整形外科解读：99-94 下肢再建学

下肢有一个机械部件，必须承受重量。 这些功能要求使重建变得困难。 下肢缺陷的机制包括创伤，糖尿病和血管疾病，癌症消融和其他疾病过程。 下肢重建需要掌握所有整形外科工具的知识，例如皮肤移植，局部皮瓣，穿支皮瓣，肌瓣，微血管游离皮瓣以及动脉，神经和骨修复。

下肢创伤

用软组织和骨骼损伤治疗高能量下肢创伤仍然是一个难题。 这种损伤往往发生在多处受伤的创伤患者身上，使得管理更加困难。 初始汽车安全气囊设计降低了死亡率和面部骨折的发生率，但并未提供足够的下肢保护。 带有多个安全气囊的新设计现在可以保护下肢。 行人机动车事故，高空坠落和运动损伤导致开放性胫骨骨折，需要处理复杂的骨骼和软组织损伤，并且可能与血管和神经损伤有关。

下肢创伤的处理已经发展到现在，除了严重受损的肢体之外，许多肢体现在都经常被打捞上来。 治疗需要由骨科，血管和整形外科医生组成的团队方法。 骨折管理采用了外固定，髓内棒和内部电镀的技术。 骨移植目前包括血管化骨移植物，骨外固定骨延长，人造骨基质和骨生长因子以及非血管化骨移植物。 软组织处理包括微血管游离组织转移，局部肌瓣，筋膜皮瓣和穿支皮瓣，以及皮肤移植物。 血管和神经修复技术进一步完善。

治疗开放性胫骨骨折和下肢抢救的目标是保留一个比截肢更有效的肢体。 如果肢体无法挽救，目标是保持最大功能长度。 这些损伤的处理是文献中争论的话题。 严重受伤的肢体可能需要多个手术程序，并且可能需要数月至数年的时间才能用于负重，并且患者可以重新就业。

在对72例Gustilo IIIB级开放性胫骨骨折患者的回顾中，Francel et al。 发现尽管93％的成功保肢率，大部分患者都有脚踝运动或腿部水肿的问题。 在平均随访42个月后，只有28％的患者恢复了工作，而低于膝关节截肢的患者则为68％。 同样，Georgiadis等人。 比较了27例曾尝试保肢的患者和18例原发性膝下截肢患者。 他们发现患有肢体抢救的患者需要更长时间才能达到完全负重，不愿意重返工作岗位，并且住院费用高于原发截肢患者。

其他评论显示，肢体救助更成功。拉夫林等人。回顾了8例IIIB级患者和6例IIIC级患者的功能结果。他发现，尽管恢复期很长，九名病人中的八名重新开始工作。在贝尔维尤医院接受胫骨开放性骨折治疗的128例患者中，66例可用于随访至少5年。超过60％的患者在极端抢救后重新开始工作。对于一些患者来说，重新开始工作的延迟时间长达原伤后10年。迟迟未能重返工作岗位的一个重要原因是社会因素，例如未决主讼。在他们的微血管游离组织转移后，没有患者需要进一步重建超过5年。除三名患者外，其他所有患者都对他们的重建感到满意，如果他们有机会，他们会再次做。在三个不满意的人中，没有人愿意将重建转化为截肢。在42名患者中，Rodriguez等人发现42名下肢有游离皮瓣的患者中，93％的患者会再次通过肢体救助过程以避免截肢。

这些结果与下肢截肢术后平均66％的返回工作率相比较有利，其中只有22％至67％返回同一职业，其余部分改变其职业，如文献报道的Burger等人的综述。 尽管McKenzie等人发现基于疾病影响状态调查（SIP）的结果在截肢患者和抢救患者的2和7年时相当，20％的下肢骨折患者，而非极端抢救程序，在伤后30个月尽管SIP低分数。 这表明返回工作率和SIP分数在确定下肢抢救价值方面并不准确。 需要做客观的功能研究来比较结果。

肢体救助是一个漫长而复杂的过程。 必须让患者了解预期的疗程和预期的功能结果。 患者选择是评估最终结果的重要变量。 尽管很少能达到正常功能，但大多数患者对他们的救助肢体感到满意。

历史

截肢在人类历史的早期就开始实施。 最早的着作之一是希波克拉底（Hippocrates，公元前460 - 370年），他描述了截肢作为面对缺血性坏疽时最后手段的方法。

Ambroise Pare（1509-1590）描述了今天仍然遵循的截肢基本规则。 他建议通过活组织切断并截断截肢残肢以适应假体。 他继续描述幻痛和残肢修正。

Ollier（1825-1900）介绍了石膏铸件的固定概念。 在美国内战期间，下肢损伤死亡率为50％，继发于败血症。 通过第一次世界大战，抗菌剂和抗生素的出现降低了这种死亡率。

Orr介绍了开放性胫骨骨折的“闭合石膏技术”。 Trueta在西班牙内战期间进一步推进，Trueta在放置石膏前进行了外科清创术。

在第二次世界大战期间，没有开发新技术。 然而，无菌技术和抗生素的改进将伤口并发症的死亡率从第一次世界大战的8％降至第二次世界大战的4.5％。 尽管如此，第二次世界大战期间军事装备的破坏能力增加导致截肢率为5.3％，而第一次世界大战的截肢率为2％。骨折后骨髓炎的发病率从第一次世界大战的80％降至第二次世界大战的25％。

