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2.1 杓状软骨和声带不对称 (改良Woodman’s技术)
图. 2.1 气管切开通常在一开始就进行，因为大多数患者都患有双侧外展神经麻痹表现
图. 2.2 (a)纤维喉镜显示呼气时声带及(b)呼气时
图. 2.3 甲状软骨下边缘水平切割6-7厘米; 它横向延伸从中线到胸锁乳突肌
图. 2.4 肩带肌肉的确定和在上下方向的横向破坏和收回
图. 2.5 甲状腺软骨是用一个锋利的双叉钩来显露整个甲状腺的后缘。下缩肌沿甲状腺的整个长度切开。
图. 2.6 确定了甲状软骨下角和环甲关节。环甲关节脱节
图. 2.7 从这一步，手术显微镜及显微手术器械方便后续步骤。杓状软骨被下面的环状软骨上缘交通
图. 2.8 去除肌肉附着物，并用较精细的器械和微观视觉从杓状软骨反射喉粘膜。 类复合关节是脱细胞的，并且杓状软骨被小心地向外缩回以便于剩余的软组织与杓状软骨的进一步分离。 内侧解剖术仔细进行，以避免意外进入喉部
图. 2.9 在杓状软骨上轻柔的侧向牵引暴露了声带过程和声带。 4-0尼龙缝合线绕声带前端的声带通过。 缝合线通过在甲状软骨的后腹部形成的单独的孔固定。 在这个阶段，甲状软骨恢复到中立位置，助手通过光纤鼻咽喉镜，以查看椎间距的距离，紧固缝合线之后应该在4到5毫米之间。 内镜检查也证实手术的粘膜外性质
图. 2.10 放置引流后，放置一个小结，并将伤口封闭
图. 2.11 在治疗中，在纤维鼻咽喉镜检查中，气管切开的导管在呼气时，有足够的气道(a)在呼气时(a)和(b)吸气时
2.2 扩大垂直喉部分切除术
图. 2.12 切口可以是一个小的或一个大的围裙式皮瓣，这取决于颈部解剖的必要性。气管造口术可在手术开始或结束时形成
图. 2.13 皮瓣在在皮下水平升高。肩带肌肉在中线分开。肌肉是用一个自我保持的牵开器侧向收缩的，以显露更多的甲状腺软骨前半部
图. 2.14 附着在暴露的甲状软骨的上肢和下边缘的膜和软骨膜被刀片切开。 在精细的帮助下，甲状软骨的内层软骨升高，喉部软组织从每个甲状腺分离分离。 继续这一步，直到在甲状软骨的上下边界之间产生一个旁路隧道
图. 2.15 是放在下面的喉组织、甲状软骨三角部分被保护的软骨膜下平面；软骨的部分一样落在中线的两侧。甲状腺切片的三角形部分附着在下面的喉部软组织上
图. 2.16 喉是通过侧进入（对患者）通过削减在甲状软骨下缘经环甲韧带。这个切口从中线的距离取决于肿瘤现在可以通过视觉化的程度上创造了孔径
图. 2.17 根据肿瘤的程度，所涉及侧的内侧旁路的内侧在前后方向上分离。 在尖锐的镰状刀或镰状刀的帮助下，左侧描绘了切除的上、下、后边缘; 它应该大致采取向前开放的“U”的形状。 后切除程度取决于肿瘤向杓状软骨的延伸
图. 2.18 肿瘤的其余部分用强力弯曲剪刀剪开，然后取出标本（插图）
图. 2.19 小面积预计会通过肉芽和上皮化而愈合
图. 2.20 完成止血，并做气管切开术，以防在开始时没有做。为防止该问题后，真正的和正常的右侧假线向前拉缝合于患侧甲状腺软骨细胞与精细缝合线的前缘；这些缝合线是固定在甲状软骨上的孔，由于甲状软骨是脆弱的
图. 2.21 甲状软骨的两个半块被缓慢吸收的厚缝合材料缝合在一起
