整形外科解读：99-91 类风湿性关节炎

炎症性关节炎存在多种重叠的临床综合征，所有这些在“类风湿性关节炎”的诊断中一般都混在一起。然而，由于治疗和预后不同，它们必须相互区分。 特征性临床特征包括：

1. 类风湿关节炎。 这是手外科医生最常见和最容易看到的。 大多数病例具有隐性起病，最初症状为疲劳，不适，弥漫性肌肉骨骼疼痛和晨僵。 其他人出现急性起病。 对称介入很常见。 例如，如果一只手指发生鹅颈问题，它可能会发生在另一只手的相同手指上。 这种对称的原因仍然是一个谜。 迁移性关节炎并不常见。

   到目前为止，最常见的关节是掌指 - （MP），近端指间（PIP）和手腕。 较大的关节通常在小关节后出现症状。 特别是在肘部伸肌方面可能出现皮下结节（图91.1）。

2. 青少年类风湿性关节炎（JRA）（图91.2）。 发生三种类型 - 多发性关节炎，少关节病和全身性疾病伴发热，皮疹和淋巴结病（斯蒂尔病）。 多关节型主要影响大而快速生长的关节（膝盖，腕，肘和脚踝）。 手和脚的小关节受影响较小。 颞下颌关节受累是常见的，导致叮咬和小肌肉萎缩。 少关节型最常见的是孤立的膝关节，踝关节或腕关节。


图 91.1.  类风湿性关节炎患者有（A）皮下类风湿结节和（B）鹰嘴粘液囊炎。

3.  银屑病关节炎。 主要涉及远端指间关节（DIP）关节。 偶尔，关节炎残毁发生骨溶解和X光片“铅笔杯”关节的变化。 这使手指伸缩变形（“手术玻璃手”）只能通过关节手术来恢复稳定性（图91.3）。 有些病例可能临床上与风湿性关节炎无法区分。 强直性脊柱炎可能偶尔发生。 皮下结节不会发生。 经常在四肢伸侧和指甲凹陷方面出现局限性光泽剥脱性皮疹。

4. 系统性红斑狼疮（SLE）。 共同参与是最常见的表现，尽管系统参与也很频繁。 最常见的关节包括PIP，MP，手腕和膝盖。 没有发生变形的侵蚀性关节炎，并且在放射照片上常见到关节面保护。 然而，发生天鹅颈畸形和手指尺骨偏离并且具有类风湿性关节炎的临床表现。 畸形是由于肌腱和韧带受累引起的。 可能会出现血管痉挛雷诺现象（第87章）。 全身累及包括颧部红斑，阳光敏感，指甲畸形，肾脏，胃肠，中枢神经问题和淋巴结肿大。

5. 硬皮病（系统性硬化症）。 少部分患者具有类风湿性关节炎的对称性多关节炎，但通常是血清阴性的，具有非侵蚀性变化，并且没有皮下结节。 更常见的是手指和手的紧密背部皮肤PIP屈曲挛缩，MP延长挛缩，远端骨吸收，指尖溃疡。 可能发生全身心血管，肺，肾和中枢神经问题。 CREST综合征（亚急性钙化，雷诺现象，食管低运动性和狭窄，硬化症，毛细血管扩张症）倾向于更无痛且缓慢进展（图91.4）。


图 91.2.  幼年型类风湿关节炎。 青少年类风湿性关节炎患者的特征性放射学改变。 MP关节相对不受影响，但手腕已变得僵硬和变形并经历自动融合。


图 91.3.  破坏性关节炎。 A.射线照相指骨骨吸收和（B）“伸缩”或“操作玻璃”指的畸形。

6. 赖特氏病。 与关节炎，尿道炎，眼部问题（结膜炎和葡萄膜炎）和口腔溃疡有关。 韧带问题导致跟腱炎，足底筋膜炎和背部疼痛。

7. 肠病性关节炎。 溃疡性结肠炎和克罗恩氏病可能发生周围性关节炎。 强直性脊柱炎可能会发生。

8. 强直性脊柱炎。 外周关节炎不会发生，但银屑病关节炎，莱特氏综合征和肠病性关节炎可能存在。 有与HLA-B27组织相容性抗原的相关性。 腰背痛和骶髂关节炎是标志。 发生椎旁骨化。


图 91.4.  硬皮病（CREST）。 特征变化包括：A.皮下钙化; B.小拇指MP关节的背部皮肤和溃疡; C和D。手和口腔中的毛细血管扩张症。

9. 混合性结缔组织病（MCTD）。 几乎所有MCTD患者都有关节疼痛和早晨僵硬，60％患有外周关节炎。 它通常不像风湿性关节炎那样具有破坏性，但是天鹅颈畸形和手指尺骨偏差的出现往往是严重的。 与SLE不同，传统的关节糜烂确实发生，有些可能会发展为严重骨溶解的“关节炎多发性骨关节炎”。 发生全身性肺部和胃肠道问题。

