腹腔镜手术并发症预防和管理指南：7-2: 胆道手术并发症：提示和技巧

2.1        问题

胆道的病变可能发生在不同类型的手术的执行，不仅胆道手术本身。 主要 - 虽然其他更罕见的选择可能发生 - 五种类型的手术负责这些事件：

胆道手术

肝手术

门静脉高压手术

胰腺手术

胃手术

在这些类型的手术中，有时解剖可能是困难的，并且外科医生可能失去解剖学标志，由于不知道其实际位置而变得更接近于在主要解剖结构的区域中解剖和切割组织而引起的损伤。

具有严重炎症反应的过程或涉及大肿瘤或侧支循环的过程，或者也是非常频繁地导致局部解剖结构粘连和扭曲的再手术，使得该领域的整个外科手术更容易发生病变。

进行更详细的方法，首先我们来看一下最常见的胆囊手术：胆囊切除术。 相关的文本将针对这种类型的手术。 一些研究将这种医源性病变的问题归因于高利益。
                        
Table 2.1                        

                        
并发症以及如何分级; 一项多中心研究，例如24800例患者，将“胆囊切除术后症状”从12％提高到68％，依赖于中心报告，严重并发症发生率为3％至32％。 这些数据显示，当地的方法和报告是非常可变的，可能会导致混乱。

然而，据报道胆囊切除术的发病率和死亡率与年龄没有太大差异。 几个系列展示了这一点，其中3.8％和4.9％之间，死亡率从0％到1.8％。 在这些系列中，注意到发病率和死亡率结果存在显著差异，例如依赖于患者年龄; 65岁以下的患者死亡率要低得多。

胆管损伤（BDI）始终保持高发率，尽管所有兴趣都得到了充分的关注，并引起了人们的重视。 最近，SAGES成立了一个“工作组”，任务是教育美国外科医生试图获得较低的病变率（“安全胆囊切除术计划”）。 这些比率在“正常”胆囊切除术中差异在0.2-0.8％之间，甚至更高。 但是，如果由于急性胆囊炎而进行手术，则这些值较高。

更是如此，在困难的情况下，导致“转向开放”。 这些有趣的是，尽管这种转换显示出非常高的病变率，这在理论上将给予更好的“视野”到操作领域。

在胆囊切除术中，胆汁和非胆汁之间的并发症类型仍然有所不同。 另外一项涵盖34500例患者的多中心研究显示以下并发症和发生率，胆囊切除术后（表2.1）：

总体而言，比前面提到的要少一些，有必要考虑到一些患者有一个以上的并发症。

非胆道并发症是通常已知的，并且在任何情况下都可能是腹部手术; 我们不会在本章中讨论这一点，将我们的评论集中在胆管，其中包括在胆道的病理损伤。 这些可以立即检测，手术期间，术后早期或晚期，有时甚至在手术后数月。 还有重要的是在手术中没有检测到这些病变中约有2/3。

然而，我们不得不提到，通过特别注意局部因素可以避免出血：例如，凝血障碍患者或门静脉高压患者可能需要通过不同的解决方案来处理，例如部分的Torek胆囊切除术。 此外，胆囊床内的肝实质，有时甚至表面的引流静脉，应在胆囊从肝床抬起时采取一切必要步骤不要深入（图2.1）。 如果出血来自这个静脉，控制可能是危险的。 胆囊应通过“抬起”并通过简单的分离从床上解剖，而不需要进行任何锋利的切割。 在急性胆囊炎或几种炎性表面结节之间强烈粘连的情况下，这可能是必需的，但是当所有外科医生应该过于注意，并且所有谨慎的运动都应该付诸实践时。

C点与GbB之间的距离（mm）


图. 2.1 在胆囊床上静脉及其深度

显然，选择性的病人有一个完整的训练，如异常血凝块的检测将被发现并采取适当的措施。

在胆道并发症中，本章的内容主要集中在医源性病变。

2.2        原因（“为什么”可能发生）

如果我们考虑并发症的可能原因，我们需要考虑几个变量。 这取决于患者的一般状况和合并症，疾病的类型和严重程度，外科医生的培训和专业知识，所需的所有设备和医院环境的质量和存在。

