腹腔镜手术并发症预防和管理指南：7-7: TAPP疝修复并发症

一个人不仅要从自己的错误中吸取教训，还要从别人的错误中吸取教训。

任何外科手术后，幸福感一般是预期的结果。

医生和病人，但更多的舆论发现任何偏离预期的“恢复原状”是错误的：并发症。所谓的“堕落事件”往往是因为医学成为受欢迎的公共事务而导致的不正确或不成熟的表现。

手术中的并发症是预期病程的不良不利偏差。

腹腔镜疝修补术的并发症的真实发生率当然被低估了。

疝修复是手术中最常见的选择性干预之一，这是一个非常好的例子：任何外科医生可以执行的所谓简单手术，代表每个人的外科教育中第一步的操作都可能导致许多不可想象的情况，恶化患者的生活质量。社会媒体信息未满足的期望承担了患者与医生的关系。与“疝气事件”取得明显进展同时，问题变得更为复杂。引入新的缝合材料，网格，改进的可视化，最小的侵入性设备、仪器的小型化、新的方法和新技术使得今天疝气患者的结果显著改善。

一位经验丰富的训练有素的外科医生意识到他或她所执行的任何行为都会有并发症的永久性风险。然而，并发症确实发生了。

一些并发症来自患者的病情，但并发症最多的是可以避免的。 对任何可能或几乎不可能的任何外科手术并发症的系统研究是了解其机制，尽可能预测和预防它的最佳方式。 这是一个清单上的计划A。 计划B是如何管理已知并发症的解决方案列表。 计划C是经验，直觉和处理意外的知识。

7.1        介绍

腹膜前腹膜后疝修复（TAPP）于1992年由M.Arregui首次发布。该程序由几个阶段组成。 第一个不是疝气专业。 建立气腹，引入内窥镜，探查腹腔镜检查和确认术前诊断。 第二阶段是在明确定义区域（着陆区）进行腹膜前解剖，以缩回所有疝囊（含或不含内容物）和任何脱垂脂肪组织，并促进以下步骤（阶段3）。 在着陆区放置一个大的（15×10厘米或更大）的假体网，没有任何褶皱或皱纹，并采取措施防止早期网状错位（固定，非固定）。 阶段4是腹膜开口的关闭，在阶段5中，CO 2被排空并且工作口切口闭合。

7.2        并发症分类

为了将可避免的并发症减少到绝对最小值，必须系统地锻炼正常课程的所有可能的偏差。 疝修补并发症并没有一般的分类，可以直接对比手术技术，因为差异可能是非常干预的。 当然重要的不仅是并发症的发生，而且也是严重性。

一般严重性分类例如是 2004年修订和验证的Clavien-Dindo分类范围从I类，不需要药物治疗或外科手术，内镜或放射干预的最小偏差与术后正常进行，对V级， 手术死亡。

术后并发症Clavien-Dindo分类：

I. 任何偏离正常的术后病程，无需进行药物治疗或手术，内镜和放射干预

II. 需要药物治疗以外的其他药物不允许进行I级并发症

III. 需要手术，内镜或放射干预

IV. 危及生命的并发症（包括CNS并发症）需要IC / ICU管理

V. 病人死亡

尽管这种分类具有重要的价值，但它用于TINP修复腹股沟疝气是有限的。

将对整个程序进行全面的分析，将其全部明显隐藏的风险分析出来，以防止可避免的损坏。 这是很难避免什么是不为人所知的。 如果不是很好地研究，这是很难理解的。 如果系统地描述，更容易研究这个问题。

