腹腔镜手术并发症预防和管理指南：7-4: 腹腔镜结肠直肠手术并发症，再手术，提示和...

4.1        介绍

腹腔镜手术治疗结肠直肠疾病需要较高的腹腔镜技术，并且在术后和手术后阶段都有严重并发症的潜力。 一些是具体的腹腔镜方法; 其他在腹腔镜和开腹手术中同样普遍，但是在腹腔镜环境中处理这些并发症的方法通常更具挑战性，需要了解具体技术以避免转化为开放手术。

4.2        术中并发症

4.2.1        出血

术中出血可发生于多种不同情况，并讨论与结肠直肠手术有关的特殊问题。例如，端口出血不会在这里处理。

主要在的结肠动脉的动脉出血立即是明显的，并且是由于在血管蒂的解剖过程中意外分离（部分或完全的）而发生的。能源装置的不适当或不恰当的使用也可能导致主要血管密封不良，这可能导致立即或延迟出血。

虽然这更常见导致静脉出血。造成这种或损伤的血液流失可能很快，需要及时采取行动，首先控制失血，二是确保血管。

通常可以通过向血管施加适当的抓紧器，如果它是可见的，并且如果有足够的长度的用于抓紧器的血管，则控制出血通常可以实现。没有血管带的情况 - 例如，肠系膜下动脉（IMA）已经与主动脉平齐的地方更困难。如果不能明智地施用抓取器械或能量装置，则准确地在源头上立即用小拭子施加压力通常会控制出血。一旦主动失血受到控制，有时间考虑如何最好地进行。可以提供适当的仪器，例如夹子施放器，抽吸和缝合线，并且重要地部署额外的端口以便利用施加压力或抽吸的辅助。在任何不能迅速控制失血的情况下，都可以立即转换为开放通道。

当有可见分割血管的袖带时，应用合适尺寸的夹子通常是最好的控制方法。然而，没有一个适用于盲目剪辑的地方，这需要以受控的方式进行。如果能量源可以安全地应用于适用于设备尺寸的容器，那么这也是可接受的控制方法。在激活能量源之前，该装置应该完全控制出血。

撕裂性损伤是手术技术差的结果，可能难以控制，因为血管的近端可能不可见。在进行上述之前可能有压力控制出血;但如果不能发现出血源，建议转为开放性手术以进行非控制性出血。通过延长压力的应用并结合防静电材料，可以通过压力控制更小的出血。

需要根据制造商的建议使用能量装置。如果使用不当或不适当大小的血管，出血可能会立即导致或延迟。超声波装置（例如，Harmonic ACE TM（Ethicon Endosurgery）），智能双极血管密封装置（例如LigaSure TM，Covidien）和混合能量源（例如Thunderbeat TM，Olympus）是最广泛使用的装置。标准的Harmonic ACE被许可分隔和密封不超过5毫米的血管，更高的Harmonic ACE 7最高可达7毫米。 LigaSure和Thunderbeat也将血管密封达7毫米。不推荐使用这些装置的较大血管的分区，并且在所有情况下，需要考虑血管特性（例如钙化）和使用正确的技术和功率设置。在所有情况下，血管蒂不应与主要近端血管（即分割IMA时的主动脉）平齐分开。出血更有可能，难以控制。至少1厘米的蒂是可取的。在分离前应清理血管并清楚识别，因为这样可以显示真实的血管直径，并允许动脉和静脉的分离。如果这证明是困难的，那么血管吻合装置是一个很好的选择（需要使用正确的白色吻合盒进行血管分离）。对于双极密封装置，只要仪器已经指示密封完成，则必须分开血管。当干燥和密封时，通过同时测量组织的阻抗来自动检测。超声波技术的不同之处在于设备同时切割和密封。为了使主要血管上的密封有效，必须减小蒂上的张力，将“最小”指示器设置为尽可能低（设置在谐波ACE上），以最大化凝结和密封。激活应使仪器完全关闭，并且在活动叶片上没有压力。疾病的血管，特别是严重钙化的血管，可能不能很好地密封，并应使用夹子。

即使在使用正确的血管（白色）药筒的情况下，来自缝合线的出血并不罕见。它通常很小，自发停止。如果动脉和喷出，那么明智的应用夹子是有效的。如果只是渗出，那么可以用拭子有效地控制，并且出血将自发停止。

