面部、头部和颈部整形外科解剖学解读：21-16 鼻腔和鼻旁窦

引言

鼻腔位于面部的中心区域，由鼻中隔分隔成一对空腔。这两腔构成呼吸道的最上面的部分，继续在外环境通过鼻腔和鼻咽经后鼻孔后方。鼻腔分为鼻前庭和鼻腔两个区域。鼻前庭的起始部分通过鼻孔进入鼻腔；它是内层上皮含有毛发（鼻毛）和皮脂腺。鼻腔是鼻前庭后的大空间，由粘膜构成。它分为四道（上，中，下，和共同通道）三鼻甲内侧出现鼻腔外侧壁和曲线的下方。每一道与共同通道位于下鼻甲异常的。上鼻孔不如上鼻甲，中鼻孔不如中耳，下鼻道不如下鼻甲。常见的鼻道是鼻腔的内侧口，位于鼻中隔的两侧，垂直向上延伸。鼻腔按功能分为两个区域：嗅区和呼吸区。嗅觉区位于鼻腔上部，由嗅上皮内层，其中含有嗅觉感受器。鼻腔的残余部分具有呼吸功能。

鼻腔顶部

鼻腔顶部包括鼻骨，额骨，筛骨和蝶骨（图16.1）。 在冠状部分，它是三角形的; 顶非常狭窄，而且范围广。 在矢状切面中央区域高度最大，其中包含筛骨筛板; 随着前后方向前进，顶的高度降低。 顶毗邻三个副鼻窦：额窦，蝶窦和筛窦。

鼻腔底

鼻腔的层主要由上颌骨及腭骨的上表面，它们共同构成硬腭（图。16.2）。上颌骨占前两个三分之二，和腭骨居后1/3。切牙管位于地板前部，立即侧鼻中隔。通过切牙管的腭大动脉通端鼻腭神经和终端。

内侧壁（鼻中隔）

鼻中隔形成鼻腔内侧壁，将整个鼻腔分成两部分（图16.3）。组织学上，鼻中隔由软骨部分和骨部分组成。隔鼻软骨形成软骨部分，占据鼻中隔前部。后部的骨性部分，主要是由犁骨的下后壁区和高级区的筛骨垂直板。鼻中隔的最下部分，它位于越前下对鼻中隔软骨的边缘，被称为鼻小柱。鼻中隔常弯曲或移位到左右两侧，有时阻塞一侧的鼻道。报道说，非外伤性鼻中隔偏曲的频率是20%到58%。Guyuron等人进行鼻中隔偏差分为六种类型：间隔倾斜，C型畸形（或前后或头尾），S形畸形（或前后或头尾），和局部畸形。最常见的偏斜类型是中隔倾斜型，在冠状切面中隔膜没有弯曲，但向一侧倾斜。这是在约40%的患者出现鼻中隔偏差。二是最常见的类型的C形位偏差，发生在约32%的患者。在这种类型中，隔膜具有C形曲线在冠状断面。C形头尾偏差，其中间隔形成一个C形的冠状断面，在约4%的患者中观察到。


图. 16.1 鼻腔的矢状面（右侧）。 (From THIEME Atlas of Anatomy, Head and Neuroanatomy. © Thieme 2010, Illustration by Karl Wesker.)

分别有9％和1％的患者出现正位和头位S形偏差。 最后，大约14％的患有鼻中隔偏差的患者可观察到局部畸形。

鼻中隔的一个重要区域是位于鼻中隔前部的Kiesselbach's或Little区域。 在这一点上，五个动脉为鼻中隔提供了一个动脉（图16.4）。 这个地区经常涉及慢性鼻，，特别是儿童。

