面部、头部和颈部整形外科解剖学解读：21-9 面神经周围支

引言

面神经周围的导航在任何面部手术中都是重要的，有创或无创的。 随着面部美学的“少即是多”的趋势的出现，朝向避免面神经的方向被错误地延续。 不重视教育医疗的住院医生更深层面整容技术已经开发出一种“眼不见，心在外”的态度和面神经的分支。 在不经意的面神经损伤发生时，在不知道如何或在何处发生的情况下。 希望本章的面神经解剖学能揭示神经的解剖标志和筋膜边界，突出面神经损伤的危险区（图9.1）。

面神经损伤在整容手术是一种相对罕见的但却真实的发生，与发病率范围0.5和2.6%之间。这种风险可能在一次超去皱整容手术是可接受的低，哪里容易损伤面神经可考虑较少，虽然实际的风险可能是疤痕的神经和扭曲神经位置风险的介绍，这使得它在一次整容过程容易损伤后超去皱整容手术失败。更多的去皱整容手术技术受到了长寿的问题困扰，虽然这个话题已经被主观的争论。2年的一个超级长寿是有据可查的。如果继续超社会平面时，受伤的风险可能与浅表肌肉腱膜系统（SMAS）折叠或SMASectomy，但如果进入更深层面，疤痕可能扭曲面神经分支，使他们容易受到伤害。即使注射可以引起足够的刺激和疤痕，应注意在保持SMAS解剖面神经筋膜边界。

亚SMAS解剖是安全的，并且面神经具有可预测的位置，这使得有经验的整容外科医生容易在其周围导航。 有预测能够定位的神经束缚在筋膜或神经血管韧带粘连。 这是提升整容盖时需要小心的地方。

当提升SMAS时，对三维面神经的理解是很重要的。 关于皮肤标志，骨骼标志以及从后面到前面穿过面部的神经深度的知识使得能够改变和定制SMAS皮瓣以满足每个人的整容目标。 面部和SMAS的厚度在不同的患者中有所不同，并且薄的患者可能具有薄的SMAS瓣; 因此，在整形手术中，与筋膜平面的解剖边界更相关的数值深度在临床上不太适用。

面神经

面神经是一个运动神经，通过颅底乳突孔。 主干位于耳垂的中间部分，位于皮肤下约2厘米; 它是由密集的筋膜包围。 神经从茎乳孔上升到大约45度角的腮腺。 进入腮腺1厘米内的主干分支为上下两条主干。 神经干分叉腮腺的两个裂片，超过1厘米深的深部叶片（图9.2a，b）。 面部神经的两条主干在离开腮腺时分裂为脸部指定分支的正式干（图9.2c）。

额支

额叶（时间）分支的皮下过程最初在1966年由Ramos和Pitanguy描述（图9.3）。 他们的解剖学研究表明，额叶从距耳屏0.5厘米到眶上缘外侧1.5厘米。 他们的发现为神经提供了一个地形图，尽管三维深度仍然令人困惑。 许多研究已经描述了它的位置，但是关于深度或其筋膜边界的共识尚未完成。

文献中面神经额支的筋膜关系差异显着著。部分原因是由于缺乏标准化的术语，部分原因是所描述的颧骨颞区各级神经深度有相当大的变化。正如Furnas，Gosain等人和Stuzin等人的研究所显示的那样，在颧弓内和颧弓上的确切的筋膜平面和解剖安全平面没有一致性。进一步混淆这个问题的是各种各样的筋膜层的众多名字。颞浅筋膜是SMAS的继续，具有多个名称，被称为超颞浅筋膜或盖氏腱鞘膜（galea aponeurotica）。颞深筋膜包裹颞肌，向下延伸至颧弓，与前后骨膜融合。这层往往分解成超级和深部分，这是由Stuzin等人描述的颞脂肪垫分开。关于超颞深筋膜，文献中有几个名称，包括中间筋膜和无名筋膜。最后，对颞顶筋膜与深颞筋膜之间的松散的蒂平面进行了描述，一些作者将该区域称为单独的筋膜平面，并将其称为无名筋膜或亚神经平面（subaponeurotic plane）。这些变化和差异在一定程度上归咎于颞叶区域面神经额支的深度和位置缺乏一致性。


图. 9.1 面神经概述（左侧视图）。(Reproduced from THIEME Atlas of Anatomy, Head and Neuroanatomy, © Thieme 2010, Illustration by Karl Wesker.)