血管系统的解剖学变化主要是为了理解局部缺血的发展，并且应该适当地进行结肠分离。回肠动脉在63％的个体中从肠系膜上动脉（SMA）的右侧独立地起源最为恒定。在余下的部分，它形成一个具有右结肠动脉的普通干。右结肠和结肠中动脉可能不存在，当决定右半结肠的数量时，了解这一点非常重要。右结肠动脉在个体间变异最大。在40％中，它起源于SMA的独立分支，30％来自中肠动脉，20％不存在。在这种情况下，右结肠会从上升和下降的结肠中动脉回结肠、右支的分支，接受血管供应（图4.1）。在这种情况下，中升结肠肿瘤需要分开中肠绞痛的回肠和右分支。同样，对于盲肠和近端升结肠肿瘤，分回结肠血管起源可能导致更大的长度的结肠切除的右结肠血管可能是主干部分。如有可能，应在分工前注意这些血管的路线。

或者，由于适当的血管的分离是至关重要的，如果解剖结构不确定，一旦结肠被调动，体外分工可能是更好的。

中结肠动脉通常来源于SMA在胰腺钩突下缘。 25％可以不存在，10%可能有副血管或双血管。这条动脉的左、右支出现在横结肠的中间。如果右支体内部设想，然后搜索应该从横结肠中段开始。

肠系膜下动脉（IMA）为下降和乙状结肠和上直肠提供血液供应。它起源于腹主动脉的前表面，尽管其位置不是恒定的，位于从SMA起源到主动脉分叉的线的任何地方。在大多数情况下，起源是髂总动脉的损伤，外侧和内侧髂静脉可能作为一种套管针损伤，或者在左侧结肠的内侧向侧向移动和直肠全直肠切除（TME）期间。失血可能是重要的，这可能对吻合完整性有影响（见下文）。修复可以在腹腔镜下实现，但转换为开放手术和专科血管干预是患者安全需要的。
               

图. 4.1 相关蒂与右侧结肠肿瘤位置有关。 （a）由肠系膜上动脉引起的右结肠动脉。 （b）由回肠线引起的右结肠动脉。 （c）右中央动脉引起的结肠动脉。 （d）右侧结肠动脉不存在。 SMA肠系膜上动脉，RCA右侧结肠动脉，MCA中肠动脉，RMCA右中央动脉弓，LMCA左分支中肠动脉

就在十二指肠的第三部分下方。从这里，动脉斜向运动，穿过主动脉分叉处的盆腔边缘。为了防止早期损伤，用于开始内侧至侧面解剖的第一切口应在右髂总动脉前方的乙状结肠根部进行，而不是在骶骨岬上。左输尿管和性腺血管靠近IMA起源。在IMA被划分之前，必须对其进行识别和解剖（如有必要）。 IMA的直径为SMA的直径的50％。适用于具有现代能源和吻合装置的动脉血管分割的原则与该血管同样重要。 IMA不可分割。左结肠动脉为脾曲提供了显著的血液供应。了解LCA的解剖学变化是非常重要的，就好像这是无意中分开的;有一段风险是这个结肠部分会变得缺血，需要脾曲调动和更近端的结肠分离。在超过50％的个人中，LCA作为IMA的独立分支出现，其余的则与第一个S型动脉形成共同的干（图4.2）。识别LCA的有用提示是定位IMV，因为前者通常与后者相邻。


图. 4.2 左结肠动脉的解剖变异。 IMA肠系膜下动脉，LCA左结肠动脉，SA型S型动脉，CT公共干线

4.2.1.1  其他血管损伤

4.2.2        缺血

吻合的近端或远端的局部缺血通常会导致吻合口开裂。不足以引起坏死的缺血可能晚于狭窄，但这是不寻常的。采用标准化的分段结肠直肠切除术方法，局部缺血是不寻常的，但是如果以前讨论的结肠血管系统有解剖学变化，或者在左侧切除期间可能是最常见的，当脾曲动作不足导致外科医生时，将左结肠在远端划分为缺血区段。这很可能在边缘动脉灌注不良的情况下。可以通过在必要时完全调动脾曲来避免近端导管的局部缺血，从而可以使用良好血管化的肠构建无张力的吻合。大部分局部缺血从肠外颜色显现出来。甚至可能有明确的划分。确保肠道血管化良好的提示是总是将边缘血管分为体外。一旦确定了计划分区的水平，则边缘动脉在剪辑之间分割。将远端绑扎，然后将近端轻轻松开以观察动脉血流。如果没有活动性出血，则应选择更近端的部位。当肠本身分开时，应有明亮的红色粘膜出血。如果技术可用，使用吲哚青绿（ICG）荧光可能会评估灌注的作用。