没有一个普遍接受的共识，即从哪里偏离或不是并发症。 因此，发表的并发症结果可能有很大差异。

并发症可以根据不同方面进行分类：根据后果，因果关系，手术或手术过程的特定阶段。

7.2.1        关于后果

        
7.2.2        与因果关系

非特异性

与例如：全身麻醉，OR表，烧伤

腹腔镜检查

进入相关，气腹相关

解剖技术

血管，神经，器官损伤，急性和慢性疼痛

网孔

感染，收缩，迁移，复发，疼痛

固定术

急性和慢性疼痛，复发

外科医生

知识差，导向性差，表现不佳

7.2.3        关于时间

术中术后早期术后并发症。

Bittner等人在他的着作“ （2006）发表了术前、术后并发症早期并发症的发生率，对大型集体接受TAPP修复并发症的单侧和双侧疝气的并发症。

7.2.4        术中并发症

               
方括号中的数字会对所有进行的疝修补进行包括复发性疝气的复发（复发，腹膜后修复开放或腹腔镜，监禁或不可挽救的疝气，开放性前列腺切除术或膀胱手术后的阴囊疝气和疝气）。

一些术中并发症可能是TAPP修复，如内脏或肠损伤，有些可能涉及全身麻醉（循环系统，高碳水化合物），还有一些是由于局部解剖结构不正确的解剖或误解或过度使用单极烧灼。

7.2.5        早期术后并发症

        
7.2.6        晚期术后并发症


这个巨大系列的整体并发症发生率非常低，并且具有非常高的案例负担（> 1000 /年）的专业团队的巨大经验。 在包括教学机构在内的平均条件下，我们必须假设真正的适应率要高得多。 同一个团队的经验影响显示，新手术的标准化，提高手术技能，改善解剖知识，严格遵守任何TAPP疝修复中最小侵袭性的原则。 在TAPP早期的其他报告中，由于解剖学知识不完整，人们可以认识到同侧股骨侧肌的同样现象。


7.3        相关并发症（1期）

为了执行TAPP修复，它需要的不足。 CO2提升和扩大前腹壁以保持工作空间。 这一步对腹内结构造成重大的伤害风险。

哪种最安全最有效的方法建立气腹和获得进入腹腔？

最安全和最有效的访问方法仍然存在争议。 有四种方法可以获得进入腹腔的方法：

（1）开放通路（Hasson）（2）气腹针，创建气腹插管，无视觉控制（3）直插套管插管（无先前的腹膜）（4）视力进入或不伴有先前气体不足。

IEHS指南2011

声明

级别 1A        没有明确的证据表明，建立气腹的开放技术优于或低于目前可用的其他技术。

级别 1B        在瘦小的患者（BMI <27）中，直接套管针插入是气腹针技术的安全替代方案。

级别 2C        建立气腹进入腹腔是潜在的顶叶，腹内和腹膜后损伤的风险。 先前剖腹术患者，肥胖患者和非常薄的患者风险较高。

级别 3        必须避免从一侧到另一侧摆动针，因为这可能会增加1.6毫米的穿刺伤害，造成内脏或血管损伤达1厘米。

级别 4        各种气腹针安全测试或检查提供关于气腹针头放置的无效信息。 开始吹入时的初始气体压力是正确腹膜内放置针的可靠指标。 左上腹腔镜（LUQ，Palmer's）腹腔镜入路可能在疑似或已知的脐周粘连或脐疝病史或脐疝出现三次失败的患者中成功。

建议

A级           当建立气腹进入腹腔时，需要特别小心。 注意受伤的风险。 应该采用开放通路作为气腹针技术的替代方法，特别是在以前开腹手术后的患者中。

2014年IEHS更新

新的声明 - 与以前的以外的声明相同。

级别 1B        在瘦小的患者（BMI <27）中，直接套管针插入对于气腹针技术（更强有力的证据）是一个安全的替代方案。

新建议 - 以前的建议除了以下建议。 C级如果考虑患者的风险因素，并对外科医生进行了适当的培训（新推荐），则可以使用直接套管针插入（DTI），以建立空气-腹膜作为气腹针，Hasson法或光学套管针的安全替代方案。

在一般的外科医生和妇科医生中，最流行的方法是气腹针。 虽然开放式方法似乎是最安全的，但并不能消除全部的伤害风险（2C级）。 当通过腹膜孔使用开放方法时，在插入钝性插管之前必须排除粘连。

