腹腔镜手术并发症预防和管理指南：7-6: 全内窥镜腹膜后（TEP）修复并发症

6.1        介绍

腹腔镜手术并发症与常规手术不同。腹腔镜检查似乎修复腹股沟疝，术后并发症发生率较低，特别是手术伤口发病率，感染或出血事件以及术后手术疼痛相关的疝气，但总是这些并发症取决于外科医生的经验。此外，疝气的类型和尺寸以及患者的病情也将影响并发症的发生。另一方面，与该技术相关的大多数术中并发症包括由于腹腔镜进入而引起的并发症，例如套针刺伤，尽管还描述了与该区域的解剖有关的许多具体并发症，网格放置和固定。

腹股沟疝气腹腔镜手术与解剖学视觉与传统方法的完全改变有关，这增加了技术难度，特别是TEP（全腹膜外），其中工作空间有限，机动解剖更复杂。

腹腔镜修复腹股沟疝，有两种不同的技术：全腹膜外途径（TEP）和经腹腹膜前（TAPP），术中并发症各有不同。因此，描述与每项技术有特殊关系的并发症很重要。

6.2        与TEP相关的术中并发症

6.2.1        与腹膜前空间相关的并发症

这些并发症在学习曲线期间是频繁的，并且可能迫使转化为开放手术技术。 该技术的主要步骤之一包括进入腹膜前的空间。 进入不全可能导致转移到TAPP或开放手术。

进入这个空间可以通过钝性解剖进行，辅助光学器官的尖端，然后在引入第一个套管针之后用一个仪器进行解剖，或者使用气球。 随机，前瞻性，多中心研究表明，解剖气囊使腹膜前空间的解剖更容易，更安全，从而减少手术时间，转换率和并发症发生率。
与腹膜前空间相关的并发症包括：

1.        与上腹部血管相关的问题：

（a）在引导套管针之前，用手指进行钝性解剖可导致上腹部血管的撕裂，导致强烈的出血。 为了避免出血，重要的是在没有任何横向运动的情况下将手指放在腹直肌下面。

（b）与上腹部血管相关的另一个问题包括在腹膜前空间解剖期间从前壁解剖血管，这使手术更加困难。 重要的是用手指进行适当的钝性解剖，并且通过在注入期间通过引入其中的光学器件来使上腹部血管通过气囊可视化，以便保证上腹部血管保持附着在前壁。

2.        与气囊解剖相关的问题：除了先前所述的问题，上腹部血管出血，腹膜撕裂也可能与气囊夹层有关。气球的平滑吹塑是避免这个问题的主要步骤之一。另一方面，适当的接触指示和技术本身也是避免腹膜撕裂的其他因素。以前的腹膜外手术患者可能会在腹腔内区域难以扩张的空间内呈现纤维组织。在这种情况下，更重要的是用气球缓慢和小的空间解剖，使用剪刀通过5毫米套管针继续分段。在中线下颌手术的情况下，引入气囊的切口应通过腹直肌进行切口。如果先前在腹膜前的手术进行手术，我们这种前列腺切除术，TAPP可能是一个更好的指征，尽管不同的作者，如Dulucq等人已经表明这是可行的。避免气囊夹层并发症的最后一个建议包括不要让气囊膨胀超过接受的建议，因为它可能会爆炸并大量撕裂腹膜，随后需要收集不同的塑料部分气球。

3.        内脏和血管损伤：这些并发症可能发生在插入套管针进行手术。由于无法进入腹腔，因此引入针刺引起的内脏伤害在这种方法中是非常罕见的。

4.膀胱损伤：TEP期间最常见的内脏损伤与膀胱损伤有关，而肠损伤并不常见，因为腹膜间隙已经产生并在直视下插入套管针。 3868例患者接受了手术治疗，其中8例患者中有8例报告了膀胱损伤，其中大部分患者曾经接受过超声导管插入术。腹腔镜腹膜进入或二次耻骨上套管针放置可导致膀胱穿孔，通常是由于未能减压扩张的膀胱。不常见的是，损伤与先天性膀胱异常有关。要考虑预防或治疗这种并发症的方面有：