增加血液流向结肠直肠或肛门吻合可以通过以下方式实现。

1.        在充分调动脾曲后左结肠的更近端部。

2.        尽可能保留左升结肠动脉。

3.        创建一个端到端吻合术。

当平衡要求调动脾曲获得保升左结肠动脉的长度，它往往是可行的划分或肠系膜上静脉高在胰腺下缘但离开升结肠动脉完好。

4.2.3        器官损伤

本节讨论腹腔镜结直肠切除术中最有可能受伤的器官和结构。它包括一个讨论胰腺和胃脾，脾曲调动过程中损伤，输尿管损伤在左肝切除和全直肠系膜切除术和膀胱损伤。

4.2.3.1  脾，胰和胃

脾曲动作往往需要直肠前切除或甚至更近端节段切除。目的是实现健康肠道的无张力和良好血管的吻合。为了评估足够的长度，结肠分离的计划点可以在外部化之前体外到体外横切直肠。体外结肠道导管的末端应在切除术后的耻骨联合后达到良好，以便在体内更换吻合口时舒适地到达盆底。

腹腔镜手术中的脾损伤似乎远低于开放性手术。这是因为大多数脾损伤是结肠牵引的结果，其在先天性粘连部位使脉络膜组织刮除。在开放手术中，可以产生太多的牵引力，并且粘连部位不能很好地看到。然而，在腹腔镜手术中也可能发生相同的问题，或者在无经验的外科医生中可能会发生直接创伤，特别是在脂肪网膜脂肪患者模糊脾脏，网膜和横结肠之间的天然平面时。操作人员应注意脾脏，短胃血管和胰腺的潜在伤害。过度的结肠收缩可引起脾囊肿的出血。当血液注意到左上象限时，可能无法识别，因此应进行调查。最可能的撕裂是在下边界或门口。在进行脾切除术之前，应考虑使用现代止血剂如纤维蛋白胶或细胞聚合物进行原发性缝合修复和/或应用以及压力的射频消融。非常有效的止血材料可用，即使在显著的脾损伤中也是有效的，所有腹部外科医生都应该对这些材料的正确使用进行培训。对胃不适当的牵引可能导致短胃血管的创伤。在脾脏弯曲动员期间，胃不需要缩回，因此应该避免。有时可能需要在胰腺和胰腺体之间进入小囊。如果这样做，建议严格遵守横断面结肠和胰腺之间的手术平面。注意胰腺脂肪和中肠结缔组织之间略有微妙的颜色差异有助于指导解剖。

4.2.3.2  输尿管和性腺血管

了解胚胎学是确保避免输尿管和性腺血管受伤的关键。在发育期间，腹部肌肉组织包围腹膜“气球”。位于气球后面的是胰腺、肾、肾上腺、大血管和腹部的肌肉（例如，腰臀椎，脊椎动物）。胃肠芽进入气球颈部的腹腔，并带有腹膜腹膜 - 内脏腹膜。它从盆腔边缘出来，继续在直肠中部。在腹腔内，上腹，下降和乙状结肠内脏腹膜与腹壁腹膜非常接近。在内侧到外侧断层时，这两层可以分离，并且通过停留在正确的平面，输尿管和性腺血管保留在后壁腹膜后面。输尿管的蠕动可以确定。

左输尿管可以并列到IMA的起点，并且在抬起该血管时可以向上缩回。因此，在分割IMA之前，确保输尿管明确分离至关重要。

盆腔解剖术可以进行腹膜矫正，深层浸润性子宫内膜异位症或直肠切除术的输尿管创伤。男性和女性输尿管盆腔部位之间存在轻微的解剖学变化。欣赏这些差异有助于保护输尿管。穿过髂外动脉起源的骨盆边缘后，输尿管沿着髂内血管前方的盆腔侧壁行进。在坐骨神经中，他们内侧转动，进入盆底上方的膀胱基底。在男性中，输尿管被输精管穿过。在低直肠调动期间，将解剖保留在精囊下方将避免输尿管损伤，因为在这一点上它们进入膀胱基底。在女性中，输尿管在宽韧带下方“隐藏”，然后在进入阴道前穹前的膀胱基底之前躺在颈侧韧带表面。例如，不熟悉他们的课程可能导致输尿管分离或阻塞，应用止血夹。输尿管的支架可以帮助确定其过程，并保护输尿管免受伤害。但是，除了几个关键的情况，这个过程大部分是不必要的。