图. 2.22 肩带肌肉重新近似重叠在中线在一个封闭的水密在负压引流。切口的其余部分分为两层。
图. 2.23 4周后，将原始区域上皮化，取出气管造口管
2.3 超声喉切除术与环舌会厌固定术
图. 2.24 给出“U”型切口。 它沿着胸锁乳突肌的前边界通过，直到环状软骨的水平。 颈肌皮瓣升高至舌骨水平以上至少1厘米。 现阶段形成功能性颈淋巴结清扫术
图. 2.25 胸骨舌骨肌、甲状舌骨肌切断沿甲状软骨上缘。前者的肌肉解剖显露胸骨甲状肌向下。沿着甲状软骨斜线（图片中标明C）的肌肉被切开，喉部由钩旋转。
图. 2.26 外部甲状腺软骨膜和下展缩肌肉切断沿甲状腺软骨的后界。使用软骨膜升降，梨状窦粘膜释放。鉴定并结扎喉上动脉，保留喉内神经。
图. 2.27 胸骨甲状腺肌肉向下解剖，超过环状软骨，从而暴露甲状腺肌肉。 肌肉小心翼翼地暴露甲状腺膜。 在软膜下升降的帮助下，在位于环状软骨声门下粘膜升高对肿瘤侧。这一步是必要的，以实现更广泛的切除病变侧
图. 2.28 在切除甲状腺软骨的同时，切除对侧软骨的下角，避免损伤喉返神经
图. 2.29 在同侧下角脱节使声门旁间隙被完全去除
图. 2.30 对舌骨骨膜（箭头）切割前面和横向用骨膜分离器和会厌前间隙从舌骨后表面分离
图. 2.31 从头端开始，喉舌刚刚在假声带上方打开，从而可以很好地暴露肿瘤的范围。 在这个阶段，通过单独的切口在第三和第四气管环之间进行气管切开术。 气管插管在取出气管内导管的同时进行。喉部通过下方的水平咽部切开术（箭头）进入，从而保留了整个会厌
图. 2.32 用Allis钳抓住喉部，并采取前后方向，以获得最大的可视化效果。 内窥镜手术切除术是在直视下进行的。 在对侧，用剪刀从杓会厌皱襞至环状软骨的上缘形成垂直前叶切口。 整个分支空间位于切割的前面，而梨形窦处在其后面，两者都是幸免的。 垂直前叶切口和内侧横断面甲状腺切开术相连。 这可以使对侧侧面的外侧类复合肌肉得以幸免; 所以它将有助于剩余的杓状软骨的前运动
图. 2.33 在肿瘤的左侧（左），切除的范围要大得多。此次剪裁是在杓状软骨，保留后黏膜，然后继续垂直后声门下通过杓间肌。 随后，肿瘤轴承侧的切口在甲状腺膜前方前进，并与来自对侧的切口连接。 取出标本并实现止血
图. 2.34 在闭合前，确保室性黏膜完全切除，无穿孔的梨状窦黏膜。杓状软骨的黏膜缝合在软骨上。其余的杓状黏膜在杓状软骨的边缘上缝合。其余的杓状软骨被拉向前到环状软骨的后外侧，以避免前者的后滑
图. 2.35 放置三条粗线（“0”vicryl），一条在中线，一条在距离中线1厘米的两侧。 它们被传递以环绕环状软骨，穿过会厌和舌头的基部，最后环绕舌骨。 颈部弯曲，并且缝合线紧密，在环状软骨和舌骨之间没有间隙。 由于先前释放的颈静脉气管向上移动，缝合线中的张力较小。 在这个阶段，进行气管切开术的最终细化。 先前分割的胸骨肌肌肉缝合，引流管插入，皮肤两层闭合
2.4 声门上水平喉部分切除术
图. 2.36 在“U”切口后，皮瓣在亚平面上升起，露出下面的带状肌及舌骨
图. 2.37 喉内神经在喉上动脉的同时发现和保留
图. 2.38 甲状腺软骨的上角在两侧被剖开。 这样做是为了在去除标本期间保留梨形窦粘膜