在腹腔镜手术中涉及的另一个常见的变量是所谓的学习曲线。 但是，虽然这种“学习曲线”对于许多事情是可以负责的，但必须尽可能的消除或最小化，它与BDI没有明确的因果关系; 腹腔镜胆囊切除术的“学习曲线”远远超过50例，虽然手术时间持续下降至200例，但治疗困难病例的认知技能得到改善。

这也表明，风险超出了“第一例”，如同一机构的以下系列所示：前1284例（BDI为0.58％）和接下来的1143例（0.50％BDI）。 调查1500名外科医生报告说，在前200例中，约有30％的BDI发生。 我们只能得出结论，外科医生的经验不会降低风险。

初始训练曲线后BDI高速率的持续存在表明这些差异有所不同; 认为“经验丰富”的外科医生与“专家”有区别。 “专家”是“持续更好的结果”的外科医生（即BDI率，一致，非常低或接近于零）。

一些地方因素显示出导致更高的并发症的发生：局部炎症是众所周知的，甚至调节急性胆囊炎手术的时机; 纤维化，“改变”解剖或紧急手术的再手术是其他原因。 此外，局部粘连或肠扩张可能是一个原因。

选择操作急性胆囊炎的错误时机是手术困难和最终手术事故的常见原因。 有证据表明，在急性炎症发作后5或6天内进行逐步胆囊切除术将使手术变得更加困难，并面临大量严重的炎症粘连，导致比平常更多的出血，并使其难以识别正确的解剖和手术标志。

以前在手术或其期间可见的一些迹象将导致怀疑可能存在严重的炎症; 美国厚胆囊壁（> 5毫米），胆囊对网膜，十二指肠，结肠或胃胆固醇的粘附，肝脏在收缩的胆囊周围被拉下，或当外科医生找不到胆囊时是其中的一部分。

在跟踪其他可能的原因之前，我们来总结一下患者的情况。

不能忘记高危患者医源性病变是什么：

男性患者

肝硬化或肝脂肪变性患者

肥胖患者

那些曾经有过上腹部手术

那些延迟治疗急性胆囊炎

许多技术难题是并发症的原因，其中大部分是由于手术团队的沮丧以及其一些技术选择而存在的：

在腹腔镜方法的情况下，不良端口定位是一个明显的原因，但是很多时候这些都没有被恰当地称重。 或者由于上述原因，不良场地的展示和不良照明也是并发症发生率更高的原因。 太多的烟雾或太多的血液在现场可能会阻碍可见度的危险点。

需要使端口正确定位于胆囊的可能位置，患者的BMI和所使用的仪器的持续时间和大小。

在同一直线上，坏的麻醉是对作业现场可视化坏众所周知的因素；患者缺乏放松会“关闭”操作区域。

外科医生（或团队）缺乏经验以及外科医生（或团队）的疲劳经常被忽视或未被认可。 关于这些因素，不知道最终的异常情况; 这些异常情况是频繁，众所周知和定义的，是一种严重的情况，如果不认识到，就不会给有关外科医生的借口。 外科医生无需进行任何手术，无需极少的理论和实践准备，更重要的是在胆道领域，重要的异常频繁。 另一方面，与“经验”有关，外科医生的过度自信可能是BDI的原因，“简化”一些病例或手术的一些技术步骤。

外科医生仍然可以成为BDI的原因，不注意一些关键点：以不良视力角度进行手术，使用错误的手段和错误使用技术，往往导致病变。

在类似的水平，技术故障是并发症的原因; 其中一些是手术技术故障，一些有用的技术故障。 据认为“更好的阐述”的结构不适当的牵引可以改变解剖关系，并且是病变的原因; 对于不适当地使用透热性也是如此，不幸的是，我们经常使用太强烈或太长时间使用它们。 护理的另一个要点是要妥善维护仪器; 特别是可重复使用的那些可能具有不足的隔离，导致耦合损伤，当使用电外科手术时，不可见的火花从仪器跳到远离视觉的器官，伴随着热损伤。

