窝; Post., 后部; Sup., 上级; Temp., 暂时; 横向., 横向; V., 静脉。

艾登等人展示了耳廓的淋巴引流模式。淋巴引流模式与血管供应密切相关。他们的研究表明，与淋巴的锝-99标记胶体注射部位–在浅表颞动脉引流沿浅表颞静脉至腮腺淋巴结区域。在耳后动脉排水沿耳后静脉在腮腺外前哨淋巴结区。这种引流方式与胚胎发育有着平行的关系。前三个小丘来自下颌弓对应的主要的浅表颞动脉的区。另一方面，后三个小丘来自舌弓与耳后动脉的区。

筋膜层

耳廓外侧皮肤紧贴软骨膜覆盖软骨支架无脂肪组织的介入（图.18.8）。神经和血管通皮肤和软骨膜之间一个非常薄的层内。皮肤覆盖前面的耳屏椎板和区对耳屏和螺旋尾位于小叶较覆盖侧面和其他地区在软骨之间。

与此相反，内侧表面的皮肤是松散的附着在软骨与脂肪组织，这是由两层组成：表浅和深。上层细胞为大脂肪细胞。深覆盖层软骨膜薄而松散。神经、血管和淋巴管，通过脂肪组织，主要在两层。皮下血管网也通过更多的表层。皮肤延伸到螺旋边缘，其结构从一种类型过渡到另一种类型。


图. 18.8 耳廓筋膜层。 (a) 前视图。 (b) 后视图。蓝色的构造显示关节窝骨膜覆盖耳颞下颌关节盘。 Aud., 听觉; Auric., 耳廓; Ext., 外部; Lat., 侧面; M., 肌肉; Post., 后部; 翼状肌., 翼外肌; Temp., 颞骨; Temporopar., 颞顶; TMJ, 颞下颌关节。

一般来说，面部的软组织分为五个基本层: (1) 皮肤, (2) 皮下, (3) 肌肉筋膜层, (4) 蜂窝组织，和 (5) 深筋膜/骨膜。在颞顶区、颞肌层位于第四和五层之间。Davidge等人在颞区层以前的研究提出，基于术语名词，在颞区筋膜层 (1) 皮肤和皮下组织, (2) 颞顶筋膜, (3) 疏松结缔组织平面, (4) 颞筋膜浅表平面, (5) 颞筋膜颞脂肪垫, (6) 颞筋膜深部, (7) 颞肌深脂肪垫, (8) 颞肌，和 (9) 颅骨骨膜。这些层是耳廓的筋膜密切相关。作者的解剖显示了耳廓和颅筋膜层之间的关系。

颞筋膜和颞肌包括上耳与额肌前方连续、枕肌的后方，与帽状腱膜上。这层在沿横沟和前桥耳廓环节。此外，它还与耳廓脂肪层的表浅层相融合。因此，颅耳沟对应的颞顶筋膜在颅骨表面结和浅表脂肪层的耳廓。颞筋膜紧密附着于乳突表面，具有很强的连续性，重厚的纤维筋膜，称为浅表乳突筋膜。达塔和该研究的面层乳突周围。在这个地区，颞顶筋膜增厚和纤维，是更好的血管。在颞区的网状层与深层乳突筋膜连续。在作者的解剖，这些筋膜在固紧在乳突上项线及后外侧表面。

颞肌的浅表筋膜（浅表颞筋膜）就是其中的两个筋膜层覆盖颞肌和紧附的颧弓和耳廓前韧带前缘，连接至颧突后根。疏松结缔组织位于颞颞筋膜之间的浅表。在乳突后外侧表面，这层厚厚的纤维组织融合。这种网状层覆盖于耳廓内侧表面的耳廓软骨软骨膜。耳前肌在不同层从颞顶筋膜，与宽松的网状层对颅侧解剖。

两脂肪层存在对耳屏板的前表面和螺旋的前表面之间的耳廓内侧表面。外脂肪层和颞顶筋膜融合在一起，并附颧突。耳前韧带，引起螺旋柱，还附颧突。

在耳屏软骨与SMAS包含的颈阔肌后缘之间的区域，是一个韧带吸收区域，称为颈阔肌耳廓筋膜。 在这个区域，从皮下到深颈部的层被作为保持韧带来处理，并且难以分层。 这个韧带图.18.8耳廓的筋膜层。 （a）前视图。 （b）后视图。 蓝色织物显示覆盖颞下颌关节耳廓的关节窝的骨膜。 Aud., 听管; Auric., 耳廓; Ext., 外部; Lat., 侧面; M., 肌肉; Post., 后面; 肌、翼。; Temp., 颞骨; Temporopar., 颞顶; TMJ, 颞下颌关节。 区域以包括Furnas，Stuzin等和Loré在内的多位作者命名，分别为颈阔肌韧带，腮腺皮肤韧带和鼓室棘突筋膜（Loré's 筋膜）。

颈深筋膜是附于枕骨上项线的颞骨乳突，并延伸到对下颌体下缘。这包括胸锁乳突肌筋膜和结合前边缘的下颌骨。它还包括腮腺腮腺咬肌筋膜下，和他们一起向上、向后高度颧弓，耳廓和乳突。厚的纤维带位于下耳廓，它紧附腮腺的耳廓、胸锁乳突肌。这种纤维层向上延伸至内侧腮腺茎突形成茎突下颌韧带。

临床注意事项

重建耳廓畸形是一种整形和耳科医生关注的主要问题。耳廓畸形的分类方法分为两组：先天和后天。以前的研究提出了一个分类的耳廓的先天性发育异常：无耳、小耳、招风耳等等。这些分类利用胚胎学、解剖学、功能和临床因素确定耳朵的异常。为重建适当的手术计划取决于异常的分类。耳廓畸形的也很难重建。由于耳廓的位置，耳廓易受外部创伤引起的畸形。此外，畸形也可由侧颅底恶性肿瘤手术引起。缺陷或损害的软骨比皮肤缺陷更难重建。耳后皮瓣，用于修复耳廓缺损，由皮肤后耳，其中有丰富的血管供应，其位置确保术后疤痕隐藏在耳廓。此皮瓣从耳廓内侧耳后区的超级性乳突表面已被用于各种美容和耳科手术的应用。

耳后动脉已经被认为是大脑中动脉旁路供血动脉，尽管这种方法通常太小。术前血管造影显示耳后动脉足够大，可用于搭桥手术。

外耳的解剖很复杂。了解外耳的显微外科解剖以获得满意的美容效果和手术效果是很重要的。外耳在美容，一般和耳科手术以及神经和侧颅底手术中都很重要。