妇科腹腔镜手术和妇科常见疾病-手术具有最小的疤痕和最大的益处：3-1 : 常见的妇科疾病

正常女性骨盆解剖

基础解剖学

为了了解妇科疾病和妇科腹腔镜手术，首先了解正常女性盆腔解剖是很重要的。

女性生殖系统由四大部分组成：

子宫、阴道、输卵管和卵巢。

子宫

子宫是一个中空的梨形器官，具有较厚的肌肉壁。 它被细分为两部分：子宫体和子宫颈（颈部）。

• 主体包括基底，即子宫的顶端部分和子宫腔。胚胎/胎儿在怀孕期间发育的空腔。 子宫的内层或内层称为子宫内膜。 每月，如果不发生怀孕，它会增加月经期间潜在怀孕和流产的准备。 子宫的中间层被称为子宫肌层。 它主要由平滑肌细胞组成，它们共同给子宫在分娩期间收缩和排出胎儿的力量。 子宫的最外层是浆膜，也称为周边。


图 1.1 女性的身体呈现出女性生殖系统

• 子宫颈是连接阴道上部的子宫下部狭窄部分。 阴道内的小宫颈开口被称为外部os，而子宫腔中的一个称为内部os。 它们允许精子进入子宫，月经期间月经流出子宫。 子宫颈可以从阴道可视化。

正常女性骨盆解剖学


图 1.2 女性生殖系统前段

阴道

阴道是从称为腔的阴道口延伸到子宫颈的肌肉狭窄的管道。 由于胎儿通过它在天然分娩期间出生，所以也被称为产道。 阴道的内壁表面有许多褶皱的软弹性粘膜，称为阴道皱褶。 这样可以使阴道在性交或分娩期间大幅扩张。 在月经期间，阴道为月经液体流出身体提供了通道。

卵巢

卵巢是小的，椭圆形的成对腺体，其通过薄的纤维性卵巢韧带附着到子宫的每一侧。 该对负责储存和培育未成熟的卵细胞成为成熟卵子。 每个月，其中一个卵巢将成熟的卵子释放到其相邻的输卵管中。 除产卵外，卵巢产生两种主要的女性性激素：雌激素和孕激素，这对调节月经周期至关重要。

输卵管

输卵管，有时简称为管，是将卵巢连接到子宫的两个通道。 它们是促进受精的主要结构。 每个管分为5个主要部分：

1) 伞

位于管末端的边缘状结构捕获从卵巢释放的卵并将其吸入管中。

2) 漏斗

管的漏斗状结构，由伞的边缘。

3) 壶腹

管的最长部分具有薄壁（几乎无肌肉）和宽的内腔（g）。 通常是受精发生的部位。

4) 峡

管的几乎直的部分具有相对较厚的肌肉壁并且具有最窄的管腔（g）。

5) 间质

最靠近子宫的管部分。 它有时被称为管子的子宫部分，因为它位于子宫内。

输卵管的内层由称为纤毛的细小的手指状突起构成。

这些纤毛在帮助卵移动到子宫腔和精液进入输卵管的壶腹中是重要的。


图 1.3 输卵管解剖学。


图 1.4 盆腔器官的高视野

图 1.4 是女性骨盆的不同视图。 当妇科医生通过剖腹手术（腹部大切口）或通过腹腔镜（钥匙孔手术）观察骨盆时，骨盆是如何看的。

子宫在中心。 子宫前方（前）是膀胱。 在子宫后面（后）是直肠。 称为腹膜（g）的滑膜覆盖整个骨盆和腹部。 在腹膜两侧，在骨盆的两侧，运行输尿管。 输尿管是携带尿液的小管，从肾脏流到膀胱。 大血管存在于骨盆两侧。 这些血管将血液从心脏携带到双腿和背部。


