整形外科解读：99-99 阴茎重建

适应症和要求

可能需要重建或重新建造阴茎，以治疗生殖器模棱两可或严重的小阴茎，以减轻女性对男性变性者的性别不安，或治疗意外或（自身）造成的创伤性损失，肿瘤截肢， 或阴茎感染。

性别难辨

尽管在新生儿出现模糊的生殖器时，男性化可能是极端的，但在新生儿期被公认的遗传女性应该被培养为女孩，因为更容易使生殖器适应女性表型。尽管女性分配通常比谴责男性患者生活的阴茎不足，但不再需要定期将女性性别分配给所有具有模糊生殖器的男性新生儿。在决定这类患者更合适的性别时，需要考虑三个关键问题。首先，泌尿科医师和重建外科医生评估泌尿生殖器解剖结构，以确定构建功能性男性外生殖器所需的手术程序。睾酮可用于评估阴茎生长的可能性，因此排除雄激素不敏感性并可能有助于基因重建。其次，青春期可预期的青春期变化模式必须由内分泌学家考虑。如果男性婴儿具有防止睾酮合成的酶学错误，则男性角色是特别优选的，因为睾丸结构通常是正常的。第三，行为科学家评估新生儿的社会和文化背景以及父母对孩子最恰当的性行为的看法。如果父母对所选择的性别没有任何矛盾态度，那么无偏性的性行为就会增强。

上述考虑只适用于生殖器歧义造成紧急情况的新生儿。 当诊断最初在较晚的时候建立时，所有措施都应针对恢复表型与饲养性别的一致性。 此外，即使在生命早期进行了适当的诊断，仍有那些患者没有进行（完全）手术矫正。 无论是出现在儿童，青少年还是成人病例中，完成内分泌和泌尿生殖系统评估都是在这类疾病的重建手术开始之前进行的。 因此，生殖系统不确定性障碍的治疗应限于多学科团队，能够为每位患者提供均衡的个性化推荐。

性别苦恼

同样的原则适用于女性对男性变性者的治疗。 在消除身体的物质现实与心智的性别之间的差异的持续和不变的需求的推动下，变性人试图尽可能最佳地调整他们的身体到他们认为属于他们的性别。 考虑性别确认手术之前的关键问题是无疑地确定跨性别感觉是真实的。 性行为不安的诊断和确定是否需要进行性别重新调整手术主要是行为科学家的任务。 此外，内科医生应在术前完成适当的医疗条件评估和激素治疗对肝脏和其他器官系统的影响。 因此，所有参与的专家都要作为性别团队的成员密切合作。

阴茎损失

在由于截肢或感染导致阴茎损失的男性患者中，剩余的阴茎残端可能证明长度不足，导致由于尿液导致个人卫生差和阴囊排斥，以及站立时无法排出阴茎。 在进行任何重建手术之前与行为科学家进行协商，可以避免手术后的失望以及对阴茎成形术或阴茎增强的挫折。 在睾丸也丢失的情况下，需要输入内分泌学家，并且在肿瘤患者中泌尿科医师必须参与适当的手术时机。 因此，再次，多学科的方法是首选。

外科技术

理想情况下，阴茎的重建或建造应着重于：（a）可重现的一个阶段程序; （b）建立有能力的新尿道，以便在排尿时排尿; （c）保留或恢复阴茎的触觉和性感的敏感性; （d）保留勃起功能或足够的体积以容忍插入假体加强件; 和（e）病人在美学上可接受的结果。 此外，理想的程序还需要（f）最小的疤痕或毁容和（g）供体区域没有功能损失。

性别难辨矫正

在对具有小而完整的阴茎的儿童进行性别分配的决定的情况下，可以选择几种手术技术来从耻骨支操作海绵状体，加重阴茎交叉连接并减少耻骨脂肪，以使小阴茎显得更加突出。 应该去除与男性不一致的性腺组织。

在一个真正的双性人患者中进行分娩后男性，生殖器矫正与严重尿道下裂相似。 进行完整的角膜切除术以调动海绵体，并且延长尿道以将会阴尿道口带到龟头尖端。 此外，龟头的腹侧被重建，使其具有正常的外观。 这通常可以在一个阶段中完成，其中氯丁橡胶从双头阴囊的中部附近构建，双阴囊与来自带帽包皮的远端旋转血管化皮瓣相遇。 如有必要，可以使用厚厚的非正面皮肤移植物来填补任何长度的缝隙。 阴茎根部周围的阴囊前部或“披肩”阴囊可在晚期尾部转位，并插入睾丸植入物。