韩国冲突期间，下一次救援工作的下一个重大进展就是在这一过程中。 在这场战争中，下肢受伤涉及59％的主要动脉受伤。 引入了动脉修复而不是动脉结扎的概念。 这种做法将截肢率从战争初期的62％降至战争结束时的13％，伤口死亡率降至2.5％。

在二十世纪六十年代后期，整形外科医生发现了局部皮瓣转移以覆盖下肢软组织缺损。 随着20世纪70年代显微外科技术的出现，改进的软组织覆盖技术和神经修复技术进一步提高了挽救创伤性下肢损伤的能力。 在大多数系列中骨髓炎的发生率已降低高达95％。 游离腓骨瓣也解决了这些破坏性损伤中骨缝隙的问题。 Codivilla发现骨延长的概念早于Ilizarov先进。 它仅在20世纪80年代在西方世界流行起来。 这个概念提供了解决骨骼和软组织缺陷的其他技术。

Argenta等人在20世纪90年代引入负压敷料的概念。 发现伤口上的负压会减少水肿，减少细菌数量，促进伤口收缩，并且在海绵敷料的帮助下促进肉芽化。

穿孔皮瓣已经更有效地覆盖了曾经需要微血管游离皮瓣的许多下肢缺陷。 现在很难管理的许多伤口更易于管理并实现更简单的重建。 管理许多下肢伤口需要仔细评估，以使用最简单和最有效的方法。

解剖

腿有几个特点，使其独特。 人类是双足的，因此在直立位置的完全负重在两个下肢。 身体重量的全部力量通过腿部传递。 腿部肌肉提供踝关节功能，具有跖屈，背屈，外翻和倒立。 额外的腿部肌肉功能包括脚趾屈曲，膝盖伸展和膝盖屈曲离子。 如果脚踝融合在一起，腿部肌肉的功能需求是非常不必要的。 因此，在维持双足步行时可以容忍大腿肌肉的显著损失。 因此，腿部肌肉损失并不是重建和抢救的诱因。

施加在腿上的静水压力增加了水肿，深静脉血栓形成和静脉淤滞问题的发生。 这些问题在上肢很少见，但在下肢常见。 下肢动脉粥样硬化比上肢更常见。 因此，静脉和动脉问题在下肢更常见，在制定重建计划时必须考虑。

胫骨的前内侧部分仅被皮肤和皮下脂肪覆盖。 这种相对不受保护的解剖结构导致许多骨骼暴露的情况，这需要专门的软组织覆盖。

由于身体的全部力量被传递到脚上，对于正常走动来说，足部的足底敏感性是必需的。 对于触觉，位置感觉和身体脆弱的承压部分的保护需要正常的敏感性。 胫骨神经的损失，对脚底的敏感性丧失，是下肢抢救的相对禁忌症。 然而，许多周围神经病患者能够走动。 他们必须认识到潜在的问题; 有动机的患者可以合理享受正常的步行而不会发生软组织损伤。 因此，在选定的患者中，足底感觉丧失可能不是下肢挽救的绝对禁忌证。

骨

腿的骨骼是胫骨和腓骨。 胫骨提供腿的85％的承重能力，而腓骨作为肌肉和筋膜附着结构，并作为踝关节的重要结构部分。

胫骨是身体中第二长的骨骼。 它与两个髁上的膝关节股骨相关联，并与腓骨连接以与距骨形成踝关节。 它在胫腓关节处近端连接腓骨并且在胫骨胫骨韧带联合处向远端连接。 胫骨与骨间膜的中间部分连接到腓骨。 它是一个典型的长骨，骨干有一个骨髓腔周围的厚皮质骨。 胫骨与股骨关节接近并且向轴变窄。 骨干部分通常被描述为三个表面：内侧，外侧和后部。 内侧边界是皮下的，因此在伤害期间最容易暴露。 侧面是胫骨前肌的起源之一，受前房肌肉保护。 后表面受到比目鱼肌和腓肠肌的保护。

腓骨是小腿骨。 它起源于胫骨的稍后和远端，并与后外侧胫骨关节连接。 腓骨的轴作为腿的许多肌肉的起源。 在远端，它与距骨连接并形成外踝。 由于腓骨不承重，处于相对受保护的位置，因此除外踝关节受牵涉外，对外伤的关注不大。 只需要腓骨的近端和远端部分，并且由于来自腓动脉的独立血液供应，腓骨的中心部分是血管化长骨的极好来源并且可以容易地被牺牲。

隔间

通过将其分为四个肌肉隔间：前部，外侧，后部和后部深度，可以最好地理解腿部解剖结构。 腿的深筋膜形成不连续的区域或隔间（表94.1和图94.1）。

前腔由四块肌组成：胫前肌，拇长伸肌，趾长伸肌和腓骨肌。 所有四个肌肉背屈足部，但主背屈是胫骨前部，它也倒转了足部。 拇长伸肌主要延伸大脚趾; 进一步收缩导致足背屈。 趾长伸肌延长了外侧四趾的足趾和足背屈。 腓骨神经背屈和外翻脚。 所有四个肌肉都被深腓神经支配，其血液供应来自胫前动脉的肌肉分支。

外侧隔间由腓骨长骨和短足肌组成。 这两种肌肉跖屈和外翻脚。 它们都被腓神经支配。 腓骨长骨肌的血管供应是胫骨前和腓动脉的肌肉分支。 腓骨短肌的血管供应是来自腓动脉的肌肉分支。