来自Catarci et al。


7.4        套管针灸相关并发症

从切割工具（减少必需的穿透力）到扩张器具的套管针设计的进一步发展降低了顶叶（或腹内）出血的并发症发生率以及发展套针针疝的风险。

Chirurgie der Leistenhernie、Bittner等人，2006               

根据IEHS指南及其更新，不应再使用切割套装。 使用10毫米或更长的套管可能易于疝气，特别是在脐带区域或斜腹壁（更强的证据）（2B级）。 因此，应关闭10mm以上的筋膜缺损（较强的证据）（B级）。

关于套管针伤口≥10毫米的关闭，我相信也会关闭腹膜层。 原因是TAPP和TEP修复中套针疝发生率有明显差异。

7.5        解剖相关并发症（2期）

对解剖学知识不了解，不承认结构，使用能源错误，不耐烦，缺乏技能或太难解剖（例如以前手术后）可能会导致大血管、神经、肠道、膀胱、内脏或精索血管损伤。

血管“处于危险之中”。下腹部，髂骨和精索静脉可能会受到护士伤害，在解剖期间或通过发射装置受伤。

神经“有风险”（0.3％）在着陆区解剖期间，生殖器神经的外生分支，外侧股骨皮肤和股神经可以直接切片，通过凝血或发射装置损伤（参见Txation相关并发症下面）。后者可能会根据装置的穿透深度伤害髂骨或髂腹下神经。

据报道腹腔镜疝修补术后主要的神经损伤，但并发症的风险似乎极低。在TAPP的早期，这些伤害反映了缺乏当地解剖学知识或无力解剖。

由于Reinpold的精妙的解剖学研究，在髂腰段以上的距离为（在精液细胞外侧和髂腰段外侧）为神经区域必须扩大至髂髂深部约1.5D2厘米处。

TAPP修复后感觉变化的发生率似乎比开放性修复后低十倍（p <0.001）。

7.6        内脏损伤（膀胱，肠）0.1％

关键词：针刺，第一和第二套管针，缺乏概述，延迟性病灶，以前的腹部手术，缺乏经验

进入腹腔（有或没有以前的手术），并且在腹膜前清扫期间，立即有肠或膀胱损伤的风险。据报，一半的大型血管受伤是由第二个套管针引起的！这意味着在视觉上控制！缺乏力量协调，甚至缺乏集中精力可能会导致很大的并发症。与TEP相比，TAPP的优势在于程序从现有的工作空间开始。移动这个空间中的长仪器，不会危及脆弱的结构是必须的，但它是许多腹腔镜手术后开发的一种能力。即使容易修理，必须从插入针到最后一次皮肤缝合来保持浓度。

在着陆区的解剖过程中，尤其是在三角和三角区的疼痛中，可以躲开（从腹膜前到腹膜间隙）的机会让操作者控制肠后。陡峭的垂头仰卧位置可能会使肠安全距离。

尽管一般来说，不推荐使用导尿管，但在一些复杂的情况下，它可能是非常有价值的。开放性前列腺切除术后或以前的腹膜前修补术后的解剖可能变得相当困难。不仅空膀胱，而且逆行滴注（例如亚甲基蓝）的可能性可能有利于检测和控制最终的膀胱损伤。

在必要的粘连溶解的情况下，必须检查任何怀疑浆膜损伤。 Oversewn浆膜撕裂比错过一个更安全。

疝内含物的粘连不是可取的。在腹膜前解剖期间，将疝囊（例如，滑动性疝气）与内容物一起调动。

最危险的情况是无法识别的肠切除术或延迟肠胃炎。 后者主要是由于不适当地使用单极烧灼而造成组织坏死和术后腹膜炎延迟发作。 因此，即使经过简单的手术，在腹腔镜疝修补后，请留意任何异常症状。

7.7        血清肿、血肿0.29-4％

假复发，疝大小，疝型，罕见再次手术0.46%，抽吸很少必要。

疝囊越大，血清肿形成发展的机会就越大。

在大间接囊中，推荐的完全收缩可能导致血肿发生率较高，并可能危及睾丸的供血。间接囊的切断和离开远侧部分开放显示血清肿的更高的存在，并且可能导致稍后的发展假水凝胶。将远端部分固定在上腹部外侧的腹壁上似乎有助于避免血清肿的发生。