鼻腔外侧壁

鼻腔侧壁的特征是前后方向长而向鼻内侧突出的三个外耳， 它们的游离边缘向下滚动（图16.4）。 这些甲状腺被称为上鼻甲，中鼻甲和下鼻甲，并且这些甲状腺下方的肉分别称为上鼻道，中鼻道和下鼻道。 在这些耳廓的后端，三个耳朵在鼻咽部相交并相遇; 这一点被称为鼻咽口。 有时会在上级耳甲上发现萎缩的最高鼻甲。 形成鼻顶和上外耳之间空间的鼻腔后上部是蝶形凹陷。

一些重要的结构位于中鼻道周围。筛泡，包括筛窦筛泡细胞，从眼眶内侧壁项目。筛泡的部分暴露在中鼻道外侧壁上部。钩突是瘦，瘦骨嶙峋的投影位于在下鼻甲附着。深槽间筛泡和钩突称为半月裂孔。

半月裂分为两个部分，在前区由筛泡的投影：上、下半月裂孔。这些结构涉及连接鼻窦。筛漏斗是鼻腔内侧壁内的漏斗形的空间。它的四周是钩突内侧和筛泡横向持续半月裂后方。骨性隆起前的中鼻甲前端称为鼻丘。位于中鼻道前的外突称为中鼻道。


图. 16.2 鼻腔底。鼻腔的板主要是上颌骨和腭骨的上表面。在板前部，立即观察到鼻中隔外侧的切牙管。 (a) 高视图。 (b) 下观。 (From THIEME Atlas of Anatomy, Head and Neuroanatomy. © Thieme 2010, Illustrations by Karl Wesker.)


图. 16.3 鼻中隔偏曲。从左侧看旁矢状切面。组织学上，鼻中隔由软骨部分和骨部两部分组成。隔鼻软骨形成软骨部分，占据鼻中隔前部。后部的骨性部分主要包括下后部分犁骨和上部分的筛骨垂直板。 (From THIEME Atlas of Anatomy, Head and Neuroanatomy. © Thieme 2010, Illustration by Karl Wesker.)


图. 16.4 鼻腔右侧壁。 (Modi ed from THIEME Atlas of Anatomy, Head and Neuroanatomy. © Thieme, 2010, Illustration by Karl Wesker.)



图. 16.5 左下鼻道（尸体解剖）。下鼻甲前部被切断。鼻泪管开口的狭缝观察下方的下鼻甲附着处。

鼻泪管开口于下鼻道前上部，下方的下鼻甲附着处（图.16.5）。每个鼻窦和鼻泪管的开口在切断鼻窦、鼻泪管和鼻腔开口的部分中描述。

鼻腔血供

鼻腔，包括内侧和外侧壁，用VE动脉供血：筛前动脉、筛后动脉、蝶腭动脉、腭大动脉和上唇动脉（图。16.6）。

筛前动脉和筛后动脉均为眼动脉的分支。它们在眶腔内分支，通过筛骨进入鼻腔，主要供应腔的上部区域。该筛前动脉运行前方的一个分支，穿过鼻骨，并将其血液供应到鼻。主要的动脉供应鼻腔蝶腭动脉。该动脉出现在翼腭窝上颌动脉进入鼻腔经蝶腭孔，这是位于上鼻道后外侧壁。进入鼻腔后，动脉发出不同的分支。两个主要的分支到鼻中隔后部和鼻后壁的后部。腭大动脉，这是腭降动脉的终末支，进入鼻腔通过切牙管和区域属性其血液供应至鼻腔下部。上唇动脉是面动脉的一个分支，通过在上唇和距离属性其血液供应的鼻腔前下部软组织也进入鼻腔。这些动脉互相吻合于鼻腔外侧壁和鼻中隔。在这些已经满足在动脉和鼻中隔前部吻合被称为Kiesselbach区（图。16.6b）。


图. 16.6 鼻腔动脉血供。 (a) 鼻中隔动脉血供。Kiesselbach区位于鼻中隔前部。五在这个区域的动脉供应鼻中隔吻合，形成动脉丛。 (b) 侧鼻壁动脉血供。

