整形外科解读：99-96 会阴重建

引言

重建手术的目标是恢复形态和功能，这在处理重建会阴时尤其重要。 由于几个关键功能系统（即尿道，妇科和胃肠道）的紧密接近，该领域对整形外科医生提出了复杂的挑战。

会阴可以被概念化为形成骨盆出口的菱形空间。它被限制在以下边界内：（1）在肛外侧，由耻骨联合的下方边缘和耻骨弓形支架的边界; （2）后外侧，由尾骨和骶韧带韧带（被臀大肌覆盖）;并在侧面由两个坐骨结节组成。它可以分成两个三角形，前面是泌尿生殖三角，后面是肛门三角。会阴在男性和女性都是高度血管。表浅的和深的外部阴部动脉产生于股动脉并为前三角的皮肤和筋膜提供主要的血液供应。它们分成离耻骨联合约4至6厘米的腹部和会阴部分。后三角的主要蒂是内髂动脉，髂内动脉的一个分支。它引起阴茎（或阴蒂）分支和浅表会阴动脉。浅表会阴动脉分为内侧和外侧分支，并继续进入其末端分支，阴囊后侧（或唇侧）动脉。在男性和周围的会阴皮肤和软组织中，也有丰富的超腱膜血管丛为女性和阴囊提供大阴唇。

先前的手术和切口，肌肉缺失或不充分，放射治疗伤口愈合受损或血液供应改变，会阴的重建可能会变得复杂。 考虑吸烟，糖尿病，免疫抑制，动脉粥样硬化，既往手术或高龄等因素，以避免皮瓣选择出现错误并最大限度地提高重建结果。

一般原则

病因的缺陷

会阴重建可指示先天性或后天性缺陷。先天性会阴部缺损是由Müllerian或Wolffian发育不良造成的，可导致泌尿生殖系统疾病，如肛门闭锁，膀胱外翻和阴道发育不全或闭锁。手术切除原发性或复发性结直肠癌，妇科或泌尿系统恶性肿瘤后，最常发生获得性会阴部缺损。在这种情况下，会阴重建通常需要通过转移充足体积的充分血管化的组织来伴随骨盆重建。会阴和生殖器缺陷的其他不常见原因包括创伤性损伤和感染性疾病。 Fournier坏疽是会阴和腹壁罕见的但可能致命的坏死性筋膜炎，以及男性的阴囊和阴茎以及女性的外阴。福尼尔的坏疽是手术的紧急事件。皮肤丧失可能失去能力，难以修复，并可能涉及几种技术的组合以实现伤口闭合。

术前评估与手术计划

目前或预期会阴部缺损患者的术前评估包括全面评估患者的合并症以及预期会阴部伤口的程度和性质。 与烧灼术外科医生的沟通对于计划可能影响手术计划的辅助疗法至关重要。 评估外生殖器，会阴皮肤以及女性患者阴道预期的缺陷。 如果对周围皮肤进行部分或全部会阴切除术，必须预测将要切除的皮肤量。 如果计划盆腔脏器，骨盆底肌肉组织的血管形成可能被破坏。 如果计划进行膀胱切除术，与泌尿科医师进行术前讨论以规划回肠导管是非常重要的。

