腹腔镜手术并发症预防和管理指南：7-1: 创建气腹

1.1 开始建立气腹

气腹是腹腔镜下获得腹腔暴露最常用的方法。扩大的腹腔内提供足够的手术暴露和允许在腹腔镜手术所需的手术操作。建立气腹的最常见的方式是注入二氧化碳。

腹腔镜手术中与气腹相关的危险因素可能在两个基本过程中进行调查：

•        接触和暴露相关的危险因素和并发症

•        气腹相关的改变和并发症

尽管腹腔镜手术已经被开发来克服气腹的潜在不利影响，尤其是怀孕(在胎儿)和老年患者，但二氧化碳(CO2)气腹仍然是最广泛使用的方法。

1.1.1        进入腹腔和暴露

通常，以高速率（高达15L / min）将二氧化碳吹入12-16mmHg的压力极限。 然而，调整年龄，大小和内部监测的规定。 作为压力指南：

婴儿：4-6毫米汞柱，吹气速率小于1升/分

儿童：6-8毫米汞柱，吹气速率约为1升/分

成人：12-16 mmHg，吹气速率小于15 升 / 分

主要的腹膜入路有多种方法可供选择：

非注入法

直接套管针和插管

开放的套管针和套管

预吹入气腹针进入方法

常规封闭的套管针和插管

保护套管针和套管

放射状扩张套管针和套管

视觉注入法（有或没有预吹入）

视觉气腹针

视觉一次性套管针和插管

视觉可重复使用（EndoTIP）插管

1.1.1.1  开放方法

1975年Hasson在美国首次展示了开放式布置技术，1979年由Koenig在德国首次展示。这是初始端口安置的最安全的方法。 其使用不限于初始端口安置; 任何数量的端口都可以使用这种技术放置在腹部的任何位置。 有些人喜欢在选择的情况下使用这种技术，例如细长的，肌肉的患者，以前有腹部手术的患者或儿科患者。

初始端口通常放置在肚脐处，因为即使在肌肉或肥胖患者中腹壁也是最薄的部分。 如果患者有一个先前的中线切口，则放置初始端口的第二最常见的区域是左上象限。 然而，放置在肥胖个体的中线可能非常困难或需要过大的切口。 在脐内放置切口会产生最严重的疤痕。 通过将内窥镜放置在套管中而不通过插管，可以在吹入之前再次确认合适的放置位置。 Hasson技术对于具有多次腹部手术的患者特别有帮助，其中粘连的风险增加。 在一些情况下，粘连可能如此广泛，以致需要转换成剖腹术。

1.1.1.2  气腹针

在气腹针或套管针盲插进入腹腔前，膀胱和胃是空的，和主动脉触诊以减少受伤的机会。对气腹针进行检查。一个足够大的皮肤切口适合于随后的套管针，皮下组织被直接解剖到前筋膜。一般来说，弹簧机构将捕捉三倍的气腹针穿入筋膜层和腹膜，而所有阻力消失一旦进入腹膜腔。气腹针应自由移动通过360°。

1   建立气腹

为了确认腹膜腔的位置，进行了大量的试验。自由注入盐水，抽吸自由完成，无血、肠内容物。试验一滴盐水置于关闭气腹针应该自由流动，一旦针打开“声音”，特别是如果腹壁提起。

然后可以将吹入管连接并以低流量开始。 患者的压力读数应低于气体的自由流动和腹腔的对称吹气。 这进一步确认了正确的位置。 市场上还有一款“视觉气腹针”，进一步证实使用适合穿针的薄内窥镜的适当放置。

1.1.1.3 没有先前气腹的套管针放置(锋利/无叶)

