面部、头部和颈部整形外科解剖学解读：21-2 前颅底

引言

颅底传统上主要分为前，中，后区，如上图所示，颅底的外观如图2.1所示。这种方法支持颅内隔室进入前，中，后后窝的一般描绘。前颅底形成前颅窝的宽卵形，其主要与脑的额叶隆起。前颅底部通常定义为颅底的区域，位于蝶窦和扁平蝶窦的较小翼的前面（图2.2）。蝶骨的较小的翼从前面的鞍突状的过程前后方向跨越。小翼的后边缘和上边缘形成一个曲线的山脊，呈现出一个翼的形状，因此它的名字。蝶骨的较小的翼部与前额骨的轨道板的后缘前方融合。扁平蝶鞍是蝶鞍的超骨板，见于眶板的前壁和前颅骨（结节）。在内侧，前颅底形成鼻腔和筛窦的顶，包括筛骨的骨盆板。在侧面，前额骨的轨道板形成两侧前颅底的轨道顶部。后侧，中线或旁侧前颅骨基部由扁平蝶鞍构成，侧面由蝶骨的较小翼构成。中间或分离的颅骨基部与前颅骨基部沿着前sell线水平线分离边缘沿双侧蝶骨的小翼的后缘横向延伸，其包括内侧前缘亚型过程。

中线或旁路前颅骨基底形成鼻腔和乙状窦的顶

前颅底部，特别是在鼻穹顶和筛网顶的区域，仅在出生时才最低程度地窒息，并逐渐消失。 鼻腔顶端开始僵硬3个月左右，主要在6个月时出现骨质疏松。 一个中线三角形，骨质疏松的骨骼过程，在3个月时开始从尖端骨化，并且通常在第一年被忽视。 这个名字来源于Lat in，意思是公鸡的顶（公鸡的冠）。 鸡冠提供了对镰脑的前期部分，不应该与正面的顶部混淆，前额骨的前部中线骨骼脊状部分也提供到大脑镰 (图. 2.3)。在计算机断层扫描（CT）扫描中鉴定的10％至15％的患者中。 虽然鸡冠上是筛骨的一部分，但通常作为左额或右额窦的延伸发生。 形成骨鼻中隔的上部，直接在嵴附近观察的筛骨的垂直板在6个月时开始僵硬，与犁骨融合，由2岁左右形成骨性鼻中隔下部。

成年人筛骨的板状板（椎板）是在筛骨内侧的水平穿孔骨板，深槽位于中线嵴的任一侧。它构成了鼻腔顶的一部分，继而构成鼻腔嗅窝嗅球的板（图2.4）。嗅窝是前颅底的最低点。沟槽中间的穿孔和孔隙较小，并将嗅觉​​神经刺激从鼻腔粘膜传播到嗅球。在凹槽内侧的较大孔径将神经向上鼻中隔发生，在横向方向向上鼻甲区传播。超过三分之二的人口将有1岁以下的后筛状板，大部分前颅底，包括筛状板，2年后都会发生;然而，直到生命第3年初才能在鼻顶看到很小的差距。

筛骨屋顶由外侧骨质板骨的垂直方向的外侧板片和前额骨骨板的水平中央凹形成。 垂直侧板位于水平板状板的正上方。 外侧薄片比中央凹薄。 鼻腔中鼻甲到前脑膜板的颅底相当细腻，手术脱离可能会损伤硬脑膜，导致脑脊液漏。

筛窦空气细胞存在下对筛板平面直到3个月的年龄。 6个月后，他们延长水平筛板平面以上，筛骨窦空间的超外侧中央凹部分开始从前侧骨的轨道板18个月开始发育，并2岁成熟。 在前颅底部病变的过渡性手术过程中，前颅底的这种侧向内侧倾斜的知识是非常重要的。 使用相同的外科手术解剖轴平面，沿着更侧面的筛骨顶是安全的，如果在内侧延伸到骨板区域，可能会损伤脑和硬膜。


图. 2.1 从上面看颅底。传统上，颅底被分为前部、中部和后部。


图. 2.2 前颅底的视图。前床突（AC）合并前方较小的蝶骨翼（LWS）。内侧，蝶骨小翼与一个在蝶骨作为蝶窦腹侧的顶部分，蝶骨平面（PS）。蝶骨小翼与轨道板加入前方（OP）的额骨。蝶骨的轨道板作为顶的轨道。筛骨（EB）是在前颅底中心包含筛板（CP）和鸡冠（CG）。