在较大的直疝（M2-3）中，血清肿的发生率可以通过逆转胸膜筋膜反转和Cooper韧带与钉扎或使用Endoloop发生显著减少。该步骤减少了血清肿形成的死亡空间，但另外消除了网状错位到以前的疝气空间中的潜力。

横向筋膜的反转与术后血清瘤的统计学下降相关，而不增加术后疼痛，尽管使用一个或两个额外的钉。

更新IEHS

新的声明 - 与以前的以外的声明相同。

级别 4        另外也可以将扩张筋膜横向扩张至Copper韧带，直疝缺损可以通过预先绑扎的缝合线闭合。 （新声明）。

新建议 - 以前的建议除了以下建议。 D级替代，主要闭合直接腹股沟疝缺损

可以使用预先绑定的缝合线（新建议）。

新学术

前瞻性研究中，250例患者，94例疝气，76例为M2或M3，均采用PDS Endoloop结扎直肠直肠。 中间随访18个月后，3个月时残留血清肿为1.3％，无慢性腹股沟疼痛，无疝气复发。

结论：在内窥镜TEP修复期间，使用预先束缚的缝合线路直接腹股沟疝缺损的主要闭合对于预防术后血清肿形成是安全，有效且非常可靠的，而不增加发展慢性腹股沟疼痛或疝气复发的风险。

7.8        尿潴留：POUR 0.42-3.1％

POUR可能是多因素起源的。前期导管插入术没有一般的指征，术后留置没有明确的预测因素。患者在手术前清空膀胱是可取的。 TAPP修复期间的全膀胱膀胱增加了膀胱损伤的风险，并且可以使解剖更加困难。在预期的技术障碍（以前的腹部，前列腺或膀胱手术）或延长手术时间（双侧阴囊，学习曲线）的患者中，应考虑术前导尿。

术后尿潴留在内窥镜修复（全身麻醉DGA）下更频繁，然后在局部麻醉下进行开放性疝修补，可能是由于GA对膀胱功能的抑制作用。

尿潴留可能显着延长住院时间。随着对可能的POUR术前排空的可能的POUR术前排空，术后早期的限制性流出物管理，早期活动和避免阿片样物质 - 保留的发生率可以低至0.5％。

7.9        睾丸问题0.15％

7.9.1        睾丸萎缩（0.04-0.09％）

关键词睾丸疼痛，氢化乙烯，缺血性睾丸炎，静脉充血，神经刺激，原位离开间接麻醉

7.9.2        如何避免睾丸问题？

睾丸早期术后压痛往往与解剖创伤有关，或直接刺激生殖器神经的生殖器分支。矫正平面内轻柔解剖，保留精液筋膜，保护神经;审慎使用单极灼烧最可能比不完全止血更安全。如果这些结构被非优势仪器抬起并且由主要仪器拉下的腹膜，将腹膜与精索和血管分离（顶叶化）似乎更容易。但是绝对没有必要;总是有一种方法来抓住相邻的组织以促进这一步骤，并避免对精子结构造成任何可能的伤害。 “不接触技术”是我们的政策。

另一个可能的睾丸疼痛的原因是侧缝网状，以便通过下尾巴的线和血管，并关闭它再次与上尾（模拟李奇登斯坦）再次闭合。分切网格的想法是防止三角上方的低侧角脱位。对此的解决方案是纤维蛋白密封剂或氰基丙烯酸酯胶的大量顶叶化和非穿透性发射。出版了狭缝网收缩引起的精子管延迟断层。 “IEHS指南”不建议对网格进行切割（见下文）。

7.10        网格相关的并发症

7.10.1        网格收缩

7.10.1.1        因子网格材料与网格构造

不仅可变聚合物（聚丙烯PP，聚酯PE，聚四氟乙烯基聚四氟乙烯或聚偏二氟乙烯PVDF），但是网状产品本身在网状物植入后诱发接受者的不同行为。 网格尺寸，其强度，总异物重量，孔隙度（最重要的性质），收缩率，桥接和髋关节刚度可能不利于最终结果。