（a）适当指示要修复的疝气是避免这种并发症的重要因素。那些以前在前列腺手术中进行手术的病例，例如前列腺切除术，可能会增加膀胱在这个空间中的粘连，增加受伤的可能性，特别是在腹膜前间隙解剖的机动过程中。腹腔镜腹股沟疝修补术中腹膜前间隙以前已被解剖时，膀胱尤其容易受损。以前的腹膜前的疝修补或前列腺切除术。被监禁的疝气也可能与这些损伤相关，因为当腹膜内空间被创建并且套针针可能插入膀胱中时，疝囊还没有减少。基于此，正确的手术指征是避免这种并发症的最佳方式。尽管一些作者在以前的前列腺切除术患者中已经证明了这种方法的良好效果，但是这些疾病应该由TAPP方法进行，特别是如果外科医生没有体会到这种其他技术。

(b)        应特别提及大直径或内侧疝气，因为膀胱可以是这种类型的疝气的频繁内容，并且通常在创建空间时囊被附着在横向筋膜上。另一方面，当减少这个囊时，必须小心，因为不正确的牵引可能导致受伤。

（c）另一方面要考虑的是在膀胱充满尿液的患者中进行疝修复。在这种情况下，膀胱可以减少腹膜前的空间，并且套管针更容易损伤膀胱。因此，建议患者在进入手术室前排空膀胱。

（d）如果在针刺插入后将尿液抽入注射器，或者如果患者插入尿液，则在排尿袋中注意到血液和气体时，怀疑该病变。在有疑问的情况下，可将亚甲蓝染料滴入膀胱以寻找渗漏。在腹腔镜检查期间识别的膀胱损伤应在腹腔镜下修复，提供外科医生的经验就足够了。膀胱引流术后7-10天。

（e）膀胱损伤可能以延迟的方式存在，具有血尿和较低的腹部不适。对比度增强的计算机断层扫描，体征记录或膀胱镜检查是用于评估患者怀疑损伤的主要成像技术。小型缺损可以通过留置导尿管进行排尿后的术后减压治疗，而较大的缺损需要修复。

5. 穿刺孔疝：在TEP之后，穿刺孔疝的突出非常罕见

原因：第一个原因是因为辅助套路通常是5毫米套针，而第二个原因就是10-12毫米套管打开前筋膜，维持腹直肌的后筋膜保持。

6.        高碳酸血症：这种并发症发生在二氧化碳充气过程中。腹膜内空间中CO2的吸收高于腹膜内，是在虚拟空间（特别是腹膜前）中发生二氧化碳的吹入时考虑的一个因素。在大多数情况下，这种并发症与学习曲线相关，因为术中较长的时间可以增加腹膜后空间的血液吸收二氧化碳。手术时间短的专家外科医生很少看到这种并发症，因为可以通过减少手术时间来预防。另一方面，为了监测这种情况，麻醉医师的作用是非常重要的。

7. 皮下肺气肿：这种并发症是常见的，但不需要任何治疗，因为二氧化碳在手术后迅速被吸收。

6.2.2 与疝的解剖有关的并发症

1. 肠损伤：TEP和TAPP研究报告在0-0.3％的病例中术中肠道损伤，超过1000例患者的较大调查率为0-0.06％。如果患者未能正确放置在垂头仰卧的位置，可能会出现问题。当这种情况发生时，肠可以留在疝囊内，增加热损伤的风险。腹腔镜手术在全身麻醉下进行，良好的肌肉松弛，否则工作空间太小，肠道会推动腹膜前的空间，增加受伤的风险。另一方面，如果发生气体泄漏，则腹膜前的空间也变得太小。因此，我们使用气球套管针使切口密封。

2. 血管损伤：在大型调查中，涉及1000多名患者，大血管损伤率为0-0.11％。这些血管损伤可能由主要血管，上腹部血管，从脊髓血管或围绕库珀韧带的血管的损伤引起。在解剖过程中，外科医生必须将“蜘蛛网”的一个面展现出来，以表明他/她处于正确的方向。解剖必须是钝性的，以减少对该空间的血管造成伤害的可能性。在解剖过程中，外科医生使用透热疗法来控制小血管的出血。双极性方法似乎比单极性更安全。除了以前描述的上腹部血管出血之外，不同的情况是：