一些外科医生提倡在腹壁上无前气腹的情况下进行简单的盲性套管针放置。然而，在腹腔镜的视觉指导下使用无叶片的套管是更好的选择。

无论何种模式，一旦获得进入，第一步是检查腹腔内排除医源性损伤。

1.2        获取和暴露相关的风险因素

1.2.1        气腹针不正确的位置

预防如果最初没有确定正确的安置，由于一个或多个上述测试失败，可能会进行一次或两次额外的安置尝试。 然后应该进行开放式铺设技术。

1.2.2        突然不受控进入腹膜腔

预防用巾夹牵引，或用一只手直接缩回腹壁。在温和的控制压力下将针垂直穿过前腹壁，优势的手放在腹壁上，握住针不在手柄上，但稍微靠近针尖。

1.2.3        高压读数

如果确定正确的位置，但是压力读数太高，其他原因包括管道中的水，闭合的阀门，管道的扭结或患者的松弛。

一旦腹腔被充分吹入，取下针头，将一个带有反牵引力的尖锐或扩张套管针放在巾夹上，或直接抓住并抬起腹壁。 引入套管针后，取出其内部部分，将外套管保持在适当的位置。 通过内窥镜确认正确的位置，并且可以重新连接吹入管。

1.2.4        可视化差

由于潜在空间原因稍微有些血缘性或脏污的范围而导致的光线减少。

管理增加强度或光线增益; 灌溉和吸引该区。 经常用防雾溶液和温水清洁镜片，因为没有适当的腹膜表面可以擦拭。

1.2.5        风险相关端口位置

放置端口的最重要的因素是将它们放置在一起，使它们不会彼此干扰，并试图使仪器与相机保持一致。一个经验法则是套管和手术部位之间的距离大约是仪器长度的一半。虽然个人经验和具体的患者因素可能需要不同于常规推荐的数量和配置，端口通常放置在手术部位周围松动配置的半圆。在中线，肌腱型韧带可能会上升，膀胱可能会受到伤害。更侧向地，有可能损伤上腹部血管。在侧面放置一个端口可能会损害结肠。任何场所的压力过大都会对所有潜在的器官和血管造成损害。

预防套管针放置前透射腹壁。必须考虑腹壁和底部器官的功能。

1.2.6        不受控制的进入

预防皮肤切口应比套管针大一至二毫米。 套针针通常以扭转的方式放置，用手腕而不是肩膀施加压力。 中指或食指沿着套管针延长以防止不受控制的进入。 套管针稍微朝着手术区域倾斜，但不到一定程度，因为套管针沿着腹膜外侧滑动。 以前，“Z”放置技术被广泛用于减少气腹泄漏。 虽然这不是较新的套装和手柄的问题，但是这种技术可能对于经历漫长程序的某些患者是有用的。

1.2.7        移除插管

插管必须在直接可视化的情况下被移除，因为只有在清除之后，血管才能被排除出血。 应在减压下检查手术区域，因为出血可以通过气腹压力消除，并且一旦释放就会变得明显。

1.3        进入和暴露相关并发症

在气腹针或盲插技术的并发症包括血管、胃肠、泌尿、妇科创伤，以及固体器官损害。 虽然不太频繁，但这些并发症并没有通过使用开放技术来消除。 如果初步尝试预防或治疗并发症不成功，应立即停止手术或转为剖腹术。

1.3.1        腹膜内吹气

因为放置针脚太大角度或套管针滑出腹膜前空间。

防止放置采血针垂直并通过所有测试，并安全地安放，并在吹入前检查位置。

管理更换气腹针或套管针，用额外的缝合线固定套管针，转换为打开程序并允许分辨时间。

1.3.2        用气腹针刺穿大网膜

这可能导致出血或产生大网膜的间质性肺气肿，通过吹入将其推向前腹壁。

预防措施在插入气腹针时请确保腹壁抬起。 在最后一次听到啪嗒嗒嗒的针尖之后，将尖端推进到不到1厘米处，旋转针头并执行安全测试。

管理这种并发症在插入内窥镜后才经常被认可。 一旦认出，将套管针撤回到腹膜水平，然后从外面轻轻敲打腹壁，将网膜返回原来的位置。 网膜出血的控制通常可以在腹腔镜下进行。

