腹腔镜手术并发症预防和管理指南：7-3: 腹腔镜GERD并发症：预防和管理指南

3.1        介绍

胃食管反流病（GERD）是上消化道最常见的良性疾病之一，西方国家患病率高。

GERD是抗反流屏障的失败，允许胃内容物异常回流到食道中，导致不同的症状和并发症。

这是由食管下端括约肌（LES）引起的机械障碍。 欧洲内镜手术协会（EAES）评估了18,490篇文章，以在2013年的共识发展委员会中确定当前的指导方针。根据本次会议的报告，手术是成功的治疗方案，在精心挑选的患者中，而不是长期治疗纯粹是有症状的。

GERD手术治疗的目标是恢复这个缺陷区域，并创造一个新的障碍，以防止胃食管反流。

目的是通过创建一个新的解剖学高压区，减少反流症状，治愈食管炎和改善生活质量。 这必须在没有吞咽困难的情况下实现。

主要的抗反流外科手术基于食道周围的胃底部全部或部分包裹，获得一个新的阀门，能够在胃部充满时对比回流，并在吞咽期间充分放松，防止术后吞咽困难。

鲁道夫·尼森（Rudolph Nissen）是第一个在1956年开展抗逆转手术的人。尽管他的第一种方法是360°基底层手术，改善了反流症状，但有些患者吞咽困难，腹胀，无法呼吸“气胀综合征”这些副作用，在1963年，AndréToupet创建了一个poste-rior部分（270°）基底术，Belsey和Hill将遵循1967年，其方法旨在恢复较低的食管括约肌（LES）的正常生理学。随后，马里奥·罗塞蒂（Mario Rossetti）在1977年提出了一项修订版，其中包括修改后的总体基底组织切除，贲门的最小解剖和短胃血管（SGV）的分割。 DeMeester在1986年发表了他的“软皮Nissen修改”和成功的成果。通过分割短胃血管，以无张力的方式关注非常短的360°基底组织。

在鲁道夫·尼森（Rudolf Nissen）描述的原始基底术技术三十多年之后，基于在食管周围产生胃底部新的瓣膜的第一次腹腔镜反流干预措施能够对比反流，伯纳德达拉曼加在1991年。

自第一次腹腔镜反流手术以来，手术技术逐渐变得标准化，最终成为治疗胃食管反流的“金标准”。

如今，腹腔镜反流手术是暂停药物治疗复发性症状的患者的选择，对PPI的反应不良以及不符合长期昂贵药物治疗（特别是年轻患者）的患者。

今天，根据明确的规定，所有类型的基底组织治疗可以在良好的条件下进行良好选择的患者。然而，手术是由一些并发症，副作用和不可忽视的再介入率负担的。

3.2        GERD并发症

3.2.1 一般性

腹腔镜手术并发症的手术并发症一般很少见，因为不符合良好的规则。 当然，手术经验缺乏是并发症的主要危险因素之一。 一开始，在第一个学习阶段，主要困难在于食管间隙，特别是食管后表面的解剖，其中出现一定数目的并发症，甚至术中穿孔是常见的。

逐步更好地规范和理解腹腔镜视野和管理的高位区，包括与隔膜支柱接触的解剖，到食道的距离，开发腹腔镜手术的仪器，以及出现的 经验允许复制技术，并发症较少，更有效。

Table 3.1 1994年SFCL（法国腹腔镜手术协会）和1995年Dallemagne系列多中心研究的并发症发生率
      
                        
经验开始时并发症发生率往往较高，但一般来说，一个团队执行了50次手术后，每个外科医生经过20次单独手术后，其稳定性将稳定下来。

腹腔镜治疗GERD并发症是干预期间发生的事件或术后出现的事件。 它们与技术、经验、仪器和体形等有关，可以分为两类：

•        术中并发症（轻微或严重）

•        术后并发症（故障）（立即或延迟）

3.2.2        术中并发症

腹腔镜反流手术的手术并发症本质上是创伤性的，主要涉及食道、胃、胸膜和血管。

如表3.1所示，Champau在1994年出版的SFCL（法国腹腔镜外科学会）的多中心研究报告中发现，病态率为5％，其中940例为抗反流手术，其中系列Dallemagne于1995年，共2149例，并发症发生率为1.6％。