图. 2.39 胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、甲状舌骨肌和切片，在插入沿舌骨，舌骨切除边缘
图. 2.40 对舌骨甲状舌骨膜去除后，与甲状软骨是由反映甲状舌骨暴露，胸骨舌骨，肩胛舌骨肌下方
图. 2.41 切口穿过甲状腺软骨的上缘至每个上角的基部
图. 2.42 软骨膜从甲状软骨前外侧升高，反射下降。 在切除舌骨后，甲状舌骨和甲状软骨被重新反折，形成甲状舌骨，胸骨舌骨，肩胛舌骨肌
图. 2.43 解理平面是甲状腺软骨之间建立可切除和底层的软骨膜。在Stryker看来，横切口在甲状腺软骨反射甲状舌骨，胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌下方中途曝露，之间的缺口和下缘。甲状软骨切口是继续上沿对应的软骨膜切口线两侧
图. 2.44 甲状软骨上横切口切除暴露下面的软骨膜
图. 2.45 喉进入喉切除术所述。 在咽部暴露后，外科医生移动到桌子的头端。 会厌尖端被向前牵开及下收缩。 根据肿瘤的扩展，杓会厌皱襞切断两侧放置的解剖剪刃入喉室的下方或上方的假线和梨状窝其他叶片
图. 2.46 修复开始逼近的吡啶形成鼻窦黏膜的切除假声带的边缘用3-0铬制肠线
图. 2.47 在舌侧，用慢性埋线将舌下部缝合到下括约肌。前方，间断缝合放在舌根部，内甲状软骨膜、甲状软骨、甲状软骨膜外。颈部弯曲，喉粘膜与舌根粘膜近似。
图. 2.48 肩带肌肉缝合下颌舌骨肌。 护卫线缝合在下巴的皮肤和两根丝之间，以防止颈部突然伸出，如图所示。2.84
2.5 喉全切除术
图. 2.49 “U”瓣切口被切开，可作颈部淋巴清扫术
图. 2.50 皮瓣包括皮肤、皮下组织及颈阔肌，高于上面对舌骨水平缝下巴的皮肤
图. 2.51 胸锁乳突肌的内侧边界的识别，在其内侧面解剖。颈动脉鞘被辨认，颈总动脉、颈内静脉和迷走神经被侧向缩回。肩胛舌骨肌上腹部切开
图. 2.52 在肿瘤的一侧，根据颈部淋巴结转移进行适当的颈清扫术。甲状腺上、下动脉和静脉，和甲状腺中静脉结扎；这有助于更容易去除与喉标本连续对应的甲状腺叶（箭头）。解剖是继续下面的锁骨和舌骨水平以上的两侧。颈前静脉的分支，与造模
图. 2.53 在肿瘤的对侧，甲状腺上、下动脉和静脉保持良好
图. 2.54 甲状腺峡部分离。对侧甲状腺由气管剥离，经钝性解剖保留
图. 2.55 肩带肌肉附着上方舌骨和胸骨是造模。胸骨附着肌切开气管切开术。喉现在没有肌肉附着物
图. 2.56 切除两侧甲状腺软骨的上角
图. 2.57 横向切开术是在甲状舌骨膜以舌根会厌谷和之间的区域进入咽腔。带头灯的外科医生移动到桌子的顶端。通过切开术，会厌是掌握Allis钳和咽黏膜切侧对会厌两侧剪刀然后把如下下方沿杓会厌襞两侧转向内侧下方的环状软骨上缘水平从对面加入切口
图. 2.58 喉是除以黏膜外组织和任何剩余的组织下缩肌沿黏膜切线一样释放。削减加入后的环杓关节（A）从而远离可能的恶性蔓延到后者
图. 2.59 气管和食管腔之间的分离与纱布夹层对环状软骨的后表面的帮助实现
图. 2.60 喉上附着一个甲状腺叶。一个新的气管是通过下面的皮肤切口的病人在没有任何事先切尖。麻醉师逐渐去除气管插管，外科医生插入新管通过气管造口。气管切开的形状使其向后向后延伸，使膜部比软骨部高5毫米