偶然的事故有时是不可避免的，但它们的发生必须被预料到，备用材料和/或适当的维护和修理是必须的。 仪器可以被打破、倾斜或尖锐，对任务或机械故障都是不合适的。

让我们看一下与这些问题有关的重要一点：人为错误。 所谓的“学习曲线”，其相关的人为错误，如今在手术中经常被用来作为一些并发症的“解释”，在高科技行业或某些敏感领域，如航空公司或军队，将永远不会被接受。 这些团体已经设计了许多强制性的准备步骤来强加规则和议定书，以尽量减少问题; 很快，我们可能要做同样的事情，例如，在每次外科手术之前和期间都遵循一个完整的清单程序; 检查单是一个有争议的要点，将以不同的方法进行讨论。 另一方面，培训是一个资本问题，有必要密切关注这一部门。

管如此，人类的错误也可能会发生，尽管如此，我们必须将其最小化到极致。 更常见的是，它们是基于技术，培训或知识失败（无知）和不符合既定规则的。 这些是“更容易”的控制。 其他与复杂而不是众所周知的现象有关：视觉失败或误导。

包括在被称为“启发式”的过程中，人类大脑可以引发视觉错误，无论视野中有什么进一步明显的变化，变得稳定并被理解为现实，与整个手术一样。 这意味着，在某些情况下，在手术开始时，解剖结构被认为是不同的（最常见的是将CBD解释为胆囊管），并且大脑“不断地说”这是第一个认为是正确的，导致关键的医源性病变。

在一个更实际的例子中，这个过程也可以被称为“视觉错觉”，并且在下面的两幅图中被很好的例证：在一个称为Kanizsa的三角中，一半的观看者将看到一个黑色的三角形，另一半白色的 另一幅画将显示六个或七个不同方向堆积的立方体，这取决于观察者的第一个视图。 事实上，在Kanizsa的三角中，没有三角形：只有三个角度和三个“Packman绘画”，它们在一起构成了大脑“认为”是正确的形象（见图 2.2和2.3）。

Way和Lawrence在2003年表示，绝大多数医源性胆道病变（97％）是视觉感知错误引起的，仅由技术错误引起为3％（图2.4）。

这意味着大多数病变是由外科医生的“有意”行为引起的（明显不明白），导致无意的结果。 在特殊情况下，视觉上可能会导致视觉感知的误差 - 在特殊情况下，视觉上的困难是：炎症，太多的头部缩回，同时，足够的横向收缩，和“驼峰”位置的CBD由于胆囊的漏斗管太多上牵引。


图. 2.2        Kanizsa三角
        

图. 2.3


图. 2.4   技术错误率（3%）和非技术性错误（97%）导致医源性胆汁损害的原因

2.3        预防（提示和技巧）

对“原因”的许多解释同时对自己解释“预防”并发症需要做些什么。

我们可以认为，允许最小化并发症的最重要的问题之一是任何给定手术的患者的正确指征和准备。 快速通道也是这些患者的一种可能性，但是让我们不要忘记，快速通道的整体概念不允许“忘记”应用所有必要的步骤。

所有这些因素都导致“可避免的错误范例”，这对于涉及胆道手术的每个外科医生都是一个挑战。

问题和范例是：

可以使用细致的技术和强烈的努力来识别自己，以避免病变吗？

众所周知，继续“优点”可能会降低并发症的发生率，但是它能否完全避免呢？

任何工作组或外科医生的结果是否总是受到统计学汇编的限制？

在统计学上，仍然可以说，尽管所有的努力，胆道病变将永远发生，至少一次在任何胃肠外科医生的职业生涯中。 正因为如此，到底和最重要的是：并发症是不可避免的？

虽然目标应该真正将危害减至最小，但这似乎并不完全可以避免。 只有采取一切手段对待质量和卓越的文化，采取一切手段，执行清单，议定书，遵守规则和适当的培训，才能最终导致零并发症的发生。 如前所述，清单是其他地方详细讨论的主题。