图 1.5 腹部和骨盆的侧视图

图 1.5 是腹部和骨盆的侧视图。 子宫在中心。 在子宫的一侧和后面是输卵管和卵巢。 在前面（子宫前面）子宫是膀胱，在其后面（后面）是直肠。


图 1.6 腹腔镜观察正常盆腔
（a）子宫，
（b）右卵巢，
（c）右输卵管，
（d）右半球韧带韧带，
（e）直肠，
（f）道格拉斯陷凹，
（g）右侧子宫颈韧带，
（h）左侧子宫颈韧带，
（i）左输卵管，
（j）左卵巢，
（k）左骨盆漏斗韧带。


图 1.7 泌尿系统

图 1.7 显示泌尿系统。 输尿管将肾脏连接到膀胱。 在盆腔侧壁腹膜后面发现尿路。
它们在卵巢下方和子宫颈下方通过输尿管隧道进入膀胱。 输尿管是妇科手术中识别的重要结构。

概要

了解普通妇科疾病和妇科疾病腹腔镜手术之前了解正常的女性解剖学是重要的。

子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是一种疾病，其中子宫内膜组织或子宫内膜在子宫外生长到其周围区域甚至身体远处。 这种置换的子宫内膜组织受雌激素变化的影响，并以类似于子宫内膜的方式对其进行反应，例如月经期间增厚，分解甚至出血。 正在进行的过程引起周围区域的炎症（g）和瘢痕组织的形成，其通常扭曲周围器官的解剖结构并干扰其功能。


图 1.8 子宫内膜异位症和子宫骶韧带与乙状结肠粘连到子宫

子宫内膜异位症在人体内随处可见。最常见的部位是卵巢，输卵管，盆腔侧壁、宫骶韧带（g），道格拉斯陷凹（g）和直肠阴道隔（g）。其他不常见的部位是在剖宫产术、腹腔镜或开腹手术疤痕、膀胱、肠、结肠、阑尾、直肠。在罕见的情况下，子宫内膜异位症可以侵入阴道、膀胱、皮肤、肺、脊柱甚至大脑。

病变类型

有不同类型的子宫内膜异位病变

1) 腹膜子宫内膜异位症

在腹膜表面可见子宫内膜异位症。 可以看出许多不同的病变。

a) 黑色或蓝色病变

这是腹腔镜检查中最常见的病变类型


图 1.9 子宫内膜异位症的黑色和蓝色病变

b) 白色病变

腹膜的白色不透明，看起来像腹膜瘢痕或斑块。 一些病变会看起来很黄棕色，而另一些则呈圆形腹膜缺损。


图 1.10

左侧子宫颈韧带后面的腹膜缺损


图 1.11 黄色子宫内膜异位症

子宫内膜异位症

c）不可见子宫内膜异位症

一些子宫内膜异位症可能在腹腔镜检查中看不到，但仅通过活检证实

2. 卵巢子宫内膜异位症

这些是在卵巢中看到的囊肿。 它们的尺寸可以在几毫米到几厘米之间


图 1.12 双侧子宫内膜瘤（a）左子宫内膜异位症，（b）右内子宫瘤（c）子宫

直肠阴道子宫内膜异位症

这种类型的子宫内膜异位症消除了道格拉斯陷凹


图 1.13 子宫内膜异位症，直肠阴道子宫内膜异位症和腹膜子宫内膜异位症


图 1.14 直肠阴道子宫内膜异位症
（a）子宫，
（b）左卵巢子宫内膜异位囊肿，
（c）右子宫内膜异位症，
（d）直肠阴道子宫内膜异位症，
（e）直肠

原因

对于什么原因导致子宫内膜异位症没有准确的解释。 已经形成了许多理论来解释疾病的起源。 最普遍和广泛认为的理论之一是桑普森的逆行月经理论，由约翰·桑普森博士在20世纪20年代假设。 根据理论，每个月月经期间，子宫内的一定数量的月经液（由血液，子宫内膜组织等组成）被迫通过输卵管向后倒入腹腔。 身体通常会通过将月经液重新吸收回循环系统来应对这种溢出。 然而，在一些妇女中，可能由于免疫系统功能障碍，液体（特别是子宫内膜组织）不被再吸收，而是植入本身并在盆腔和腹部器官上生长为子宫内膜异位症。