微孔网格（最常见的是重度网格）显示过大的收缩率（由于强烈的异物反应引起的瘢痕组织形成的压缩）。 最现代的网格产品是大型的。 在任何TAPP或TEP修复研究中，大面积轻型网格和微型重型网格之间的区别在于局部不适，慢性疼痛或异物感较少。

7.10.2        网状感染

在网格的感染几乎是不存在的方法，但轶事报告发表。

7.10.3        复发TAPP 0.27-3.7％

7.10.3.1        复发的原因

技术

缺乏经验

不清晰的解剖程度

漏疝

腹膜前脂肪瘤

次优网格放置

不适当的保留/发送

网状血肿抬起

封闭下侧的侧面网边缘抬起

材料

微孔网

重型网/过度收缩

尺寸小

与收缩无关的重叠

网缝

网状突起

风险因素

胶原病

抽烟

肥胖

营养不良

糖尿病类型II

慢性肺部疾病

凝血功能障碍

类固醇

放射治疗，化疗

黄疸

男性

贫血

TAPP修复后最重要的复发原因是可以避免的。 小网格，解剖不完全，网格放置不正确，开槽网孔，漏体脂肪瘤，腹膜后腹部脂肪，不完全固定，非发射错误指示，都是技术低估真正的问题，而不是缺乏知识。

TAPP修复的推荐网格尺寸为15×10厘米或更大。

较小的网眼是今天疝复发的最重要原因。

网眼缝应该防止可能的网状错位，而不是增加复发率。 莱布尔（Leibl）表明，网眼尺寸和网格缝隙均增加了复发的风险。 Heikinnen将他的TAPP修复政策从Surgipro 6×10厘米改为Prolene 10×14厘米，并将其复发率从28降低到0％。 在6例慢性睾丸疼痛患者中，Felix发现了4个有锁眼的病人。 可能推测狭缝是否使神经受到损伤或网状物的慢性刺激。


        
来自Leibl等人。

7.10.4        伪复发

术后早期的血清可能被错误地理解为复发。 超声有助于澄清。 在腹股沟或股骨管中被忽视的脂肪瘤也可能呈现复发，并且在通过MRI治疗局部肿胀的性质后，最有可能导致通过前路进行修复或去除。

将轻质网格突出成大直径缺陷是罕见的，但是真正的复发，尽管正确的尺寸和假体材料的放置。 在这种情况下，推荐具有较高的纤维刚度的网格。
        
7.10.5        网格位移，侵蚀，迁移


网格错位的最常见原因是其不足的尺寸和不完美的位置。 “着陆区”的下边缘必须允许在闭合腹膜时将网状物放置在腰大肌上，而不会抬起低外侧网眼角。 渗透固定（吻合钉，钉，缝合线等）不补偿“不正确”的位置。 软固定（密封剂和胶水）可以预防早期运动并降低复发率。

某些网格的过度收缩也可能导致网格位移或“meshoma”形成。

近期迁移和侵蚀相邻器官的少数但真实的报道再次强调了严格遵守TAPP修复规则的重要性。 这些不寻常的并发症似乎是技术错误的后果。

7.11        固定相关并发症

7.11.1        出血，神经损伤，急性疼痛，慢性疼痛，复发

了解当地的解剖结构应消除大中型血管在解剖或网格发射期间的损伤风险。 渗透发射似乎在过去似乎是必要的，以防止网格错位。 随着时间的推移，我们已经了解到，网格保留而不是固定只是暂时的需要，直到主体组织向内生长。 植入物的大孔隙度将支持向内生长而没有明显的收缩。 这一事实导致了纤维蛋白密封剂和胶的固定。


螺旋钉伤生殖股神经（由Jorge Cervantes，墨西哥）


在TEP后接受肺动脉（Courtesy of Jorge Cervantes，Mexico）

如果网格太小，则渗透发射不能补偿。诱惑发送带有钉子，缝钉或缝合三角形或三角形疼痛的网格可能导致灾难。例如，为了防止“关键角落”的错位导致遗传性神经的长期神经病变。