10.  晶体诱发的关节病。 这些包括痛风（尿酸晶体）和假痛风（焦磷酸钙晶体）。 前者的晶体呈针状，在偏光显微镜下呈负双折射，后者呈菱形，呈双折射。 尽管对于假性输出没有特征性，但可能会发生三角纤维软骨和膝半月板的软骨软骨瘤病以及线粒体化的透明软骨钙化。 这些病症可能表现为急性关节炎或腱鞘炎，但慢性病变会伴随多关节进行性退化。 外科医生可能会被要求操作 - 涉及手腕或手指的后期痛风性痛风。 对手外科医生来说重要的是这些情况可能会模仿急性或慢性感染，甚至可能是肿瘤（继发于骨和关节的破坏）。 痛风通常被称为“伟大的模仿者”。

畸形的发病机制

滑膜炎导致关节膨胀。 韧带束缚被破坏，受影响关节周围的肌腱取向紊乱。 这导致改变的力矢量。 不规则的关节关节面破坏会导致进一步的关节失衡。 肌腱断裂可能会增加不稳定性。 最后，在下一个远端关节出现二次锯齿畸形：

1. 指畸形
   
a. 鹅颈畸形

精确的肌腱平衡存在于PIP和DIP关节的掌侧和背侧（图91.5）。 在PIP关节处，伸肌中央滑动和指部屈趾指（FDS）插入与掌侧板形成相反的背侧和掌侧力矢量。 伸展肌和深趾屈肌（FDP）插入物在DIP接头处同样形成相反的矢量。 此外，内在肌肉和伸肌腱机制与MP内关节的挠曲支点和背部到PIP和DIP关节的支点的内在力起着手掌的作用。

天鹅颈畸形是由手掌/背部矢量平衡紊乱或内在肌肉不平衡引起的。 正确诊断造成天鹅颈畸形的具体原因对于正确治疗非常重要。 关节伸展和掌侧钢板或FDS断裂可能导致PIP关节过度伸展。 慢性槌球畸形也可能导致脖颈问题。 在DIP关节处简单放置外部夹板可以用于诊断，以纠正诊所中的脖颈问题。 如果成功，DIP联合融合可能提供一个简单的解决方案。

MP关节掌侧半脱位（类风湿性关节炎中常见的畸形）也可能导致天鹅颈畸形（图91.6）。 通过临床检查，人们可以重新定位MP关节，这反过来可以解决天鹅颈畸形。 在这种情况下，治疗MP关节问题可以解决天鹅颈畸形。 最后，内在紧张是类风湿性关节炎的特征性问题（可能继发于肌纤维）。 这可以通过Bunnell的固有密性测试来评估（图91.7）。 内在释放将解决问题（图91.8A）。 因此，天鹅颈畸形的潜在原因是：

1. 槌状指变形
2. MP关节掌侧半脱位
3. FDS破裂
4. 内在紧张
5. 掌板松弛

有时候，可能有一些因素的组合。 因此，在MP手术时，可同时进行尺侧内固定。



图91.5。 （A，B）肌腱平衡。 该图描绘了由内在和外在肌肉功能提供的平衡。 A.内侧肌肉通过手掌到MP关节的旋转中心，背部到PIP和DIP关节的旋转中心。 因此，他们弯曲MP关节并延伸IP关节（内在加号）。 B.如果长的外展肌腱和伸肌腱没有通过背侧中央滑动附件和中间指骨的FDS远侧插入或通过内在肌肉平衡，则手指在跖间关节处“塌陷” 无论是天鹅颈还是胸花畸形。


图 91.6.  经典风湿性手部畸形表现为A.伴有尺骨偏离的MP关节的掌半脱位。 B.天鹅颈畸形。 C.射线照相变化。 D.有机硅MP联合种植体关节成形术后的术后X线摄影。

出于功能原因进行天鹅颈畸形矫正手术。 由于PIP关节的过度伸展和侧带的背侧“集中”，难以引发PIP关节屈曲。 当一个人尝试主动PIP屈曲时，这会由于不舒服或痛苦的瞬间而变得复杂，最终导致固定的天鹅颈畸形。 PIP关节活动度和受影响的PIP关节的X线片外观的程度作为Nalebuff天鹅颈畸形分类及其治疗的基础：