3.2.3        并发症/多中心系列

2005年至2009年间，7531名患者的另一项最新多中心研究显示，发病率为3.8％，死亡率为0.19％。

术中并发症可分为三大类：

•        出血-大出血

•        穿孔（食管、胃）

•        其他（气胸 - 胸膜，肺动脉内膜 - 吻合口，周围组织或器官中的裂伤、损伤或局部缺血 - 肝、胃、脾等

3.2.3.1  出血

出血性并发症在文献中很少报道。总体出血率低，通常没有重大影响（罕见的转换和输血原因）。

有时这种干预类型有利于出血。尼森手术期间短胃管的解剖和切片可能导致脾脏或短血管受伤。 Nissen-Rossetti，Toupet或Hill的技术似乎不会造成这种伤害。大出血并发症之一是脾脏严重受伤;幸运的是，这在腹腔镜手术中是特别的，而在开放手术中相当普遍。

腔静脉下腔或主动脉的伤口可引起非常严重的出血事故;这可能发生在纵隔食管解剖期间，在缝合膈肌或在假体缺损处附着假体时。小心。

否则，通常可以在没有严重后果的情况下发生相对小的血管的伤口或牵引器的肝损伤的显著出血，并且通常以简单的凝血或结扎停止。

与此相反，在没有有效止血的情况下肆意切割大的左肝动脉可能是严重出血的原因。在大动脉的情况下，应在该部分之前绝对进行带有结扎，夹子或LigaSure或超声解剖的有效控制。

3.2.3.2  消化道穿孔

消化性手术并发症主要表现为穿孔中空器官（食管和胃）。这些并发症在开放系列中很少被提及，似乎比较具体的是腹腔镜检查。

系列的第一年，在腹腔镜GERD治疗开始时，出现了一些胃肠穿孔病例。随着经验的不断增加和其他原因，这些严重的并发症在最近的系列中很少有描述。

在法国外科协会的一项调查中，从1999年起，包括21个中心的2424例，报告了25例胃肠穿孔; 13例为食管和12例胃肠穿孔，需手术5例，死亡2例。 Champault在1994年的FDCL研究报告中发现了八次穿孔.Reder在2453例患者中报道了20例。这些穿孔估计约为1％，并且相当严重，因为他们对这些系列报道的大多数死亡负责。

引起食道和胃部创伤的经典机制：

•        食管炎与贲门固定在下纵隔

•        短食管

•        再手术
        
Table 3.2   AFC研究中食管并发症/创伤      


•        食管后面有强有力的剥离平面

•        管道穿孔（Faucher或其他）

•        食管电损伤

•        积极使用仪器

•        拆线穿孔

•        巨大食管裂孔疝

•        肥胖

3.2.3.3  食管穿孔

食管穿孔是抗反流手术最重要的并发症。 根据系列病例，它代表0-2％的病例，主要发生在食管胃食管解剖区域的阶段。 结果不尽相同，可以早期或晚期检测。 如果在手术过程中发现，有可能在腹腔镜和恢复期间进行修复。 否则，未知的穿孔可能导致严重的并发症，甚至死亡。

在AFC调查中，有13例食管穿孔，其中9例在术中诊断，需要6次转换。 其他四例的诊断在1-25天内完成。 在12个案件中，是相似的。 一名48岁的病人已经报告了一次死亡事件，运行一个完整的胃底折叠，和在瓣膜的去除是经胸法。所有食管伤口缝合，三次腹腔镜手术。

管该通道中发生伤食道（表3.2）。预防：尤其是有较高的食管穿孔风险， 这可以通过重新进行食管剥离术，与膈肌的支柱保持接触来最小化。

为了避免穿刺食道，我们不能忘记抗逆转手术的基本原理：“食道间歇性切除术，而不是奥索古氏症”。 最重要的是，要注意不要忽视任何可能的伤害，以免发生可能是灾难性并发症的风险。

3.2.3.4  胃穿孔

胃穿孔比食管较少。 文献报道一定数量的案例。 沃森系列报道了200例中的1例，Champau系列报告了940例中的2例，Hinder报告在2453例中有5例。
               
表3.3   并发症/胃创伤，在AFC系列               
           
                                                
在AFC系列中，12例胃创伤报告3例术前发现和治疗; 两个缝合和一个通过二次胃切除术。 9例术后发现，2例坏死。 进行六次缝合修复和三个气体交叉治疗。 与这种并发症相关的一例死亡报告（表3.3）。