Strasberg在相当长的一段时间内捍卫了系统使用所谓的“关键安全观”（CVS） - 他的解剖技术 - 可以预防医源性病变的发生; 在一些国家，必须使用这种解剖方法，并提供其使用的证据，图像提供的最佳证据，视频或静态照片。 CVS解剖包括逐步形成解剖，最终只显示两个结构进入胆囊底（胆囊管和胆囊动脉）（图2.5）。 与上述“漏斗”（也称为“漏斗管”）相比，这种解剖技术有利于CBD与胆囊管之间的混淆。 然而，CSV解剖在“困难的”胆囊中可能很难实现。 有人认为，这些案件需要更加细致的分析，一步一步，直到可以获得CVS的观点。

2.3.1        胆道病变

这些是最严重的，一般来说，胆道手术（以及在开始时提到的其他手术）中的并发症。 当腹腔镜手术变得普遍的时候，已经有许多关于这些病变的文献，其中许多都提到注意这个问题，许多意思是腹腔镜手术是其所有的罪魁祸首。

在“开放”胆囊切除术的时代，这些病变比以前存在的病变更严重。
        

图. 2.5 在左侧可以看到夹子在管状结构中的定位，完成解剖后和切割胆囊管。 右侧的照片显示了“安全的关键视图”，在视野可能会产生误解的情况下，胆囊管高度植入。 在这种情况下，存在切割的风险，无意中，胆总管正在注意问题，已经在1944年，格雷·特纳在“柳叶刀”中写道：“CBD病变几乎总是造成事故的结果在手术中，因此只能归因于外科专业... ...这些病变不能被视为正常的手术风险...“

总体发病率在全球不高，但真正的重要性与这些并发症的严重性有关，主要是考虑到其多数发生在良性病情的手术中（表2.2）。

有些病人有特殊的原因，可能是由他们自己的合并症或手术中出现的问题、错误或错误造成的。损害愈合患者的营养不良状况，恶病质或类固醇或免疫抑制剂治疗是可能的原因之一，而应当预见的外科医生，手术前，带来严重的警觉状态。这也许会发生在高达90%的急性胆囊炎患者，是另一个严重的风险因素。其他人可能是胆管炎、胆囊积脓、黄疸、胆总管结石、急性胆囊炎、年龄70岁以上。
                        
表 2.2   胆道医源性病变发生率                        


A. R. Moossa很好地定义了在手术过程中出现胆道病变的“3个危险”:

1.        危险疾病 - 涉及局部外科手术情况将“外科手术领域”与由于炎症、硬化、纤维化或旺盛的血管区域，就像在急性胆囊炎或门脉高压的病例中发生的一样。

2.        在解剖异常的情况下（约10-15％）有危险的解剖学; 外科医生很有必要了解发生率和异常类型。 虽然有些没有手术重要性，但有些则可能导致灾难。

3.        危险的手术 - 虽然技术缺陷可能发生在没有警告的情况下，可以预期其他的，并可采取预防措施。 没有适当身体或训练条件的外科医生或小组进行的手术是导致灾难的另一种情况。

胆道狭窄的直接原因 - 早期和晚期是：

1.        结扎、切割或切除CBD

2.        肠腔闭塞（全部或部分，当结扎胆囊管 - “骆驼”情况）

3.        CBD的缺血（太多的解剖可能导致这个）


图. 2.6 这些图纸显示了执行“标记”机动和底和胆囊漏斗的适当方向牵引的重要性。 “标记”，绕过漏斗，可以显示CBD的正确位置，避免“隐藏CBD综合征”，这可能是严重病变的主要原因。 右侧显示如何正确的牵引力可以帮助：将胆囊的漏斗向右缩回右侧将胆囊管与胆总管分开显示出哪个是哪个

4.        导管缺血（相同原因）

5.        腔内创伤同时探查

6.        （现有良性狭窄 - 非常罕见）

所有这些都可能没有外科医生的意识而发生，主要是因为上述原因。 然而，在手术之前和手术期间可以采取一些措施，以防止这些病变：

•        手术进入应适应形态 - 当使用套管针的非常规放置时，可能会发生这种情况。 必须根据患者的解剖结构单独选择放置。

•        肝/十二指肠空间的良好曝露 - 通过明智地使用患者的胆囊底部和颈部的位置和牵引力。 与钳运动，迫使“旗在旗杆”显示胆囊管的面，右，左和后视图，将有助于防止病变。 这同样适用于安全性解剖的关键视图（图2.6）。