鼻腔感觉神经支配

鼻腔的感觉神经的连接，前鼻棘和蝶筛隐窝线分为两个区域（图.16.7）。鼻腔上部区域包含筛前神经，这是眼神经的分支（三叉神经第一分支）。这种神经伴随着筛前动脉，通过筛骨进入鼻腔，通过鼻腔的前部和上部。鼻腔的下部是由上颌神经的分支（三叉神经第二分支）支配的。鼻腭神经、腭大神经后支支配内侧鼻中隔在这一地区的鼻腔。内侧的后支支配这一地区的上半部分，和鼻腭神经支配下半。鼻后外侧支和下后鼻腭神经分支支配该地区的鼻腔外侧壁。



图. 16.7 鼻腔感觉神经支配 (a) 鼻中隔的感觉神经支配。 (b) 鼻侧壁感觉神经支配。 (Modi ed from THIEME Atlas of Anatomy, Head and Neuroanatomy. © Thieme 2010, Illustrations by Karl Wesker.)

鼻窦、鼻泪管及其对鼻腔的开放

额窦

额窦通常分为左右两部分的中线（表16.1，图.16.8）。它有时由多个气室组成。双侧额窦伸入额骨位于额骨的眉弓后。鼻窦与颅腔、眶腔、筛细胞和鼻腔相邻。鼻窦炎有时会相当广泛，向后和覆盖整个眶顶蔓延。例如再生障碍性贫血也被描述。在一份报告中，窦为24.3毫米（范围，5–高度66毫米），29毫米（范围，17–49毫米）宽从中线运行在横向方向，和20.5毫米（范围，10–46.5毫米）长在前后方向。鼻窦继续向下，并穿过筛骨进入鼻腔的开口处。额骨内的额窦部分被称为额窦隐窝，它是额窦的引流通道。鼻窦通常开口于半月裂孔或筛漏斗。排水模式取决于位置在前面的钩突的环节。如果钩突插入眶板（纸板），筛漏斗盲端在优越的位置和额隐窝开口中鼻道或泡上隐窝。如果在颅底或中鼻道插入钩突、额隐窝开口中鼻道通过筛漏斗。这种盲端称为终末细胞。

表 16.1 鼻窦、鼻泪管及其对鼻腔的开放


外科注释（额窦颅化为额骨骨折及前颅底重建）

额窦颅化需要治疗重型额骨折，已经蔓延到额窦后表与脑脊液漏，以及执行切除前颅底肿瘤涉及通道之间的颅腔和鼻腔（图。16.9）。额窦颅化使额窦除去额窦后表成为颅腔的部分。冠状切口通常选为额骨的方法。然后在颅骨软组织的剥离过程中制作前颅底的皮瓣。通常选择颞侧颅骨皮瓣或额颅骨皮瓣。额窦开颅术后，额窦后腔及鼻窦粘膜完全切除。将软组织瓣移植到前颅底，正位于鼻窦与额鼻导管相交点的上方，切断颅腔和鼻腔。


图. 16.8 额窦（尸体解剖）。颅骨穹窿和大脑被拆除。


图. 16.9 额窦颅化手术结果。额骨粉碎性骨折1例。在额窦黏膜后壁被拆除，和前颅底额肌骨膜瓣修复使用。在上图中，额肌骨膜瓣刚刚被创建。

额窦颅化不需要治疗仅局限在额骨骨折前表。相反，骨折的复位和固定是有效的。在鼻导管内放置引流管有助于防止额窦出血。

额窦隐窝筛窦及窦道

筛窦位于筛骨迷路，包括许多小的细胞含气小房（图.16.10）。窦相邻眼眶的内侧壁，附近的筛骨迷路的轨道板横向延伸到附近的筛骨迷路内侧壁鼻腔内侧（表16.2）。筛窦通常包含有骨性间隔称为基底层，将窦在前后方向。这些薄片从前到后被编号。第一层是鼻中隔，继续钩突。第二层产生的筛泡后壁。第三层是最厚的基底层和所有已经均匀的形状。它起源于中鼻甲。第四层继续上鼻甲。最后，第五层是鼻中隔支撑上鼻甲。蝶筛隐窝位于基底层的五后（在上鼻甲基底层）。筛窦通常分为第三个基底层（中鼻甲基底板）分为两部分：前筛窦和后筛窦。