3.2.3.5  并发症：胃创伤

通常位置是前方，靠近大弯。 很少，它被瓣膜过度紧张所撕裂。 在这种情况下，位置可以在瓣膜后方，食管后部，靠近支柱。 在复杂干预措施REDO中难以解剖时，也可能发生胃底穿孔。

已经描述了其他罕见的穿孔事件，在大的胃结节上，因为粗暴地使用钳。 这种类型的穿孔更容易识别，并且通常可以通过腹腔镜检查来修复。 据报道，由于广泛的胃肠梗塞，大块结节的缺血穿孔也被报道。 短血管的过度部分可导致依赖于胃后动脉的大结节的血液供应不足，其解剖学变异性不能提供足够的替代血管。

3.2.3.6  “气”并发症

气管并发症由气胸和纵隔气肿为代表。

气管切开术是腹腔镜手术与下纵隔（GERD，Heller，迷走​​神经切断术等）开放的具体并发症。大多数情况下，这也是因为，在这广泛的解剖中，有一个与高腹压力的联系。但所有切除的病人都被推入下纵隔，而腹腔内的高压没有系统的，一种纵隔气。这种机制不是解释纵隔气肿的唯一原因。也许有解剖学的原因？

气胸是通过胸膜腔破裂导致胸腔内CO2通过的。这并不总是执行行为的结果。氧气饱和度降低，气道压力增加，特别是膈肌异常运动，可称为气胸征象。通过分析可以发现二氧化碳的胸膜气体进行诊断。

Joris指出，胸膜可以是双侧的。 通常，耐受性良好，但应早期治疗。 最后，他表明，PEEP是最有效的治疗方法，而在气胸中是禁忌的。

事实上，这些并发症非常频繁，不太严重。

气胸要求：

•        手术期间胸膜肺破裂

•        由于气管压力增加引起的肺气肿破裂。

胸膜损伤最常见于左侧胸膜。主要的机制是在左下方进行广泛的解剖，在左侧解剖时通过错误的食管计划（视频3.5）。

3.2.3.7  其他并发症
一些传闻并发症日益增多：

•        归因于直接心肌损伤的心脏心律失常

•        急性心包炎机制

•        右心室伤口心脏填塞

一些具体的技术并发症已经在文献中公布，因为一些脾梗死（3％）（视频3.6）或非常罕见的胃瓣坏死（0-0.5％）后的短血管段在尼森。

3.3        手术并发症的预防和管理指南

预防并发症是最好的治疗方法。 只有完美的计划和卓越的执行技术可以最大限度地减少并发症和后遗症。

一般来说，GERD腹腔镜技术的手术并发症是由于不符合标准化的手术步骤。

如果出现以下情况，并发症和失败的风险可能会大大降低：

•        一个正确的指标

•        很好的技术选择

•        尊重外科原则和良好的标准化规则

为此，我们描述，一步一步，一个经典的腹腔镜手术的基本原则，强调抗反流手术和识别关键技术要点。

3.3.1        典型的反流手术操作阶段

步骤1：解剖胃食管交界处

步骤2：食管的解剖和操作

步骤3：准备和操作胃底

步骤4。 隔膜支柱近距离

步骤5：创建底瓣（开窗）


3.3.1.1  步骤1：对胃食管交界处的解剖

Hiatal区域的最佳曝露

干预的第一步是在裂孔区有良好的接触; 为此，肝牵开器用于提升肝左叶，以获得广泛的视野和完美的曝露。

备注：对于在裂孔区操作，要有一个好的肝脏牵开器是不可缺少的。 牵开器的选择及其良好的处理非常重要。 在手术过程中，固定在手术台右侧的机械臂能够保持长时间的稳定性。

风险：肝出血

机制：不合适的牵开器，不小心使用

预防：为肝脏选择一个特殊的无创伤牵开器，仔细放置并在手术过程中监测位置（图3.1）。

工作区最佳位置

在安装肝脏牵开器并获得正确的工作区域后，助手用抓紧器在胃 - 胃交界处抓住胃，并将其向左下拉。 胃食管交界处应保持紧张的拉钳的安全性和效率的解剖。

备注：贲门和向左牵引的贲门与无创伤适当的抓紧器对于有效的工作至关重要。

风险：腹胀甚至穿孔。


图. 3.1        两种不同类型的肝脏牵开器


图. 3.2        保留左肝动脉迷走神经的大尺寸

机制：使用创伤性抓紧器，过度拉扯，无需注意。

预防：仅使用无创伤的抓紧器握住贲门并绘制必要的要求。

小网膜的开放和获得右脚入路

曝露良好后，小网膜将被分割，以便进入隔膜的右侧。 同时，在解决食道后部的解剖之前，同时将较小的肿瘤的乳头裂片和平滑肌切开，同时针对作为必要转诊点的右侧脚上部。 经常是疑问是保留还是切断通常伴随左肝迷走神经的左肝动脉（图3.2）。