浅层后室由腓肠肌，比目鱼肌，跖肌和腘肌组成。 它们都被胫神经支配。 腓肠肌肌跖屈脚并屈膝。 它的血液来自腘动脉的腓肠神经。 比目鱼肌跖屈脚，由腘动脉的胫后，腓骨和腓肠肌的分支提供。 足底肌跖屈脚，由腘的腓肠肌提供。 pop骨弯曲膝盖并旋转胫骨，由腘骨的膝关节分支提供。     
                                                
  
表 94 . 1                                                        
腿的间隔

深部后腔由屈膝长趾，屈指趾长和胫骨后肌组成。 它们都被胫神经支配。 屈膝长臂弯曲足部的脚趾和足。 它由腓动脉的肌肉分支提供。 趾长屈肌弯曲外侧四趾的趾骨并辅助足底跖屈。 它由胫后动脉的分支提供。 胫骨后跖屈和脚反转。 它由腓动脉的肌肉分支支撑。

骨筋膜室综合征

骨筋膜室综合征是一种足以导致微循环受损的骨质疏松房间隙内液体压力增加，导致肌肉神经元坏死。 密闭室的任何挤压伤可能导致骨筋膜室综合征。 文献表明胫骨开放性骨折发生骨筋膜室综合征的发生率为6％〜9％。 认识到开放性骨折的裂伤可能无法提供足够的减压以防止室间综合征，这一点很重要。


图 94.1.  腿的横断面解剖学。 注意胫前内侧软组织的缺乏。

骨筋膜室综合征的主要症状是与损伤不成比例的疼痛，被动屈曲或伸展时的疼痛，以及明显肿胀或紧张的隔间。 脉搏丢失是一个晚期迹象，脉冲的存在并不排除室间综合征。 确定性诊断是通过测量间室压力来进行的。

已经使用各种方法来测量室间压力，包括狭缝导管和盐水注射技术。 虽然有商业生产的设备可供选择，但18G针头用盐水冲洗并连接到传感器通常是足够的。 筋膜切开术的阈值是有争议的。 一些外科医生认为任何隔间的压力≥30mmHg都是筋膜切开术的指征。 Allen等人 当舱室压力≥40mmHg时6小时或在任何时间长度上≥50mmHg时都被认为是筋膜切开术。 当存在任何可疑室间隔综合征的指标时，应进行四室筋膜切开术，因为筋膜切开术的发病率远低于未治疗室间隔综合征继发的下肢缺血性坏死的发病率。

骨折的分类

开放性胫骨骨折的分类与骨折类型和软组织损伤有关，可用于描述损伤和预后。 开放性骨折最常见的分类是Gustilo（表94.2）。

IIIA级损伤是一种软组织损伤的开放性骨折。因为它被分类为具有足够的软组织覆盖的骨折，所以很少需要复杂的整形外科手术。这些损伤通常采用局部伤口护理，清创术，皮肤移植或简单的局部皮瓣进行治疗。 IIIB级损伤涉及骨膜剥离和骨暴露的开放性骨折。 IIIC级损伤是与需要修复的动脉损伤相关的开放性骨折。虽然这是最常被引用的分类，但仍然不足以描述整形外科医生参与的开放性胫骨骨折的损伤或评估预后。 3 cm骨膜剥离和骨外露的开放性胫骨骨折（图94.2A）与8 cm骨缝，12 cm骨外露和16 cm坏死的开放性胫骨骨折不同， （图94.2B），尽管它们都被归为IIIB级伤害。同样，IIIC级伤害分类中的“需要修复的动脉损伤”一词也不明确。一些外科医生可能认为有必要修复一条血管中的第二条血管，而另一些医生则认为单只血管是足够的血液供应。在第一种情况下，伤害将被归类为IIIC级;在第二种情况下，作为IIIB级。该分类不考虑神经损伤，这对评估预后至关重要。


表 94 . 2
对Tibia开放性骨折Gustilo分类

为了更好地进行分类，创建了肢端综合征指数，肢端严重度评分，预测性抢救指数和肢体挽救指数。 即使这些指标在预测结果方面也证明并不完美。 一个更精确的分类系统正在等待发展，以预测四肢骨折救助工作的结果。

肢体损伤管理

对受损肢体的管理需要创伤，血管和整形外科医生的综合专业知识。 为了处理受损的肢体，我们使用贝尔维尤医院图94.3中提供的原始病灶。

初步评价

高能量下肢伤害通常与其他危及生命的伤害相关。 多系统损伤的首要任务是挽救病人的生命，而不一定是挽救或治疗肢体。 在骨折管理之前遵循先进的创伤和生命支持指南。 优先事项是ABC：呼吸道，呼吸和循环。 如果患者有其他危及生命的伤害，对肢体伤害的治疗应限于稳定肢体和控制出血。 在临床上不稳定的患者中切除肢体末端可能比广泛的重建过程更为谨慎，应该在患者的初始评估中考虑。