会阴重建术

理想的会阴重建将导致单阶段手术中的愈合伤口，恢复正常或接近正常的功能以及最小的相关发病率。

重建通常采用下肢和腹部局部或局部皮瓣进行，很少需要游离组织转移。 广泛的会阴部缺损可能需要重新组合皮瓣。 一个有用的开始是重建提升，它按复杂性组织选项。

主要是经常关闭会阴的小缺损。中等大小的表面缺损可以通过二次治疗，皮肤移植或局部皮瓣如菱形皮瓣进行闭合。皮肤移植后局部监测高复发率疾病，如鲍恩病，可能更容易。皮肤移植和局部皮瓣技术在设置尿或粪便污染或局部受照组织时可能不理想。区域皮瓣可能更理想。会阴的大面积表浅缺陷（图96.1）最好通过负压伤口治疗来缩小尺寸，然后皮瓣或皮肤覆盖。腹部外科手术切除或全盆腔扩张后的大缺损通常需要立即将血管化皮瓣置入骨盆和会阴。未重建的盆腔可能充满液体和/或肠环，增加了长时间伤口引流，盆腔脓肿，会阴伤口裂开或肠梗阻和疝的风险。将血管化良好的皮瓣转移到会阴部允许伤口闭合而没有张力，促进原发伤口愈合，减少术后并发症，并且需要更少的阶段。在设计皮肤切口和规划吻合口位置以保护潜在的皮瓣供体部位时，与肿瘤外科医生进行沟通是必不可少的。

关于皮瓣选择的决策包括所需的软组织数量，局部血液供应的充足性，供体部位手术疤痕的存在，手术期间的患者定位以及所采用的手术方法（即剖腹手术与会阴入路）。 在男性中，骨盆比女性更长更深，所以这个额外的长度应该考虑到皮瓣设计中。


图 96.1.  A.一名24岁男性，随着血管加压药渗入他的左侧股静脉口静脉导管，会阴部组织坏死。 B.清创坏死组织后。 C.在清创后放置伤口真空辅助封闭物。 D.分裂厚度皮片移植后一个月。 感谢Brian T. Carlsen，M.D.

垂直腹直肌肌皮瓣（VRAM），通过腹腔内移植 - 穿行途径输送到会阴部，是一种用于合并骨盆和会阴部缺损的主动脉瓣。 VRAM瓣基于下腹壁血管，根据会阴缺损的特点可以采用或不采用皮肤桨。作为一种肌皮瓣，它为会阴提供了坚固的皮瓣，具有可靠的血管供应，并且允许大量的软组织转移以消除肿瘤切除产生的骨盆腔。它非常通用，因为它可以单独用于盆腔重建，也可以用于重建阴道前壁或后壁的缺陷，或用于阴道全重建。除了垂直皮肤瓣片设计之外，已经描述了横向和大的倾斜延伸皮肤瓣片用于组织覆盖或死亡空间的消除。重要的考虑因素包括：（1）当瓣转入骨盆时，必须小心预防蒂的扭转或扭结; （2）在皮下脂肪厚的肥胖患者中，VRAM肌皮瓣皮瓣可能不可靠。与大腿瓣相比，腹会阴联合切除术和盆腔脏器切除术后VRAM瓣与术后并发症较少有关。

当患者进行剖腹手术时，带蒂大网膜瓣是另一种可用于重建盆底的选项。 该瓣基于右或左胃网膜血管，适用于骨盆狭窄患者，肥胖患者或VRAM瓣不可用时。 由于尺寸不足，粘连的存在或以前的手术摘除，较大的网膜瓣有时无法重建。 一旦将大网膜从横结肠系膜和胃的大弯中解剖出来，就可以将其传送到右中线或左中线以将血管化组织带入先前照射过的骨盆。 这改善了盆腔淋巴引流并降低了会阴疝和肠梗阻的风险。 带蒂的大网膜瓣也可以覆盖皮肤移植用于阴道重建。

由于其多功能性和最小的供体部位发病率，股薄肌瓣是用于重建会阴的另一种有用的皮瓣。 此外，它通常位于辐射场之外，不需要剖腹手术。 然而，它具有短的蒂和不可靠的皮肤瓣，这可能限制其用于覆盖大缺陷。 皮肤瓣可以设计在肌肉的近端和中间三分之一处。 主要蒂，即内侧回旋股骨血管的升支，被确定为向内收肌长肌运动。 在皮瓣收获期间，远端肌腱被分开，肌肉从远端解剖到近端，分割任何穿支血管。 对股深动脉的扩展解剖提供额外的蒂长度。 然后皮瓣可以穿入缺损处或用作游离瓣（图96.2）。