(a)        在解剖的高端，总是有一个小血管，下腹部血管的旁边。该血管必须用双氧水凝固以防止出血。

（b） 输精管分开躺在内侧，并且性腺血管被横向看到，形成一个三角形。这个被称为“三光三射”的三角形由输送管内侧由性腺血管横向限定，其顶点位于腹股沟内侧，底部由腹膜形成。在该地区应明确解剖，避免对脐带结构或髂骨血管造成伤害。

（c）Cooper韧带周围的血管出血可能难以控制，大部分时间是精确凝血控制的。在难以控制出血的情况下，实现良好止血的最佳方法是引入纱布并压缩或使用一些止血剂。

（d）对主要血管的损伤可能是致命的，通常需要紧急的剖腹手术和血管修复。

3.腹膜撕裂：腹膜清扫期间，可以发现其中的破裂。腹膜撕裂是转化的最常见原因，并使患者易患小肠粘连和内部疝。通过腹内压力，网眼将不会在腹壁和腹膜后被牢固地支撑，并且如果没有吻合则变得容易迁移。因此，缺陷的闭合是优选的。必须考虑以下几个方面：

(e)        来自先前疝修补术的以前的网状物的存在对TAPP或TEP修复复发提出了技术挑战。来自列支敦士登先前修复的网格不应影响后方进场。在以前的腹腔镜修复中放置的网眼的最佳方法可能是将其置于适当位置，避免髂内静脉或膀胱受伤的风险。新的网格可以放在旧的网格上，以纠正滑动或放错的以前放置的网格的技术故障。然而，网状插塞技术对腹腔镜修复复发提出了独特的问题。老塞造成的腹膜前间隙的解剖障碍，用于解剖腹膜前的空间，创造条件来产生它的撕裂，另一方面也可能是一个不可思议的放置新的网格和更换腹膜上。头的拆卸并不简单，不能轻易实现内剪。我们发现电烙术更有效地切除了头的突出部位，从而允许后部网格放置和更换和修复腹膜的可能性。因此，插管技术后复发性疝气的最佳方法是TAPP，因为与使用TEP方法相比，可以更容易地从栓塞中解剖腹膜。

（f）TEP技术必须细致，必须关闭所有腹膜开口以防止术后闭塞。 Endoloop®通常用于关闭腹膜中的这些破裂。如果腹膜撕裂线在拱形线附近，则可以向下移动范围，将10 mm光学元件更换为5 mm，以便于三角测量。如果关闭是不可能的，外科医生应该改为TAPP或开放手术。如果气腹发生，可以在左侧的下管中放置气腹针，以减少腹膜间隙，增加腹膜前区域的空间。如果怀疑有腹膜破裂，应用腹腔镜检查完成手术以调查骨盆。如果有间隙，可以用缝合线封闭。

4.        嵌顿疝复位困难：2004年，Ferzli等描述了他们在TEP修复11例急性入院腹股沟疝的经验。通过TEP完成了八次修复，三次修复进行了开放手术。他们描述了使用不同的切口来释放嵌顿囊，这取决于疝的性质（直接，间接或股骨）来释放被嵌顿的囊。该作者报道无复发，单次网状感染在肠切除术后连续灌注和中线伤口感染得以解决。 2003年，Tamme等在大范围的腹股沟疝修补术中显示出其结果。在这个组别中，它们包括但不详细地对被扼杀的女性进行修复。他们的整体结果表明复发率和并发症发生率较低。在他们的结论中，有一个声明，TEP特别有利于治疗双侧，复发和嵌顿的疝气与开放和TAPP修复。他们引用减少术后神经痛与开放性修复，并减少肠损伤和肛门疝与TAPP。 Saggar和Sarang回顾性地研究了使用TEP进行了长期监禁的腹股沟疝修复的34例（286例选择性TEP疝修补）。嵌顿与非嵌顿疝的复发率较高（5.8％vs. 0.35％）。嵌顿组（n = 2）的复发发生在术后即刻和术后2个月。在嵌顿组中，阴囊和脐带的持续时间也明显升高。他们将脐口转换成腹膜内的口，以检查肠道的活性。除了修复被嵌顿的疝气发表的良好结果外，TAPP似乎是修复这些类型疝气的最佳选择，因为疝气内容容易受到腹膜内视力的控制，因此在这些情况下，手术更安全。