备注; 动脉和神经的这些分支在工作区域的中间水平传播，并分成两个隔间。 如果没有切割，通过这个空间的上部或下部窗口工作将不会那么容易。

建议：如果可能的话，建议保留大尺寸的动脉，而不需要切割它，即使它使该地区的方法变得困难。 如果看起来不重要，网膜的这个细小的分支可能会在两个止血点之间切割，以便拥有合适的工作区域。 相反，如果有一个大尺寸的动脉，建议不要切断它，即使这样做使得窒息的方式更加困难。 在病人很瘦的情况下，这不是一个问题，但有些时候，在更肥胖的病人身上，很难找到小脚; 所以，也许从下面看是非常有帮助的。 同时，这个窗口必须足够大，只是承受胃底包裹。


图. 3.3 裂隙中大尺寸脂肪瘤的解剖

风险：没有有效止血的大动脉部分可能是重要出血的原因。

预防：如果左肝动脉较大，则必须用LigaSure或Ultrasonic Dissector连接，夹子或适当的装置进行有效控制。

进入心食管交界处

心脏 - 食管交界处的解剖开始于右侧肋骨底部打开食管食管韧带的腹膜层，并在其内缘向上延伸。这个步骤允许确定基本结构：脚，迷走神经，食管的腹部，纵隔胸膜，VCI和主动脉。

注意：在某些情况下，它可以显示在间隙存在一个令人讨厌且显著大小的脂肪瘤;这可以使解剖困难。

扩展到十字架内缘的分离不得损害其覆盖的周边，以便在随后的支柱紧固期间保持其强度。

风险：显著大小的脂肪瘤的存在可以防止进行适当的基底皮肤移植，并可能导致烦人的术后吞咽困难。

支柱上的疏忽和深层解剖可能会损伤肌肉鞘。这将是导致瘫痪的弱点的一个因素，可能导致术后再次发生撕裂。

预防：如果裂孔脂肪瘤的大小很重要，建议在解剖开始时切除它;这将允许容易的解剖，创建正确的基底组织和避免手术后最终的吞咽困难（图3.3）。

支柱上的解剖手势必须是表面的，以便支柱肌的鞘保持完整。

膈下食管韧带解剖

膈下膜的上半部分是横向开的，从右到左，直到左小脚。解剖能使食管和后迷走神经的右边缘个性化。
        

图s. 3.4, 3.5, 和 3.6 解剖和操作食道

备注：在此步骤中，建议做钝性剥离术，建议前迷走神经和后迷走神经检查。

风险：食管层穿孔或迷走神经部分的损伤。

预防：这种解放应该非常小心，将膈食管韧带的浅层以避免损伤结构在食道的前部的方面，如迷走神经主干。

3.3.1.2 步骤2：食管的解剖和操作

从右到左在右侧食道的内侧缓解上继续切开膈食管膜。对胃膈韧带上部的部分，沿左小脚，有利于下一步（图3.4）。解剖在左脚前方从内向外分离，直到脾脏的上极被识别（图3.5）。

带穿过食道 - 胃交界处。对底部和外部的牵引将有助于解剖食管下部。食道周围的分解继续进入纵隔（图3.6）。

建议：左脚必须尽可能地释放，以便创建适当的食管后路段;这需要足够宽以允许随后通过防回流瓣。

一个带提胃食管交界处允许任何创伤性抓机关回避和有助于胃食管连接在不同的方向移动。 它也是评估隔膜下方食管段长度的里程碑。

食管下动脉的距离必须在5-10厘米以上，以便膈下食管段长度为2-3厘米，无牵引力。

必须系统地识别和保护迷走神经。

备注：将断层和食管下部分解为纵隔可能常常非常微妙。 膈肌后部附件的分割允许放大食管窗。 在某些情况下，可以发现左膈动脉穿过该空间，这一点必须牢记在心。


图. 3.7 胸膜内纵隔切除术时应予保护

风险：食道穿孔，气胸和出血如果解剖不谨慎。

预防：必须尊重“食管间隔第一，而不是食道的解剖”的规则，以避免任何食管穿孔。 这种风险可以通过与脚接触的食道后食管切除术来最小化。 如果有大的隔膜动脉或其他不寻常的血管，则必须小心切开，凝固或夹紧，以避免出现不希望的出血，难以在该闭合和深部区域继续进行解剖。