当腹直肌肌皮瓣或股薄肌肌皮瓣无法使用时，大腿后侧皮瓣可能有用。 根据臀下动脉，大腿后侧皮瓣设计在大腿后侧的中央部位。 由于臀下动脉是末端分支，所以在皮瓣收获之前确认髂内血管的开放。 股后侧皮神经在大腿后侧的皮肤内。 皮瓣被标记在神经血管蒂的中心轴上，该皮质蒂在大转子和坐骨结节之间的中间位于臀沟折痕处。 这个瓣可以在截石术位置与患者一起抬起，并且供体部位可以主要闭合或皮肤移植。 如果需要，可以收获大量的皮肤，长达34厘米×15厘米。 然而，为了提供足够的体积来消除大的盆腔缺损，这个瓣可能需要双侧抬高（图96.3）。

Singapore皮瓣（阴部大腿皮瓣）是一种常用于阴道重建的多功能筋膜皮瓣。它是一种轴向型，基于浅层会阴动脉的感觉皮瓣。 大腿的阴部神经和后部皮肤神经提供皮瓣神经支配。 根据会阴部缺损类型的不同，Singapore皮瓣可以设计为V-Y筋膜皮瓣，或者将双侧皮瓣缝合在一起形成新生皮膜。

会阴重建的其他可能的皮瓣包括臀部皮瓣，以及筋膜皮瓣如大腿内侧皮瓣或穿支皮瓣。 穿支皮瓣如带蒂前外侧大腿（ALT）皮瓣，深部下腹壁穿支皮瓣和臀上动脉穿支皮瓣已成功用于重建会阴部缺损。

女性患者的功能恢复

阴道是从前庭延伸到子宫的圆柱形的肌肉壁结构。 它的前壁大约6至7.5厘米，后壁大约9厘米。 它与前面的膀胱的底和后面的直肠密切相关。 先天性或后天性原因导致阴道缺损。 阴道再造的目标包括原发伤口愈合，骨盆死腔减少，骨盆底恢复以及性交能力。


图 96.2.  一名26岁女性患有克罗恩病，腹部切除术后状态。 A.慢性会阴伤口。 B.肌腱肌瓣。 C.术后一个月的结果。 感谢Molly F. Walsh，D.O.


图 96.3.  压疮涉及会阴。 A.术前外观B.使用双侧V-Y大腿前移皮瓣和右侧臀肌旋转皮瓣进行修复。 致谢Craig H. Johnson，M.D.

先天性阴道缺损

先天性阴道发育不全或闭锁常伴有Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser综合征。 这种综合征的估计发病率为4,500名女性中的1人，其特征为Müllerian导管发育不全。 先天性无阴道患者通常伴有第二性征正常发育和正常外生殖器。 尿道和骨骼系统的相关畸形是常见的。 先天性阴道缺陷的其他病因是那些与失调有关的疾病，如性别畸形，膀胱外翻和肛门无肛。

阴道发育不全可以用非手术或手术技术来完成。 Frank方法是一种非手术方法，涉及阴道袋的组织扩张，使用阴道扩张器逐渐延长阴道。 这是一种痛苦的方法，对于年轻女性而言，依从性差，失败率高。 许多手术技术是可用的。 最受欢迎的是Abbe-McIndoe手术，涉及在将膀胱和直肠之间的空间解剖之后模制在阴道支架上的分层厚度皮肤移植物。 其他可用的手术技术包括肠道混合术（例如，乙状结肠瓣和空肠瓣）和改良的Singapore皮瓣。 如果腹腔或会阴供体部位在先前的手术过程中不能用于伴有先天性异常的患者，可以使用股薄肌瓣或大腿后侧皮瓣。

获得阴道缺损

获得性阴道缺损可以是部分或完全的，并且最常见于骨盆（即结直肠癌，妇科或泌尿系统）恶性肿瘤的手术治疗。 其他不太常见的获得性阴道缺陷的原因包括产科和非产科创伤，感染过程和烧伤。