TAPP和TEP修复对软发射或非发射有明显的趋势。
        
Lovisetto在TCTP修复中比较了RCT钉与纤维蛋白胶网固定。术后神经痛发生率较低，软发射患者身体和社会活动较早恢复。

Kapiris在15×10厘米网格的TAPP修复大队列中长期随访时发布0.16％的优异复发率，无发射率。

Akolekar自推出轻质网眼后显示TEP修复复发率呈上升趋势。所有上述团队都是他们的纪律专家，所以简单的技术错误不太可能。

可能不仅仅是网格尺寸和刚度。直接和间接疝气缺陷的大小即使在开放性修复中也有更高的复发风险。

7.12        转换0.0-6.2％

TAPP中的转换非常罕见。 术前应排除相对腹部作为TAPP的相对禁忌症，因为肠损伤风险不足。 然而，即使在单纯阑尾切除术，胆囊切除术或C型切除术后，也可能会遇到广泛的膜粘连。 根据外科医生的经验和粘连程度，明智的做法是在损伤前尽早转换。 未经强制转换为开放性前路修复可获得更好的效果; 严重伤害后强制转换为“最终比例”导致剖腹术和并发症发生率较高。 缺乏概述可能会导致错过肠切除术及其后果。

谨慎的病人选择，适当的教学和足够的自我批评是最好的辅导员。

7.13        闭合相关并发症

7.13.1        小肠梗阻

IEHS腹膜闭合声明指南

级别 3        腹膜闭合不完全或其内窥镜，腹膜前疝修补术中的破裂增加了肠梗阻的风险。

级别 3        TAPP手术比TEP具有较高的小肠梗阻统计学风险。

级别 5        最合适的腹膜闭合通过运行可吸收缝合来实现。

级别 5        运动缝合似乎与夹/粘合闭合相比导致较少的疼痛。

级别 5        间接囊入口的关闭可能会降低内疝连续嵌顿，窒息或小肠梗阻的风险。

建议

级别 C        应彻底关闭腹膜切口或腹膜撕裂。

D级腹膜闭合可以通过连续缝合完成。肠梗阻可以开发由于网膜或网膜缝合线之间的粘连，网格和肠之间，例如通过关闭腹膜病变不足引起。腹膜开口必须完全闭合，以防止内脏与人工网状材料接触，减少肠梗阻的危险。这种封闭可以用架子，贴片，运行缝合线或胶来实现。最后两种方法更耗时，但不那么痛苦（见第9章）。切口疝中罕见的肠梗阻病例也有描述，特别是TAPP后。已经出版了关于TAPP和TEP修复中的小肠阻塞的若干无效报告。来自瑞典国家腹股沟疝记录的数据显示TAPP术后晚期肠梗阻的发生率高于TEP后。

腹膜闭塞的IEHS指南更新

新陈述 - 与以前相同。

新的建议 - 以前除了下面的声明外。

级别 B        应该完成腹膜切口或更大的腹膜撕裂的彻底关闭（更有力的证据）。

以前关于腹膜闭合的建议已经意在口头上意味着这项任务的重要性，尽管被分配到C级。为了强调这个事实，这个建议被升级为B级。

罗斯等人报道与缝合组相比，术后2周的活动限制明显好于缝合组（p = 0.005）。另外，缝合PF闭合与粘贴组相比较较早的术后疼痛（p = 0.038）。他得出结论：根据TAPP IHR，缝合闭合腹膜后，与吻合和腹膜闭合相比，改善了2周的术后运动限制。

K&#353;hler等人引起由于小肠段和聚乙二醇单向自锁定有倒钩缝合装置（V型锁定）之间的紧张粘连和向内生长引起的小肠梗阻的新原因（这必须在末端切割运行缝合）。

