面部、头部和颈部整形外科解剖学解读：21-8 面神经与颞骨

引言

面神经从脑干到周围有一个复杂的过程。 在颅底手术，耳鼻神经外科手术，头颈部手术和整容手术中，神经穿越关键的和经常使用的手术结构。 在跨颞进路期间，外科医生必须钻颞骨以避免对面神经造成损伤。 当进行涉及面神经的区域时，必须从不同的外科角度了解面神经的地形解剖。 本章提供了从颞骨到脑干的面神经的概述。 第9章介绍了面神经的颞下游过程。详细介绍了面神经的所有部分和段，其血液供应，周围结构，放射解剖学，以及与典型手术入路的关系，以指导手术治疗 重要的结构。

面神经段

由于面神经从脑干到周边的整个过程，分为三个不同的部分。 面部神经的部分被分成多个部分。 表8.1中总结了端口部分和链段。 面神经由分支运动，副交感神经，内脏运动和躯体运动组成。 具有不同性质的面神经分支在其到达周边的过程中正在离开或进入神经。 面神经有内部分支在颞骨内离开和进入神经，所有外部分支在离开样乳突孔后离开神经。 表8.2给出了面神经分支的概述。

颅内段

三个主要的脑干核有助于面神经的功能：（1）面部运动核用于躯体运动功能（在更强的意义上，面神经是独立运动神经），（2）为分泌上泌涎核（自主）功能，和（3）为孤核。所有三个核位于脑干（图8.1）：（1）第四脑室或脑室下三分之一的面部运动核，（2）浅表涎核直接下到面部运动核，和（3）延髓背侧迷走神经核外侧的孤立性束核（nucleus of the solitarius）。当治疗脑干病变和面神经麻痹患者时，重要的是区分面神经核的局部化。根据病变部位，患者可以有核上，核，或核周（外周）面神经麻痹或合并病变;这一考虑对麻痹的预后有重要意义，对于面神经重建术是有价值的。而且，上唾液核或孤束核的病变可以解释与面神经相关的患者的非运动性分辨。

髓节段

面神经核的包含面神经运动神经元胞体、轴突形成的面部运动神经。髓节开始。轴突离开核背内侧的方向，绕过外展神经核形成的内面膝（膝）（参见图.8.1b），离开前脑桥脑干的外展神经和背前庭神经内侧外侧。面部运动神经的中间神经连接（Wrisberg中间神经，神经的感觉和副交感纤维）。中间神经的副交感神经纤维来自涎核，和味觉纤维终止于孤束核。中间神经是面部运动神经外侧当离开脑干在桥小脑角（CPA）。面神经的髓鞘节到此结束，和脑池段开始。

脑池段

在CPA池，面神经是最前、上、背前庭神经最后，和中间神经-在两者之间给出神经的名字。在CPA中进行面神经修复的前庭神经鞘瘤手术时，这一点很重要。脑池段结束时，面神经进入内耳道耳门。在池面神经和中间神经与脊髓神经根。


表 8.1 面神经走行的分类

颞骨部分

造的段

面神经通过内耳道进入颞骨。 肉片与内耳道吻合。 面部和背心的前庭神经通过岩骨嵴内后表面的内耳道。 面神经由中间神经连接。 两者均位于镰状嵴之上和比尔氏杆前方的内耳道前上象限。 当通过迷路神经，经耳蜗或中颅窝入路接近面神经时，这些是重要的标志。


表 8.2 面神经主要支

迷路段

为面神经进入输卵管，迷路段开始（图.8.2）。管里迷路，鼓室、乳突段。神经位于前外侧和耳蜗（前）和前庭（后）之间。然后转身向后在神经膝状神经节。迷路段短，最窄的部分。面神经占据迷路神经管横截面积的83％，而较远端的乳突节段仅占64％。因此，据说迷路段特别容易受到血管压迫，这可能与特发性面神经麻痹的治疗发挥作用（贝尔氏麻痹）。

膝状神经节段

膝状神经节段等同于膝状神经节（图.8.3、图.8.4）。一些部门包括迷路段膝状神经节。下面的这个定义，膝状神经节将驻留在迷路节段的远端部分内。本节包括一阶假单极神经细胞的感觉从舌前经鼓索和岩大神经相关。后者达到神经节从岩大管。在神经节，神经必须弯曲到达鼓膜部分；这个弯曲被称为外膝。