•        此外，胆囊颈部和方向错误的牵引力可能会将胆总管从其正常位置拉出，导致CBD在胆囊通道插入时的所谓“驼峰”位置，导致其无意剪切和/或部分移除（图2.7）。

•        鉴定结构在结扎，剪切和切割之前，这是预防中最重要的步骤之一，正如我们所提到的，只有一定的不定速度的解剖学异常存在，但另外大脑也可以“欺骗” 手术区域的视野，引起感知错误。 使用精神检查表来识别解剖结构，随机关注并显示一些部分，并使用第一辅助手段确认它们是减少这种危险的良好措施。


图. 2.7 在胆囊中牵引，导致胆总管“驼峰”位置; 这可能导致管道无意中断和/或部分移除

•        适当的解剖 - 遵循与上述相同的注意事项，意味着在手术中不执行重要和不可逆步骤的措施，而不绝对确定什么是可见的; 不要“假设”解剖结构，并记住炎症和纤维化可以隐藏正确的解剖平面。

•        如果必要的话，进行直接胆囊切除术-作为一种安全措施，这适用于这两种类型的手术。

•        选择性胆管造影术 - 在某些情况下可能需要进行胆管造影术，以明确胆管解剖; 有必要认识到胆管切开术意味着切断和切断胆道，并且该动作本身可能是病变的原因。 执行本次检查的最安全的方法是，如果想要查看胆道的解剖结构，那么在夹住胆囊管之前要通过胆囊进行检查。 CBD执行胆管造影术的穿刺可能是术后病变的原因。 一些最近的研究表明，荧光胆管造影可以是非常好的和非侵入性的替代方案。 作为基本理解，IOC（术中胆管造影术）本身不能避免胆道损伤。

•        经蒂夹紧，如果大出血 - 的另一个重要的提示；这是势在必行的，面对困难的出血或有出血难以立刻控制，有出血的起源的正确看法和评价其量并控制它的可能途径。这只能通过停止血流量来完成，这可以通过蒂中的一个夹子来完成。在腹腔镜手术中，有一些方法可以做到这一点，但是如果外科医生觉得困难或者挑战性太强，那么现在是时候向一个有较高专门知识的人求助或者转换。即使在控制出血的情况下，盲目地进入出血区，也很容易引起严重并发症。

•        从胆囊动脉残端夹断或不慎切下，常常会导致残端回缩，并在肝管后大量出血。盲目的剪辑控制出血可导致显示在图区肝胆管病变。2.8。

•        使用电子手术非常小心 - 尽管所有的注意力，电流遵循结构和方向，外科医生通常不知道。 导电通过导管结构烧伤可引起极严重和非常广泛的病变，有时甚至会破坏主要胆管的整个范围。 此外，某些仪器的保护层中的微小问题可能会引起火花，造成区域不可见（“耦合”问题已经提到）（见2.3和2.4）。

这带来了许多问题的讨论：

腹腔镜手术的病变是否更严重？

事实是，在腹腔镜手术中，一些病变开始显现，以前没有发生过;这些是由于CBD的完全破坏所引起的病变，例如，由于广泛或错误地使用电外科手术，以及意图清除长期胆道的错误。有些作者认为，关于治疗CBI的一些更新的手术系列的成功率略低于老年人的成功率。这可能是由于在腹腔镜时代存在较差的病变。事实上，现在大约有30％的病灶是广泛的烧伤病变。另一种类型的病变涉及大量胆道切除术（或切除）。通常非常接近门静脉的病变发生很多以及与胆汁瘘共存，随之而来的是由于胆汁作用引起的炎症增加。所有这些在一起的事实，在许多其他情况下，我们看到小口径的胆管是造成严重伤害的原因（图2.9）。