图. 16.10 右筛窦横切面。

表 16.2 筛窦板层


后筛窦是引流到蝶窦间隙的气囊。后窦有时在蝶窦内发育，可见视神经和颈内动脉暴露于空气细胞内。这些细胞构成的蝶窦和有时被称为Onodi细胞。在前筛窦中，第二层和第三层基底膜之间的细胞构成了有时称为中筛窦的细胞，但最近这一术语还没有被使用。

筛泡细胞，形成前组筛窦，位于较后在空间之间的中鼻甲、钩突（即中间筛窦）。筛泡细胞通常开放到侧隐窝，这是空间定位于筛泡细胞后。这些结构有时形成称为外侧隐窝的窦。额窦的引流通路之间通过第一和第二基底层并打开通过筛漏斗的中鼻道。这个管道的形状不是简单的管连接额窦和筛窦漏斗而是一个形状不规则的细胞。因此，今天使用术语“额鼻骨管”的频率较低。位于前筛窦上前段并环绕额窦（额窦隐窝）引流的空气细胞称为额窦隐窝细胞。气囊分布在筛漏斗和打开它称为漏斗形的细胞。

在筛窦前面，一些空气细胞起源于上颌骨的额叶过程。鼻丘细胞，额筛窦、额泡细胞都包括在这一类。一个单一的鼻丘细胞通常位于鼻丘，这是凸起前鼻甲。通过计算机断层扫描，这种空气细胞在超过90%的病例中被发现是冠状节中最为活跃的细胞。它是内镜手术中额隐窝的一个重要标志。面对泪骨气囊（逊色于鼻丘细胞）称为泪腺细胞。

外科注释

筛窦手术中出血原因分析

当执行处理涉及眶内侧壁骨折修复，如（眶内侧壁骨折，等），肿瘤切除，或筛窦手术，大出血，有时会发生意外（图.16.11）。出血通常是由于筛前动脉或筛后动脉受损造成的。这些动脉是眼动脉的分支，与视神经通过视神经管进入眶腔。动脉和神经穿过眶内侧壁的前部和后部的筛孔，分别位于眶内侧壁的上项目的一部分。筛前动脉供应前、中筛窦气囊和额窦。入颅后，该动脉分支进入脑膜支，最后进入鼻腔通过筛孔供应鼻腔。动脉的终末分支出现在鼻的鼻骨和外侧软骨之间。筛后动脉供应后筛窦后离开轨道通过后筛窦入颅后支进入脑膜分支；它终于进入鼻腔和供应鼻腔。


图. 16.11 前和筛后动脉。 (From THIEME Atlas of Anatomy, Head and Neuroanatomy. © Thieme 2010, Illustration by Karl Wesker).


图. 16.12 右蝶窦矢状切面。黑色的线表示蝶窦的开口。

蝶窦

蝶窦位于筛窦空气细胞后，位于蝶骨体内，形成后的鼻腔顶（图。16.12）。它有一个骨分隔，分隔双侧鼻窦。在大多数情况下，骨性隔膜偏离中线。窦打开蝶筛隐窝（空间上和上鼻甲后）通过对蝶窦的前壁口开。它位于颅腔的重要结构中，包括视神经、视神经沟、脑垂体、颈内动脉和海绵窦。