1.3.3        一个用气腹针穿刺中空器官

在这种情况下，“啧啧吃的声音”和旋转测试通常不成功。

预防措施请勿将腹部针插入剖腹手术瘢痕附近。 严格遵守所有定位测试。

管理如果您可以将套管针带回腹腔，则可以通过腹腔镜修复受伤的方法，通过细针抽吸去除二氧化碳。 如果不成功，则表示转为剖腹术。

1.4        潜在空间暴露的并发症

这些领域包括“腹膜前空间”用于疝修补和泌尿系统手术; 用于神经，血管，骨科或尿路逻辑手术的“腹膜后间隙” 和“筋膜下空间”，其中没有空间实际存在的血管手术。 提供各种气球解剖器。 用于进入腹膜前空间的方法的原理通常可以应用于任何区域。

1.4.1        出血

预防完全收缩所有的肌肉束肌肉并烧灼任何可见血管。

1.4.2        不平衡膨胀

如果气囊不均匀膨胀，或单侧需要更多的解剖，则对侧腹壁的手动压力随着气囊的进一步膨胀而有时是有益的。

1.4.3        侵犯腹腔

预防在推进时将气囊解剖器对准腹膜。

管理通过缝合或剪裁来关闭缺损。 尝试放置在对侧，避免缺损并继续执行程序。

1.5        套管针放置并发症

视觉上可控地插入用于手术器械和牵开器的工作端口是重要的。 超过10％的腹腔镜并发症与套管针插入有关。

1.5.1        腹壁出血

引起腹壁血管的扩张。 出血的来源通常是下腹上动脉或其分支之一。

预防套管针放置前透射腹壁。 使用无铅套管针，在进入时通过扩张组织来最大限度地降低风险。 可以通过各种技术控制腹壁出血，包括直接压力与手术口的应用，开腹或腹腔镜缝合结扎，或用插入腹膜腔的Foley导管施加压力。

管理套管针应该被去除，血管在外部或内部烧灼，或通过放大的切口结扎。然后更换套管针。否则，套管针可能被关闭了筋膜并将套管针放在其他地方而被取走。或者，可以将Foley气球放置，充气和收缩以止血。这种方法是耗时的，如果不成功，必须进行上述选项之一。要了解出血是通过哪一侧将套管针悬挂在每个象限中，找到导致出血停止的位置。当发现正确的象限时，腹部护套部分的压力会使出血血管塞满，从而停止出血。然后以穿过指定象限的整个边界的方式放置缝合线。已经制造了便于放置缝合线的专用装置，但并不总是容易获得。针头应在套管针的一侧进入腹部，另一侧出口，从而环绕腹壁的整个厚度。可以使用经内窥镜监测的大弯曲＃1可吸收缝合线或使用直接通过腹部的Keith针，然后使用腹腔镜抓取手段将其返回，经皮穿刺。围绕腹壁的缝合线绑在纱布垫上，将出血部位塞满。

1.5.2        主要血管损伤

造成过大的压力，没有足够的可视化。 当气管针针尖或针刺针尖尖尖切断或撕开肠系膜或腹膜后血管时，可发生主要的血管损伤。 当使用开放（Hasson插管）技术时，这是罕见的。
预防在直接可视化下控制套管针放置，而不会有过度的压力。

管理如果气腹针的抽吸显示出血液，请取出针头并再次穿刺腹部。一旦进入腹腔已成功实现腹膜后的全面检查，以寻找扩张腹膜后血肿。如果有中枢性或扩张性腹膜后血肿，腹膜后探查的剖腹手术是进入和修复主要血管损伤的主要手段。肠系膜的血肿和位于腹膜后侧的那些通常是无害的，并且可以通过观察来控制。如果在初次套管针闭合插入的过程中，血液通过套管针发生相关的低血压，请将套管针放在适当位置（提供一些填塞的出血，以协助确定识别），并立即进行剖腹术修复什么可能是对主动脉，腔静脉或髂血管的损伤。最小：压力和血栓形成。适度或持续：如果有专业知识，并且清楚地看到出血部位，则可以通过应用剪辑、结扎或缝合来最多两次尝试控制出血。重，继续或专业知识不可用：立即转为剖腹术。