鼓室段

膝状神经节后，神经变为鼓段。该球离子鼓室段形成的锐角，剪切面神经通常发生作为神经穿过这膝。面神经运行后在中耳腔的内侧壁外侧半规管（图.8.5）。管常开裂，尤其是靠近卵圆窗区。这在中耳手术中很重要，因为缺乏骨保护可以让慢性感染直接侵犯面神经，因为在这种情况下，神经受到医源性损伤的风险更大。面神经重复是罕见的，最常见于鼓室段，并伴有中耳和内耳异常。其次，神经传递到匙突、后鼓膜张肌、卵圆窗。在锥体隆起的远侧，面神经作第二次转动，即所谓的第二个膝向下。面神经乳突段在这里开始。面神经鼓室段无分支。



图. 8.1 面神经核和内支 (a) 脑干的前视图。 (b) 通过连接部分横断面的高视图。 (From Head and Neck Anatomy for Dental Medicine, © Thieme 2010, Illustrations by Karl Wesker.)


图. 8.2 迷走神经节，迷路神经节和膝关节节段与内耳之间的关系。 由于面神经离开眼底的内耳道，其在耳蜗和上半规管之间轻轻地向前转动，并在耳膜囊中运行3-6mm。


图. 8.3 面神经的走行和分支。 (1) 内耳道。 (2) 面神经外膝。 (3) 近端乳突段。 (4) 乳突远段。 (5) 颞叶外部分。 (Reproduced from Head and Neck Anatomy for Dental Medicine, © Thieme 2010, Illustration by Karl Wesker.)


图. 8.4 面神经颞中线与中耳腔的关系。 右颞骨（岩部）的侧面图。 面神经和前庭蜗神经（CN VIII，未显示）通过颞骨岩部后表面的内耳道。 面神经横向在骨外侧，包含膝状神经节。 CN VII在膝盖弯曲和下降在面部管道。 它给出三个分支之间的膝状神经节和茎突乳突孔。 (From Head and Neck Anatomy for Dental Medicine, © Thieme 2010, Illustration by Karl Wesker.)


图. 8.5 在右颞骨骨折患者术中视野扩展式（*）。在（a）和（b）后的砧骨摘除（i）为了探讨鼓室段面神经的（t）。骨折暴露并损伤了鼓段的面神经。面神经乳突段减压（矢状）、中颅窝硬膜（d）、外侧半规管（l）、乙状窦（s）。


图. 8.6 术中视野，前庭神经鞘瘤手术右耳出第二膝的关系在接近迷路（g）和乳突段（m）的面神经外半规管（l），后半规管（p），和砧骨（箭头）；硬脑膜颅中窝（d）；外耳道（o）。

乳突段

乳突段开始于面神经的第二膝，终止于茎乳孔（图.8.6）。很少，第二个膝被认为是单独的锥体部分。面神经从乳突段发出三支。这些都是从近端到远端：分支的镫骨肌，鼓索，和耳后神经。鼓索穿过鼓室，到达颞下窝的岩鼓压力。鼓索是一个重要的里程碑，后鼓室正在进行以定义乳突面神经水平的窗口和鼓室中耳腔远端极限。耳后神经起于乳突段叶颞骨一起在茎乳孔面神经。神经提供分支到茎突舌骨后二腹肌通常远至茎乳孔（即超出乳突段面神经的颞叶外部分进入腮腺腺前）。

对于面神经重建手术，有时需要进入乳突部分的神经。 例如，如果肿瘤已经破坏了部分外部面神经丛，那么手术探查可能表明面神经被肿瘤侵入到了茎乳孔。 在这种情况下，进行乳突切除术，并逐步暴露面神经的乳突段，直至达到近端面神经残端的无肿瘤边缘。