一旦患者的其他伤害得到解决，就会进行评估以确定肢体是否可抢救。 通过检查伤口评估肢体活力，然后评估血管，骨骼，软组织和神经损伤。


图 94.2.  IIIB级骨折的严重程度差异很大。 A. IIIB级胫骨骨折脱位和软组织缺损。 B. IIIB级胫骨开放骨折并伴有广泛的骨和软组织丢失。

血管检查包括评估脉搏，颜色，温度和足部膨胀。 人们必须认识到缺血肢体并不一定表示血管损伤。 血管可能处于痉挛状态，或者可能因损伤而折返。 骨折复位后可能会返回脉搏。 血管的多普勒检查可能有助于评估脉搏不可触及时的通畅情况。 如果肢体仍然缺血或需要游离瓣重建，通常需要进行血管造影。

通过目视检查开放性伤口进行骨性评估。 射线照片是评估骨折的必要条件。 对手术室进行更全面的骨折碎片评估和准确评估骨丢失，碎片血管和骨膜剥离需要评估。

软组织评估包括皮肤皮下组织，肌肉和骨膜的检查。 可以在急诊室评估撕裂和粉碎的软组织，但除了清创术期间的手术室外，通常无法评估软组织和肌肉活力。 在复杂的病例中，即使有经验的外科医生也难以评估软组织的活力。 可能需要进行连续性清创以做出决定。

神经系统评估包括腓骨神经和胫神经的运动和感觉评估。 显著的神经损伤是肢体抢救的一个相对禁忌症，因为下肢神经修复的功能性结果较差，而膝盖以下的截肢可能更适合于不敏感的脚。

初步评估确定肢体是否可挽救，是否需要肢体血管重建，是否需要游离皮瓣，是否存在骨质流失，是否有神经损伤，如果有，是否排除功能性肢体。 如果肢体不可挽回，则表示截肢。 如果肢体是可抢救的，则遵循重建协议。


图 94.3.  治疗下肢创伤的算法。

重建计划

在患者稳定并且做出了保肢的决定后，首先要解决的问题是是否存在血管损伤。 如果是这样，就是否应该在血管套件或手术室中获得血管造影片作出决定。 如果能够快速获得高质量的血管造影照片，那更好。 如果可能需要数小时等待血管套件，则病人被带到手术室并获得桌上血管造影照片。

一般来说，骨骼先稳定下来。 如果肢体需要血运重建，则可以快速进行稳定或临时性血管分流，直至达到稳定状态。 一旦骨骼稳定下来，如果需要修复血管损伤。 痉挛可能导致严重缺血，可通过减少骨折来纠正。 如果足部可行，则可能有足够的侧支循环，或者足部的单个完整血管可能足以治疗肢体活力。 如果进行血运重建，则始终需要筋膜切开以防止室间综合征。

一旦建立了骨性稳定性和血管完整性，就将所有非活组织清创。如果血管暴露并且已经进行了充分的清创，则通过微血管软组织转移指示立即软组织覆盖。如果没有暴露的重要结构和/或损伤区域不清晰，则在实现确定的软组织覆盖之前，将患者带回第二次或甚至第三次清创。大多数作者同意早期软组织覆盖率与较低的并发症发生率相关。 Byrd等人发现伤口第一周内关闭伤口的总体并发症发生率为18％，而在1至6周的亚急性期关闭伤口的并发症发生率为50％。在对Godina工作的回顾中，在伤后头72小时内关闭伤口与最低并发症发生率和最高成功率相关（表94.3）。 Yaremchuk等人相信连续的彻底清创比软组织覆盖的绝对时间更重要。损伤后亚急性期血小板计数增加近4倍，这可能在此期间增加的并发症发生率上发挥作用。最近的评论有不一致的结果。虽然Steirt等人发现开放性骨折的游离皮瓣覆盖率可以通过初始治疗以及真空辅助闭合（VAC）治疗而延迟而没有显着增加并发症发生率，Hou et al。发现VAC治疗减少了皮瓣尺寸要求，但超过7天的使用表明感染和截肢风险较高。外科医生最好的指导原则是早期完全清创和早期软组织覆盖改善了肢体的结果。

表 94 . 3
游离瓣覆盖的时间如何影响开放性骨折的治疗结果，来自Godina


特殊问题

软组织撕裂。 软组织撕脱是一个独特的条件。 皮肤和皮下脂肪的大量区域可能被撕开，最初看起来是可行的，并且它很容易将撕脱的组织缝合回原位。 这种撕脱的组织总是比最初认识的更广泛地受到损伤，皮下丛进行性血栓形成，随后几乎全部软组织瓣坏死。 去除全部撕脱的软组织，作为皮肤移植物去除皮肤，并将其重新应用于软组织缺损是更加谨慎的。 它在那个时候总是看起来很激进，但没有什么比皮肤坏死整个皮瓣更浪费了，需要额外的供体缺陷来进行晚期植皮。

血管损伤。 对更近侧的腘血管或血管造成伤害需要立即修复或重建。 膝关节后脱位容易破坏腘血管并代表血管紧急情况。 更远端受伤的最佳治疗方法更具争议性。 当然，如果三叉管远端的所有三条血管都受到伤害，至少需要重建一血管。 如果一血管受伤，那么该船的结扎可能比尝试修理更为谨慎。 如果两血管受伤，通常最好修理至少一血管。 然而，没有任何研究表明不管第二血管是否重建，结果都不相同。 良好的手术判断对于确定肢体是否会从第二根远端血管受益以及是否需要再次手术来重建第二根血管是有必要的。