1.5.3        肠损伤

预防措施仔细观察列举的步骤将尽量减少内脏受伤的机会。 然而，放置气腹针是盲目的动作， 造成大血管损伤的因素：

缺乏经验或不熟练的外科医生

未能加强套管针

不能抬高或稳定腹壁

针或套管针的垂直插入

针或套管针的横向偏差

气腹不足

强力推力

不注意解剖标志

切口尺寸不足
        
即使非常小心，仍然可以刺穿中空粘液。 一旦进入腹膜腔，套管针可以向前倾斜，以避免潜在的器官下的危险。

管理如果抽动针的抽吸器返回淡黄色或浑浊的液体，针头很可能在肠腔内。由于针本身的口径较小，这通常是无害的。只需去除针头再次穿刺腹壁。成功插入腹腔镜后，仔细检查腹部脏器以获得显着的损伤。然而，如果腹腔镜套管本身割裂的肠道，有时根据外科医生的经验，受伤区域有时可以通过切口撤出体外修复或体外修复。有四种可能的行动方式：正式开放式剖腹术和肠道修复或切除术;小型剖腹术，使用足够大的切口使损伤的肠段外观修复或切除和再吻合;腹腔镜切除损伤的肠道和再吻合;和腹腔镜缝合修复肠损伤。如有可能，请将套管针放在适当位置，以协助确定确切的受伤部位。

1.5.4        膀胱损伤

预防在直接可视化下控制套管针放置，在手术前清空膀胱。

管理对任何器官的损害以类似于血管损伤的方式治疗。 如果专业知识可用，则尝试两次，否则开放。 排出该地区并按照指示施用抗生素。

1.6        与端口类型有关的创伤

考虑到外科医生的偏好，成本和需要什么准确的仪器，应选择具体程序的端口。

有许多不同的针提示可用，每个都有自己的好处和限制。 金字塔状尖端被认为比锥形尖端造成更多的伤害; 然而，锥形尖端需要过大的力才能引入。 刀片尖端理论上引起较少的腹壁创伤; 然而，它不能使用通常的扭曲方法来介绍。 随着时间的推移，可重复使用的套装可能会变得沉闷。

许多人觉得有保护套管更安全;然而，它们不倾向于容易地引入，导致施加更大量的压力。套管针进入腹部后，屏蔽物应弹出并锁定在刀片周围。然而，如果皮肤切口太小，则可能会阻挡保护套管。较新的保护套管带有退回到护罩中的刀片应消除此问题。一些较新的插管减少了与套装中相关的危险。一个是一次性可膨胀套管，其使用气腹针引入，然后使用钝头引流器将其膨胀至必要的尺寸。另一个是可重复使用的螺纹插管，其通过前筋膜中的小切口引入。使用旋转力，在直觉下，它直截了当地剖开腹部。另一个是具有无孔套管针的一次性插管，其通过膨胀组织在腹腔镜视图下引入。据报道，两者都减少腹壁结构的创伤，并减少缺损。无论使用哪种产品，小心的控制输入都是关键。

1.7        气腹相关并发症

1.7.1        心肺麻痹

预防措施将注射压力和时间保持在最低限度，适当选择患者。

管理疏散气腹。 停止手术如果不是太先进，转换为剖腹术，如有必要，使用充分的液体复苏。

1.7.2        气体栓塞

预防使用与充分显像兼容的最低吹入压力，减少手术时间，不积极工作时释放气腹。

管理疏散气腹，左侧卧位，100％氧气，通过中心静脉导管抽吸，如果导管先前放置。

1.7.3        本地二氧化碳收集

在手术结束前手动放气或抽吸。

1.7.4        深静脉血栓形成

预防在下肢使用抗血栓气囊，低剂量肝素预防，将气腹充气压力和持续时间降至最低。

1.7.5        术后肩部或膈下疼痛

因为腹膜腔生理环境的改变可以解释术后肩痛。 潜在的原因是当气囊离开储罐（通常为20°C）时气腹的温度，由于肌肉膨胀导致的隔膜的刺激以及气腹在腹膜上的化学反应。 二氧化碳对腹膜有刺激性。

