面部、头部和颈部整形外科解剖学解读：21-14 眶内软组织

眼外肌和神经支配

六个眼外肌（内侧，外侧，上下斜肌，上斜肌和下斜肌）移动球。 除了起源于前内侧眼窝的下斜肌之外，所有的眼外肌均起源于眼眶的顶点（图14.1a）。 直肌肌肉起源于Zinn的纤维环。 这些肌肉向前穿过Tenon囊，插入到球体的前部，形成Tillaux螺旋（图14.1b）。 直肌形成肌肉锥体并描绘胞内和胞外空间。

提上睑肌起源于蝶骨上较小的翼环。上斜肌也起源于蝶骨内侧较小的翼的上睑提肌起源，继续向前穿过滑车，然后在后外侧上直肌下插入球。下斜肌起源于上颌骨的泪囊窝外侧，继续向后下直肌下，并插入到球的黄斑后。

眼外肌由神经（CN）III（动眼神经），IV（滑车）和VI（外展神经）支配。 CN III在进入眼眶之前分成海绵窦的上，下分支。上分支支配提肌和上直肌。下分支支配内直肌，下直肌和下斜肌。 CN IV支配上斜肌。 CN VI支配外直肌。颅神经III和VI通过眶上方进入眼眶，穿过囊内空间，并在后三分之一和前三分之二的交界处支配直肌。直肌的血液供应源于眼动脉的肌肉前睫状动脉分支，泪道动脉和眶下动脉。 CNⅢ向下倾斜的下分支向下直肌外侧传入，以支配后表面上的肌肉。睫状神经节的副交感神经分支伴有下斜肌分支。 CN IV行经附带地支配肌肉后三分之一上表面的上斜肌。

视神经

视神经（CN II）可分为眼内、眶内、管内、颅内段测量分别约为1毫米，25毫米至30毫米，10毫米，10毫米长。眶内段视神经的退出球的直径增大后方面它向后延伸的眼眶。其内的长度是从后截止到视神经管大于距离（18毫米），使眼球运动，眼球突出事件的安全余量。视神经，用直径4mm的包围和脑膜（软脑膜，蛛网膜，与硬脑膜），然后进入视神经孔，其直径6.5毫米。硬脑膜保险丝Zinn腱环和视神经管的骨膜，造成视神经的固定。视神经的走通过视神经管，这是大约10毫米长，并且持续颅内直到到达视交叉。肌锥病理手术需要敏锐的视神经过程的理解。

眼眶神经

除了先前描述的颅神经外，感觉、运动和交感神经也提供了眼眶。

感觉神经支配

眼的 (V1) 和上颌 (V2) 三叉神经分支 (CN V) 对眼眶及眶周区域提供感觉神经 (图. 14.2)。

眼神经

眼神经（CN V1）分为额叶和泪腺神经，它们进入Zinn环上方的轨道，以及通过环空进入的鼻睫神经。 额神经进一步分裂; 滑车上神经支配内侧上睑，眉间区和内侧结膜，眶上神经支配内侧额。 泪腺神经支配侧上眼睑，泪腺和外侧结膜。 在进一步分裂之前，鼻睫神经从外侧向内侧穿过视神经，在上斜肌和内直肌之间穿过。 筛前神经和后筛神经支配中下鼻甲，鼻中隔，鼻侧壁和鼻尖（终端滑车神经）。 睫状神经为睫状体，虹膜和角膜提供感觉神经支配，同时对扩张肌瞳孔交感神经支配。

睫状神经节

睫状神经节位于视神经外侧，位于腹直肌外侧，约为1.5厘米。感觉（V1）和交感神经纤维通过无突触，而副交感神经纤维突触在神经节。在眶外窝内手术期间可能会遇到神经节。



图. 14.1 眼外肌，右眼。 (a) 高位视图。 (b) 前视图。 从内直肌开始到上直肌结束时，肌肉插入到球体的前面，形成Tillaux螺旋。 指示肌肉插入和角膜缘之间的距离。 (Modi ed from THIEME Atlas of Anatomy, Head and Neuroanatomy. © Thieme 2010, Illustrations by Karl Wesker.)

