整形外科解读：99-92 胸壁重建

历史

由于重建乳房切除术缺陷，胸壁重建变得更加正规化。 Tansini被认为是第一次用背阔肌皮瓣，用于重建1896年的乳房切除术缺损。他开发了用于根治性乳房切除术缺损的筋膜皮肤，肌肉和肌皮瓣。 当时乳腺癌的外科治疗包括切除乳房，胸大肌和腋窝内容物。 Halsted在1882年首次执行该程序，提出皮肤移植物闭合或通过次要意向治愈。 Tansini对随机筋膜，肌肉和最终带蒂肌肉皮瓣的实验给了他部分和完全皮瓣坏死的经验。 他的磨难使他描述了皮瓣血流的概念，并得出结论认为肌皮瓣背阔肌皮瓣是重建乳房切除术缺损最可靠的方法。

由于采用了Halsted乳腺癌治疗方法，Tansini的乳房切除术闭合概念已经丢失了很多年，并且注意到有关在皮肤癌治疗中使用皮瓣的警告。 然而，在70年代Mathes和Nahai和Bostwick使用肌肉和肌皮瓣时，皮瓣在关闭乳房切除术中的优越性被证实。

同样，随着胸部疾病的外科治疗的发展，胸壁创伤大，造成重建挑战。 Arnold和Pairolero在二十世纪七十年代和八十年代为胸壁重建使用了几种肌瓣（包括外斜，胸大肌和背阔肌）和大网膜做出了实质性贡献。

现代胸壁重建采用了重建军备的领域，包括负压伤口治疗（第3章），局部皮瓣，带蒂皮瓣和游离组织转移。 近年来随着生物假体材料的出现，异体材料和修复材料也经常使用并且其使用增加。 本章重点介绍胸壁创伤的描述以及重建外科医生可用于解决与消融手术，创伤和胸壁感染有关的问题的算法和材料。

胸壁解剖与功能

胸壁由肌肉，软骨和骨骼组成，呈圆锥形，由顶端和基部组成（图92.1）。 第一胸椎，第一肋骨和柄的交界处形成顶点或“胸腔外”。基底由膈肌及其与下肋骨，剑突和脊柱的附着物形成。 胸壁的前表面由胸骨及其与前肋骨的软骨附着物组成。 胸壁通过胸锁骨关节在前方连接到上肢，并在后方通过肩胛骨的软组织连接。

胸壁的动脉供应主要由成对的肋间动脉组成，后者起源于主动脉后方，穿过肋间隙，并加入内乳动脉。 次级动脉供应来源于锁骨下动脉和腋动脉，通过胸 - 肩，胸外和胸背支。 静脉引流与动脉供应平行，然而，在后纵隔，肋骨静脉在纯合系统中终止。 成对肋间神经对应于T1到T11胸神经的前部支配，与肋间空间中的神经血管束一起运动，并为肋间肌提供运动神经支配以及对覆盖皮肤的感觉（第4章）。

胸壁的功能包括（1）牢固保护胸腔内脏; （2）通过肌肉收缩和结构稳定性辅助呼吸功能; （3）上肢肌肉组织的对称附着和肩关节的稳定; 和（4）乳房的对称附着。

呼吸功能取决于胸壁肌肉和肋骨的稳定性。 胸壁肌肉排列成三层，类似于腹壁。 收缩使肋间隙变窄，改变胸廓体积以改变胸内压力以实现空气流动。

胸壁缺损的病因学

胸壁畸形由多种原因引起，包括创伤，肿瘤摘除，感染和医源性损伤，如辐射。 缺陷的起源，患者的年龄以及伴随合并症都会影响重建决策。

外伤。 美国胸部创伤最常见的原因是与机动车事故（MVAs）有关的钝性创伤。 估计有7％的MVAs导致严重的胸部损伤，20％的创伤死亡涉及神经损伤。 另外，穿透，爆炸或烧伤可能需要胸壁重建。

瘤。 肿瘤摘除会导致从小到大的胸壁缺陷。 乳腺癌和软组织肉瘤是胸壁切除最常见的肿瘤原因。 然而，胸内脏肿瘤和原发性骨和软骨肿瘤的胸外延伸也是造成胸壁大缺陷的原因。 对每种类型肿瘤的特定辅助治疗都进行了考虑，包括化疗和放疗的潜在需求。