5. 与大囊相关的问题：在腹股沟疝病例，以腹壁下血管外侧腹膜囊解剖了索结构，内侧和横向直至完全分离，然后酌情处理。有时，一个长的间接囊不能从腹股沟管深环减少完全划分，与腹膜侧结扎与腹腔镜缝合。腹腔镜下阴囊疝修补术在腹腔镜下是一个有争议的课题，因为它意味着巨大的腹壁缺损和广泛的疝囊的解剖困难。关于这个问题的文献很少。

6.3        术后并发症

1. 疝位置血肿：血肿和血清​​肿是最常见的并发症，特别是治疗大斜疝（2-7％）。通常他们在大约6周内自发地解决，但可能持续数月。它们并不代表患者恢复正常活动的一个问题，但必须被识别，而不会与可能的复发混淆。如有疑问，超声和时间将确认诊断（血肿减小，硬化，留下明确的肿块，无痛）。一些作者建议常规使用引流管，因为释放二氧化碳压力之后是微小的毛细血管渗出，导致在腹膜前空间内不可预测的血液收集量。此外，排水也确保了组织层的完全放气和再适应。避免手术后血肿对于实现低网状感染率和预防由于收集的液体导致的潜在的网格位移是重要的。即使引流道可能有助于控制这种并发症，因为引流是影响患者术后病程的一个因素，因此正确的止血是最好的方法，产生一种可以延缓医院休假的不适感。另一方面，使用纤维蛋白胶来修复网状物的作者列举了其优点;使用这种固定方法，加入纤维蛋白封闭剂的止血效果，可以减少该区域血肿和瘀斑的存在，从而更好的术后结果。

2. 血清肿：血清肿是腹股沟疝气内镜下腹膜完全网膜修复的常见并发症，特别是直疝后，可能引起不适和焦虑。其体积与减少疝气后产生的腹膜前“死亡”空间的大小成正比。在直疝以后减少其发生率的尝试包括将横断面筋膜固定在腹膜间隙或腹膜前空间的封闭抽吸引流下。这两种技术都不是没有问题的。在内窥镜TEP修复期间使用预先束缚的缝合线路直接腹股沟疝缺损的主要闭合对于预防术后血清肿形成是安全，有效和非常可靠的，而不增加发展为慢性腹股沟疼痛或复发的风险。这种技术应该是在这种情况下超过缝合横向筋膜或插入封闭的抽吸排液装置的优选方法。

3.        感染：腹股沟疝手术中的抗生素预防是有争议的。总体感染率低，平均值为1-4％。传染率<2％被视为干净的手术。抗生素预防可以减少伤口感染率，影响患者的满意度，伤口护理和病假，但也包括毒性，过敏反应，细菌耐药性以及更高成本的风险。已经讨论了用于选择抗生素预防的最佳候选者的风险因素。年龄> 75岁，一项研究中，肥胖和尿失禁是全球感染并发症的重要危险因素。其他已知的感染并发症的风险因素有疝复发，糖尿病，免疫抑制剂，皮质类固醇使用和恶性肿瘤。到目前为止，已经确定了比较抗生素预防与安慰剂在疝气手术中的14项RCT，其中仅有1例涉及腹腔镜修复，其余13例为开放性修复。 Schwetling和B&#228;rlehner的内镜下RCT具有不正确的随机分组，缺乏伤口感染的定义，每只手臂中只有40例患者严重不足。它不允许任何结论。因此，为避免TEP修复后的感染，必须遵循相同的方案，然后行开腹股沟疝修补术。

4.        慢性疼痛：急性和慢性疼痛，定义为腹股沟疝手术后持续3个月以上的疼痛，已成为文献中的关键问题。腹股沟疝修补后报告的慢性疼痛率从0到75.5％不等。总体而言，10-12％的患者出现中度至重度疼痛。在这方面，内镜下进行的操作似乎比非网格和网格打开技术操作更有利。使用聚酯网的1972年TAPP和TEP疝修复的回顾性多中心比较发现TAPP和TEP后慢性疼痛的发生率分别为0.6和0.7％。 Wake等的系统综述比较TAPP和TEP显示早期和慢性疼痛无差异。根据现有文献，TAPP和TEP疝修复后的急性和慢性疼痛无差异。引入内窥镜疝手术后，认为网状固定是必要的，以避免网格和复发的脱位。使用固定器、缝钉或缝合线进行永久固定。内窥镜疝手术后慢性疼痛的令人困惑的问题提出了固定术是否真的有必要的问题。由于瘢痕组织形成导致的网状收缩引起的神经卡压和疼痛已经被认为是可能的原因。可以观察到，TEP修复后慢性疼痛的因素是固定和网状：