Fitzgerald等人提出了类似的报告 - 由于移位的螺旋粘连引起的小肠梗阻。

7.13.2        端口疝 0-6.2％

切口疝是TAPP修复中主要报告的术后并发症。 尽管如此，根据一般意见，即使使用3D5毫米套管针，也应该关闭仅有10毫米以上套管针位置的缺陷。

“IEHS指南更新2014”提出了以下问题：应该使用什么样的套装？ 套管针型与损伤风险和/或套针疝有关系吗？

新声明与以前的声明相同。

级别 2B        使用10毫米或更长的套管针可能易于会患疝气，特别是脐区域或斜腹壁（更强的证据）。

新建议 - 以前的建议除了下面的建议。 等级B应关闭10 mm以上的筋膜缺损（较强的证据）。升级。

膨胀的设计，而不是切割套管，有助于降低端口疝气出血和发展的风险。 Bittner等人 发现套管针相关顶叶出血发生率（切割套管针1.76与0.056％锥形套管针，p> 0.0001）和套管针疝发生率（切割1.27对锥形套管针0.037％，p> 0.0001）

7.14        慢性疼痛0.03-2.2％

慢性疼痛（CP）的病因尚不清楚;似乎是多因素来源（外科医生相关的，网状相关的和与患者有关的原因）。常常与不正确的解剖相关，单极烧灼不足;具有穿透性和/或永久性发射，具有解剖学上不正确的发射，患者对局部解剖的个体反应，与植入物或预先存在的疼痛综合征。 TAPP和TEP后慢性术后疼痛比复发更为普遍。手术前疼痛，复发性腹股沟疝修补术（术前修复）和手术年龄较小，似乎预示了慢性术后疼痛的发展。患有风险的患者可能会改善外科手术的选择，降低发病率和成本。

Singh等人的随机研究显示术前疼痛，年龄较小，开放手术和术后7天疼痛均为慢性疼痛的独立危险因素。

慢性疼痛综合征很少见于内窥镜疝修补术。据Aasvang等人开放性腹股沟疝修补后慢性疼痛的发生率为18％（范围为0D75.5％），内镜修复后为6％（范围为1D16％; p = 0.01）

内镜下腹股沟疝修补术与开腹手术有无网格相比，急性和慢性疼痛的风险较低。内镜下的腹股沟疝修补与有或无网眼的开放手术相比，腹股沟感觉障碍的风险较低。

尽管在过去十年中出现了许多关于这种麻烦状况的科学论文，但对于术后慢性疼痛的管理尚未达成共识。需要有关慢性疼痛管理的指导方针。

在此之间，更重要的是尽量避免可能导致CP的任何事情。解剖正确和温和的解剖，明智地使用烧灼，大孔网格，使用胶或密封剂进行非侵入性发射，或在P，L1-2 / M1-2疝气中无发射，闭合腹膜时无粘连，正确的手术指征和正确选择患者考虑到个人因素似乎是正确的方式。

7.15        不孕不育，射精障碍？

虽然动物研究表明网眼疝修补与精索和睾丸元素的结构性损伤之间存在很强的相关性，但是在开腹或腹腔镜腹股沟疝修补术（Fitzgibbons更新了IEHS指南）之后，尚未将其转化为临床意义上的不育率准则）。

级别 2B        网状疝修补术与男性不育症的风险增加或临床上重要的风险无关。

新建议

级别 B        使用网格技术的腹股沟疝修补可能会继续形成，而不会对男性不育症的风险产生重大关切。

Peeters报道了使用轻质网眼进行TEP修复1年后对精子活力的可能不利影响，但不能在3年随访中进行。

在丹麦研究中，包括在丹麦Hernia数据库中登记的腹腔镜腹股沟疝修补的男性，发生在3.1％。

7.16        管理可能的问题

7.16.1        气腹

如果使用气腹针，请用两个抓紧器/镊子提起皮肤。 经过3次不成功的穿刺后，使用另一个本地化（Palmer点，左下）或开放通路（Hasson）。 当腹部没有适当的气体时，腹部不会生长，想到穿刺了一个中空的器官（胃，膀胱，肠）。 在引导内窥镜后，在您所在的地方（后壁，血管）处寻找可能的伤害。

7.16.2        套管损伤

建议立即解决。

肠梗阻的肠浆膜病变：放置工作口后可能优先缝合。

小肠全层病变无大量溢出 - 腹内缝合是可能的。有疑问，不要指望由于腹内压力，典型的血液从病变出来。如果没有足够的熟练，外面的循环和维修外面。在没有严重污染的情况下，盖上网膜，然后继续进行手术。