IV期子宫内膜异位症

癌症局部复发的外科治疗

一些良性炎性疾病

术前输尿管扩张或梗阻

已知先天性肾脏异常

单肾

如果近端和远端可以无紧张地结合，则可以用缝合线在腹腔镜下修复认可的输尿管横断面。 在没有或最小的组织损失并且输尿管没有血管形成并且横断面位于膀胱附近的地方是可能的。 支架应在修复后至少保留6周。 如果无张力的主要修复是不可能的，则可能需要使用Boari皮瓣进行再植入，并应寻求专家帮助。

4.2.3.3  膀胱

膀胱损伤是不常见的，因为它在腹腔镜分解期间直接可视化。当口袋套管穿过膀胱时，可能会发生创伤。通过导管插入膀胱来解压膀胱应该防止这种情况，并且还改善了骨盆的视野并且便于进入，并且对于所有盆腔手术是强制性的。长时间阻塞的膀胱在套管针放置过程中特别处于危险之中，在直视下插入耻骨上套针时应特别小心。当在左侧切除术时进行低横向耻骨上切口用于标本提取时，膀胱也有风险。在所有情况下，承认损伤是避免后续并发症的关键。膀胱圆顶的损伤应直接用可吸收的缝合线缝合，确保结在膀胱外部。可以通过无菌水通过导管填充膀胱来测试修复的完整性（不需要使用亚甲基蓝染料）。复杂的修复从术后膀胱减压期间受益。膀胱完整性可以在去除导管之前通过膀胱造影检查。

对膀胱基底的损伤应该非常罕见。复杂IV期内膜异位症可能涉及输尿管孔附近的三角或膀胱壁。在这些情况下，需要专科泌尿科输入，术前支架置入可以使膀胱修复更加安全。

4.3        术后并发症

4.3.1        吻合口漏

结直肠吻合开裂后的发病率和死亡率是重要的。 腹腔镜TME对于瘤形成的泄漏将导致不理想的长期肿瘤学结果。 恢复肠道连续性可能是不可能的，并且患者可能留下永久性造口。 应采取一切措施，尽量减少吻合口失败的可能性，但有时吻合口会渗透，尽管遵守所有吻合口吻合技术的原则。 在怀疑发生泄漏的情况下，诊断和治疗必须及时考虑，以节省患者的生命，减少系统性败血症的影响，并在某些情况下潜在地“节省吻合”。 治疗包括患者支持和手术注意泄漏。 这可能会从完全断开和结束造口或主要修复与取消循环造口不同。

4.3.1.1  识别危险因素

在术前阶段，确定增加吻合口漏气风险的危险因素至关重要（表4.1）。男性，合并症（包括糖尿病），吸烟史，长期和围手术期类固醇，高体重指数和术前放化疗已被证明对于吻合口漏是显著的。术中因素包括粪便污染，血液丢失100 ml以上，缝合枪多次发射，吻合度小于4 cm，手术时间超过120 min。术中发生低血压，应予以避免。在285例进行选择性左侧切除术的患者中，严重的低血压（> 40％来自基线）是吻合口漏出的重要因素。在223例患有胃肠吻合的患者中，如果使用血管升压药物进行压力支持，开裂可能性高出三倍。术后6h补充氧合有益效果。在手术后6小时内的80％氧气的随机对照试验中，与30％氧气相比，泄漏风险降低了46％。建立维持正常体温预防手术部位感染的作用。一项研究表明，较高的术中温度易于吻合口泄漏和延长住院时间。然而，样本数量小（n = 76）和泄漏次数也可能发生I型错误。

4.3.1.2  预防因素

肠端应良好血管化，吻合无张力。 原来的IMA门（高结扎）被认为是肿瘤最优的; 然而，没有具体的证据表明高结扎的生存优势，虽然检索的淋巴结的数量更好。 结肠长度分析显示，高与低结扎无差异（2.9±1.2 cm，而3.1±1.8 cm [p = 0.83]）。 当与肠系膜下静脉（IMV）的高分区组合时，长度增加明显更大（19.1±3.8对8.8±2.9cm，p = 0.00089）。 如果IMV的低连接和分离无法获得无张力的吻合，或者如果术前放射学显示更近端的淋巴结转移，则应考虑高结扎。 如果下腹部静脉分离后无法进行无张力吻合，则应充分调动脾曲。

表 4.1        风险因素增加吻合口漏的风险


多次缝合切断中至低直肠可能增加吻合口漏的风险。如果已经进行足够的调动并且所有的直肠分离，大多数直肠横切可以用一个或两个45或60mm吻合机的发射来实现。使用柔性吻合装置并通过耻骨上端口引入吻合器即使在狭窄的骨盆中也可以实现良好的横断。