血管损伤最初是通过对可触及脉搏，颜色，毛细血管充盈和四肢膨胀的身体检查来评估的。 多普勒检查增加了模棱两可的身体检查。 血管造影表现为大面积损伤，可能需要重建的缺血性损伤或可能需要微血管重建的损伤。 在缺血性肢体中，血管造影必须紧急进行，随后进行重建。 通常情况下，如果需要血管旁路来血运重建肢体，可能需要立即使用微血管游离皮瓣来覆盖旁路移植物，从而使伤口的紧急治疗进一步复杂化。 如果肢体不是缺血性的，在骨折固定和伤口清创之后，延迟软组织覆盖率的初始治疗后，血管造影可能会延迟。 如果脉搏明显，最近的研究表明术前血管造影在微血管游离组织转移之前可能不是必需的。

神经损伤。 下肢受伤常伴有神经损伤。 虽然微血管技术允许神经修复和神经移植，但下肢神经重建的结果很差。 这些不良结果部分是由于从脊髓到运动终板的长距离，神经分支的复杂分布以及神经长到运动终板所需的长距离导致终末器官萎缩的结果。 最近的神经移植经验在选定的患者中显示出一些有希望的结果。 Trumble发现，9例神经移植修复腓总神经和坐骨神经的患者均获得11％的平均恢复强度和保护性感觉。 然而，这些患者中的大部分都在小儿年龄组中。

腓神经的破坏导致脚背下降和感觉丧失。 虽然不是扯皮，但是需要终生的脚板或肌腱转移才能抵消掉脚。 脚背感觉丧失不会导致很多发病。 胫神经的损失更具破坏性。 它会导致足部的平面折断，这种功能有助于走路的步伐。 最具破坏性的损失是脚的跖面敏感性，这导致一些位置感丧失，以及脚的足底部分的慢性损伤和伤害。 萎缩和血管舒缩改变使损伤复杂化并且通常导致截肢。 尽管不是截肢的绝对指征，但它确实是一种相对禁忌症，与糖尿病神经病变患者的脚差别不大。

如果能够实现初步修复，在受伤时应修复下肢神经损伤。 如果需要神经移植物来弥合神经间隙，它们可能最好延迟到建立健康的软组织床。 神经修复的预后最好保守，大多数患者需要肌腱转移或终身固定。

骨折的治疗

在进行血管或神经修复或尝试充分清创之前，必须建立稳定的骨架。 这是早期骨折管理的基础。 如果在骨折固定之前进行血管吻合术，骨折复位时的操作可能会破坏吻合口，或者骨折复位后可能会发现夹层移植物太短或冗余。 因此，作者的方案是首先进行骨折固定。

可用于骨折固定的技术包括牵引，铸造/夹板，髓内钉，内固定和外固定。

当患者太生病而不能进行骨折稳定时，牵引固定很少使用。 它需要将整个患者固定住，并且不会严格固定碎片。 牵引更常用于大腿; 然而，在患者的医疗条件允许更稳定的固定之前，它可以用于小腿作为不稳定患者的临时测量。

一旦伤口稳定，铸造固定适用于闭合性腿部损伤或胫骨开放性骨折，但如果活动伤口存在，则提供较差的骨折固定和伤口护理困难。 尽管Orr引入了“封闭式石膏技术”并由Trueta推广，但目前可以使用更新的技术。 偶尔使用开放式石膏技术。 在铸造中切割窗口以允许换药和伤口清创。 可以使用这种开放式技术直到达到伤口控制并接近确定的伤口管理。

带扩髓或不扩髓的髓内钉固定骨折有很多优点。 扩髓钉通过在近端和远端固定时在髓管中提供紧密配合来提供刚性固定。 扩大的指甲允许早期行走。 然而，髓内钉只能用于微创粉碎性骨折而无明显的骨质流失。 这种技术的缺点是通过剥离中膜管来消除整个内膜血液供应。 在血液供应已经受损的骨骼中，可能导致损伤骨的血管断裂; 因此，该技术不适用于大面积创伤的下肢。

非成年人的指甲不会占用整个髓内管，也不需要完全剥离内膜血供。 他们分享固定相对稳定的优势，并可以尽早动员。 它们也需要相对稳定的断裂模式。 当用于Gustilo IIIB或IIIC级伤害时，需要立即覆盖裸露的骨骼和硬件。 硬件的暴露可能会导致髓内乳头管逐渐快速感染。 因此，这种技术禁忌使用连续性清创术和延迟软组织覆盖。 虽然普遍认为非关节锁定钉在开放I，II和IIIA型胫骨骨折中有效，但它们在IIIB级骨折中的应用尚不明确。 Trabulsy和Tornetta表明，非关节锁定指甲与早期软组织覆盖和早期植骨相比，外固定更有效。

用钢板和螺钉固定骨干胫骨长骨骨折提供了相对坚硬的固定。 然而，固定装置的应用需要广泛的软组织和骨膜剥离，并将大量的异物引入伤口。 妥协的组织可能会进一步去血管化。 必须使用局部或游离皮瓣立即用软组织覆盖平板和螺钉。 再次，一旦引入硬件，就不会显示系列清创和延迟瓣覆盖。