类型 I. （全PIP关节灵活性，无固有紧度） - 使用银环夹板治疗可能无法进行。 手术治疗可能涉及DIP融合（如果主要病理是槌指）或在PIP关节屈肌腱固定术。 后者可以通过使用FDS的远侧滑动并将其固定在A1滑车的前缘周围或将其固定在近节指骨基部的骨中（图91.8B和C）来完成。 人们可以重建Landsmeer斜韧带韧带的韧带固定术。 Littler描述向近侧释放尺骨侧带并将其重新路由至PIP关节旋转轴（使用Cleland韧带作为支点）。 在类风湿性关节炎中，这个支点往往随着时间延长。 游离肌腱移植远端连接到远端指骨的背部，并螺旋形掌跖到PIP关节并锚定到近端指骨是一种更可靠的技术来校正天鹅颈畸形（图91.8D）。

类型 II. （PIP关节灵活性，但MP关节掌侧半脱位和相关的固有松紧度） - 不足以单独预防PIP过伸。 还需要远端内在释放，并且可能还需要MP关节重新对准或甚至MP植入关节成形术。


图 91.7.  Bunnell的固有密封性测试。 随着MP关节被动伸展，伸展放置在已经紧张的内在肌肉上，因此被动PIP关节屈曲很困难（上图）。 当MP关节被动弯曲时，PIP关节屈曲更容易（下）。

类型 III. （PIP关节的运动受到伸肌机制的限制，但是关节表面的X光片保存） - 需要释放带状物以便它们可以将手掌滑到髁上。 通过两条平行的纵向切口，横向带从中央滑动部分急剧释放。 有时候，可能需要中央滑动释放或拉长。 可能还需要PIP关节囊切开术。

类型 IV.        （僵硬的PIP关节内关节破坏）。

- 挽救程序是必要的 - 融合或关节成形术，前者是首选。

b. 钮孔状畸形

PIP关节无对抗性弯曲，MP和DIP关节出现二次超伸。 中央滑动和三角韧带受到PIP关节滑膜炎的拉伸衰减。 后者导致横向移动到PIP关节旋转轴，从而成为PIP关节和DIP关节伸肌的屈肌（图91.9）。 Nalebuff描述了这种畸形的三阶段渐进分类：


图 91.8.  天鹅颈畸形的手术治疗。 A.通过用侧翼带切除“机翼腱”完成的固有松紧度的远端内在释放。 B，C。缝合在A1滑车或近节指骨上的FDS远端滑移。 D.使用游离肌腱移植重建螺旋斜行韧带（SORL）重建的斜韧带韧带的腱索。


图 91.9.  在钮孔状畸形中发生病理变化。

阶段 I.        （轻微的PIP延伸滞后，被动矫正有一些DIP屈曲限制。）治疗可能包括PIP延长夹板，允许DIP屈曲; 或开放式远端伸肌切开术（图91.10A）可在远端三角韧带处进行以改善DIP关节弯曲。

阶段 II.        （中度PIP屈曲畸形大于40°，可能被动地矫正或不被矫正）。手术旨在恢复PIP关节的伸展能力。第一步是每侧横向韧带韧带的纵向释放，这允许横向带的背侧移动（图91.10B）。减弱的中央滑动收缩，并且横向带通过在远端三角韧带处开始彼此缝合而背侧重新定位。适当的修复张力最好通过在局部麻醉下进行手术来判断，以便患者能够在手术中主动地参与轻柔的活动指屈曲和伸展。然后评估末端肌腱的残余松紧程度，并在必要时通过剖腹术释放。 PIP关节在术后使用克氏针延长稳定，但允许自由活动DIP关节活动范围。三周后，PIP关节活动范围从间歇性延伸夹板开始。如果有轻微的固定屈曲挛缩，在手术矫正前可能需要进行初步的连续铸造，否则掌侧钢板需要释放。

阶段 III.       （固定PIP屈曲畸形伴关节破坏）.PIP关节融合通常受到青睐。

2. 复拇指畸形

这些畸形较少见于MP或指间关节（IP）的关节 - 一般在尺侧，由拇指箍缩引起的侧向应力（图91.11）导致左右不稳定。 这些可能需要用肌腱移植物进行尺侧副韧带重建，第一个网状空间内收肌释放，有时甚至需要融合。 这通常也与MP关节屈曲畸形有关。


图 91.10.  钮孔畸形的外科治疗。 A.三角韧带的远端伸肌腱切断术。 B.横向韧带的释放允许横向重新定位背侧。

更常见的是，发生钮孔或天鹅颈部畸形。 MP关节过伸可出现天鹅颈畸形，但最常见的拇指畸形为MP关节屈曲和IP相关性过伸（胸腹畸形）。 后者开始于MP关节滑膜炎，其减弱背伸长机制，引起拇长伸肌（EPL）尺骨半脱位，并与内在因素一起将掌侧移动到关节轴弯曲。 这种畸形是通过拇指捏动作延续的。 随着时间MP弯曲变得固定。