图. 2.8 如果控制的尝试盲目完成，则肝管后方的动脉回缩可能是病变的原因

或者，一些其他损伤也更加良性，如切向病变，夹子下垂或穿刺损伤，允许用最小侵入性的内窥镜方法进行治疗。 伤害可以分级，从少到严，如下：

1.        穿刺

2.        部分撕裂

3.        完整部分

4.        阻碍夹

5.        扩大切片（组织切除）

6.        热损伤

7.        热坏死

一些较不严重的可以仅通过内窥镜检查方法进行治疗。

对于最小化BDI的态度，可以提出更多的建议。


图. 2.9 热损伤引起胆管的广泛损伤，粗略的操作可能是胆管大缺损的原因
        
外科医生有必要记住一些技术细节，即使在“最简单”的手术设置中也可以使用“预防”措施。 始终做一个外科手术，适应患者的形态，在绑扎或切割任何东西之前，给予肝/十二指肠空间的良好曝露并且具有良好的结构识别。 适当的解剖，如有必要，直接胆囊切除和/或选择性胆管造影是另一个必要条件，如果遇到大出血则适当夹紧蒂，作为清楚和安全控制的手段。 另一点就是要始终保持对使用电外科学的谨慎。 在某些条件下，结构的解剖更加危险（图2.10）。

作为降低发病率的原则，可以推荐：

使用30°光学。

使用清晰和适当的方法缩回和暴露于外科手术领域。 解剖Calot三角，从胆囊开始。 胆囊管和动脉分开前明确识别：通过在Calot三角开始解剖来查找胆囊管。 清除漏斗内侧壁。

并在不间断的线路上将胆囊管追踪到胆囊的底部。

有些因素可能表明解剖结构是CBD，而不是胆囊管（胰管、十二指肠后面的管道、意外的管道、大动脉等）。

些“原则”已被广泛提及作为防止病变的规则。 但有些可能是错误的：

“明确识别胆管与CBD的交界处”。 在这里太多的解剖工作可能会导致诸如血管狭窄与晚期狭窄等问题。

“使用常规IO胆管造影术”。 虽然在许多情况下有困难（困惑解剖，困难的解剖，疑似异常），但却带来另一个可能的问题：存在误解的危险，给人以虚假的安全感。 大脑以前的“窍门”也可能发生在胆管造影术。 胆管造影后发生许多病变！


图. 2.10 理想的解剖区域和解剖的原因更加困难：漏斗中的大结石，广泛的局部粘连，急性炎症和解剖异常

面对一些困难，有办法处理它：

当发现宽胆囊管时，外科医生可以使用11毫米夹子（如果有的话），或首先使用9毫米（不会关闭整个内腔），然后应用预制的endoloop结。

如果存在许多粘连，解剖必须靠近胆囊，并且必须特别注意电外科手术; 尽可能减少使用单透热疗法。

Hartman小包里有一块大石头，有办法把它移开，简化了解剖：尝试把石头移开，把握下面的Hartman袋。

或者使用侧向抓取器来缩回肝脏，而不用持有底。 另外两个抓紧器操纵结石。 如果失败了，那么试图用抓手来支持Hartman袋，解剖Calot三角。 再次，如果这不成功，打开Hartman袋，并提取结石。

当肝左叶侵犯手术区域时，使视力变得困难，抬高患者的右肩，或从上腹切口使用长口或牵开器。 外科医生也可以向上和向内缩回底。 最后，可以更多地将一个端口收回左叶。

在某些情况下，胆囊难以掌握; 有必要完全或部分清空GB。

任何外科医生认为存在异常现象时，应使用三种解决办法之一：

•        术中胆道造影（正确解读）

•        获得第二种意见（在OT中有帮助）

•        变换

2.4        主要解剖技术

执行腹腔镜胆囊切除术有两种主要技术：

1)        漏斗技术。 在这种技术中，外科医生被教导将胆囊漏斗（漏斗的碗部）向下清除到胆囊管（漏斗的杆）一直绕360°。

据推测，当看到漏斗时，确定胆囊管。

2)        以前提到的安全方法的批判性观点，其基础是，仅当没有其他两个结构可见时才能从胆囊中出来，被认为具有安全和清晰的解剖结构才能完成手术。 CVS（关键安全观）不是真正的解剖方法; 它更多的是一种安全识别方法。 它在1992年首次描述，但在1995年被称为CVS。