上颌窦

上颌窦位于上颌骨及所有的鼻窦最大容量（图.16.13）。他们主要开放中鼻道的筛漏斗。这被称为自然窦口开放。上颌窦有一个或多个在中鼻道开口在囟门附件。这些窦的形状是金字塔形的，它们的底部是鼻腔的侧壁，它们的顶点延伸到颧骨的过程。他们的顶形式的眼眶板和延伸至眶下管。上颌窦有间隔将窦为连通空间。这些鼻窦的大小从9.5到20毫升不等，平均约15毫升。一些重要的结构位于上颌窦。鼻泪管位于前部这窦内侧壁。眶下神经、上颌神经的一个分支，通过骨壁（眶下管）在上颌窦顶上的皮肤。上颌神经分出三个分支：后上；中上；和上牙槽前神经，支配上颌牙齿。上牙槽后神经发生在上颌神经进入眶下管，从眶下管的后部中间上牙槽神经和上牙槽前神经在神经从管道。这些牙槽神经在上颌窦骨壁；分别在颞下表面（后上），横向（中高级），和前表面（前上）；相互沟通；和支配的牙齿。在后牙区，上颌骨与翼板相连，形成翼上的压力。翼腭窝位于压力和发出的终端分支上颌神经、上颌动脉。腭动脉和腭大神经从腭部经过腭大沟，到达腭部。这种血管神经复合体在Le Fort I截骨术中非常重要。


图. 16.13 上颌窦（左上颌窦，下视）。白色的字符串表示左上颌窦自然开口（后视图，上颌骨鼻板层切除后）。

手术复位（上颌窦截骨术和上颌骨骨折）

手术治疗下鼻道（例如通过LeFort I截骨术或上颌窦骨引流治疗上颌骨骨折）的机会有时出现在整形手术的领域。在这种情况下，外科医生必须注意下鼻道中的两个重要结构。一个是位于下鼻道正下方的鼻泪管的开口，另一个是下腭动脉，位于大腭管内，位于上颌骨下方窦。上颌窦手术后很少会发生鼻泪管梗阻，通常是因为继发性疼痛或有时直接损伤Hasner瓣膜。为了打开上颌窦，向下鼻道的引流也应该使Hasner的瓣膜足够向后。下腭动脉（图16.14）在Le Fort I截骨术中可能会出现大量出血。为避免损伤腭降动脉，应使用凿子或骨锯在到达动脉前停止截骨术，并应钝化骨折至残留的上颌后部。李等人报道，从梨状缘到下降动脉的平均距离为35.4毫米（范围31.0-42.0毫米）。他们发现，位于第二和第三磨牙之间的较大的腭孔，翼突上颌骨和大腭孔之间的平均距离为6.6mm（范围2.0-10.0mm）。


图. 16.14 降腭动脉。 左侧视图。 下腭动脉由翼腭窝上颌动脉产生，并在大腭管内下降。 下腭动脉从上腭口处出现后变成大腭动脉。 (From THIEME Atlas of Anatomy, Head and Neuroanatomy. © Thieme 2010, Illustration by Karl Wesker.)


图. 16.15 鼻泪管开口的变异。橙色箭头表示鼻泪管开口。观察到各种类型的开口。从左上到右下: 压力型 (Rt), 假性梗阻型 (Rt.), 敞开式 (Lt.), small open type (Rt.), 和针孔型 (Lt.)。

鼻泪管开口（鼻泪管瓣）

鼻泪管打开斜对下鼻道鼻腔外侧壁，在在下鼻甲附着前缘（图。16.15）。在作者的尸体解剖研究，对鼻泪管开口位于36.60±3.92毫米从RIL前缘，19.20±3.21毫米从鼻孔前缘的水平，和14.10±3.76毫米垂直从鼻间。所述瓣的形状从圆形到狭缝形状不等，并且形状的频率在报告中有所不同。Schaeffer报告称，欧洲人中最常见的是椭圆形。相比之下，Orhan等人报道了高的垂直沟型频率。在作者的研究中，观察到的最常见的是压力型（表16.3）。

表 16.3 鼻泪管开口的变异

Source: Tanaka K. An anatomical study of the inferior nasal meatus region of the human nasolacrimal duct. Kurume Igakkai Zasshi 2008;71:38–52.