骨成形术

上述技术与异位成形术相比较，其中在女性对男性跨性别中进行阴蒂替代阴蒂增大和尿道延长。 “metaidoioplasty”一词源自希腊语，“meta”是表示“之后”或“之后”概念的前缀，Aidoio是一种与生殖器有关的古老结合形式，而plasty是由plastos衍生而来的后缀（形成的，形状）意义塑造。的确，雄激素的摄入可能会刺激阴蒂的生长，直到这个器官可以充当阴茎。虽然根据低血糖手术的原则进行了髋关节成形术，但女性外生殖器实际上为男性阴茎的手术构造提供了比严重尿道下裂患者可用的更多的组织。可以通过阴茎腹面上的系带将不发达的阴蒂与不发育的阴茎区分开来。在正常男性中，只有一条中线系带，而在正常女性中，有两条系带，每条侧线都位于中线。此外，所谓的腱索压迫女性阴蒂表示阴唇海绵体的两个连续向阴蒂的龟头而不是仅存在于严重尿道下裂的纤维股。大阴唇位于阴囊的前部，并相对于阴茎“转位”。小阴唇与非融合性下垂尿道和中央阴茎覆盖相对应，而女性尿道口相当于会阴尿道下裂的情况。

在一期子宫内膜成形术中，通过切除腹腱部分使阴蒂部分地释放和拉伸，并且使用从阴道前壁和小阴唇皮肤提起的带蒂肌肉粘膜瓣将尿道延长至龟头顶端（图99.1）。 在大多数患者中，骨成形术与双睾丸假体植入双阴囊的结构相结合，因此通过双侧V-Y推进影响大阴唇的背侧转位。 Metaidoi成形术允许阴蒂的基部向前前进大约3厘米。

如果提供足够长的尿道，这种阴蒂 - 阴茎将充当正常和完整的阴茎，尽管是一种几乎不能穿透性的小阴茎。 在阴蒂似乎足够大以提供能够满足患者的阴茎的女性对男性变性者中，这种一阶段程序是选择的方法。

阴茎成形术

或者，也可以努力从头构建阴茎。 女性和男性泌尿生殖器解剖结构之间的相关差异代表了女性到男性变性者阴茎成形术的手术目标（图99.2）。 内生殖器是多余的，但尿道需要延长，并且必须添加某种阴茎。 由于男性阴囊与女性大阴唇相比具有丰富的皮肤，所以阴唇皮肤需要增强和插入睾丸假体。 雌性勃起组织的发育远不及其男性男性，而且最好由女性至男性的变性性植入物替代。

由于需要创建一个合格的氯丁橡胶，允许尿液从新建的阴茎头端干净地断裂，所以在一个阶段很少能实现女性到男性的变性性阴茎成形术。 在正确定位的阴茎上的尿道结构涉及将阴茎与尿道的摆动部分配合，并且还将原始的女性尿道口推进至更前方的位置。 可以通过使用从阴道前壁凸起的皮瓣构建氯丁橡胶的会阴部分来达到阴蒂底部的进展。 该固定部件的构建通常是与阴茎成形术分开进行，但可能与子宫切除术结合使用。 其他外科医生使用用于阴茎成形术或甚至游离移植的皮瓣的超长尿道部分来构建该固定器。


图 99.1.  骨成形术。 A-F。在骨成形术，阴蒂被拉伸成为阴茎，并使用阴道前肌肉粘膜瓣和唇侧皮瓣将尿道延长到阴茎尖端。 A.预操作。 B.后操作。 C.为了允许释放阴蒂轴并固定新生尿道内层和覆盖层，将阴道口和阴唇之间的前庭皮肤切成类似W的样式。 D.中线前庭皮肤朝着龟头受到破坏，从而暴露出海绵体组织和腱索。这些结构被切除以暴露海绵体两侧的腹侧。 E.将阴茎拉伸后，将阴道粘膜和前庭皮瓣卷在导管上并以防水方式缝合。两个皮瓣以斜面吻合以防止狭窄。 F.为了加强由此产生的新尿道，左侧小阴唇的内侧面被去表皮并缝合以覆盖neourethra的摆动部分。右侧小阴唇的侧面用于覆盖neourethra的会阴固定部分。 (From Hage JJ. Metaidoioplasty—an alternative phal-loplasty technique in transsexuals. Plast Reconstr Surg. 1996;97:161, with permission.)