大肠病变必须彻底缝合。在明显的污染情况下，外科医生应着手改变策略：开放性修补或网状植入后直到确定缝合线成功并且没有活动性腹膜炎发生。

顶出血：压迫止血，用稀释的肾上腺素浸泡，双相凝固或缝合。在减少的IAP控制结果。请记住，切割套管属于“博物馆”。

大血管损伤：剖腹术。

转换：最好的非受迫性的决定太晚之前。修复你能修复的东西，否则请专家。

7.16.3        解剖损伤

在所有患者中，特别是在任何类型的抗凝（甚至阿司匹林心脏）或凝血病患者中，都需要进行止血。不要靠自然或引流道。

上腹部血管：优选钳夹，而不仅仅是凝固，损伤之下和之上的经皮缝合线。越靠近髂骨血管，可能会修复损伤的可能性越大。

髂血管：注意解剖;远离，尊重可控的距离。按照三角的要求行事，在痛苦的三角形中行事。

在股管周围的冠状动脉、血管、血管:这些血管必须离开它们所在的位置。还记得解剖。保持手术端部干燥，保证较好地定位和识别重要结构。

膀胱损伤：如果有疑问，逆行滴注稀释的亚甲蓝，缝合和Foley导管。以前在腹膜前空间进行手术（TAPP，TEP，前列腺切除术，切片切除术等），术前预测问题和导尿。

7.16.4        术后问题

急性术后疼痛：大多数患者在TAPP修复后12小时内修复非常中度甚至较低水平。意外和不足的急性疼痛要求解释。早期再腹腔镜检查排除疑问;如果使用外植物粘合剂或钉。

腹膜炎：推荐早期腹腔镜检查。

肠梗阻：早期再腹腔镜检查

感染：引流，抗生素，筛网

血清瘤：术前告知患者，等待1&#12316;3个月后抽吸，6~12个月后仍然有症状。

慢性疼痛：等待，照顾疼痛，伴随病人;大多数人越来越好，将来不需要任何治疗。联系当地的疼痛中心;排除其他可能的疼痛原因。涉及专家，本地和周边的关注。不要在6~12个月之前尝试重新操作，除非你找到明确的理由这样做。

复发：如果在TAPP修复后发生罕见复发，如果以前尚未使用过相反（开放）方法（李奇登斯坦/无网格组织修复和TAPP / TEP后复发）。尝试了解重复发生的真正原因（例如，小网格，无发射，大直径疝气中的轻型网格），并在决定继续之前考虑您的经验。

7.16.5        如何预防并发症？

即使是最简单的原发性腹股沟疝气也值得充分注意。前方和后方解剖腹股沟疝修补术的深刻知识是不可或缺的。因此，止血是关键。良好的概述和正确的方法可以防止大多数可能的并发症。

“TAPP修复”是一个非常标准化的程序。虽然平均手术时间是手术经验的一种镜像，手术只要做完所谓的完美修复即可。间接疝，例如比直接需要更长的时间。不要忘了疝修补的目的是：病人的满意！

外科医生的心态会产生更高的要求，以达到最佳效果。

遵守规则：气腹，扩张套管针，直视，止血止血，谨慎使用烧灼，谨慎粘连，转入太晚，远离大血管，尊重神经。无创发射，如果有的话，网格大小。完全闭合腹膜间隙和套管针切口闭合（表7.1）。

7.17        概要

腹腔镜疝修补术的并发症发生率较低。 实际上并发症的发生事实上是未知的，因为报告不足。 个别外科医生确定结果远远超过他选择使用的手术。
并发症可以通过意识，知识，适当的教学来避免

指导，纪律解剖，完善技能，关注细节，明智

选择患者和经验。

如何避免并发症？

防止它！

如何预防并发症？

遵循正确的路径，预期可能的并发症并相应地采取行动（开始重新阅读上述想法）。
        
Table 7.1   腹腔镜疝修补并发症报告        

来自Singh-Ranger等人

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