外固定是最严重的创伤性下肢选择性固定，伴有大量软组织和骨损伤。 外固定可以实现牢固的固定，无需额外的软组织创伤和骨断端术，并且可以进入伤口进行额外的清创术。 但外固定器可能会阻碍微血管手术。 适当规划销和杆的位置可能会限制这些问题。 除了体积庞大的缺点之外，另一个潜在的并发症是针道感染。 外固定器可以与骨外固定技术一起用于骨缝隙情况下的骨延长，或者可以在松质骨或血管化骨植入后留在原位直到获得骨折的额外稳定性。 由于IIIB级和IIIC级伤害以及骨折部位的污染区域广泛，因此外固定通常是固定选择。

骨间隙的管理

为了管理骨缝，有三种技术可供选择：非血管化松质骨移植，骨外固定骨延长和血管化骨移植。 骨移植的时机仍然存在争议。 在软组织覆盖时，骨缝可以填充抗生素珠或松质骨移植物。 早期骨移植依靠充分的清创和软组织覆盖以及足够的血管分布来支持骨移植。 许多外科医生更喜欢在骨移植之前控制伤口，避免丧失有价值骨量的风险。 作者更愿意在软组织伤口覆盖达到6至12周后推迟骨移植。

非血管化的松质骨移植物最适用于不愈合或小于几厘米的小骨缝隙。 在血管良好的病床中，在这些有限的情况下，非血管化骨移植可以达到90％的结合率。

骨缝较大时，非血管化骨移植的成功率降低，需要血管化骨移植或骨外固定骨延长。 骨外固定技术使用牵引成骨的概念填补骨缺损（见第24章）。 骨外固定技术理论上可以弥合大尺寸的缝隙，但出于实用目的，它最适用于4至8厘米的缝隙。两种策略是可能的。缝隙可以用骨移植抹除，然后再拉长，或者骨缝可以保持原样并使用牵引成骨来分开一个或两个节段以在骨折部位相遇。前者是骨骼短缩和后来加长，提供了更容易进行软组织管理的优势。当骨头被排除在外时，通过微血管自由皮瓣进行软组织覆盖，然后进行牵引成骨也是可能的。并发症包括腿长差异，轴向畸形，骨折，针道感染以及需要二次植骨的不完全“对接”。

血管化腓骨移植可以桥接≤24厘米的缝隙。 在采集腓骨时，为了不干扰膝关节或踝关节功能，有必要在供体下肢保留腓骨近端和远端6 cm的腓骨; 因此，腓骨收获的极限是天然腓骨长度减去12厘米。 腓骨的使用假定对侧腓骨作为供体和受伤腿中的受体血管的可用性。 由于其质量明显较小，腓骨永远不会达到原始胫骨的强度。 腓骨容易发生骨折，但愈合后，腓骨肥大并增加强度。 Weiland报道32个游离腓骨移植物的成功率为87.5％，平均完全负重15个月。 Fyajima等人通过使用双管血管化腓骨移植将体重减轻的时间缩短至6个月。

软组织管理

胫骨开放性骨折软组织覆盖的选择取决于损伤的程度和位置。

分裂厚度皮肤移植物。 拆分式皮肤移植物将覆盖暴露的肌肉或软组织，偶尔它们可用于用健康的腱周覆盖骨骼健康的骨膜或肌腱。 然而，在大多数情况下，建议皮下组织或肌肉覆盖血管，神经，骨骼和肌腱，即使是健康的骨膜或腱周。 皮肤移植物可能足以覆盖Gustilo IIIA级开放性胫骨骨折，但它们仅适用于Gustilo IIIB级或IIIC伤害的覆盖物年龄不足。

局部皮瓣。 局部筋膜皮瓣或肌瓣适用于骨暴露血管或肌腱的小到中度缺损。 普遍接受的是，在腿的近端或中间三分之一处提供局部皮瓣，但腿的下三分之一处不存在局部皮瓣。 腿三分之一的缺陷几乎总是需要游离组织转移。

筋膜皮肤皮瓣可以近端为基础，并覆盖骨，暴露的血管或肌腱的小缺陷; 但是，必须考虑旋转皮瓣的一般原则。 一个小缺陷将需要一个大的皮瓣，供体部位将永远需要一个分裂厚度的皮肤移植物。 哈罗克在一系列67个下肢筋膜皮瓣中发现18.5％的并发症发生率。 基于远端的皮瓣有37.5％的并发症发生率，尽管最终在97％的患者中实现了伤口闭合。 Gustilo IIIB级或IIIC级损伤中局部筋膜皮瓣通常不可用，局部软组织位于损伤区域内，无法转移。

随着对皮肤和皮下组织血液供应的更好理解，带蒂的穿支皮瓣作为局部软组织瓣变得越来越流行，代表了下肢重建的新时代。 在El-Sabbagh等人的一系列研究中，下肢34个穿支皮瓣中有32个完全存活。 一个皮瓣失败，一个皮瓣坏死。 有13例腓动脉穿支皮瓣，16例胫后动脉穿支皮瓣，5例腓肠内腓动脉穿支皮瓣。

