腹腔镜手术并发症预防和管理指南：7-5: 腹腔镜脾手术：手术，并发症，再手术和技巧

关键点

￥在过去十年中，脾脏疾病的治疗发生了变化，特别是创伤，大多数情况下迅速脾切除术至可能的脾脏挽救。认识到大多数脾外伤（等级IDIV）可以非手术治疗，脾切除术后感染风险也是最重要的因素。

￥脾是最重要的外周免疫器官，并且包含比人体中的所有淋巴结更多的淋巴组织。脾脏与循环系统相连，在免疫系统中起着核心作用。

￥如果脾脏要继续发挥其免疫功能，应将大约25％的正常体重的器官用于保存，以及足够的动脉血液供应。

￥腹腔镜脾切除术主要用于血液学障碍，仅罕见于创伤。

￥部分切除脾脏可能需要局限于器官的一极或一半的良性病变（囊肿，错构瘤等），如果其他诊断措施尚未得到诊断，则可能需要进行诊断。

解剖和技术考虑是脾手术中的重要安全先决条件。脾脏可以被认为有两个单独的血液供应：

（一）脾动脉，静脉及其分支的主要血液供应

（b）通过韧带中的血管补充血液循环

脾手术的三大目标是：

（a）对血管进行解剖解剖，避免胰腺损伤

（b）避免和控制主动出血

（c）尽可能多地保留脾脏的部分切除

脾手术期间或之后的三大并发症是：

（a）出血

（b）胰腺炎和胰瘘

（c）感染

患有脾切除术的患者应了解其免疫缺陷并接种肺炎球菌疫苗。

5.1 问题

脾脏手术中最重要的问题是出血，从肝门静脉或脾实质本身;它可能发生在任何操作阶段，可能会停止。术后出血发生率高达10％，取决于伴随的疾病和危险因素。患有血液病和/或抗凝治疗的患者风险较大;门静脉高压是另一个危险因素。

邻近器官的损伤，例如左结肠，特别是胰腺的尾部，远不如常见，但会造成严重的并发症。术后胰腺炎可以是动脉瘤，但胰腺尾部的血液供应可能会受到脾血管的近端韧带的损害，导致坏死和可能形成持续。

对无并发症的关键要素是脾外科的手术解剖和腹腔镜的专业知识，以及坚持预防措施，一步一步的剥离技术。

5.2 脾脏外科解剖学

对于它的大小，脾脏是非常好的灌注。它是一个柔软的淋巴器官，含有身体总淋巴组织的1/4，但与淋巴结不同，它被集成到血液而不是淋巴循环系统中。脾门大致位于内脏表面的中部，脾动脉进入脾静脉支流。这是腹膜覆盖的唯一地方。脾脏由脾脏，胃脾和脾脾韧带悬浮于左上腹部;其生理位置及其形状可根据相邻器官的位置和分布以及身体的位置而变化。

一般脾动脉有一个分支到上、下两极各一个，并进入门中部的脾脏，使脾脏可分为上、中、下三段。这些部分在动脉和静脉循环中是相当自主的。这些段沿着脾的长轴垂直叠加并由不良的血管平面分开。脾分支被认为是非吻合末端动脉，除了一些类型的分支之外;还有一些段间血浆，允许片段随压力的增加而大量渗透。间隔连接允许主血管的连接或导管栓塞，通常不耐​​受而没有完全坏死。由于这些血管狭窄的间隔区域，脾脏可以部分切除，最少失血。

根据脾实质内血管分布，我们区分中心区和门，远离门的周边区和两者之间的中间区。了解这些血管透析区域对于分类脾损伤尤其是术中损伤非常重要。仅涉及外周（小囊）实质的术中损伤打开外周小动脉和静脉窦。在中间区域，流血管血管受到影响。穿透入中部区域的内侧表面的实质性损伤通常会损伤节段血管。外科手术由血管损伤的性质和程度决定。

5.3        诊断并发症

5.3.1        出血

术中出血并不难诊断，但小血管损伤可能不被认为是显而易见的术中及术后。 可以根据实验室工作（CBC），心脏循环参数（临床）和超声诊断。 排泄物只有在有明显的出血量输出时才是可靠的，但没有输出的排泄物绝不是没有出血的保护气球。 仅在很复杂的情况下才需要进行术后出血的诊断性CT扫描。

5.3.2        对胰腺尾部的伤害

胰腺尾部的手术伤害不常见，但严重程度，尤其是术中无法识别。它们发生在具有差异解剖结构的患者中，并且当患者的视力不佳时，在肥胖患者和脾大，扩大的肺门淋巴结和脊柱后凸中。这些损伤最常发生在完全脾切除过程中;部分脾切除术，由于解剖距离，胰腺损伤很少。通常，胰腺损伤在术后过程中临床上明显，与胰腺炎相似。如果出现引流，就可以在引流管中检测到淀粉酶和脂肪酶，但只有当血清水平超过血清值3倍时，才有临床意义。除了临床课程外，CT是最常用的诊断方法，当需要引流时，可以指导管理。胰腺尾部的小伤害通常不会引起并发症并自发愈合，尽管它们也可导致临床相关的胰瘘。

术后胰瘘的临床效果分为A至C.