血液供应的颅内、颞骨部分

面神经颅内和颞骨部位的血液供应是由三个主要动脉提供。颞骨及中颅窝手术期间，这些血管应受到保护，以确保最佳的血液供应与面神经颞骨段。小脑前下动脉的分支（AICA），迷路动脉，供应道段。它还可以直接从AICA添加小枝。此外，对脑膜中动脉的一个分支，超岩动脉，运行在逆行的方式沿岩大神经和供应这个地区。岩动脉被损坏的风险在中颅窝的方法当硬脑膜离地的窝。最后，耳后动脉的一个分支，茎乳动脉逆行，跑到茎乳孔供应面神经。的面神经迷路段仅由迷路动脉和浅表动脉之间的连接提供薄岩端动脉。因此，迷路段是最容易受到缺血，这可能是为什么它通常是一个连接在特发性面神经麻痹患者。

放射解剖学

用磁共振成像（MRI）从第一个膝（延髓段）描绘面神经的典型过程。MRI检查，在CPA池内的前庭蜗神经前方的CPA中也鉴别出面神经。中间神经总是不能分组从面部运动神经使用标准的MRI。目前，特斯拉磁共振（MRI）允许可靠的描述离子的中间神经，在大多数情况下。MRI可显示神经、前庭蜗神经是由常见的硬膜鞘。大多数的神经和面神经外科医生熟悉CT作为情态研究面神经颞骨段，尤其是高分辨率CT（HRCT）。采用HRCT，迷路段确定冠状及轴面为位于内听道及膝状窝之间。它位于耳蜗和前庭之间。通常，当观察到与半规管一样的轴向平面时，总是可以看到这个部分。在这里迷路段在其前内侧侧凹它绕过耳蜗。鼓室段位于外侧半规管与鼓室之间。它的位置小于外侧半规管的1 - 2毫米。鼓膜部分在轴位CT切片上显示较好。通过寻找后半规管来确定否认乳突段开始的第二个膝。膝通常在后半规管最下部分外侧约6毫米。在膝上部，乳突段可以在乳突中被识别并且在横轴部分被很好地看到。交错，这种面神经最远端的颞侧节段可以通过从冠状切面上的乳突孔向上追踪。


图. 8.7 磁共振成像（MRI）的正常颞骨内面神经解剖。（a）矢状T1加权的观点与钆对比剂；（b）与钆对比轴向T1加权的视图。A，前；g、膝状神经节；h，主干在茎乳孔；i，下；L、左；m，乳突段；NS，镫骨肌神经；P，后路；PE，外岩神经；pma，岩大；pmi，岩小神经；R，右；rd，二腹肌分支；rs，茎突舌骨肌支；S，上；T，鼓室段上。

磁共振成像，尤其是高分辨率3 T MRI对照增强，可显示面神经颞骨内段甚至小枝像神经镫骨，耳后支，二腹肌的分支，和茎突舌骨肌支（图.8.7）。

对颅内、面神经颞骨部分手术方法

面部神经最常见的方法是通过前岩石切除术（颅中窝和颅中窝的方法扩展），后路石蜡切除术（迷路[参见（图。7.6）]，迷路后，并经耳蜗入），乙状窦后入路、远外侧入路、前面部方法（扩展的上颌骨和下颌骨外旋的方法）。为了更好地检查CPA和肉节段中的面神经，前岩石靠近良好的暴露。后路石蜡切除术提供更直接的可视化而不需要小脑收缩。CPA中外侧入路部分暴露后池部分和整个下部象限。在乙状窦后方最好暴露部分上，下象限和整个CPA后象限。面神经的前部和前部下暴露可以使用透面方法来实现。中颅窝的方法中，识别的岩大神经是重要的一步。平均距离弓形隆起到中颅窝较大岩肌神经裂隙的距离约为17.5 mm。颅中窝的神经长度约为10毫米。从中颅窝的外侧壁到岩大神经的中点，平均距离为39mm。

通常通过后鼓室切开术进行面部凹陷入路以促进人工耳蜗的植入。 面部凹陷的方法还允许进入圆窗以插入中耳植入物的先天性耳闭锁患者。 即使在正常耳朵的患者中，通过面部凹陷的上方开口进入也受到面神经的乳突部分和鼓膜的存在的限制。 由于面神经的解剖结构改变，闭锁手术具有挑战性。 面神经的乳突段在变形的耳朵中位于前方，平均前方3至7毫米，而正常解剖结构的耳朵位于前方。 此外，大多数面神经位于变形耳朵的圆窗之上。 因此，建议在变形的耳朵上打开闭锁板以获得面向圆窗的面操作以保护面神经。