纵隔切开术应在直视下进行，而不是盲目地用30°或45°光学镜片进行，并且应尽可能地足够大，以避免产生负面影响。 胸膜也应视和保护中剥离，以避免撕裂，可导致气胸（图3.7）。

3.3.1.3  第3步：准备和操作胃底

该步骤涉及用于产生抗回流瓣的胃底动脉。 这需要胃脾韧带部分和第一条短血管（图3.8）。

备注：短胃管的系统部分是实现无张力的瓣膜（如Nissen）。 否则，如果使用的技术是Nissen-Rossetti，则不需要这种切割。

建议：这个部门只涉及一些短血管，而不是所有的大曲。 只有三或四的上短的胃血管需要被切断；广泛的胃大弯的释放开始降低脾脏的极点是不可取的。解剖应继续到左小脚，以解放底的后侧。在某些情况下，分胃后动脉也许是必要的。


图. 3.8        与第一短血管胃脾韧带部分


图. 3.9        隔膜支柱近距离（cruroplasty）

单极或双极烧灼，夹子，超声波剪刀或血管密封装置可用于切割和分割短胃血管。

标志-1（Cadiére博士）; 脾结肠韧带解剖首先在短血管停止面向横结肠（EMC 1995）。

标志-2（Dallemagne博士）[11]：韧带首先分为其头起源，可以发现一些脂肪褶皱（WebSurg），（J Coeliochir）。

风险：脾脏损伤，出血。

预防：解剖短胃血管必须非常小心，特别是肥胖患者。 不良控制的短胃血管可能导致局部出血扩散到胃膈韧带，并使以下动员困难。 现代止血仪器的使用大大促进了安全的止血。

3.3.1.4  步骤4. 膈肌柱近似

支柱的系统近似至关重要。 它不仅有助于恢复抗回流屏障的一个元件，而且可以稳定腹腔内的止回瓣，并防止出现食管旁疝（图3.9）。


图. 3.10 用网状物进行修补

采用网状增强的裂孔修复可能减少疝气复发，特别是在具有大的食管裂孔疝或在一个复杂的重做手术的患者。 然而，必须考虑网状相关并发症（图3.10）。

备注：可以在食管的前方或后方进行关闭。 后闭合似乎更符合解剖学。 在非常大的小孔缺损的情况下可以使用前闭合，但是它在高张力下涉及缝合线。 在这些情况下，当使用网格加强作为可能的解决方案时，可能会有一些兴趣。 然而，必须考虑网状相关并发症。

•        事实上，重要和持续的术后吞咽困难往往是由于支柱太紧密的关闭。 这可能成为瓣膜问题（EMC-3）。

•        0或2/0间断的不可吸收缝合线的两点或三点通常足以确保正确修复食管后面的缝合缺损。

建议：凭外科医生的经验，在开始时，建议把55的法式“探针”进入食管避免窒息，因为窒息将导致吞咽困难。

•        VCI或主动脉损伤引起的出血

•        通过过紧的缝合线对脚进行撕裂

•        立即吞咽困难，由于支柱太紧闭

预防：小心，把第一点放下; 在处理右侧小脚时处理左侧小脚或下腔静脉时，请勿触动主动脉（图3.11）。
        

图. 3.11 小心不要通过装载正确的小腿来伤害下腔静脉

下腔静脉

支柱上的缝合线不应太紧，以免肌肉纤维被撕裂;这些可能导致复发。刚刚到达十字架就足够有效了。

10厘米的仪器 - 食道和最后一条缝合线之间无困难的手指的宽度确保了十字架的闭合并不是狭窄的。

在外科医生的经验开始时，建议将55法式“探针”放入食管中，以准确确定食道的尺寸，避免任何窒息，从而导致吞咽困难。但最重要的是避免食管穿孔！

在创建腹腔镜功能障碍期间放置食管扩张器是可取的，因为它会导致术后吞咽困难，但是应对较小的食管损伤风险进行权衡。 56法式“探针”被发现有效，但证据有限。

3.3.1.5  第5步：创建基底瓣（胃底折叠术）

操作的最后一步是创建和固定防回流瓣。 胃底后上部通过后食管窗向右侧通过。 瓣膜的两个部分通过三个不可吸收的缝合线组合在食管的前表面（图3.12）。

备注

•        如果进行适当的解剖以获得大的食管窗和大弯的适当调动，该瓣膜将容易地移动通过该食管后窗，并且将保持没有任何牵引力。

建议

•        通过“浴巾运动”（后背）在后部区域验证不存在张力和在瓣膜中发挥作用。


图. 3.12        底瓣的创建 (胃底折叠术)