小阴道缺损可能主要关闭。 由于区域皮瓣通常可用，较大的阴道缺陷很少需要游离的组织转移。 Cordeiro等人，已经根据解剖位置描述了对于获得性阴道缺损的有用分类方案。 根据这种分类，部分阴道缺损（I型）分为两个亚型。 IA型部分缺损涉及阴道前壁和/或侧壁，通常在切除尿道或原发性阴道壁恶性肿瘤后发生。 重建这种缺陷的理想皮瓣是单侧或双侧改良的Singapore筋膜皮瓣。 IB型局部缺损是最常见的：它们主要遇到延伸至阴道后壁的结肠直肠癌。 带蒂VRAM皮瓣因其软组织松散性很大而成为IB型缺损重建的理想选择（图96.4）。

环状阴道缺损（II型）也分为两个亚型。 IIA型阴道缺损涉及手术治疗子宫和宫颈疾病后阴道上三分之二的部位。 它们通常可以用带蒂带蒂直肌肌皮瓣重建。 如果腹部供体部位不可用，则肠道阴道成形术是另一种选择。 IIB型缺陷是通常由盆腔脏器引起的全部阴道缺陷，并且可以用双侧股薄肌肌皮瓣实现重建。


图 96.4.  一名42岁女性，复发肛门癌和直肠阴道瘘。 A.切除后的缺损，包括阴道的后壁和侧壁。 B.一个垂直的腹直肌肌皮（VRAM）皮瓣插入缺损。 C和D两个月的术后结果，前后视图。 E. VRAM供体部位关闭，术后2个月结果。 感谢Molly F. Walsh，D.O.

阴道重建的外科规划应考虑恢复性功能的需要。 老年患者和合并症明显的患者可能不需要重建阴道穹窿。 在这种情况下，可以使用仅肌肉的VRAM瓣来填充盆腔。 当关注VRAM瓣皮瓣的生存能力时，双侧改良的新加坡皮瓣可能是重建IB型缺损的更好选择。 如果要实现非功能性阴道重建，或存在IIA型缺损，也可以使用皮肤移植肌瓣 (e.g., rectus abdominis and gracilis)。

外阴缺损

手术切除肿瘤后一般需要外阴重建。 鳞状细胞癌是最常见的外阴恶性肿瘤。 根据缺损的特点，可以采用各种方法进行重建，包括一次闭合，分层厚皮片移植或局部瓣。 较大的外阴缺损可能需要覆盖大腿内侧，腹部或大腿后侧的肌皮瓣。

男性患者的功能恢复

先天性畸形，外伤，感染，淋巴管畸形和恶性肿瘤手术治疗是男性会阴部缺陷的最常见原因。 会阴肿瘤切除术（例如阴茎鳞状细胞癌，前列腺癌和肛门癌）可能需要对软组织进行根治性切除并随后进行放疗，这会增加继发性并发症如会阴瘘和伤口愈合受损的风险。

男性患者重建的功能和美学目标明显不同于女性患者。

阴茎的成功重建考虑了阴茎的生理学，包括（1）尿液和精子的管道; （2）勃起能力; （3）足够的长度; 和（4）触觉和性感觉。

阴茎表面缺陷。 阴茎皮肤缺陷最常见的原因是先天性异常（如膀胱出血），感染，外伤，包皮环切术并发症或肿瘤切除。 埋藏阴茎的肥胖男性也可能发生表面畸形。 此外，阴茎特发性淋巴水肿和辐射诱发的淋巴水肿可能需要治疗性皮肤切除并引起表面缺陷。

皮肤覆盖可以通过各种方法实现，例如在未包皮的患者中动员多余的包皮，阴囊旋转皮瓣和大腿或腹部的局部皮瓣。 然而，与分裂厚度皮肤移植物相比，这些在美容上较差。 非网状分裂厚度皮肤移植物（0.010至0.015英寸）是优选的（图96.5）。 以最大长度扩张阴茎的海绵体内注射可能有助于应用皮肤移植物。 泡沫敷料或负压伤口疗法可以成为促进皮肤移植愈合成功的有效辅助手段。 为了避免瘢痕挛缩和缝合，移植物边缘之间的缝线应该倾斜运行。