局部肌瓣对于覆盖腿部近端或中部三分之一处暴露的骨骼，动脉，神经或肌腱的缺陷非常有用。外侧或内侧腓肠肌皮瓣对于腿部近侧三分之一的缺损很有用（图94.4）。很容易覆盖膝盖的缺陷。中间三分之一可以用比目鱼皮瓣覆盖（图94.5）。可以采取半球肌，保留比目鱼肌剩余一半的功能。同样重要的是要注意，由于旋转的弧线，需要大的皮瓣来覆盖甚至小的缺陷。可能会遇到需要植皮的相当大的供体部位缺损。肌肉收获的功能缺陷是真实的，但尚未得到充分研究。较小的缺损可能由胫骨前肌或前部和外侧部分的其他肌肉覆盖;然而，这些肌肉的血液供应不太可靠，并且可能不易消耗。例如，胫骨前部是踝关节背屈的重要肌肉。应该将其作为双侧皮瓣转移以治疗小缺陷。使用局部肌肉瓣的主要问题在于它们通常位于高能量IIIB或IIIC损伤的损伤区域。高能量损伤可能导致骨骼，软组织，动脉，神经和显着的肌肉损伤。这些高能量损伤伴有显著相关挤压伤的肌肉可能无法用于局部转移。

游离组织移植

微血管游离组织转移已经彻底改变了伴随着相关骨骼，软组织和肌肉损失以及骨骼和重要结构暴露的高能量下肢损伤的治疗。 一旦完成了所有畸形组织的清创，并且如果有可用的受体动脉，则可以提供丰富的健康肌肉和软组织以覆盖暴露的重要结构。 直肌或背阔肌或背阔肌与锯齿肌结合可以覆盖大的缺损（图94.6）。 在对304例下肢微血管游离皮瓣重建的回顾中，Khouri和Shaw报道了92％的成功率。 早期创面覆盖微血管游离皮瓣的许多作者报告的成功率为85％至100％。 大腿外侧穿支游离皮瓣近期成为下肢缺损覆盖的流行选择。

负压敷料。尽管有皮肤移植，局部皮瓣或微血管游离组织转移的选择，但一些伤口可能难以控制。有些患者可能不适合手术操作。慢性伤口可能不适合这些治疗选择，因为伤口床不好和肉芽形成不足。 Argenta等人描述了一种使用泡沫敷料的VAC，该敷料在敷料海绵上并因此受伤时具有受控的负压。这种伤口护理方法促进肉芽，促进伤口挛缩，并减少细菌数量。该技术已成功治疗IIIB级开放性胫骨骨折，可能需要局部肌瓣或微血管游离组织转移。手术清创仍然是辅助敷料变更的必要条件。虽然一些伤口可能会用这种技术治疗直到完全闭合，但许多伤口需要额外的手术，如皮肤移植或皮瓣。然而，伤口床的显着改善使得重建过程更容易。这种技术对缺血性伤口无效。

慢性骨髓炎

大约5％的开放性胫骨骨折发生III级胫骨骨折后的慢性骨髓炎。 早期和充分的开放性骨折清创是预防骨髓炎的关键。 一旦出现骨髓炎，治疗的主要措施是对所有失活组织和坏死骨进行清创（图94.7），并用健康的，良好的带血管蒂组织替代，然后治疗骨缺损。 安东尼等人，治疗34例慢性骨髓炎患者，并进行清创术，即时肌瓣覆盖和抗生素治疗。 他们的总体成功率为96％。 可能审查了13年慢性创伤性骨创伤微血管游离组织移植治疗的经验。 他在96名患者中有95％的成功率。 慢性骨髓炎的治疗选择仍然是彻底清除坏死组织并覆盖良好的血管化组织。


图 94.4.  用坏死的髌骨打开膝盖伤口。 A.预操作外观。 B.覆盖有腓肠肌旋转瓣的伤口。 C.术后6周愈合伤口。


图 94.5.  中三度胫骨骨折。 A.术前外观 B.半球皮瓣覆盖胫骨骨折。 C.术后10天愈合伤口。

最近的研究也表明用筋膜皮瓣游离皮瓣治疗慢性骨髓炎的总体成功率很高。 Khan等人。 在20例使用桡动脉前臂游离皮瓣治疗的患者中显示100％存活率和骨性愈合。 Hong等人。 在28例连续性大腿前外侧皮瓣治疗的慢性骨髓炎患者中，成功率达100％。 Musharafieh等人，22例患有游离皮瓣的慢性骨髓炎患者中有21例获得成功。 然而，冈萨雷斯等人。 患有游离皮瓣的慢性骨髓炎患者的失败率为22％。 预计游离组织转移治疗下肢慢性骨髓炎的成功率可达80％至95％。

膝下截肢残肢抢救

当无法挽救肢体时，应尽可能多地保留肢体长度。 这对于膝关节尤其重要。 如果膝盖单位是可抢救的，则进行膝下截肢。 与膝上截肢患者相比，膝下截肢患者的走动工作明显减少。 膝盖以下截肢患者的步态更正常，并且比膝上截肢患者进行更多身体活动的能力更强。 微血管手术的发展使得肢体在更远端的水平得到挽救。 当主要问题是软组织覆盖率不足时，情况尤其如此。


图 94.6.  严重的IIIB骨折和多处暴露骨区域的肢体发育受限。 A.术前外观 B.多次清创，植骨和直肌游离皮瓣后挽救。


图 94.7.  慢性IIIB胫骨骨折伴骨外露。 A.术前外观 B.彻底清创所有失活的骨骼和软组织。 C.广泛清创后的伤口。 D.覆盖肩胛下游离皮瓣后。 E. 24年随访。

更多远端截短的优势。 膝盖以下截肢的运动需要比不用安瓿的运动多25％的能量和氧气消耗。 与非截肢相比，膝上截肢需要多65％的氧气和能量消耗。 双侧膝下截肢患者与非截肢患者相比，步行时氧气和能量消耗需求增加45％。 安瓿将走得更慢，以补偿所需能量的增加。 截肢水平越高，需要的能量就越多，走动的速度越慢，效果越差。