•        该瓣应位于解剖结合点上方1-1.5厘米处的Z线水平线上。

•        在软盘Nissen的情况下，瓣的最佳长度约为2厘米。

•        重要的是在胃食管交界处有一个良好的基底应用锚定点; 否则会迅速滑落。

•        在建立腹腔镜胃底切除术期间放置食管扩张器是可取的，因为导致术后吞咽困难。

•        瓣必须固定以避免滑动，通常是通过食道前壁和前迷走神经右侧的两根缝合线。

风险：50-60法式“探针”的放置可以是有效的，但必须平衡，因为在放入食管时由于缺乏护理而导致食管损伤的风险很低。

预防

•        通过食管前壁的一条或两条缝合线，以防止最终滑入胸腔，必须固定瓣。

•        在此固定期间，小心避免将缝线前方迷走神经分支; 这可能会导致迷走神经损伤。

•        瓣膜也可以固定在食管食管韧带上，以便使胃肠吻合良好。

•        当麻醉师推动食管中的扩张器时，不要忘记在贲门处松开收缩器，以避免食道可能的穿孔。

3.4        术后并发症：失败

根据SAGES（美国胃肠和内镜外科医师协会）的指导原则，尽管在原发性反流手术后5年内85-90％的患者取得了成功，失败率为10-15％。 失败通常定义为持续性、复发性或新发症状。

失败的主要症状是：

•        复发性反流症状

•        气体膨胀综合征

•        吞咽困难

3.4.1        复发性反流症状

持续性和复发性反流是由于胸包迁移、破碎、包装、滑移和/或伸缩。 复发性反流症状如胃灼热和反流是不成功的反流手术后的主要症状，61％的失败患者发现。

术后无症状，胃胀满，早饱，腹痛，恶心呕吐等症状; 一些由于过度紧张的包裹或过度紧致的修复，其他继发于迷走神经损伤。

3.4.2        气体膨胀综合征

气胀综合征对应于一系列由于无法治愈的症状。 主诉是餐后腹胀。 诱发了几个因素来解释这种症状，因为胃 - 胃交界处不能响应于胃膨胀而开放。 有些是由过度紧密的包裹或过度紧致的修复造成的。 医源性迷走神经损伤引起胃肠炎也可引起这种症状。

3.4.3        吞咽困难

麻烦性吞咽困难是失败的反流手术中另一个最常见的症状。

固体食物的吞咽困难在术后早期很常见。这可能是由手术水肿引起的吞咽困难，并且经常在两三个月内自发消失。这是功能而不是机械的，因此不需要手术矫正。它受到患者控制他/她的情绪和饮食习惯的能力的影响。

原发性反流手术后功能衰竭的原因之一是误诊。这些患者经常发生GERD以外的主要功能障碍，如贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，胡桃夹食管，曙红蛋白性食管炎或硬皮病。主要反流手术后另一个可能的原因是在严重的食管运动障碍或运动障碍患者中使用了错误的手术。

如果吞咽困难的强度在第三个月后没有下降，并且没有消失，则在第六个月，它必须被认为是机械性吞咽困难，这需要手术矫正。任何手术前都必须进行准确的诊断。

严重的吞咽困难需要早期的内窥镜检查，每当适当时，内镜扩张。如果症状持续存在，必须设想修复手术。

持续性吞咽困难的原因可能是胸包迁移，滑动，伸缩，对食管疝网迁移、过度纤维化（与网状有关或不相关）和/或过度紧张的包裹或过度紧密的修复。

术后早期的吞咽困难和难以忍受的疼痛和/或呼吸困难，需要在适当调查后立即进行修复。 在所有其他失败的情况下，一线治疗应该是医疗和/或支持的。

3.4.4        一些备注

3.4.4.1  术后“膈肌应激”