图 96.5.  一名24岁男性患有特发性阴囊和阴茎淋巴水肿。 A.术前外观。 B和C.切除患病阴茎和阴囊皮肤后。 D.应用从大腿收获的分层厚皮片。 主要关闭阴囊。 E.泡沫敷料以保持阴茎全长。 致谢Craig Johnson，M.D.               
                                

图 96.5.  (续)   

再造阴茎

在整个阴茎重建中取得令人满意的美容和功能结果是具有挑战性的，并且可能涉及几个外科手术（第99章）。 目前，使用显微外科技术常规进行膀胱外翻病人，女性至男性变性者以及创伤后重建中的阴茎成形术。 区域皮瓣（例如大腿前侧皮瓣）已被描述用于此目的，但是由于皮瓣厚度过大和尿道重建技术困难继发的泌尿问题发生率较高。 桡侧前臂游离皮瓣是整个阴茎重建的首选方法。 外侧前臂皮神经可与皮瓣一起收割，随后用阴茎的背神经进行神经修复，以提供感觉神经支配给阴茎神经。

重建阴囊

在广泛的全身损伤后可能需要进行阴囊重建，例如Fournier坏疽和继发性清创术。高压氧治疗可被视为治疗的辅助手段，据报道具有生存优势。阴囊是最经常需要重建的区域。根据缺损的大小，阴囊可以主要用局部皮瓣或皮肤移植物来闭合（图96.6）。主要可以关闭高达50％的缺陷，并且组织扩张已被描述为实现高达67％的缺陷的主要关闭。对于广泛的伤口，可以将睾丸置于大袋中直至重建，或者可以通过反复的湿敷料变化进行处理。记住长期暴露于大袋中较高的体温会阻碍精子发生是很重要的。网状皮肤移植物对于阴囊重建是理想的，只要阴道壁完好无损并且是首选的，因为它们允许渗出物逸出，从而改善皮肤移植物的采集。睾丸将作为天然组织扩张器，使它们随着时间的推移逐渐下降到解剖位置。移植前应将精索缝合在一起，以防止双股形成。已知皮肤移植物具有麻木不利的缺点，并且在愈合的移植物中具有血管损伤的睾丸扭转已知。对于极大的阴囊缺损，可考虑局部皮瓣，如带蒂的VRAM皮瓣，带蒂皮瓣的ALT皮瓣或敏感性皮肤大腿筋膜皮瓣。

阴茎再植术

在阴茎截肢的设置中，可以在具有显微外科能力的设施中实现再植。虽然肉眼可见的吻合可以勃起功能良好，但更可能出现皮肤脱落，尿道狭窄和感觉减退。在热缺血6小时或冷缺血16小时内报道了成功的显微外科再植术。截肢的阴茎应用盐水冲洗，保存在盐水浸湿的纱布上，密封在无菌塑料袋中，并置于冰袋中。微血管再植术的主要步骤如下：（1）在具有5-0可吸收缝线的导管上的两层尿道闭合; （2）神经血管束的最小解剖以识别血管和神经; （3）用3-0可吸收缝线封闭白膜; （4）用11-0尼龙和背部静脉用9-0尼龙或静脉耦合器显示背侧动脉的显微外科吻合术;和（5）用10-0尼龙对背神经进行神经修复。患者还应该接受耻骨上膀胱造口术。


图 96.6.  一名57岁的男性患有Fordyce血管角化瘤。 A.术前外观。 B.用双侧局部皮瓣重建阴囊并用网状劈裂皮肤移植重建阴茎。 C. 10年后阴囊淋巴水肿和右下肢复发。 D和E.在阴囊缩小和主要关闭后。 感谢Philip G. Arnold，M.D.和Samir Mardini，M.D.


图 96.6.  (续)

结论

由于手术缺陷的复杂性，受照伤口的存在以及功能恢复的需要，重建会阴仍然具有挑战性。 会阴重建的目标是以最小的发病率实现一期重建中的愈合伤口。 有各种各样的重建选项可供选择。 与肿瘤外科医生进行密切沟通对于优化皮瓣选择和优异的结果至关重要。