症状和症状

1）骨盆疼痛

大多数子宫内膜异位症妇女在月经前后经历严重的盆腔疼痛，腰痛和抽筋。 这被称为痛经。 疼痛通常被描述为随着月经的进展而加重（例如，月经的第4天的疼痛比第1天更差）。 有些女性在排卵时也可能会发生剧烈的疼痛。 可能还有其他迹象与月经周期无关，例如性交疼痛，性交疼痛和排尿困难。 对于排尿困难，尿液偶尔会出现血液。

2) 重度或不规则的阴道出血

子宫内膜异位症妇女可能经历月经过多或期间出血。

3）不孕

一些子宫内膜异位症的妇女根本无法忍受痛苦，但无法怀孕，并且通常首先被诊断患有子宫内膜异位症，同时寻求治疗不育症。 这些通常是由于子宫内膜异位症形成瘢痕组织（粘连）的情况，以某种方式扭曲了生殖器官，因此导致无法设想。

4) 疼痛的排便

有些妇女可能会发生肠痛，腹部腹胀，便秘或腹泻。 月经期间疼痛可能加剧。

5）月经期间直肠出血。


图 1.15 超声图像显示两个双侧子宫内膜异位症

诊断

没有具体的测试来评估女性是否患有子宫内膜异位症。探索患者的病史可能会给医生一些关于这种疾病的存在的线索，通常通过骨盆检查证实。骨盆检查可能显示道格拉斯陷凹的结节性;子宫扩大或不规则：盆腔肿块或盆腔压痛。在卵巢子宫内膜瘤（巧克力囊肿）的情况下，超声可以检测以黑色气泡形式出现的卵巢囊肿。有时，医生可以为患者进行CA-125测试，因为建议子宫内膜异位症患者血液中CA-125（癌抗原）水平可能升高。在任何情况下，可能将子宫内膜异位症误认为具有相似症状的其他妇科病症，反之亦然。确认和验证子宫内膜异位症疑似诊断的唯一可靠方法是通过腹腔镜检查。

治疗方案

由于子宫内膜异位症的确切原因仍然未知，因此目前尚无绝对治愈这种疾病。 然而，有几种治疗方案旨在缓解子宫内膜异位症的痛苦并减少其生长。

他们是：

a）止痛药

b）手术

c）激素治疗

a) 止痛药

一些女性可能会在短时间内感到疼痛。对于这些患者，止痛药可能足以缓解症状。所用的止痛药类型包括简单的镇痛药如扑热息痛和阿司匹林，以及非甾体抗炎药（NSAIDS），例如Ponstan®和Syn-Flex®;麻醉止痛药（类似于吗啡的药物）。

b）手术

手术是子宫内膜异位症妇女的主要治疗方案。可以进行腹腔镜手术来诊断以及同时治疗子宫内膜异位症。手术的目的是诊断子宫内膜异位症，并尽可能多地去除患病区域。

进行所有必要的调查以确定手术前疾病的严重程度很重要。患者应与妇科医生讨论需要进行手术的程度。人们必须明白，手术越广泛，并发症的风险越大。手术的成功取决于外科医生的技能。经验丰富的腹腔镜外科医生将能够在单次手术中切除所有子宫内膜异位症。在罕见的情况下，可能需要剖腹手术来消除广泛的子宫内膜异位症。

病例：产后自然妊娠

腹腔镜囊肿切除术用于子宫内膜异位症

SSP，一名已婚1年的29岁的女士，由于无法设想，于2014年6月来见我。 她无症状，检查和超声检查显示2个右侧透明囊肿，分别为4.22 x 6.66 cm和3.09 x 3.76 cm，左侧2例子宫内膜瘤分别为2.05 x 1.89 cm和1.75 x 2.25 cm。 她进行了腹腔镜囊肿切除术。 术后，她很好。 鼓励她毫不迟疑地怀孕。 她预计在十二月月经后，自然受孕。