图 92.1.  胸壁解剖。 A.胸骨和肋骨。 B.前视图。 C.后视图。

感染。 涉及胸壁和胸腔的感染是重建的常见指征。 胸内感染的起源包括脓胸，支气管胸膜瘘，肺炎以及术后感染。 心脏手术后可能出现纵隔脓毒症和胸骨骨髓炎，需要及时彻底的清创和覆盖。

辐射。 放射治疗胸壁肿瘤，最常见的是乳腺癌，导致难以处理需要切除并覆盖血管化组织的伤口。 在治疗癌和淋巴瘤后的数年内可能发生肋骨和胸骨的放射性骨坏死，并导致反复感染和引流。

先天性。 先天性胸壁缺损需要重建是最常见的漏斗胸，卡氏胸痛和波兰综合征（第64章）。 其他病症包括淋巴和血管畸形。

胸壁创伤

肋骨骨折表明有明显的胸部创伤，可能与胸内和腹内损伤有关。 两个或两个以上位置的三根相邻肋骨骨折可能会导致连枷胸和矛盾运动，并可能导致呼吸功能受损。 爆炸和电击伤可能导致在急性环境中不立即出现的损伤区，并需要进行密切的心脏和呼吸监测。

治疗。 在危及生命的伤害稳定后，连枷胸患者可能需要手术稳定肋骨骨折。 虽然肋骨骨折的主要治疗方法是非手术治疗，但目前肋骨平板系统可用于稳定肋骨骨折中的肋骨骨折。 刚性固定系统包含标准板和螺钉以及髓内棒。

在创伤性伤口中，类似于感染和肿瘤缺陷（见下文），清除非活组织清创后的覆盖率。

胸壁肿瘤

胸壁的原发性恶性肿瘤可分为八大类：肌肉，血管，纤维和纤维组织细胞，周围神经，骨和软骨，脂肪，血液和皮肤。 恶性肿瘤的多样性及随之而来的手术摘除可能会导致明显的缺陷。 重建也必须考虑术后的肿瘤治疗，如辐射。

治疗。 在摘除肿瘤后，评估需要重建的胸壁的尺寸和组成。 可能需要恢复胸膜腔完整性以及保护胸内结构。

经典教学推荐骨骼重建用于涉及四个或更多肋骨或直径大于5厘米的缺陷; 然而，这取决于缺陷的位置而变化。

骨骼重建的一种选择包括所谓的甲基丙烯酸甲酯和合成网“三明治”。将甲基丙烯酸甲酯模塑成所需形状的缺陷，并将Marlex或Prolene网放置在构建体的每一侧并缝合在一起。 甲基丙烯酸甲酯和网眼三明治可以缝合到周围的结构。 一些患者由于甲基丙烯酸甲酯比胸壁僵硬得多，所以患有呼吸疼痛。 这种骨骼重建方法可以保护下面的心脏和肺部结构，甚至可以用于软组织瓣的大型缺损（图92.2）。

后壁和上胸壁缺损不像前壁缺损那样影响通气。在这些情况下，骨骼重建可能没有必要;因此，各种其他合成和生物制品都可能是合适的。如Gore-Tex，Marlex和Prolene网等合成产品可用于较小的侧向缺陷。由于网片可能会与腹腔内容物接触并导致肠粘连甚至瘘管（第93章），所以合成网片可能会在下胸壁产生问题。生物产品，例如人类同种异体移植真皮和异种移植真皮，在刚性稳定性不是强制性的情况下为重建提供了其他选择。它们不太可能造成与脏器的粘连，并且可能比合成产品更好地耐受细菌污染，因为它们可能被周围的宿主组织重新组装。虽然生物材料的讨论超出了本章的讨论范围，但外科医生仍在继续拓展复杂缺陷和伤口的应用领域。生物和合成网都不能提供与甲基丙烯酸甲酯或钛网相同的刚性水平，但它们通过跨越缺陷确实为胸部提供了额外的稳定性。

胸壁及胸廓感染

脓胸和支气管胸膜瘘。 支气管胸膜瘘和胸膜积脓（胸腔积脓）是全肺切除术并发症，其发病率和死亡率显著。 作为第一步，进行传染性脓胸的排出，并根据其严重程度，可能需要延迟重建。 胸外科医生经常管理脓胸，并要求整形外科医生帮助转移皮瓣以强化支气管残端闭合或消除胸膜腔。