图 99.2.  A，B男性与女性解剖学。 代表变性患者阴茎成形术手术目标的女性和男性之间的相关性差异涉及多余的女性内生殖器，如阴道（V）和子宫和卵巢（U）。 相反，女性身体缺乏勃起组织（C），睾丸和充分的阴囊皮肤。 此外，在女性对男性手术中，尿道应该延长（B，膀胱和尿道; R，直肠）。 A. 男。 B.女。

已经有多种技术用于重建真正的人造阴茎，并且用于阴茎成形术的技术的发展已经与整形手术的发展平行。然而，随机血管化或轴向图像贴敷皮瓣和局部肌皮瓣不能为阴茎提供足够的敏感性。由于这种敏感性是使用合并加强件假体的必要条件，所以作者认为这些技术是几乎没有适用于阴茎成形术的技术。尽管任何单一技术都不能满足对阴茎成形术的理想要求，但显微外科皮瓣技术可带来优越的功能和美学效果。使用游离皮瓣，可以通过将背侧阴蒂或腹股沟神经之一与皮瓣上的皮神经结合来为阴茎提供保护敏感性。由于阴茎勃起不会出现阴茎勃起的阴茎感觉，所以第二根背侧阴蒂神经应该没有受到伤害。为了构建氯丁橡胶的摆轮式阴茎部分，经常使用“纵横滚翻”技术（图99.3）。或者，氯丁橡胶可以通过在皮瓣中埋入全厚皮片来预先建立，以用于后期的阴茎成形术。

刚性手术只能在用于阴茎成形术的游离皮瓣复发后复发。 恒定的刚性阴茎可能成为患者尴尬的来源，因此，可充气的液压假体将是优选的。 然而，由于这种假体表现出机械性失败，一些当局让他们的患者使用外部设备进行清洁，而另一些则完全依靠水肿，瘢痕纤维化或凝固来提供足够的刚性。

除了需要给会阴提供类似阴囊的外观之外，美学考虑需要建造类似龟头的阴茎头。 当需要割包皮外观时，诺福克冠状脊和龈沟结构技术可带来优异的效果。 皮瓣远端的三角形皮瓣使阴茎具有圆锥形龟头和尿道口的矢状切面，并防止了肉芽狭窄（图99.3）。

随着手术技术的发展，已经应用了带蒂和游离瓣，甚至两个游离瓣的组合。 这种复杂的方法并不总是比使用单个游离瓣更好的结果。 显微外科技术允许外科医生选择游离瓣供体部位。 最常用的是前臂桡侧皮瓣，侧臂上臂皮瓣和腓骨皮瓣。 供体部位的选择可以防止明显的恐慌。 尽管如此，仍可能需要费力的技术，如预传递组织扩张和供体部位的转移后修正。 因此，寻求其他游离皮瓣供体部位用于静脉成形术仍在继续，新手术仍然是重建手术中最具挑战性的手术之一。


图 99.3.  游离瓣阴茎重建。设计一个游离皮瓣，允许通过管内滚筒技术构建的阴茎部分。 2.5厘米的窄皮条从外面伸进去。在该条的旁边，该瓣在1厘米的宽度上被去上皮化。这允许将更宽的10至11厘米的皮肤部分在尿道部分周围水密地缝合并缝合，以成为阴茎的外侧。最近，尿道皮瓣延伸超过外侧皮瓣1厘米，以加强这个部分和其固定的会阴部分之间的吻合。皮瓣远端的两个三角形皮瓣使阴茎具有圆锥形的龟头和尿道口的矢状切面，并防止了肉的狭窄。解剖一个远端周围的皮瓣，将其缝合到其自身的基部以形成冠状脊。供体部位覆盖有分裂厚度的皮肤移植物以模仿冠状沟。在使用桡侧前臂游离瓣的情况下，可能包括多个血管和神经（A，动脉; N，神经; V，静脉）。 (Modified from Hage JJ, de Graaf FH. Addressing the ideal require-ments by free flap phalloplasty: some reflections on refinements of technique. Microsurgery. 1993;14:592, with permission.)