上颌神经

上颌神经（CN V2）分为眶颧、鼻支、腭、咽神经和上牙槽。在离开三叉神经节，上颌神经进入圆孔入翼腭窝。神经进入眶压继续通过眶下沟、管出口前方通过眶下孔为眶下神经。眶下神经分为下睑支、鼻和上唇分支，分支分别供应下眼睑，侧鼻和上唇。颧神经分眶颧部、颧颞神经压力进入退出通过分别各自的孔和支配颊侧前额。

眶下、颧部、和颧颞面中部手术中可能遇到的。应注意保护这些感觉神经；然而，妥协于颧部、颧颞神经可能比眶下神经损伤，可能导致症状减退那么重要。

运动神经支配

面部肌肉的运动神经支配由面部神经（CN VII）提供，在其他章节中进一步介绍面部神经。在眶周，面神经位于深面也从腮腺（图.14.3）。颞支和颧弓上方交叉走向中途之间的外眦及耳屏上。在骨膜下平面剥离在这个地区是安全的。上级的拱，面神经位于浅表颞肌筋膜，是浅表肌肉腱膜系统（SMAS）的延伸。为了避免在这一地区的破坏面神经，解剖应进行深层SMAS，前颞深筋膜。此外，一支可以发现沿着一条线从约1厘米至1.5厘米，下至耳屏优于眉侧。劣质的弓，解剖浅表 SMAS与腮腺避免面神经。


图. 14.2 三叉神经 (CN V) 皮肤分布。眼 (V1) 和上颌 (V2) 三叉神经分支 (CN V) 对眼眶及眶周区域提供皮肤的神经支配。

自主神经支配

来自颈上神经节的交感神经作为颈内动脉（ICA）周围的神经丛进入颈动脉管。 交感的泪腺离开ICA退出颞骨岩部和副交感纤维最终平行的泪腺。 扩张器瞳孔肌肉的离开ICA在海绵窦并且与CN VI和然后V1的鼻睫毛分支一起离开海绵窦。 这些血管通过睫状神经节而不发生突触，与长的睫状神经行走，导致瞳孔扩张。 Müller肌肉沿着眼动脉分支，刺激上眼睑升高。 交感神经内观察结果在下睑退缩通过下睑板肌引起多汗。

来自Edinger-Westphal核的副交感神经与动眼神经的下分支，在睫状神经节突触，并继续与分支的下斜肌。它们以睫状后神经进入全球，并通过睫状肌收缩和瞳孔括约肌收缩来调节瞳孔。副交感神经纤维从翼腭神经节通过眶压然后与泪腺神经支配泪腺。

眼眶血管

眶周和面部区域接受来自ICA和颈外动脉的血液供应，从而形成丰富的吻合和血管供应（图14.4）。在海绵窦中，ICA给予眼动脉，然后通过视神经管向视神经传播。眼动脉的软膜分支提供整个视神经。视网膜中央动脉分支离球后约10毫米。额外的分支包括泪腺，眶上，筛筛眼和眼外肌分支;后睫状动脉长;和终端分支（滑车上，内侧眼睑和背侧鼻）。颈外动脉分支包括上颌动脉和面动脉。一个喉动脉、面动脉的一个分支，位于内眦肌腱（MCT）插入前约5 mm处，并且在该区域内解剖时可能伴随角状静脉。眼上静脉提供眶静脉引流。它进入上内侧到外侧的眼眶，进入海绵窦。


图. 14.3 面神经（CN VII）分布。 左侧视图的脸。 面神经运动神经支配由面神经（CN VII）提供。 在眶周区域，面神经从腮腺出现时位于深面。

眼眶淋巴管

以前认为淋巴管在眼眶中不存在; 然而，最近的研究挑战这个概念。

眶隔脂肪

眼眶脂肪围绕着球和眼眶结构。前方，冠外眶脂肪在上、下盖隔面。眶上脂肪通过滑车分为内侧和中央脂肪垫（图。14.5）。

眶脂肪分为内侧、中央、侧脂肪垫（图。14.5）。中、下脂肪垫间斜肌下段。外侧和中央脂肪垫由下斜肌的筋膜弧形扩张分开。

外科注释：眶脂肪垫操作中的注意事项

上、下睑成形术中，切除的脂肪可导致出血和随后的脂肪球后。如果伤口闭合前不能保证止血，眼窝间隔综合征可能导致视力损害。上下眼睑积极的眶脂肪垫去除术一度被认为可以改善美容效果。较高的保守性切除和脂肪的保护，特别是横向的，可能与改善美学效果相关，避免空鼓。

上睑

泪腺的眶叶位于眶后脂肪垫外侧的间隔或前神经元平面内，可能容易混淆为眶脂肪; 因此，如果中央脂肪垫在上睑袋成形术中被切除，则需要仔细解剖。 与眶脂肪相比，泪腺表现出更多的粉红色和分叶状。

下睑

下斜肌位于下眼睑中部和内侧脂肪垫之间。下睑成形术和脂肪的再分配过程中，脂肪垫必须从他们在牙龈结缔组织轻轻分离的下斜前移位。限制性斜视可能导致其他结果。一些外科技术包括直接显露下斜肌和从周围软组织中释放。


图. 14.4 眶周血管结构。右眶眼轮匝肌切除术。眼眶和面部从颈内、外动脉产生丰富的吻合血管供应血液供应。(Modi ed from THIEME Atlas of Anatomy, Head and Neuroanatomy. © Thieme 2010, Illustration by Karl Wesker.)