(a)        通常进行网状固定，以尽量减少腹腔镜腹股沟疝修复中复发的风险。网状固定与钉已被认为是慢性腹股沟疼痛的原因。已经进行了不同的研究，以比较使用纤维蛋白密封剂的纤维固定与腹腔镜腹股沟疝的钉固定，并比较疝复发和慢性腹股沟疼痛的结果。由于纤维蛋白胶网固定在腹腔镜腹股沟疝修补中与钉固定相比具有相似的疝复发率，但慢性腹股沟疼痛发生率降低可能是首选技术。使用胶水的非固定或临时固定的技术越来越多地用于解决这个疼痛问题

(b)        另一方面，网格也可能对慢性疼痛有影响。 A Currie等人进行的最后一次Meta分析，在手术内窥镜检查中，轻型和重型网眼修复在术后疼痛，血清肿发育和TEP修复后恢复正常工作的时间相似。

5.        神经卡压：没有报告髂腹股沟或髂腹神经的损伤。 神经痛的感觉可能是由于对关键词：或因放置一种造成损伤股外侧皮神经或生殖股神经的股支的事实。解剖知识的腹膜前间隙防止这样的损伤，以及非固定或胶固定，如前所述。通过放射学和腹腔镜切除的位置可以解决问题。

6.        网状相关并发症：

(a)        网格的移动：这种并发症与网格对库珀韧带的固定不足或使用小尺寸的假体有关。 为了避免这种情况，应始终检查正确的网格布局和尺寸。 另一方面，腹膜的撕裂在网状物不固定的情况下也可能与网状物移动有关。

(b)        感染：假体，感染或腹膜后脓肿的排斥很少见。 如果您需要去除假体，通常不会发生复发。

(c)        网状侵蚀膀胱：腹腔镜腹股沟疝修补术后网眼侵蚀膀胱; 自1994年以来仅报告了8例。因此，确切的发病率尚不清楚。 聚丙烯和膨胀聚四氟乙烯都被引诱。 可能的原因是腹腔镜腹股沟疝修补和网眼和固定材料不正确放置时膀胱壁无法识别的损伤。 反复尿路感染，血尿或膀胱结石的发展都可能出现迹象。

(d)        腹腔内器官粘连和瘘管。

7.        肠梗阻：这种并发症是由于通过腹膜破裂引起的小肠突出，或通过将肠附着于术后可能扩大的漏诊孔。 患者可以通过腹腔镜修复，无需肠切除。 术后肠梗阻的风险对于TEP而言并不比Lichtenstein技术重要。

8.        肠穿孔：术后期小肠穿孔是手术中热损伤引起的，术后5-8天症状明显。 在再手术期间，腹腔镜手术或剖腹手术，不需要移除网眼，虽然局部发现和腹膜炎等级可导致外科医生将其移除。

9.        泌尿系统并发症：与一般或局部麻醉相比，在局部麻醉下进行的腹股沟疝出血后，尿潴留并不常见。然而，这种并发症更普遍地与脊柱麻醉有关，它通常在腹腔镜方法中使用，但也发生在全身麻醉之后。在明尼苏达罗切斯特的梅奥诊所进行的一项研究中，从一位作者进行的研究发现，在法国，发病率从22.2%到0.2%不等。更常见的是，据报道发生在2 - 7%范围内。虽然文献报道有所冲突，一般年龄较大，前列腺症状术前、术后的静脉液> 500 CC的手术是可以预测的。程序类型（TEP、TAPP）、手术时间、麻醉时间、术中限制性液体或发展其他并发症不出现是重要的危险因素。一般来说，可以通过限制液体摄入、术中和术后，以及早期的移动来避免。如果在手术8小时后，患者不自行排尿，应建议膀胱导管。