讨论

子宫内膜异位症和子宫内膜异位症引起不育症。 腹腔镜手术切除子宫内膜异位症和子宫内膜异位症，如果表现良好，可自发怀孕。

c）激素治疗

已知子宫内膜异位症因激素雌激素而加剧。 雌激素由卵巢中生长的卵母细胞产生。 每当月经过多时，子宫内膜异位症也会流血，引起疼痛和粘连形成。

因此，抑制子宫内膜异位症生长和缓解症状的一种方法是通过预防月经来降低雌激素水平。

激素治疗通常在腹腔镜手术后给予。

一些治疗方法有：

i) 促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂
ii）联合口服避孕药
iii）孕激素
iv）达那唑
v）黛美痊
vi）Mirena®线圈
vii）芳香酶抑制剂
促性腺激素 - 释放激素（GnRH）激动剂

排卵由2种激素控制

由垂体产生。

垂体腺位于大脑中。 垂体以上是下丘脑。 下丘脑产生称为促性腺激素释放激素的激素，其刺激垂体产生FSH和LH。 FSH和LH刺激卵巢中的卵母细胞或卵生长，发育中的卵母细胞会产生雌激素。 促性腺激素释放激素激动剂将通过促性腺激素释放激素阻断垂体腺的刺激。 这将导致垂体停止产生任何FSH和LH，从而防止卵巢中卵母细胞的生长。 由于没有卵母细胞生长，雌激素的产生将停止。 病人会停止月经。 她将处于更年期的状态，称为假性反应。 GnRH激动剂每月或每月3次注射。

GnRH激动剂的缺点

GnRH激动剂的副作用是：

a）绝经期症状如潮红，出汗，阴道干燥，情绪波动；

b）骨质疏松症 - 骨质疏松症的骨骼变薄可能会发生，特别是如果注射时间超过9个月；

c）这些注射也是昂贵的。

GnRH类似物的优点

GnRH激动剂是所有妇女的有效治疗方法。 月经将停止。 由于每月或每月3次注射，因此也不需要记住每天服用片剂。

ii）口服避孕药（OCP）

口服避孕药（OCP）丸含有低剂量的雌激素和孕激素。 它通过防止排卵起作用，从而防止卵巢产生雌激素。

每包口服避孕药包含21片活性药片。 口服避孕药通常服用3周，休息1周，以诱发月经。 然而，3包可以连续服用9周，然后休息1周。 这样，一年中的月经周期数可以从12减少到4。

口服避孕药可以在腹腔镜手术后或GnRH激动剂治疗后立即开出。 由于口服避孕药是便宜的，副作用很小，可以服用多年，直到患者准备好怀孕。

OCP的优点

OCP的优点是它们便宜，副作用少，可以长时间服用。

OCP的缺点

每天服用一片，每天服用时会引起不规则的突破性出血。

病例：服用口服后成功自发怀孕

避孕药减少子宫内膜异位症的复发率

GRR在2009年7月见到我的痛经问题。 她36岁，还是单身。 检查和超声显示在子宫底部有4.48 x 5.91cm的子宫肌瘤，子宫内膜瘤的卵巢囊肿数量为5.72×4.29厘米。 她于2009年10月进行了腹腔镜囊肿切除术和肌瘤切除术。术后，她每月接受3剂GnRH激动剂注射。 她之后定期跟进，2010年12月，注意到一个小于1.85 x 1.84 cm的子宫肌瘤。 建议她服用口服避孕药（OCPs）持续3个月，休息1周。 她连续服用OCP（连续3个月，间隔1周），直到2014年3月结婚。子宫肌瘤恢复较小，子宫内膜异位症无复发。 她于2014年11月自愿构想，年龄41岁。

讨论

患有子宫内膜异位症并且不热衷于怀孕的患者应接受治疗以预防该疾病的复发。 最便宜和最方便的治疗方式是持续服用口服避孕药。 这将减少一年的月经数。 由于子宫内膜异位症依赖于月经出血，月经期出血少会降低疾病复发的机会。

iii) 孕激素

孕激素是合成孕激素。 给予它们以防止排卵。 通常不断给予孕激素。 市场上有许多类型的孕激素。

市售可注射的孕激素是醋酸羟孕酮（Proproxy-progesterone acetate）。 这是一个3个月的注射，防止排卵。 Depoprovera®的优点是每3个月注射一次，患者不用记住服用药片。 缺点是它会导致间歇性出血。 对于将来想要设想的女性来说，妇女在注射停止后需要很长时间才能开始排卵，这可能不适合。 它也可能导致骨质疏松症。