一项研究表明，术后早期呕吐、嗳气、呕吐（特别是与呕吐有关）是解剖失败的诱因因素和修复的需要。

此外，食道裂孔疝> 3厘米在原有操作已被报道为解剖失败的预测因素。

3.4.4.2  心理疾病与干预

一项研究得出结论：270°部分基底组织治疗对于主要抑郁症患者而言，与360°基底组织相比，术后吞咽困难和气腹胀综合征的发生率较低。

3.4.4.3  食管功能

据报道，非特异性痉挛性食管运动障碍（如胡桃夹食管、高血压LES综合征）的患者在360°包裹后，术后胃灼热、反流和吞咽困难风险增加。

症状应该是任何重做反流手术的主要适应症。 所有寻求抗反流手术治疗症状性失败的患者应进行评估，以确定可能的失败原因。 查技术包括内窥镜检查、测压、食道24小时ph监测、钡研究和闪烁扫描。

3.5        重做

在所有接受原发性反流手术的患者中，3-6％需要重做抗反流手术，并应始终以清晰的解剖定义开始。

解剖改变如复发性疝气或双叶和扭转的胃已被描述为失败的原因和随后的重做反流手术。然而，无症状的解剖障碍绝对不应该是重做手术的唯一手段。症状应该是重做反流手术的主要指征。相反，通过内窥镜检查和/或钡研究评估的术后解剖结构在仍然有症状的患者中可以是正常的。

腹腔镜反流手术后的解剖学变化可以分为几类，包括胸包迁移，包装破裂，伸缩，对食管疝，紧裹或紧脚修复和双叶或扭曲的胃。在任何这些条件的情况下，要有细致的解剖和适当的重排之前创建一个新的胃底折叠。

修复手术应由专业的胃肠外科医生进行，在外科领域拥有丰富的经验，在一个高容量的中心。外科医生用于修复手术的技术手术应包括所有腹腔镜，内窥镜和胸腔镜手术（Collis）以及所有开放手术，包括主要切除术，如果它们似乎有必要解决问题。

3.6        概要

今天，腹腔镜反流手术是GERD的首选治疗方法，所有类型的胃底折叠可以在良好的条件下按照明确的规定进行。

腹腔镜技术对胃食管反流病的并发症的手术一般都是罕见的，由于不遵守标准化的规则，也缺乏经验的操作员。起初，在最初的学习阶段，这是导致并发症的主要危险因素之一。

腹腔镜治疗GERD并发症可分为术前（次要或严重）和术后失败（即刻或延迟）。

腹腔镜反流手术的手术并发症本质上是创伤性的，主要涉及食管、胃、胸膜和血管，伴随出血、穿孔、气胸等一些较不频繁。

出血性并发症在文献中很少报道，通常没有重大影响（罕见的转换和输血原因），而中空器官作为胃，特别是食管的穿孔可能更重要，甚至是灾难性的。

食管穿孔的风险可以通过与隔膜支柱保持接触的食道后食管切除术来减少。为了避免穿孔，我们不能忘记“解剖在开始切除食管裂孔而不是食道的基本原理”。

随着检测的早期或晚期，后果会有所不同。如果在手术中发现，有很好的机会修复，也许腹腔镜，恢复良好。否则，没有注意到食管穿孔，所有这些都可能导致非常严重的并发症，甚至死亡。

胃穿孔比食管较少，而气胸和气腹炎实际上是非常频繁和较不严重的并发症。

术后并发症取决于良好的诊断，选择适当的技术，外科医生的经验和技能以及每种病例的一般状况。失败的主要症状是复发性反流、气胀综合征和吞咽困难。

胃灼热和反流是不成功的反流手术后的主要抱怨，大多数患者未发现结果。持续和复发的反流可能是由于持续性和复发性反流是由于胸包迁移、破碎、包装、滑移和/或伸缩。

气体膨胀综合征对应于一系列由于无法治愈的症状。一些可能由于过度紧张的包裹或过度紧致的修复，其他的继发于医源性迷走神经损伤。

难治性吞咽困难是反反流手术中最常见的症状。固体食物的吞咽困难在术后早期很常见。这可能是手术水肿的吞咽困难后果，因为在2或3个月内经常自发消失。如果吞咽困难程度在第三个月后没有下降，并且在第六个月没有消失，则必须将其视为需要手术矫正的机械性吞咽困难。这可能是在某些内镜扩张术后进行的。