10.        睾丸并发症：

(a)        短暂性手术后疼痛：由于创面性神经或睾丸交感神经的创伤，或通常是由于网状开窗情况引起的水肿，尤其是丝状水肿引起的灼热睾丸感染。 发生在0.2％的病例。 不舒服通常是短暂的，并且对睾丸和镇痛药的升高有反应。

(b)        水肿：这种并发症出现在通过腹腔镜检查形成的1％的疝修补中，但原因尚不清楚。 而泌尿科文献表明这是由于在原位离开远端囊的实践，大多数有经验的疝外科医生不接受这一理论。 一些作者提出，它发生在一个未经阴道进程受阻和积累的液体不能随意放水至腹膜腔。 区分血清和血清肿是很重要的，因为后者几乎总是自限制的，无需治疗即可解决。 治疗与任何其他水肿相同。

(c)        阴囊血肿：如果在完成手术前确保完全止血，腹腔镜腹股沟疝修补术后可以预防并发症。 尽管大型血肿可能需要手术引流，但保守治疗（冰，阴囊支持，疼痛管理和观察）对大多数患者来说是足够的。 患有出血性疾病的患者特别容易发生这种并发症。

(d)        睾丸炎：定义为手术后1-5天内睾丸发生的术后炎症。感觉是由于精神静脉性蔓状静脉丛的急性血栓形成而不是动脉损伤。腹股沟阴囊疝的最常见之处是在进行了精索的广泛分离。呈现症状是低度发烧，疼痛和扩大而坚固的睾丸。差异诊断包括阴囊血肿和睾丸扭转。管理支持与阴囊支持和抗炎剂。怀疑梗死时双重超声扫描是有用的。缺血性睾丸炎可能在几天内导致睾丸坏死，或者在几个月的时间内导致睾丸萎缩。幸运的是，大多数患者从缺血性睾丸炎恢复，完全没有睾丸萎缩。有趣的是，大多数发生睾丸萎缩的患者不提供睾丸炎史。腹腔镜检查是否比传统手术有更多的优势，因为在腹膜前空间内较近的解剖。然而，在前瞻性维护的数据库8050 TAPP腹腔镜疝修补的一个大的分析中，睾丸炎和睾丸炎的报告分别为极低，分别为0.1和0.05％。有趣的是，除了极少发生炎症的罕见情况之外，该组除了其大小之外，都能去除所有间接囊。然而，主要基于晚期乔治·旺茨（George Wantz）的广泛著作，不推荐对脐和睾丸进行过度的解剖以完全去除间接腹股沟疝囊。疝囊可以在腹股沟中的一个相对点分割，并且远端方面保持开放。然后将近端囊从脐带结构中分离出来。

(e)        睾丸萎缩：正如它所描述的，即使是精索血管损伤后，由于丰富的侧枝循环（经典外科手术的0.3 - 0.5%的差别），这是罕见的。外科医生的经验使这种损伤非常罕见，在初始的学习曲线，但它可以通过最小化关键词：脐带和离开的间接囊远端进一步避免。

11.        性功能障碍和不育：腹股沟疝患者由于疝气相关疼痛，性活动可能受损。手术修复可能会改善这些症状，但也可能导致与手术长期并发症相似的症状。输精管损伤可能发生在腹腔镜腹股沟疝修补术期间，如果双侧，会导致某些不育症。输精管可能在解剖和移动过程中或在网状物固定期间受伤。对血管的单侧损伤可导致精子自身暴露于免疫系统和形成抗精子抗体，引起继发性不育。双侧睾丸萎缩（先前讨论）是另一个原因。最近的一项研究显示，14例不孕症显然是由于对聚丙烯筛网的正常纤维塑性反应引起的精索损伤的结果，导致阻塞Vas定义的患者包括10例开放手术，2例腹腔镜和2例腹腔镜检查一侧使用，另一侧开放。然而，对于他们的发现的解释可能是在手术时更传统的损伤机制，例如结扎、分离或烧灼，随后是最接近最相邻的结构的瘢痕形成，在这种情况下，这将是网状物。内窥镜疝修补与术后疼痛较少相关，早期恢复正常活动，但其对疼痛相关性功能的影响尚未得到研究。 Schouten等人进行的研究显示，在三分之一的腹股沟疝患者中呈现疼痛的性活动，并且在大多数TEP疝修复患者中得到改善。手术后，2.3％的患者无术前感染史，发生中度至重度疼痛性活动。