预防将气体温热化为体温，并注意完全排空腹腔可减轻疼痛。 其他气体如一氧化二氮在腹膜上具有麻醉性质; 然而，燃烧的潜在危险限制了其广泛使用。

术前应警告患者肩部疼痛（约占所有患者的25％），并在2-3天内自发消退，无需镇痛治疗。

1.8        气腹相关生理改变

与气体力学-腹腔积血相关的心血管/血液动力学和肺部变化代表了上述因素之间的复杂平衡。 二氧化碳吹入也可能影响酸碱平衡，并可能导致现有腹膜内败血症或炎症的恶化。

在腹腔镜手术中影响血液动力学和肺部变化的因素

•        增加腹内压力的机械作用

•        吸收气体的系统效应

•        通过增加分钟通气控制高碳酸血症

•        血管内容积状态

•        身体定位（垂头仰卧位和反向垂头仰卧位）

•        麻醉技术

•        手术或疼痛刺激程度

•        心血管并发症


1.9        增加腹内压力的机械作用

腹腔灌注和腹内压升高对心血管功能有三种主要的机械作用：

•        增加后负荷

•        增加静脉阻力

•        平均系统压力增加

孤立的腹内压升高导致内脏循环的压迫，导致后负荷增加和心脏功能下降。

增加的腹压具有类似于呼气末正压（PEEP）对血液动力学变量的影响。 因此，在动物研究中，在实施空气的-腹膜后，观察到心输出量减少伴随着中心静脉压和周围全身血管阻力的增加。 其他一些研究没有报告二氧化碳输出的显著变化，而平均动脉压，全身血管阻力和中心静脉压升高。

在高风险心脏病患者中，与健康人相比，二氧化碳气腹的作用更为突出。 另外，另一项研究表明，心率和心输出量下降，而没有升高的全身静脉阻力的补偿机制。 作者认为混合静脉血氧饱和度是监测心血管功能最敏感的参数。

气腹压力相关的影响包括通过下腔静脉的血流量减少。这反过来又导致右心房和左心房的填充体积和压力降低，从而导致预负荷减少。根据Frank-Starling法，这种效果可以补偿到心输出量下降的一个点。在机械通气和额外气腹期间由于较高的胸腔内压力导致的中心静脉压增加，虚假地表明足够的体积状态。因此，心输出量的下降是预负荷减少的后果，这是由于全身静脉阻力升高引起的后负荷增加所补偿的。净效应是在正常条件下的心输出量和平均动脉压稳定或略微降低，即足够的心脏储备和足够的体积状态。有证据表明，增加腹内压力会降低内脏血流量，从而对粘液微循环有不利影响。

另外一项研究表明，在猪模型中，CO2气腹下，通过眼压测量可以显着增加腹内压，降低胃粘膜pH值。 这些结果被解释为显着的终末器官损伤，同时没有观察到心率，心输出量，肺毛细血管楔压和中心静脉压等宏观循环参数的显着差异。

1.10        吸收二氧化碳的直接系统效应

腹腔吸收二氧化碳是造成二氧化碳气腹造成高碳酸血症的主要原因。 高碳酸血症对心血管系统有几个影响（表1.1）。

轻度高碳酸血症可能导致全身静脉阻力增加，从而增加心输出量和平均动脉压，而广泛的高碳酸血症则导致心脏功能下降。建立二氧化碳气腹后，由于腹腔内二氧化碳和毛细血管血压之间的分压差异，全身CO2浓度升高，导致二氧化碳向血液扩散。所产生的高碳酸血症增加呼吸频率和潮气量，以排出额外的二氧化碳。这些补偿机制保证完整的缓冲系统。然而，在生病的患者中，额外的二氧化碳可能压倒该系统并增加预先存在的酸中毒（例如在败血症患者中）。因此，严重腹部脓毒症中的二氧化碳气腹可能是有害的，因此应该避免。考虑到关于中空粘液穿孔的腹腔镜修复的报告，这一方面可能具有重大意义。腹腔镜检查中pO2变化有一些矛盾的报道。肺 - 腹膜的影响从减少到无变化到pO2的增加。这些差异可能由患者的垂头仰卧位置和患者组之间的不同通气方式来解释。呼吸机自发呼出的患者呼吸器中的呼吸道感冒患者由于较高的FiO2可能会有较高的血氧浓度升高。二氧化碳气腹中发生的肺功能变化总结在表1.2中。
        