大多数情况下（88％）沿着筛窦顶部绘制的水平线穿过轨道上方的中点，中点交叉10％，低于该平面2％。术前影像应严格审查以评估一个低洼的颅骨基部。 最安全的解剖学是当从顶的水平线穿过轨道的三分之一时， 当桁架顶的水平面横穿低于轨道垂直中点时，应采取避免颅底受伤的预防措施。

颅骨底部也沿着前方向后方向向下倾斜，从正面凹陷到沿筛网顶的扁平蝶鞍。 斜坡度高度变化，应通过术前老化进行评估。 在内窥镜鼻窦手术中，颅底可能会受到伤害，而使用前后技术。 颅底损伤可以通过使用内窥镜手术的背面技术进行早期识别来避免，由此颅骨基底在识别出上肢和蝶形口后容易位于蝶窦的顶部。

筛骨顶和嗅窝的Keros分类分为三种类型，考虑了筛窦外侧片的垂直高度和嗅窝的合成深度（图2.5）。由于几乎不存在的外侧薄片，仅1至3毫米深的嗅窝构成Keros 1型（12％）。嗅窝在Keros 2型（70％）深4至7mm深，3型（8％）深8至16mm，侧片垂直高度逐渐增高。在8％的病例中观察到超过2mm的不对称。在内窥镜手术中，3型眼镜对外侧薄片的损伤风险最大。此外，筛前动脉可在筛前孔医源性损伤（连同筛前静脉和神经）（图2.6）位于筛窦和额骨之间只是前筛板和导致灾难性的出血进入轨道。含筛后动脉、静脉和神经，筛后孔，位于筛窦和蝶骨头之间，只是外侧的筛骨筛板。

中线更多的前部/矢状窦前颅底

盲孔位于额窦及筛窦骨之间的一个小中线坑，只是眼前的筛骨鸡冠（图2.7）。 在出生时直径接近4毫米，并且骨化通常在2年内完成，但有时会延迟至5岁。 盲孔，鼻子和前额区域的骨化缺陷可导致形成前额叶（前顶）头颅的三种亚型：额鼻脑膨出（40-60％），鼻筛部（30％）和鼻眼相关（10％）脑膨出。 有80％的额筛骨的脑膨出患者存在相关的眼部或颅内异常。

在早期子宫内生活期间，前颅底前缘的小前颅底囟门称为前囟，位于上部部分前额骨和下鼻骨之间。 在这个时候，还有一个小小的空间，在发展中的鼻骨后面和硬膜前方发达的鼻塞囊，称为鼻前区。 当软骨开始僵硬时，额叶的筋膜闭合，其关闭的失败导致前额叶头发的发展。 在这种情况下，脑膜脑膜炎（脑膜脑膨出）脑突入在鼻子额头眉间或背区域通过体额肌，额骨和鼻骨之间上下。


图. 2.3 系列高分辨率电脑断层扫描（CT）冠状图像通过前颅底，前后。 （a）含有气腔的额窦（FS）双侧可见空气细胞。眶上切迹（SON）标志着眶上神经和相关血管从轨道到前额的出口。成对的鼻骨（NBs）在鼻梁前方并入鼻翼缝合线（NFS）上方。筛骨的垂直板（PP）上部形成骨鼻中隔。鼻子的下部和外侧骨骼支撑由上颌骨的正面过程（FP）提供。 （b）额叶窦（FS）空气细胞在轨道顶部的后方延伸。在下腔和内侧的轨道上有一个凹陷，泪窝（LF），容纳泪囊。泪囊窝的内侧壁是由泪骨形成（LB）。泪窝与骨性鼻泪管（NLC）相邻。 （c）在后方，鸡冠（CG）被看作是弧形平面上的薄骨突起。筛骨的垂直板（PP）上部形成骨鼻中隔。在这个水平上可以看到筛窦（ES）和上颌窦（MS）。在这个水平上可以看到一个小孔，因为前窦动脉（EA）刺穿了骨板的侧片。 （d）在这个层次上，充分证明了骨架板和筛网顶的解剖结构。再次将嵴（CG）视为中线矢状骨，突出于筛状板（CP）上方。该筛板外侧缘的骨垂直部分形成称为外侧板（LL）的该筛板。筛窦外侧的屋顶是由一个水平投影骨来自内侧轨道形成的，称为凹筛（FE）。在这个水平上，可以看到近端前窦动脉（EA）离开轨道，因为它前后延伸到筛板。 （e）向后，顶的筛板和筛（ER）衰减。额骨分离前窝的轨道的轨道板。后组筛窦（ES）和上颌窦（MS）显示。 （f）向后，通过眶尖（OA），可以看到蝶窦（SS）空气细胞，以及在中线骨顶，平面蝶形体（PS）。在这个水平上，可以看到一部分翼腭窝（PPF）以及蝶腭孔（SPF）。