治疗

Eloesser皮瓣。 为了充分排空脓胸腔，已经描述了各种程序。 最初描述于1935年的Eloesser皮瓣用于结核性脓胸引流，使脓胸呈现外向性。 在脓胸水平的胸壁上创建一个2英寸随机图案的筋膜皮瓣，切除一段肋骨，并将皮瓣缝合到胸膜内层（图92.3A）。 这可以持续引流脓胸。

Clagett程序。 Clagett手术包括创建一个窗口胸廓切开术并用每48小时更换一次抗生素的敷料包扎伤口。 一旦胸膜腔内含有健康的肉芽组织，腔内就会完全充满抗生素溶液，并且胸壁会分层闭合。


图 92.2.  隆突性皮肤纤维肉瘤。 A.患有胸壁突出的大型皮肤纤维肉瘤的患者。 B.暴露心包和胸壁缺损后切除。 C.为重建的支持量身定制的Marlex网状三明治。 D.甲基丙烯酸甲酯在网眼中的应用。 E.软组织覆盖与带蒂背阔肌/锯齿状，网膜/皮肤移植和自由张量 - 筋膜瓣。 (© Gordon Lee, M.D.)。


图 92.2.  (续 )

胸廓成形术。 如果剩余的肺不填充半胸，则需要胸膜腔的消除。 可能会发生气管偏离，吸气性喘鸣和劳力性呼吸困难的肺切除术后综合征。 从历史上看，进行了胸廓成形术，其中去除了骨骼支撑，导致胸廓外翻（图92.3B）。 虽然这个程序解决了全肺切除术的死亡空间，但是它病态很大并且毁容。

换瓣。 区域皮瓣转位是填充胸内死亡空间和修补支气管残端的首选方法。 为了封闭支气管胸膜瘘，将胸外襟通过第二次胸廓切开并缝合到支气管残端。 通常7到10厘米的肋骨段需要切除，以允许皮瓣进入胸膜腔。 以下皮瓣常用：背阔肌，前锯肌，肋间肌，胸大肌，腹直肌和网膜。 对于较大的胸内缺陷，可以使用肌肉深处皮瓣，如腹直肌肌皮（TRAM）和腹直肌肌皮瓣（VRAM）。 如果没有区域瓣，可以进行游离的组织转移，以带入健康的组织。

成人胸骨伤口。历史上，胸骨伤口感染与70％的死亡率有关。在20世纪60年代，抗生素灌洗系统的清创和关闭将死亡率提高到20％。然后在二十世纪七十年代，利用皮瓣覆盖无法存活的骨和软骨清创后的缺陷的概念使死亡率成为单位数字。胸骨伤口感染的发生率约为所有胸骨切开术的0.4％至5％。与乳房动脉（IMA）收获，糖尿病和多次再手术有关的胸骨切开感染的风险增加。当内乳动脉收获用于冠状动脉旁路移植术时，介导性放疗的风险特别高。发生这种情况是因为胸骨不包含独立的营养血管，仅依靠IMA的节段性胸骨分支来为其营养供应骨膜丛。当使用两种IMA时，胸骨血管分布明显减少，容易发生骨不连和感染。

分类。 胸骨伤口感染分为三类：术后1至3天发生1级感染，表现为浆液性引流，且培养物无菌。 2类感染发生在手术后1〜3周，表现为化脓性纵隔炎，而培养物对细菌性病原体是阳性的。 3级感染在首次手术后数月至数年发生，表现为慢性引流窦道，培养物对病原体呈阳性。

治疗。 初始治疗包括清创。 对1类感染进行最小程度的清创，冲洗，并重新布线胸骨。 2级和3级感染需要彻底清创，抗生素和皮瓣覆盖。


图 92.3.  Eloesser皮瓣和胸廓成形术。 A. Eloesser瓣的示意图。 B.射线照片术后胸廓成形术。

虽然在瓣覆盖之前进行多处创面清创术可能是常见的，但已经表明，单阶段根治性清创术和伴随瓣覆盖率具有相似的成功率。 多次手术清创术是为了让伤口划分界线，并且可以帮助外科医生充分清创无法存活的组织，这在初次手术中可能并不明显。 患者的状况和伤口的特定性质决定了适当的清创。