神经分支在SMAS内走行的思想与整容技术的改变具有临床相关性。 Stuzin等人描述侧向低SMAS筋膜切开术，以保护额支的优越延伸外侧。在高SAMS技术中，SMAS在颧弓上方横向切开。这种技术的优点是提供一个垂直向量的整容与复合瓣SMAS和皮下颊组织。根据以前的研究，可能会有100％的额叶损伤发生，但实际上笔者没有任何永久性的神经损伤。在这项技术中，以防止神经损伤包括一个皮下时间解剖显微镜超临界支2厘米以上的外侧舷内水平拱。在颞深筋膜上深部解剖神经，分离出颞神经。在SMAS升高之后，SMAS横切的水平然后被切开，通过跨越弓到眼轮匝的推切，同时保持颞部。

高SMAS整容使用多平面亚SMAS和皮下解剖动员脸颊，然后在颧弓上方进行横向SMAS筋膜切开术，以允许垂直重新定位。这个改头换面的方式取代了面部软组织作为一个复合单位的年轻自然的位置。由于缺少额叶分支进程的共识以及额叶损伤的内在风险，SMAS横向切口已成为获得该程序接受的争论点之一。 Trussler等人的研究表明，如果手术适当地进行，额骨分支对于颧骨上方的SMAS是深的并且具有额外的一层筋膜，覆盖它的腮腺颞筋膜。 1965年，Furnas首先将这种筋膜描述成一种与盖伦（galea）连续的层状乳晕组织。额外的描述包括超临界颞筋膜，颞顶筋膜和无名筋膜。建议以其起源和插入名称来命名，如鹦鹉咬肌筋膜和颞肌筋膜，以使术语在这个区域是统一的。颞叶筋膜不是一个新颖的筋膜，如前面的描述所表明的那样，尽管这个术语是为了一致性的要求，使得额支的走向可以很容易地与颧弓上的筋膜边界相关。这项研究采用循环放大下的粗大解剖离子以及拱形上1cm间隔的组织学评估。筋膜神经的额支可以很容易地通过其从皮疹到侧眉的皮下过程来确定。在这项研究中，Pitanguy所定义的皮肤标志被认为是准确的，尽管这不是研究的重点。在所有尸体解剖标本中，通过前额叶切口和次级SMAS解剖来确定额叶分支，其中腮腺和腮腺面神经干的颧骨抬高。这个躯干被腮腺的投射筋膜均匀地覆盖，然后延伸至腮腺颞部筋膜，神经在异质脂肪垫中散开。 SMAS很容易在这个楣板上升高，因为它们之间有一个圆形的平面。这个平面很容易升高到弓上方，SMAS保持完整;在本章附带的解剖视频中可以看出，颞叶筋膜可以从神经升高到颧弓上方。


图. 9.2 腮腺面神经（a）面神经主干及腮腺丛（左侧视图）。神经上升从茎乳孔进入腮腺和分叉成两主干：上级和下级。 (From THIEME Atlas of Anatomy, Head and Neuroanatomy, Thieme 2010, Illustration by Karl Wesker.) (b) 一个右腮腺肿瘤手术的结果。切除右侧腮腺超层，显露面神经腮腺丛。


图. 9.3 面神经右颞支解剖。

组织学评估增强了解剖结构，证明了弓下有两个独立的筋膜平面; 这些平面保持在拱顶上方约2厘米处，当额叶穿过颞侧筋膜并与超颞动脉的前支一起移动时。

Trussler等人的研究发现，额叶的解剖结构有一定的规律，并在其内部具有统一的筋膜平面（图9.4）。 SMAS内部并不传递神经，这是该领域解剖教学中传授的思想和教学。 这种不准确的描述在从上、深平面接近弓和中面时施加了虚假的安全感，并且在过去对具有大量额骨瘫痪的骨膜下整容的描述中得到回应。 在评估组织学标本时，神经紧靠在弓的骨膜上，如果要进入弓，应该通过深颞肌筋膜的双层挤压，抬高弓的骨膜或两者来完成。 另外，SMAS可以升高到弓以上，并作为组织学评估的一个层面存在，这与以前的研究相矛盾，表明SMAS不穿过弓。

所有这些发现都得到了临床的支持，因为作者已经完成了1000多个高SMAS整容，没有任何永久性神经损伤。 本临床研究表明，高位SMAS整容是安全的，面神经的额支由颧弓腮腺颞浅筋膜保护。

颧支

面部颧骨分支对下眼睑功能和中面部运动具有临床意义。尽管它在与额叶分支类似的范围内行进，但是在离开腮腺时处于危险中。它的终端分支可能在下眼睑和中线手术中受伤。这种类型的损伤在临床上不那么严重，继发于多发性肌张力障碍。面神经的颧支在腮腺的上部分散。神经分支从腮腺的上干，深藏于腮腺咬肌颞肌筋膜。它与横行面动脉一起沿着腮腺管行进，因为它向前行进到颊部空间。神经作为主要肌肉在颧骨下方行走，但可能给予肌肉的分支超支，从而侧向地支配眼轮匝肌。面神经的颧支给予足够的支配提睑肌和眼轮匝肌的深层表面。颊和颧内侧分支有内侧交叉点，在眨眼反应，下眼睑位置和色调方面具有显著性。在下眼睑手术过程中损伤这些腋下肌肉可能会导致一个如此小的分支可以纠正这种肌肉松弛的效果（图9.5）。