图. 2.4 通过轨道的冠状T2加权磁共振成像证明了额叶，嗅球和嗅觉沟的关系。 嗅球（OB）低于额叶的回脑（GR）。 嗅觉沟槽（OGs）的深度与筛网顶相关。 筛窦顶的外侧是凹筛（FE）。


图. 2.5 冠状面计算机断层扫描图像在三个不同的病人描绘嗅窝的可变深度，对应于Keros分类I-III。 左侧的图像显示3 mm（I）的深度。 中间图像显示出5 mm（II）的深度; 右侧的图像显示为8 mm（III）的深度。

由于前颅骨基底的软骨性颅从后向前移动，留下一小部分前软骨的鼻囊进一步骨化鼻骨，这些之间的鼻前空间被包裹在骨骼和消失，留下一个小的硬脑膜憩室，称为未来嵴的位置之前的盲孔。盲孔可以通过称为前神经元的硬脑膜，短暂地连接到鼻部区域的皮肤，其后来退化。回归中的缺陷导致通过中线盲孔缺陷进入鼻前空间和鼻腔的鼻塞头皮头盖。头颅的质量可能会向前弯曲鼻骨。嵴位于前颅骨基底孔盲孔缺损的后面，并且可以是双重的或甚至不存在的，并且可能会看到相关的骨髓板缺陷或缺失。一位额筛窦或膨出最常见的亚型，称为鼻眶脑膨出，脑膜和脑疝侵入轨道，导致上颌骨泪骨或锋面过程缺陷的结果。


图. 2.6 急性右眶骨折患者嗅隐窝水平轴位像。 筛前动脉管（AE）显示双侧。 左侧眼动脉分支的叠加示意图还显示后方行走的筛后动脉（PE）。


图. 2.7 通过鼻窦进行CT扫描的中线矢状位改变显示从前到后的中线结构。 残余盲孔（FC）是确定前的鸡冠（CG）。 沿筛板孔眼（CP）可以看出。蝶骨平面（PS）是蝶窦的腹顶，在蝶鞍点（ST）。

具有相关皮肤或表皮样和鼻脑异位症（所谓的鼻腔胶质瘤）的鼻腔真皮窦，也被称为先天性中线鼻腔，分享共同的胚胎形态，并形成前额叶头颅的主要诊断。 鼻皮肤窦由上皮真皮排列，颅内可变，可见小鼻孔。 它不包含脑或脑膜，但当与沿着道路的某处的皮肤或表皮样囊肿相关时，可能会与前额叶头颅骨混淆。 鼻神经胶质瘤（由于含有非肿瘤组织而成为误称）包括异位发育不良的神经胶质瘤问题，无任何明显的颅内连接。 大约三分之二是远端的，位于鼻子的背部; 其余的都在鼻内鼻孔内。

前颅底副鼻窦的其余部分的解剖关系


图. 2.8 通过鼻窦进行CT扫描的副旁路改造显示额窦（FS），额窦口（FSO）和额隐窝（FSR）。 额隐窝是圆锥形和向下延伸到内侧道。 也确定是筛泡（EB），筛后空气细胞（PE）和蝶窦（SS）。中鼻甲（MT）被标记。

鼻窦的解剖结构详见第17章。本章讨论了与前颅底相关的鼻旁窦的那些端口的相关解剖结构。

正面鼻窦由中央隔膜分成两部分，可以看到多个隔膜。正面凹陷，即正面窦的引流通道，排入鼻中段，前窦和上颌窦也排出（图2.8）。位于下鼻甲下方的松动过程形成上颌窦上内侧壁。它也形成了筛窦漏斗的边界，这是上颌和前窦窦入路中部的常见引流通路。它可以在上方倾斜，侧向定向到筛骨样板（外侧筛骨壁或内侧轨道壁）或定向于鼻中鼻甲或前颅底。如果在鼻腔中鼻甲或前颅骨中间鼻中间的松动过程在内侧定向，则正面凹陷通向筛网漏斗。这种解剖学相关性的临床重要性是，筛窦漏斗中的感染可以是额窦，导致前额叶前窦和上颌窦组合。另一方面，如果钩突方向横向插入纸样板、额隐窝有一个孤立的直接引流到中鼻道的前部。在这种情况下，该筛漏斗的盲端囊称为终隐窝上封闭;因此，筛查漏斗会导致前额叶和上颌窦炎无额窦受累;然而，凹陷终端的存在增加了额窦炎的发生率，这可能是因为在正面凹陷和中间部位之间缺乏解剖学障碍以抵抗诸如过敏原，刺激物和来自鼻腔的感染离子之类的易感因素的上升。