负压伤口治疗为胸骨创伤提供了另一种治疗方式。 最初的清创后会产生最大的益处。 由于负压伤口敷料仅每2至3天更换一次，因此可大大减少敷料变化的频率，疼痛和不便。 另外，伤口收缩，从而减少覆盖所需的组织。 在某些情况下，负压伤口治疗可能导致完全闭合并消除任何皮瓣的需要。

胸骨正中切口闭合通常仅用软组织瓣成功，不需要骨骼稳定。 有时，由于胸骨或肋骨节段的运动，这些患者会抱怨疼痛，这导致了胸骨板系统的发展。 然而，对严格固定的需求仍然存在争议。

在过去的十年中，中位胸骨切开术后胸骨僵硬的骨骼固定以及外伤后肋骨的概念已被重新审视。 传统的胸骨闭合包括钢丝环扎以接近胸骨边缘。 钛胸骨内电镀系统可能最适合于多种合并症的高危患者，以及胸骨不稳定，骨折和骨质量差的再手术患者。 通过坚持固定骨骼固定的骨缝合原理，骨碎片微动的减少使骨愈合和减少感染。 早期的研究结果表明，这些高危人群中的胸骨钛板系统可能会减少甚至防止纵隔炎的发生。 钛胸骨电镀系统的并发症包括平板骨折，感染和血清。

胸大肌瓣。 胸大肌插入肱骨近端，从锁骨宽至胸前壁，肋骨1至6。 它接受来自胸廓血管血管，胸外侧动脉分支以及内乳动脉和肋间动脉穿孔的血液供应。 运动神经支配来自内侧和外侧胸神经。

胸大肌瓣由于其接近而成为胸骨重建的主力皮瓣。 该皮瓣通常以胸廓动脉血管为基础，向胸骨切开缺损旋转（图92.4）。 肱骨上的插入可以分开以允许更好的操作。 这个皮瓣的局限性是无法覆盖胸骨的下三分之一。 如果没有收获那侧的IMA，则胸大肌肌瓣可以基于IMA穿刺者并用作周转皮瓣，其允许覆盖下胸骨。 作为周转皮瓣，胸大肌可以分开以覆盖上胸骨和下胸骨。 对于没有深腔的胸骨开裂，两个胸大肌可以简单地相互推进。

腹直肌瓣。 腹直肌肌瓣是胸骨创面覆盖的潜在选择。 为了进行胸壁重建，瓣膜以上腹壁动脉为基础，是IMA的延续，可覆盖下胸骨（图92.5）。 如果需要额外的体积或皮肤覆盖，可以用VRAM瓣或TRAM瓣的形式收集皮瓣。 在IMA已被收集的情况下，皮瓣仍然可以从第肌间动脉转移到第8个间质血管上。 在这种情况下，皮瓣和远端肌肉可能不可靠。

网膜瓣。 网膜是用于胸骨创伤重建的大型多功能皮瓣。 进入腹膜腔需要上腹部手术切口。 在分割短的胃动脉之后，该瓣可以基于左或右胃网膜动脉; 然而，左胃网膜动脉提供最大的瓣长度（图92.6）。 这个皮瓣的优点是具有较大的表面积并且相对较薄，因此可以很容易地形成轮廓。 它可以很容易地覆盖胸骨伤口的整个长度，包绕胸腔血管移植物，填充伤口周围的任何小腔，甚至可以植入皮肤。 先前的腹部手术限制了由于粘连导致的皮瓣的使用。 网膜瓣的退缩包括可能的上腹疝，肠梗阻，肠粘连以及患病患者的剖腹手术。

Latissimus Dorsi瓣。 背阔肌是一种宽大的扇形肌，沿着旁核肌筋膜和腰部筋膜附着在背部。 它具有插入到肱骨近端并涉及手臂的内收和内旋。 其血液供应来自胸背动脉，起源于肩胛下系统以及胸腰椎穿孔。 运动神经支配来自与血液供应一起运行的胸背神经。

背阔肌肌瓣不是胸骨创伤重建的第一选择，但可以在偶尔情况下使用。 皮瓣基于肩胛下系统的胸背动脉（图92.7）。 瓣在侧位或俯卧位采集，需要在手术过程中改变位置。 尽管瓣的远端部分可能到达胸骨，但血液供应可能很薄。 背阔肌肌瓣最适合覆盖外侧或前外侧胸壁缺损。