截肢水平也严重影响生活质量。 与膝下截肢患者相比，膝上截肢患者每日行走的距离显著减少。 更多的膝上截肢患者只能在家里走路或者根本不走路。 膝上截肢患者在楼梯和坡道上会遇到更多麻烦，并且通常需要手动控制才能驾驶。

膝下截肢残端的游离瓣恢复。 如果远端肢体不可拆卸但膝关节功能正常，则应尽量保留膝盖以下的截肢。 虽然理想的下肢截肢残端在结节下方有6厘米的胫骨，但任何长度的胫骨都应保留下来，因为与膝上截肢相比，膝下截肢的益处非常大。 如果有足够的软组织覆盖范围，残肢可能主要关闭或以延迟方式关闭。 如果软组织不足以覆盖骨骼，则考虑游离皮瓣重建。 如果截肢部位的足部未受伤，则可以将足底表面作为自由瓣移除并转移至残端。 如果截肢部分的脚不可用，那么随后可以执行标准的游离瓣。 在肮脏的伤口中，游离皮瓣延迟到伤口状况得到优化。 图94.8总结了决策树。

在Kasabian的一项研究中，22名患者实现了膝盖以下截肢的稳定围手术，并有游离皮瓣覆盖。 最常见的皮瓣是11例患者使用的肩胛皮瓣。 6例使用脚部皮瓣。 其他游离皮瓣采用背阔肌，大腿外侧4，大隐静脉1例，腹股沟1和腹股沟1。研究中的患者平均需要4次与其受伤有关的手术。 游离翻后有1次手术。 大多数患者由于受伤和他们的总体情况相结合而长期住院。

脚蹼皮瓣与其他皮瓣相比有几个优点。 它是截肢部分唯一可用的瓣，因此没有捐献者的发病率。 此外，感觉神经支配由胫神经，腓神经和腓肠神经提供。 胫神经最常用，并且对足底的足底表面提供敏感性，通常将该足底插入在膝下截肢残端的末端。 神经吻合可以完成到近端神经残端或神经可以保持连续性。 最后，脚趾具有持久而不易溃疡的无毛皮肤（图94.9）。

无皮瓣覆盖皮肤的皮瓣往往会慢慢愈合。 通常存在部分移植物存活的区域。 另外，随着肌萎缩和瓣缩小，残端和假体需要修正。 与具有筋膜皮瓣的患者相比，额外的外科手术延长了最终假体的安装时间。

肿瘤术后下肢重建

以类似的方式挽救肿瘤切除引起的下肢缺损，包括骨骼和软组织。 许多评论显示腓骨瓣重建胫骨重建以及肌肉和筋膜皮瓣游离软组织重建的成功率很高。 chen等人。 回顾了25例使用血管化腓骨皮瓣重建长骨缺损的患者。 所有的皮瓣都活了下来。 6个月后，14名患者中有11名患者无并发症，14名患者中有13名在第二次手术后出现骨性愈合。 莫兰等人。 回顾了用大块骨同种异体骨和髓内游离腓骨瓣挽救的长骨缺损的重建。 所有的皮瓣幸存下来。 七名患者中的四名患有主要骨结合，另外两名患者具有第二种程序的骨性结合。

Barner-Rasmussen等人。 在切除软组织肉瘤后复查75个游离皮瓣进行重建。 成功率为95％。 肿瘤切除术重建的成功率仍然很高。 肿瘤切除术后的问题仍然是无病生存（图94.10）。


图 94.8.  下肢损伤的评估算法。


图 94.9.  足部圆角覆盖。 A.胫骨近端有大面积的损伤，胫骨长段暴露。 B.脚相对不受伤。 C.脚履解剖执行。 D和E.最终的结果。


图 94.10.  下肢软组织肉瘤。 A.预操作外观。 B.广泛切除肿瘤后。 C.肿瘤标本。 D.用背阔肌皮瓣和植皮重建后。            
                                

图 94.10.  (续)      

在血管受损的患者下肢重建

许多作者已经表明即使在患有严重血管疾病的患者中也可挽救下肢。 Colen在10例严重血管疾病患者中显示了9个游离皮瓣的成功率。 Serletti等人 回顾了30例合并血管搭桥和游离皮瓣重建的患者。 18例患者同时行旁路和皮瓣移植，12例患者同时行软组织重建。 30例重建中有8例失败，3例出现早期移植物和皮瓣失败，5例出现新的局部缺血区。 所有需要的截肢。 但是有73％被上来。 大部分救助尝试都是针对脚的缺陷，这将在下一章中讨论。 但是，可能需要血运重建来挽救腿部的缺陷。 Kasabian等人描述了使用同步聚四氟乙烯移植物进行流入的微血管游离皮瓣挽救胫骨缺损（图94.11）。

总结

下肢重建需要团队方法，仔细评估治疗计划的成本，技术考虑，功能结果和心理社会方面。


图 94.11. 暴露胫骨的缺血性下肢。 先前收获了隐静脉用于冠状动脉旁路移植物。 A.预操作外观。 B.血管造影显示游离瓣供血不足。 C.用聚四氟乙烯移植物和直肌游离皮瓣同时血运重建。 D和E.术后结果。     


图 94.11.  (续)