Table 1.1        二氧化碳气腹相关对心血管功能的影响

吸收二氧化碳（高碳酸血症）

- 溶解二氧化碳酸中毒（心律不齐）

轻度酸中毒（交感刺激）; 增加MAP，HR，SVR

严重酸中毒（负性肌力作用）; 抑制左心室功能

气体压力

- IP增加的机械效应（静脉结构压缩）

减少预负荷

- 患者的位置（垂头仰卧位和反垂头仰卧位）

（静脉回流）

MAP平均动脉压，HR心率，SVR全身血管阻力，IP腹膜内压

与开放手术相比，腹腔镜手术后术后肺功能似乎更好。 与进行开放手术的患者相比，Frazee及其同事在腹腔镜胆囊切除术患者术后报告肺功能更好。

1.11        气腹和腹部脓毒症

随着腹腔镜胆囊切除术的快速接受，已经寻求了额外的微创手术应用。 其中，腹腔镜关闭消化性溃疡穿孔已经添加到我们的手术肱三头肌。 然而，在与腹膜炎有关的病症中，一些实验证据引起了人们对二氧化碳气相色谱的理论风险的关注。

腹腔镜手术技术需要从内脏扩张和升高腹壁，以允许可视化和操纵。 在临床情况下，通常通过腹膜内气体吹入和维持大约8-12mmHg的连续阳性腹内压来实现。 如实验研究中观察到的，由气腹施加的腹壁膨胀导致顶叶间皮细胞的暂时拉伸，伴随着微绒毛的平坦弯曲。 间皮释放后2 h内间皮的正常构象返回。 由于使用二氧化碳吹入引起的腹内压升高显然导致盐水注射后观察到的相同的超微结构变化。 因此，可以得出结论，增加的腹内压力而不是导致所述变化的特定药剂或气体（表1.3）。

Table 1.2        CO2

气腹相关的肺功能变化

Table 1.3        腹腔镜相关腹膜改变


顶腹膜在生理上起到屏障作用，并具有从腹膜腔中去除液体，颗粒和细胞的控制路径。 腹部分泌物由位于隔膜腹膜表面的间皮下方的大型终末淋巴管排出。 吸收的液体然后通过胸导管运送到静脉系统。 增加腹内压已显示增加腹膜内分泌物的吸收率。

此外，已知炎性刺激引起间皮细胞层的超微结构完整性的显著变化。 间皮细胞的收缩导致网状细胞网络的分解和开放。

由于CO2呼吸困难引起的腹内压增加和继发性胃穿孔的结合导致间皮完整性的过早恶化。 破坏的过程包括数值减少以及其他丰富的微绒毛的收缩和粗化。 此外，中间细胞连续性被中断，允许气孔形成到子上皮细胞层。 间皮细胞层的超微结构解剖结构的这些变化损害了腹壁腹膜的屏障功能，使其不受控制地分泌腹部分泌物，这可能诱发细菌血症，内毒素血症和最终的败血性休克。

基于这些观察结果，证实了与严重，持久性腹膜炎相关的病症中腹膜炎和败血症的恶化的实验证据。 相比之下，细菌接种与气腹发作间隔只有60分钟的另一个实验设置没有发现任何不良反应。

关于可用的实验和临床证据，可能预期气腹加重腹膜炎和产生脓毒性并发症的相当大风险在与严重腹部脓毒症有关的病症中。 腹腔镜手术的严重评估在与严重的长期腹膜炎相关的病症中是有必要的。