前隐窝的后界是定义了的筛泡的向上延拓（一个突出的筛前细胞形成的筛漏斗的上外侧缘）和筛前动脉、眼动脉的分支。 筛前动脉不拆开从轨道通过管道穿筛骨纸样板进入前组筛窦立即额隐窝后，穿过窦，进入前颅窝。 如前所述，在本地区的手术过程中，应避免对位于筛窦板前缘的前筛骨孔的损伤。 它给予硬脑膜的脑膜前动脉和鼻支，其中进入鼻腔通过筛板。

额隐窝具有稍微圆锥形或倒置的漏斗形状，其顶端位于额头口处。前筛骨细胞肺化是可变的，经典和附属细胞都可能压缩额窦引流通路。前额叶细胞和前额叶凹陷细胞类型1〜4发生在额隐窝的前方，而泡上细胞和额叶bullar细胞发现后方和眶筛窦后外侧。 鼻丘（拉丁语为痣）细胞是前眶前淋巴细胞的最前面，位于前额叶的前方，低于额窦，几乎总是存在。这些位于上颌骨前后过程的后面，后鼻内到鼻骨，超声内膜到泪液，以及脱位过程的超外侧。在冠状CT扫描中，它们被看到低于正面凹陷和中鼻甲侧面，形成重要的手术界标，并且在内窥镜手术期间打开以进入正面凹陷。炎症性疾病中的鼻丘细胞可能会阻塞正面凹陷，产生额叶窦的隔离性阿片样物质，而不涉及前筛窦或上颌窦。在进行修复功能性内镜鼻窦手术的患者中，CT扫描之间的鼻丘细胞和额窦疾病之间存在强相关性。

额隐窝（Kuhn's）细胞从前面的筛窦扩展到正面凹陷，并且这些都被看作是鼻丘细胞的后面。它们类似于鼻丘细胞，因为它们的后壁和上壁作为第3和4型细胞内前额叶内或额窦内的离子的一部分出现。 1型细胞是单侧前额叶凹状细胞，优于鼻窦，但位于额叶窦的下方。类型2细胞是可能延伸到额窦内的上方的正面凹陷中的多个细胞。 3型细胞是一个大的正面凹陷空气细胞，气动化进空气上额窦。 4型细胞是额窦内单个分离的细胞。在正面窦之间看到一个间质细胞，来自额叶窦，有时会缩小正面凹陷。假定粘膜粘膜在前额叶窦炎的发生中比起鼻丘和额隐窝细胞1-3发挥更重要的作用。

如前所述，沿着额叶凹陷后方的辅助气细胞包括额叶增值细胞，超前体细胞和眶上筛骨细胞。额叶球部细胞由前颅底含有气腔的在后额隐窝形成并延伸通过额窦口进入真正的额窦。 泡上细胞以上的筛泡过也位于后额隐窝与额叶球部细胞，但他们不伸入额窦。眶上筛窦细胞见于筛窦顶和内侧眶壁之间，起源于前窦，并可能进入额隐窝的外侧。他们气动化额骨的额隐窝和上外侧额窦后轨道板。这些细胞被发现额窦冠状位CT扫描图像的横向，而正面的球部细胞的窦内侧。辅助细胞的存在通过缩小额窦引流通道而使前额窦炎发生率较高。前额叶细胞缩小了额隐窝的前后直径，额窄额隐窝和球部细胞也更上级的额窦、筛窦和眶上额窦口狭窄。

另一个重要的鼻窦结构在前颅底后部是蝶筛Onodi细胞，后筛窦空气细胞延伸上的蝶窦前部外侧，紧靠视神经。相邻的视神经管、颈动脉管开裂可以用Onodi细胞有关，这可以看作是一个凸起，在鼻内镜视神经管不应违反、避免视神经损伤。