阴茎强化

大多数游离皮瓣阴茎成形术技术也适用于持续创伤性阴茎脱失的男性。在这些患者中，损失通常是局部的，需要仅重建阴茎外侧或摆动部分的阴茎。在这些患者和肿瘤患者中，通过揭露其皮下部分来结合耻骨上切除术和阴茎增强可以提供简单且令人满意的替代方案。阴茎增强的目的是通过揭开阴茎的皮下部位并保持敏感性和触觉敏感性来增加阴茎的外部功能长度（图99.4）。之前用于覆盖截肢的语料库的非硬毛皮可免于创造神经胶质细胞，并解剖剩余的皮下覆盖的海绵体和海绵体鞘膜组织的长度。小心不要伤害背部阴茎神经血管系统。在背侧，解剖继续到耻骨联合，只留下悬韧带最深部分完整。为了使周缘切开的皮肤的耻骨边缘锚定在背侧悬韧带上，除了1厘米的耻骨脂肪外，皮下切除。腹侧，​​解剖延长裸露脊柱肌筋膜筋膜1至2厘米。将阴囊皮肤边缘朝向该肌肉凹陷将恢复阴囊膜。随后将外侧皮肤边缘缝合到阴茎轴的裸露基部将保持增强阴茎的整个长度。使用薄的部分厚度皮肤移植物来覆盖轴的裸露表面，因为它更有可能成功地接受甚至可能已经在肿瘤患者中被照射的血管化不良的白膜。通过啮合这种移植物，术后水肿体积的风险进一步降低，并且更好地维持了新生的日冕的定义。

评论

在严重的小阴茎或生殖器模棱两可的情况下，重建外科医生的主要问题涉及所呈现的器官的命运将如何 - 是否可以做得更大或者是否应该考虑性别重新分配。 功能的一个有用的客观标准是通过打开的无效站立的能力。 令人惊讶的是阴茎可以用多短的时间来完成这项任务，特别是如果一个男孩得到适当的指导并且裤子有足够的开口。 这同样适用于男性截肢者和具有异位成形术的女性对男性换性者：一个非常小的阴茎与男性正常角色相容。 因此，非常小的阴茎的前景本身不应该是对女性性别或阴茎成形术的指示。

尽管小阴茎可能会排尿正常，但要消除异常的外观则更加困难。 小男孩非常清楚自己的生活方式，只有少数拥有小阴茎的男性会有信心在公共场合换衣服或淋浴。 尚未设计出可预测的使真正小阴茎的语料库更长时间的手术，但用于女性至男性性别确认的阴茎成形术技术可应用于男性成年人。 婴儿的缺点是构建的阴茎可能无法生长。 既然可以确保新的阴茎感觉和可能的刚性，这些技术可能适用于有小但性敏感的阴茎或阴茎残端的健康成年男性患者。

在腹股沟淋巴结清扫或辅助放射治疗导致的罹患食管淋巴水肿的肿瘤患者中，包括勃起植入物的全感觉性阴茎形成术不被视为一种选择。 此外，越来越多的男性在部分阴茎截肢之后作为器官保存治疗正在泌尿科肿瘤学家中引起关注。 尽管如此，坚持1.5至2厘米的无瘤手术切缘通常会导致阴茎宽度，在站立位置和性交中排尿是不可能的，特别是在肥胖患者中。 这些患者可以提供阴茎增强以减轻阴茎不足的心理后遗症。

提出重建或从头构建阴茎的患者需要量身定制的治疗。 过多的阴茎（重新）建造技术强调，各种适应症提出了不同的要求，并暗示没有一种技术可以通过适合所有人的方式。


图 99.4.  部分截肢后阴茎增强。从左到右：用于覆盖截肢的阴茎海绵体（CC）和海绵体（CS）的皮肤以倾斜的圆周方式切开以重新形成neoglans（A）。随后将阴茎轴的剩余皮下覆盖长度解剖深入巴克氏筋膜（B）。在背侧，这种解剖继续进行到耻骨联合（S），部分进入深部悬韧带，而腹侧则延伸至裸露海绵体肌筋膜（MB）筋膜1至2厘米。切除耻骨下皮下脂肪后，耻骨皮被固定在腹壁上。将neoglans和解剖的阴茎体之间的圆周宽度的显着差异缝合到白膜上以模拟冠状脊（C）。耻骨和阴囊皮肤边缘锚定到悬韧带和球海绵体筋膜（D），侧皮边缘锚定到白膜。然后阴茎杆的裸露表面被部分厚度的皮肤移植物覆盖。 (Modified from Hage JJ. Simple, safe, and satisfactory secondary penile enhancement after near-total oncologic amputation. Ann Plast Surg. 2009;62:685, with permission.)