图. 9.4 颞叶分支的筋膜平面。

在脸颊上，腮腺被腮腺覆盖。 脆弱区域存在于颧肌或McGregor段的起源处，其中与神经血管束具有致密的韧带粘附，这表明神经从深面到超面平面的过渡。 在超平面剪刀扩张，以及压力，而不是烧灼止血，可以帮助消除伤害的分支。 通常会遇到来自横向面动脉的穿支血管以及颧 - 眼眶感觉分支。


图. 9.5 右侧面神经解剖。 B, 颊支; C, 颈支; M, 下颌缘支; T, 颞支; Z, 颧支。

颊支

颊支旅行在腮腺腺中部。由于腮腺下降到尾部，腮腺越来越窄，因此腋下神经比上躯干部更靠后。颊支旅行前方咬肌下腮腺咬肌筋膜。在咬肌前缘，神经分支导线从深筋膜下更为表浅的颊脂肪室。最后一点就是面部提肌底面（图。9.6）。

随着解剖向前进展，腮腺SMAS瓣的抬高相对容易。 对腮腺和腮腺咬肌筋膜的解剖是防止损伤在无血管平面中的透明筋膜下面的颊支的标志。 解剖进入咬肌表明解剖层太深，可能对颊支有损伤。 垂直剪刀传播是提升SMAS从腮腺咬肌筋膜所需的全部。 以前的手术和注射可能会使这个平面贴壁和难以提升。


图. 9.6 右颊支解剖。 BB, 面神经颊支; DAO, 降口角肌; LLS, 提上唇肌; Ma, 咬肌; OOc, 眼轮匝肌; OOr, 口轮匝肌; ZM, 颧大肌; Zm, 颧小肌。

下颌支

下颌腺以下颌角的方式离开腮腺。它覆盖着腮腺咬肌和深颈筋膜的过渡筋膜。大多数患者的神经向前运动到下颌骨的上方（图9.7）。在19％的病例中，神经位于下颌骨边界下方，可以在边界以下1〜3厘米，穿过面部血管前方。在神经在下颌骨以下的情况下，它向前运行并穿过二腹肌后面，然后是下颌下腺的囊，位于投影的颈筋膜深处，并在下颌骨下方弯曲不等。神经穿过咬肌前缘附近下颌中下缘的深筋膜，穿过面肌动脉，进入颈阔肌下面的颊侧空间，最终支配大唇和颏肌作用。

边缘的下颌神经可以在脸颊和颈部受伤。 采用剪刀式剪切法，沿着中下颌骨边界进行皮下剥离，抽脂或注射造成钝性伤害，以及盲目剥离后在该区域出血后出现电灼伤，从而造成无意伤害。 如果解剖穿过颈阔肌并进入颈深筋膜，颈部神经受伤可能发生。 颈骨平面的解剖应在下颌角下方几厘米处开始，在相对松散的无血管的椎间盘平面内。 在修正颈部抬举过程中，如果解剖平面继续存在，则颈阔肌对皮肤的粘连可指导通过颈阔肌的解剖和对神经的无意伤害。


图. 9.7 右侧颊、下颌和颈支的解剖。 B, 颊支; C, 颈支; M, 下颌缘支。

在次SMAS面颊解剖中，边缘下颌神经受伤的最大风险是在接近颊侧空间时在下前颊。 在腮腺咬肌筋膜上的垂直扩张和钝器解剖充分提升SMAS瓣，注意避免下神经与面部血管相交的下颌骨前缘。 下面颊部扩大的SMAS皮瓣下的止血应该用压力而不是电烙器进行。

颈支

颈部分支在其下方的颚骨下方出现腮腺。 它立即穿过腮腺尾部的纤维状粘连并穿过深颈部筋膜。 神经在 - 浅结缔组织之内行进在颈阔肌的下面，在那里分裂并且发送支前面和下方。

在SMAS和颈阔肌下方的解剖可能会使颈部分支在从腮腺中出现的下颌角前方受伤。 应在钝器解剖下进行深度到颈阔肌的角度前方解剖，以提升SMAS瓣。 这种解剖可能是继发于该区域上的密集的筋膜粘连的继发性; 释放足够的SMAS和运动应该是目标，而不是广泛的解剖。

颈部分支和下颌骨分支的危险区域相邻，在SMAS-颈阔肌整形期间，距下颌骨下缘1厘米至下颌骨下方2厘米处，从下颌角至口角（图9.7）。 适当操作SMAS颈阔肌皮瓣可能需要释放该部位的松解筋膜。 在颊部和颈部以下的危险区域上方的解剖平面可以通过钝器解剖和扩张来连接，这可以创建软组织的移动系膜，以帮助保护下颌和颈神经分支的路径。

结论

• 了解神经分支的变化。
• 了解神经分支的筋膜边界。
• 在筋膜粘连区域使用安全的解剖技术。
• 保持压力，而不是烧灼前脸颊的出血。