小儿胸骨伤。 小儿胸骨创伤呈现出一些细微的差异。 虽然伤口清创应彻底，但应避免过度清创胸骨及肋软骨。 由于年轻儿科患者的骨骼结构骨化不完全，可能会发生这些结构的过度切除。 其次，胸大肌比患者体型小，绝对不会达到胸骨的下半部分。 此外，女性患者的胸大肌皮瓣抬高可能会损害正在发育的乳房，并在未来抑制乳房发育。 最后，儿科预兆薄，可能无法提供足够的胸部覆盖范围。 腹直肌是一种更好的选择，尤其是在婴儿中，因为这种肌肉相对较宽，较薄且很长。

左心室辅助装置口袋感染。 当第一次开发时，左心室辅助装置（LVADs）是大型装置，具有相当大的功率单位，用于等待心脏移植的心力衰竭患者。 随着设备变得越来越小巧，而且电池组的使用寿命也越来越长，它们在目的地治疗中的使用变得越来越普遍。 先前被限制在等待心脏移植的医院环境中的患者现在可以用较新的LVAD恢复到以前的生活。 如同任何假体植入物一样，可能会发生感染。

治疗。 感染通常发生在传动系统或LVAD口袋附近。 理想的治疗方法是去除LVAD; 然而，除非患者的心力衰竭得到改善或有供者心脏可用，否则设备切除不是一种选择。 然而LVAD及其口袋确实需要清创。 一旦LVAD口袋清洁且有肉芽迹象，则使用区域皮瓣来覆盖该装置。 腹大肌或腹直肌是最容易获得的皮瓣，因为它们靠近缺陷并具有覆盖大表面积的能力。 应该注意的是，用于LVAD的传动系统通常通过腹直肌之一放置，这可能会损伤血管蒂并阻止该肌肉的转移。


图 92.4.  胸大肌瓣。 A.清创后的胸骨伤口; B.双侧前进胸大肌瓣关闭; C.胸棘动脉蒂; D.具有肋间穿支器的周转皮瓣。 (A, B: © Gordon Lee, MD)。

先天性胸壁缺损

鸡胸和漏斗胸。 鸡胸是胸骨的突出物，继发于肋软骨畸形。 总体患病率为0.6％，男性优势和遗传关联在孤立和作为综合征的一个组成部分。 漏斗胸，胸骨凹陷和邻近的肋软骨，其总体发病率为1：400至1：1,500，新生儿为3：1的男性应答者; 它也与Marfan和Ehler-Danlos综合症有关。 在严重的情况下，这些胸壁畸形会导致生理障碍，包括用力呼气量，心脏每搏量和输出量的下降。 手术矫正可以提高运动耐力。

治疗。 手术矫正直肠畸形的适应症包括心肺损伤和伴随年龄的畸形进展。 矫正涉及变形的肋软骨的双侧切除术，截骨术和胸骨的再定位以及远端胸骨再次接近剑突。 胸大肌在胸骨成形术后重新接近。 已经描述了该程序的变化，包括不分离的胸大肌分裂，使用生物可吸收板的软骨切除术和术后外压迫夹板。

轻微的漏斗胸畸形可以用定制胸骨植入物或在某种程度上用女性患者的乳房植入物来毁容。 已经描述了两种用于手术矫正漏斗胸的选项：“开放”拉维奇程序和“封闭”Nuss程序。 在前者中，去除变形的软骨，分开骨桥接关节，并且在畸形的上限处进行胸骨的横截骨切开术。 修正的位置使用自体或合成网格支撑（图92.8A）。 在闭合的Nuss手术中，在胸腔镜引导下胸骨下引导一个凸形金属棒，并在胸骨下隧道内旋转以强制胸骨前移（图92.8B）。 留置了长达5年。


图 92.5.  在腹壁上和第八肋间动脉上行腹直肌瓣蒂。 A.清创后的胸骨伤口; B.腹直肌肌瓣; C.关闭胸骨伤口和皮瓣供体部位。 （A-C：©Gordon Lee，MD）。 D.在腹壁上和第八肋间动脉上的腹直肌瓣的示意图。

这些纠正措施后可能需要重新调整胸壁。 已经描述了自体软骨移植用于矫正轻微胸壁畸形或“微调”结果。 女性患者的隆胸是另一种选择。

波兰综合症。 波兰综合症是一种罕见的疾病，出现在1：16,500的新生儿中，包括胸大肌发育不全，骨发育不全和同侧上肢和躯干软骨发育不良，以及背阔肌发育不全/发育不全。 另外，可能存在发育不良或乳房和乳头缺失（第64章）。