泪系统

泪腺

沃尔夫林和克劳斯的泪腺和附腺产生了水层。 据认为，泪腺会产生黑色的脏层，并分别与位于上下睑板边缘和穹窿的沃尔夫林和克劳斯的腺体提供的基础泪液分泌相连。 泪腺位于额骨外侧的泪腺窝。 它包括一个在上眼睑解剖过程中可见的眼眶叶和一个可通过手动抬高眼睑在超外侧穹窿中可视化的眼睑叶。 提睑肌腱外侧角分离两个叶，分泌小管连接它们。 为避免损伤这些小管，应在眼眶叶上进行切口泪腺活组织检查。

泪腺被发现接受交感神经和副交感神经支配，并从CN V和VII神经支配。 CN V1的泪腺携带来自腺体和上盖的感觉信息。

鼻泪管系统和泪泵

眼睑帮助泵眼泪器产生的眼泪通过眼睛上方和下眼睑0.3mm直径的泪点向内排出。 斑点的位置与球相对。 随着准时外翻，眼泪不能流失，导致流泪。 点的侧面提示内眦韧带肌腱松弛或中断。

进入泪点后，眼泪垂直于小管壶腹部行进2mm，然后水平穿过小管8mm。 在超过90％的个体中，上泪管和下泪管在排入鼻泪囊之前合并成一个共同的小管。

泪囊垂直测量约12毫米，比MCT延长约3至5毫米。它位于泪囊窝，它是由上颌骨前部和后部泪骨。

泪囊然后打开到鼻泪管，这课程后，横向，和下方18毫米的骨性鼻泪管。导管在下鼻甲下方开口进入下鼻道。导管口约25毫米的前鼻孔后（图。14.6）。


图. 14.5 眶脂肪垫分布与周围结构、右眼眶的关系。眼眶脂肪围绕着球和眼眶结构。前方，冠外眶脂肪在上、下盖隔面。眶上脂肪通过滑车分为内侧和中央脂肪垫。眶下脂肪分为内侧、中部和外侧脂肪垫。

鼻泪系统中也描述了各种瓣膜。 Rosenmüller在泪小管开口处的瓣膜可以防止眼泪回流。 在囊和导管之间发现Krause瓣膜。 Hasner瓣膜位于开口下鼻道（图14.6）。

盖子的位置和定调是重要的，以允许足够的泪泵功能。此外，鼻泪管周围结构的组织有助于适当的泪液引流。

睑板前眼轮匝肌围绕小管。 眶周筋膜和MCT的前后粗细包绕泪囊。 前肢插入前部泪尖，后肢插入后部泪尖（图14.4）。 也称为霍纳（Horner）肌的深部前传性眼轮匝肌在MCT的泪囊和后肢之后插入到泪后嵴。

向内侧眼眶经泪在钝性分离方法，沿着Horner肌肉可以识别的泪后嵴。骨膜切口和高程可以访问沿眶内侧骨膜下平面。

鼻泪管手术中的手术指征

鼻泪管插管术

在泪小管插管，在先前描述的解剖，防止假通道创建一个支架引入。当检索一个泪小管插管支架通过鼻子、检索工具介绍并行的鼻腔层，沿鼻腔外侧壁，并在外侧方向帮助定位支架。偶尔，如果下鼻甲太靠近鼻侧壁，可能需要断裂。

泪囊鼻吻合术

在（DCR）中的一个囊泡，无论是外部还是内窥镜，都涉及将泪囊塞入鼻腔以管理鼻泪管阻塞。 泪囊位于上颌骨的前泪点和泪点的后泪点之间的窝内。 对于外部DCR，沿内侧内眦进行经皮切口后，解剖继续下行至骨膜。 暴露前泪腺顶部，将囊提升出窝外，观察后泪腺顶部。 虽然MCT的前肢可能是去除的，但解剖后面的后面也可能导致MCT后肢在后泪腺冠的去除，并且失去盖子对球的影响。


图. 14.6 泪腺系统，右眼眶。眶隔和上睑提肌腱膜分。插图：鼻泪系统结构的细节。

截骨是在中鼻道前进入鼻腔的。在许多个体中，筛状空气细胞存在于泪囊窝的内侧，或至少延伸到泪腺后嵴的前部。筛状的空气细胞可能需要切除，以便新的截骨与鼻腔沟通，而不是筛窦。一大截骨和内孔的常见梗阻情况下可能会增加成功的机会率。距离至少5毫米已建议常见的内口和截骨缘之间。

如果病人有持续性溢泪尽管显露DCR，泪槽综合征应考虑。眼泪积聚在一个完整的泪囊内侧骨残留可能会导致这一发现，引流不畅。这可以确保截骨的泪囊造口术延长不如近鼻泪管避免。