在形成吻合之前近端结肠的取向对于预防扭转至关重要。随后的吻合开离可能发生侵入性切片的局部缺血。防止扭转，这是确保结肠带遵循直线固然重要，通常沿左半结肠的内表面。一旦形成结肠直肠吻合术，穿过吻合的张力减轻的缝线可能有助于最小化吻合口漏。有证据显示，技术上的临床泄漏减少了五倍。吻合术一旦形成就成为缺血也是可行的。如果在腹腔镜下吻合是暗的，最好重新吻合。肠的吻合两侧的血管也可以判断为乙状结肠镜或结肠镜术中刚性充足。如果有任何疑问，则应重新吻合。

4.3.1.3  吻合口漏诊

当患者在术后第3/4天出现全身炎症反应综合征（SIRS）的迹象时，应怀疑吻合口漏。其他微妙的征兆包括氧饱和度下降，呼吸频率上升，心律失常，神经系统并发症如恶化的腹痛和/或扩张。麻痹性肠梗阻的疑虑必须很高，在电解质和液体异常已被纠正后无法解决。有些人认为，高于140 mg/l（术后第3天）的血浆C反应蛋白（CRP）是吻合口漏出的敏感和特异性替代标志物。以计算机断层扫描或泛影葡胺灌肠剂的形式进行成像是有用的，但是它们的解释是有限的，并且应该在临床体征和症状的背景下。如果吻合口泄漏的疑虑很高，尽管放射学想象的发现无论如何，早期寻求诊断性腹腔镜检查。早期检测到的泄漏可能会使吻合被保留，因此诊断性腹腔镜检查的阈值应该很低。在一个系统评价中，计算机断层扫描（CT）的灵敏度为68％。

4.3.1.4  保存吻合

有许多方法可以尝试在泄漏后保留直肠吻合，但这不应该以牺牲患者的整体健康为代价。 如果结肠导管不是缺血性或坏死性的，那么尝试抢救吻合是有潜力的。 对于低直肠吻合，通过腹部进入后漏可能是非常困难的。 经肛门途径的一种方法是便利泄漏。 经肛门内窥镜显微手术将允许吻合术被清楚地看到并允许缝合线修复。 或者成功地描述了使用放置在泄漏腔中的专门的真空敷料结合防结肠造口术。 腹腔镜检查可用于治疗腹腔内污染。

4.3.1.5  术后肠梗阻

当吻合术已经形成时，可能发生相当大的肠系膜窗。小肠回路可能通过窗，导致机械阻塞。这是一个罕见的并发症，但总是需要重新手术纠正。没有证据表明关闭这些缺损可以防止这些罕见的事件发生。这种类型的最常见的事件通常遵循左半结肠切除术，其中脾曲被切除并且结肠吻合形成。这种肠系膜缺损导致小肠容易出现疝气。患者严重不适，小肠梗阻，横断面成像将在腹部左侧显示扩大的小肠，左结肠/吻合口向右推。它通常也与吻合口漏迹有关。如果可能的话，预防性方法包括从窗的相互位置收缩小肠。阻塞可能发生的其他手段是当小肠围绕着一个阻力循环回肠的近端旋转时。小肠缝合固定作为预防措施没有价值，因此不推荐。术后头几天怀疑术后机械阻塞，应重复腹腔镜检查。

结论

腹腔镜结肠直肠并发症不常见，但发生时可能严重。大多数并发症是内脏、器官和血管的损伤，其中最重要的术后是从低直肠吻合口吻合口漏。造成腹腔镜损伤的原因有几个，包括腹部“盲点”，小肠无效收缩，技术差，解剖学和解剖学变异知识不足。对仪器特别是能源的不熟悉显著地导致了术中的损伤。血管蒂部分应考虑血管直径，使用的能量来源的限制以及夹子和吻合装置等辅助部件的需要。如果血管蒂的主要出血不能用腹腔镜治疗，则应迅速转化手术。

确保解剖在正确的解剖平面，位于结肠肠系膜和腹膜后，可以预防输尿管损伤。 当肠系膜下动脉分离时，输尿管是必须清楚的。 对于右侧结肠镜，与左侧结肠切除术相比，输尿管并不构成问题，但在肝曲调动期间十二指肠可能受损。 用于解剖的能源应在用于治疗肠道之前冷却。

如果怀疑有吻合口泄漏，术后诊断腹腔镜检查应该有一个低阈值。 如果泄漏是后路的并且适于缝合修复，则可以考虑经肛门方法。