图. 2.61 取出标本后，将鼻胃管导入胃
图. 2.62 咽喉切开术用尖刀制成，直到粘膜看到透明
图. 2.63 通过从上方向下的粘膜或粘膜缝合线的小心地附加粘膜边缘，反之亦然，关闭咽部。 在第一层闭合过程中，粘膜边缘应小心倒置，以使外表面近似于外表面。 通常的咽闭合线看起来像一条直线或'T'形
图. 2.64 在第二层咽闭合中通过中断缝线进行封堵，以便埋下第一层; 咽喉壁用一根精细，无创伤的圆形针头，紧贴在第一缝合线的折痕的外侧，而不会渗透粘膜，并且打结。
图. 2.65 在这个阶段，患者头部从伸展位置略微弯曲，以减轻缝合线上的张力。 使用重且精细的缝线将气管内筋膜缝合到气管细胞周围的皮下组织。 需要对气管软骨上方的粘膜进行额外的缝合以使密封气密。 插入抽吸引流管，并将皮瓣与气管插管和颈部切口的其余部分缝合。第三层咽部闭合件使用咽部缩颈和颈部保留的表皮肌肉制成。 特别注意上支区域; 瘘形成最常见的部位
图. 2.66 标本切开，检查肿瘤扩散情况，送病理检查
2.6 全喉咽咽切除术与胃上拉
图. 2.67 手术与全喉切除术相同。同时，胃是操作内镜或经开腹手术
图. 2.68 通过颈部切口从上方调动食管。通过牵引咽喉和食道，胃被调动到颈部
图. 2.69 锚线放在胃的肌肉壁，固定于椎旁筋膜
图. 2.70 食道在胃食管切开处切除，咽部和喉部标本取出。 管腔闭合。 在胃底部形成一个开口，并与咽部吻合。 咽后壁缝合到胃后，鼻胃管通过鼻子并导向胃。 然后将咽前胃闭合。 伤口被分层封闭
2.7 上气管切除术和吻合口气管狭窄
图. 2.71 气管插管后气管插管第一气管环。 声带和声门下是正常的。 患者被气管造口以减轻气道阻塞
图. 2.72 患者被置于颈部延伸位置。 在舌骨上的舌骨和“U”形切口上的切口被标记出来，以接近气管
图. 2.73 通过横向短切口在舌骨，舌骨舌骨肌附着释放
图. 2.74 舌骨膜不开咽进入会厌前间隙
图. 2.75 与舌骨相连的二腹肌是完整的。舌骨在二腹肌的前两侧都有分支，侧到小角。插入一个引流管，切口在各层中关闭
图. 2.76 通过'U'领切口，抬起一个浅盘状皮瓣，使带状肌暴露
图. 2.77 带状肌分为低于环状软骨的水平。 气管开口（箭头）在上限（第一和第二气管环之间）之上。 用作“领导者”的导管从嘴到达气管，以显示狭窄开始的位置
图. 2.78 气管的前壁裂开，以满足气管切开术前的气管开口显示狭窄
图. 2.79 狭窄的圆周的气管切除。气管导管是由“引导”导管引导的
图. 2.80 放置外侧固定缝线。最初的吻合口缝线放置在后正中线，结外。止血钳持缝合
图. 2.81 在气管导管被移除和导气管导管通过气管的下端。“引导”导管通过口被移除。麻醉电路从颈部移至头部连接到气管导管
图. 2.82 多薇乔缝线上气管端传递到下气管造口放置。薇乔缝线从气管的后面，在前方
图. 2.83 气管两端近似和薇乔缝线绑在一起。缝线固定在一起
图. 2.84 吸入引流管插入，伤口被分层封闭。 从胸骨到下巴的缝线被放置以防止过度伸展。 患者保持插管5天 |
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