5.3.2.1  甲级

患者在临床上无显着性，无持续性结肠或腹腔液。 用CT诊断。 没有治疗后果，一般来说，住院时间并不延长。

5.3.2.2  B级

这些患者有症状但稳定，需要诊断评估和治疗干预。 患者可能抱怨腹痛，发热，恶心，口服摄入不耐症和肠道相关症状。

液体采集通过CT或超声（US）测量至少3×3cm。 治疗性干预措施是经过Treitz韧带或肠外营养的抗生素和肠内营养。 引流管应保持在原位，直到瘘愈合。 有创干预（CT引导性引流）可能是必要的，而且住院时间通常会延长。

5.3.2.3  C级

临床不稳定的患者（败血症）需要重症监护。 如果引流管脱位或不是最佳定位，则治疗性干预是经皮引流或再剖腹术; 出血常见，预期死亡率高。

术后胰瘘（PPF）脾切除术后罕见但可怕，有时致命的术后并发症。 脾脏后的PPF可能对患者造成严重后果（再次入院，再次手术，放射引导经皮引流，延长肠胃外抗生素，大量随访）和相关的公共卫生费用。 通常与这种瘘相关联的炎症和败血症负责可能导致多器官衰竭的代谢紊乱。 并发症及其后遗症只能通过完美的规划和良好的手术执行来预防，仔细解剖的重要性不能过分强调。

5.3.3        腹腔镜脾切除术患者定位

对于腹腔镜脾切除术，患者的位置至少与套管针位置的选择一样重要。 患者位于右侧半身位置，左臂突出头部。 这允许通过左胸腔更好地接近脾脏。 在这个位置，脾脏从其背侧韧带悬挂，其他器官尾部移动以暴露脾门。

5.3.3.1  套管针放置

在大多数情况下，三到四个套装适用。 应根据脾脏的大小仔细选择针布置。 使用开放技术将第一个套管针插入脐带区域，并用作相机端口。 根据脾脏的大小，接下来从左侧锁骨上插入一根12厘米的套管针，从脐部的水平头部或尾部插入。 它作为工作套管针，通过该套管引入内推管器连接脾血管。 第三个是5毫米套管针，放在上腹部; 它是第二个工作的套管针，专门用于引入抓紧器或抽吸装置。 这三个套路通常就足够了。 在特殊情况下，可以为牵开器插入第四个5毫米套管针。

5.3.4        操作程序

5.3.4.1  第一步：调动

解剖通常从尾部到颅方向进行，网膜从下极和内脏方面和/或脾门缓缓分开。重要的是在脾脏附近进行解剖，但不会撕裂囊。在此阶段，短胃血管也被切断。脾脏用超声波剪刀或LigaSure®仪器进行解剖和动员，避免使用夹子并减少仪器的变化，以便更快更安全的解剖。

当内侧表面上的网膜附着物和短的胃和下极血管被切断时，背侧动脉可以从腹膜折断开始。背侧调动只能在内脏侧的所有连接被切断时进行，因为背侧固定将脾脏固定在其自然位置，并防止其进入内侧手术区域。在此阶段，应高度重视胰腺的尾，应该非常小心，不要受伤。通过脾脏和胃肠血管的最后一个分支向胰腺尾部供血必须保持一切。

5.3.4.2  第二步：解剖肝门血管

肺门血管应该清洁干净，最好用内吻合器切开。 使用这种仪器，甚至可以安全地连接大动脉和拥挤血管。 根据门的尺寸，45D60-mm血管盒是非常合适的，并确保脾脏血管的安全关闭。

5.3.4.3  第三步：预防出血

当存在明显的出血倾向时，使用止血物质如胶原蛋白羊毛和/或纤维蛋白胶被证明是有价值的，例如肝硬化，凝血病和血小板减少症。 常规使用合适的腹腔镜装置用纤维蛋白密封剂（TisseelR，Baxter）喷洒整个脾窝，并用胶原蛋白羊毛（TissuFleeceR或HemopatchR，Baxter）填充血管的残端和胰尾的边缘。 只有在特殊情况下才有必要排除脾窝; 最近在第二个术后的日子里排除引流管。