市场上最新的口服孕激素是称为Visanne®的dienogest。 口服孕激素如肾上腺素的副作用之一是它会引起不规则的阴道出血。 通常建议6至9个月。 由于缺乏雌激素，持续的孕激素治疗可能导致卵巢发育不良。

iv）达那唑和孕酮

丹那唑和Gestrinone通过使雌激素水平降低和雄激素（睾酮）（g）水平升高来抑制子宫内膜异位症。 它们在20世纪80年代被普遍使用，但现在很少使用。 达那唑通常以600至800mg的高剂量每天给药6至12个月。 持续时间相同，每周两次，以2.5〜5mg的剂量给予雌二醇。

达那唑的副作用是：

由于高雄激素水平，副作用是体重增加，肌肉较大，油性皮肤，增加体毛和痉挛。

由于雌激素水平低，副作用是低性欲，潮红和较小的乳房。

v）Mirena®

Mirena®是一种宫内避孕装置（IUCD），含有孕酮称为左旋糖酐孕酮。 子宫会吸收孕激素导致月经血流量的减少。 当月经量少时，子宫内膜异位症的出血也将减少，从而抑制子宫内膜异位症的生长。 曼月乐可以留在子宫5年。 Mirena®的优点是患者不需要服用日常用药。 抑制月经所需的孕激素的量也很低，因为它被直接吸收到子宫中。 由于只有少量的孕激素达到身体的其余部分，孕激素的副作用很小。 曼月乐的缺点是，这可能会导致一些女性的不规则和长时间的烦恼。 也不适合没有性交的女性。


图 1.16 Mirena®宫内避孕器

vi）芳香酶抑制剂

芳香酶是将睾酮转化为雌激素的激素。 芳香酶抑制剂如阿那曲唑和来曲唑是抑制激素芳香酶的药物。 这将导致雌激素产生的减少，特别是在子宫内膜异位病变中。 这种药物的副作用是它可能导致骨质疏松症或骨质疏松，疲劳和绝经期症状。

子宫内膜异位症的治疗选择取决于患者的年龄和个体需要，如欲望和症状的严重程度。 一些医生根据病史，检查和超声对子宫内膜异位症的怀疑，开出激素治疗。 这是不推荐的，因为大多数治疗有副作用，最好在开始治疗之前进行腹腔镜手术以确认疾病。

子宫内膜异位症可能手术后复发吗？

子宫内膜异位症可能在手术和治疗后复发。 如果没有经验的外科医生进行手术，并且大多数子宫内膜异位病变未被切除，复发的机会更高。 如果患者手术后立即不考虑怀孕，持续的药物治疗对于抑制未被切除的任何子宫内膜异位症状至关重要。 最便宜的治疗是口服避孕药。

事例：在年轻的未婚妇女中使用口服避孕药

当口服避孕药（OCPs）用于子宫内膜异位症时，许多年轻的未婚女孩/女性及其父母担心。 许多人担心，采取OCP将导致未来无法设想。 这个概念是错误的。 在接受腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症的妇女中处方OCP的目的是减少子宫内膜异位症复发的机会。 子宫内膜异位症导致不育，并防止其复发; OCP实际上增加了未来怀孕的机会

概要

子宫内膜异位症是妇科常见的问题

它通常表现为盆腔疼痛，特别是在月经期间和性交期间。 它也导致不孕

可以怀疑通过良好的病史，进行骨盆检查和骨盆超声扫描。

腹腔镜检查是诊断和治疗子宫内膜异位症的黄金标准。

子宫内膜异位症的腹腔镜手术可能很困难，因为子宫内膜异位症常常涉及重要的结构，如肠，膀胱和输尿管。 腹腔镜手术是由经验丰富的腹腔镜外科医生进行的。

在腹腔镜手术后可以使用许多医疗方法来预防疾病的复发。