治疗。 已经使用定制的硅树脂植入物描述了男性胸部的重建。 女性乳房的重建取决于乳房发育不良的程度。 Freitas等人在2007年开发的一种算法分别描述了硅胶假体与组织扩张器/硅胶假体重建在轻度和重度乳房发育不良中的应用，并描述了使用假体/背阔肌肌皮瓣重建对于更严重的胸肌发育不良的病例（图92.9）。 背阔肌肌瓣有助于重建前腋窝褶皱，这在这些患者中是缺陷的，并且难以重建。 在发育不良或缺少背阔肌的情况下，可采用游离组织转移技术，包括穿孔器瓣。 最近，脂肪转移技术已被用于矫正波兰综合征女性乳房畸形。

胸部重建的替代皮瓣

带蒂的穿支皮瓣。 最近，基于穿孔器的筋膜皮瓣已应用于胸壁重建。 在乳房重建中使用深部下腹壁动脉穿支皮瓣减少了供体部位的发病率，这一概念已应用于IMA，胸腔动脉，胸背动脉和大多数其他轴位血管。 根据内乳系统的偏心穿刺血管，IMA穿支皮瓣是一个横向定位的皮筋皮瓣，长达7×26厘米。 皮瓣在第二至第八肋间隙的穿支器上得到有效设计。 皮瓣然后旋转180°。 肋间动脉穿支皮瓣可用于各种环境以覆盖胸骨创伤和部分乳房缺损。


图 92.6.  网膜皮瓣在左或右胃网膜动脉上有蒂。 A.清创后的胸骨伤口; 在插入前凸起的网膜瓣; C.覆盖网膜瓣和分裂厚度皮片。 （A-C：©Gordon Lee，MD）。 D.右侧胃网膜动脉蒂前瓣的示意图。


图 92.6.  (续 )


图 92.7.  Latissimus dorsi皮瓣。 A.计划的背阔肌（LD）皮瓣; B.用LD皮瓣抬起的皮岛; C.腋下皮下通道，用于皮瓣通过前胸壁。 （A-C：©Gordon Lee，MD）。 D.胸背动脉上带蒂背阔肌皮瓣的示意图。


图 92.7.  (续 )

游离组织转移。 大量的局部和区域瓣选择通常使胸壁重建的游离瓣不必要。 然而，在当地和区域皮瓣不可用或不可靠的情况下确实存在。 游离皮瓣可能在手足部位或其他胸骨中部缺损处，或者由于切除或清创术而导致胸大肌无法获得。 自由瓣也可能是辐射胸壁的最佳选择，其中已经使用了背阔肌瓣。 已经描述了用于胸壁重建的各种游离皮瓣，包括大腿前动脉，股外侧肌，张力筋膜，背阔肌和游离腹瓣。 常用的受体血管的选择包括内乳动脉，胸背动脉或横动脉颈动脉。 对于血管缺乏的患者，可以使用头部血管和胸腔血管创建动静脉环。

总结

当管理胸壁缺陷患者时，整形外科医生考虑缺陷的性质，手术指征（形式和/或功能）以及患者的状况。 如果缺失多个肋骨和/或胸骨，则用甲基丙烯酸甲酯，钛网，板和螺钉固定或仅网状物（合成或生物逻辑）考虑骨骼重建。 软组织覆盖的选择包括胸大肌，腹直肌，背阔肌，大网膜或游离组织转移。 胸外科医生和整形外科医生之间的多学科方法会产生最佳效果。


图 92.8.  Nuss和Ravitch程序纠正漏斗胸畸形。 A.拉维奇程序的例证，切除肋骨软骨和胸骨抬高。 B.说明放置后胸骨棒的Nuss程序。


图 92.8.  (续 )


图 92.9.  波兰综合症和畸形矫正。 A.波兰综合征患者的例证。 注意右乳房，乳头乳晕复合体和胸大肌的严重发育不全。 B.在背阔肌皮瓣重建下，通过正确的组织扩张与硅胶假体的第二阶段交换组合矫正畸形。 经Freitas Rda S，o Tolazzi AR，Martins VD，Knop BA，Graf RM，Cruz GA许可转载。 波兰综合征：18例不同的临床表现和手术重建。 审美整形外科。 2007年3月 - 4月; 31（2）：