当接近胆囊时，有必要记住，“胆道炎症融合”将解剖元件粘在一起，使得难以发现一个结构开始和另一个结束的位置。 它使胆囊管看起来像CBD，并且可以将“容易”的胆囊切除术变成“困难”的胆囊切除术。

CVS作为其真正价值，将风险降至最低。 使用这种方法，外科医生的转换限制变得更低，或增加使用辅助技术（如术中胆管造影术）来更好地评估图像，微型风险的可能性。

史蒂文·斯特拉斯伯格（Steven Strasberg）非常批评漏斗方法，并认为它是一种“错误陷阱”，当尝试识别胆囊管道时。 他的推理是，漏斗形状，这是获得正确视图所必需的，有时可以通过解剖本身获得，并且漏斗的茎部不是胆囊管道; 这是因为在这种技术中，外科医生被教导将胆囊漏斗（漏斗的碗状部）向下清除到囊状管（漏斗的杆）一直绕360°。 据推测，当看到漏斗时，确定胆囊管。 如果通过解剖获得视野，则出现误差，并且除了胆囊管以外的另一结构被切断。

CVS的基础包括三个基本步骤：Calot三角形下没有纤维化组织或脂肪，将胆囊下三分之一从床上释放出来，并检查进入胆囊的两个结构（仅两个）。

最后，可以提出关于减少问题的措施的建议和建议吗？

主要有两个：遵循指导方针，完善培训教育。 一些指导方针已经确立，并且有很好的推荐等级：强烈推荐达到安全关键视角的最佳曝光（GoR B）。 尽管这可以通过0°，30°或45°的光学元件实现，但是由于它与平行的范围相比，CBD更难以看到0°。 角度范围的旋转提供了外科视野的不同可视化。 这是很久以前提出的。

无法达到安全的关键视图和/或确定来源并安全控制出血，是转化的指征（GoR A）。

建议从技能课程（GoR B）开始进行有针对性的结构化培训。

在某些国家，必须通过照片或视频录制来获取CVS的例行演示。

显然，虽然BDI确实发生在专家外科医生手中，但不充分的经验是一个风险因素。

新的教育方法实行，已经有足够的经验了解这一点。 除了已知的练习和正确结构的课程之外，还有一些更新的想法已经被理解，可以识别专家外科医生，并将他们的技术应用于教学方法中，他们必须分享实际的预防措施。这可能使学习者更快地达到“专家”的水平。

专家有更多的知识，因此具有优越的表现，虽然其中一些原因不能清楚地了解; 最重要的是被称为“隐藏知识”。 这有四种类型：

1. 非正式的知识 - 从经验，但不成文：教科书中不存在。 一个例子是许多人经历的事情：专家告诉新手医生停下来，看看“在这里”或“那里”。 看，发现有一个原因。 但是所有的专家都可以说是“看起来不正确”。

2. 印象派知识 - 专家总是甚至无意识地回顾过去的经历。 他们在某些情况下有一些“印象”，有某些迹象存在“有可能危险的感觉”，没有描述。

3. 自律知识 - 对自己的深入了解以及他们的行为方式。

4. 其他明显但并不常见的原则 - 这些可以推广用于任何手术方法 - 持续使用最高的人和手术良好的意识，以及保持足够的解剖学知识和相关的谎言。 最后，但至关重要，每当有疑问，停止并重新评估; 人们会惊讶于这会改变选择和态度的次数。 并始终保持谦逊的态度; 了解情况和能力，人力和技术水平。 每次感觉都是可取的，不要犹豫，要求帮忙。

作为一般结论，可以说这些是严重的病变。 可以通过谨慎的方法，外科医生的自由转换策略和面对意外的术中问题寻求专门的帮助来避免（或至少被最小化）。 没有外科医生对这个问题进行“保护”，而腹腔镜检查的正确训练是强制性的。 这些病变的特异性应始终由参考中心的经验丰富的小组处理。 只有这样，并发症可以最小化，才是质量和良好的结果保证。