5.4        部分脾切除术

5.4.1        患者的定位和套管针放置

对于腹腔镜全脾切除术，对于半切除术，将患者置于手术台右半位。 脐套管针以外的套管针的位置不同，5厘米的套管针放置在平锁线上; 上腹套针针直径为12毫米。 对于脾实质的横断面，内分泌器从内侧方向通过上腹部的12-mm套管针孔插入，而不是在脾脏切除时进行全切除术。

5.4.2        第一步：调动

对于部分切除术，解剖开始于仅移动要切除的部分脾脏。 如果下半部脾脏被去除，包括胃肠动脉分支在内的网膜附件使用超声波剪刀或LigaSure®仪器切断。

如果要去除上半部分，则调动起始于目的线的内侧表面，以便在主要入口处的实质横切。 在短胃血管被切断之后，腹膜折叠到脾脏背侧，完成要移除的一半脾脏的调动。

5.4.3        第二步：血管解剖

通过机械凝结或吻合器横切，将要去除的部分脾脏的血管轻轻小心地切断。 这是术中出血风险最高的步骤，必须仔细完成。

来自脾脏的出血通常是由于附着物或进入脾脏的小血管的张力引起的囊膜撕裂。 立即压力和凝血与LigaSure或超声波剪刀通常会停止出血。

5.4.4        第三步：实质切除术

除了少数例外，实质可以使用一个60毫米的实质柱体与一个内脏器横截面。 首先在预定的横断线上用长时间的无创伤的抓紧器压制薄壁组织，以前的血管分离已经清晰可见。 为了避免撕裂囊并引起渗血，应该缓慢地逐步进行压缩。 只有当实质被压缩的时候才能穿过上腹部的12-mm套管针，并根据器官的大小通常进行两次或更多次的切除。

5.4.5        第四步：保护切割边缘和移除试样

脾的剩余部分的切割边缘被密封，优选用纤维蛋白胶（Tisseel，Baxter）和胶原绒毛（TissuFleece）密封，或用Hemopatch（Baxter）覆盖以防止出血。 纤维蛋白粘合剂和胶原纤维都有助于脾脏快速粘附到周围环境，从而减少扭转或屈曲的可能性，特别是在静脉区域。

5.5        腹腔镜脾外科止血

止血是腹腔镜手术中最大的挑战之一。腹腔镜腹腔镜均可出血。疤痕和粘连可改变解剖结构并使解剖复杂化。由于药物如可的松，血小板聚集抑制剂或抗凝血剂，组织特征异常的患者出血风险也较高。

由于术中发展和差异导致的出血通常是由于接触不足或无法操作组织或设备故障引起的。

有了这些可能的出血原因，最重要的是预防。

这意味着外科医生必须警惕这一事实：总是存在解剖学变化，并且必须确保使用正确的仪器或解剖装置。必须牢记的是，所有的高科技设备都有其陷阱，并不总是，在每种情况下都具有相同的安全特性。应使用LigaSure或其他超声波分离器或内置式内窥镜解剖直径为5mm或以上的血管。

即使采取了一切预防措施，仍有可能出血。要对其进行管理，以下材料应在手术室中可用，而不必从别的地方获取。最重要的是腹腔镜检查，圈套器，胶原蛋白羊毛和纤维蛋白粘合剂的缝合线。在程序开始之前，小组应讨论在急性出血的情况下要做什么。

只有出血的来源可见时才能快速有效地进行止血。这意味着，随着血液的流出，操作摄像机的人应该不会失去视野，迅速将套管针缩回几毫米以预防视力丧失。作为第一个措施，简单的压力或压力可以暂时阻止出血，让团队冷静下来。在实现最终止血之前，通常需要解剖出血的来源，以获得更好的可见度。为此，操作外科医生应该最好地使用他/她的非手指手，以防止出血受到控制，并用优势手执行其他手术。对于静脉出血，通过10毫米套管针进入腹腔的小海绵压缩效果最好。直径可达7毫米的动脉可以用现代化的凝血装置，内窥镜或夹子密封，但静脉出血需要缝合。在晚期腹腔镜检查中，手术外科医生应该对腹腔镜缝合和体内打结技术有完美的掌握。在这样的机动之后，应检查胰腺和其他邻近器官的尾部是否意外受伤。刺激动脉出血需要通过凝血或缝合手术​​止血。实质性出血可以用FloSeal非常简单有效地停止。从血液渗出可以有效地和一劳永逸地停止使用血液补充剂，或使用纤维蛋白粘合剂进行压缩，随后使用胶原蛋白棉填塞填塞物。在应用血液透析之前，应尽可能长时间地应用压迫。

通过复杂的程序，通常有利的是使用引流管，优选主动式引流管，然而，主动式引流管不应位于出血源附近。