图 91.11.  侧拇指不稳定。

当MP和IP关节灵活且屈曲畸形较轻时，Nalebuff描述将EPL向远侧释放至MP关节，并将其通过远侧附着的背侧MP关节囊瓣重新布线并返回其自身，从而提供额外的MP关节伸展力（ 图91.12）。 然后必须将伸肌机构的两侧相互缝合以恢复IP联合活动伸展。 这位作者倾向于将远端重建的EPL锚定到近端骨腱的背侧骨锚处，这可能降低了仅依靠背部MP关节囊的软组织时复发的可能性。


图 91.12.  折叠拇指钮孔畸形。 A.术前外观。 B.通过基于远端的MP囊瓣改变EPL以改善MP延伸。 C.后续功能结果。

在后期阶段，需要MP关节（有时也是IP关节）融合 - 这是可以容忍的，因为类风湿性关节炎中的腕掌关节（不同于狼疮关节炎的情况）通常是稳定的并且运动得以保留。

3.  手指MP关节畸形

MP关节的畸形导致：

a. 手掌半脱位。
b. 尺骨偏差。

这些畸形是由多种原因造成的。 正常的MP关节运动允许轻微的手指尺骨偏差，但在类风湿性关节炎中，关节周围的平衡支撑失去了，并且有屈曲十分之一和内在肌肉的过度伸展，导致典型的屈曲和尺骨偏差（图91.13A和B）。 另外，随着腕向尺度的坍缩和平移，这些掌骨桡骨偏离，加重屈肌和伸肌腱的尺骨拉力。 因此，在MP关节之前必须始终纠正任何手腕畸形。

随着滑膜炎的进展，桡骨矢状带减弱，允许掌骨头之间的伸肌腱进一步发生尺骨移动。 也有屈肌腱鞘的滑膜伸展，导致屈肌腱的掌侧和尺侧弓弦。 所有这些不平衡的矢量都会导致手指发生尺骨扫掠，并且无法在抓住的物体周围“打开”手，有时例如需要双手拿起杯子。 MP接头处的变形力总结如下：

1. 腕掌/桡腕侧的径向偏差和尺侧转移。
2. 尺骨和掌侧的屈肌矢量变化。
3. 伸肌腱的尺骨移行。
4. 尺骨固有的松紧度。

MP关节手术旨在稳定关节，减轻疼痛，改善外观和增加功能。 即使运动范围没有增加，弯曲弧线也会改变，从而使弧线进入更加实用的扩展范围。

如果关节面没有被破坏，并且如果弯曲的畸形不是过度的（特别是如果可以被动矫正的话），然后单独进行软组织重新平衡。 这可能涉及掌侧板的释放，但大多数尤其需要关节滑膜切除术，伸肌腱中心化和径向矢状带重叠，尺侧内固定释放和所谓的交叉内固定转移（其中释放的尺骨内转移到桡骨下一个相邻的尺骨指通用侧的一侧现在直接用骨锚固定在近侧指骨基部的骨中）（图91.14）。

对于晚期MP关节疾病（通常也是针对伴有关节保护的狼疮性关节炎而发生的不稳定），有机硅间置关节成形术是治疗的选择（图91.15A）。 在一定程度上，骨切除的数量决定了MP关节达到的灵活性。 通常需要同时重新平衡伸肌腱，以及掌侧板和尺骨内固定释放。 需要对术后定位和动态夹板进行长期细致的治疗（图91.15B）。

在硅胶植入物周围形成一个灵活而强大的胶囊，并增加其稳定性。 在弯曲期间的种植体活塞增强关节运动。 1年时疼痛，外观和功能显著改善。 但是，结果往往会随着时间的推移而恶化。 尽管如此，二次置换假体置换术可望达到与原发性手术相似的良好结果。


图 91.13.  MP关节处经典的屈曲和尺骨漂移。 A.临床表现。 B.软组织支持丧失导致屈肌腱长期半脱位。

热解碳关节成形术近来已被推出，但不能用于脱位关节或有明显皮质骨丢失时。

如果在PIP关节处也存在问题，可以将该关节熔合，特别是如果它具有固定的畸形。

4. 腕关节畸形

a.  腕关节和进行性腕关节炎。

尺骨头综合征是类风湿性关节炎中频繁的临床表现。 有腕骨旋后和腕掌/尺骨平移，导致出现更显着的背侧远端尺骨头。 实际上，尺骨保持其解剖位置，腕骨脱离尺骨。

手腕韧带中的一系列事件是由于滑膜肿胀而减弱的。 放射性舟降和舟月韧带减弱伴桡骨腕炎症，导致舟骨旋转性半脱位和舟月状分离。 和桡月韧带完整性的进一步损失导致腕部高度损失，同时伴随腕部和腕部的尺寸平移。 最后，由于ulnocapitate和ulnolunate韧带松弛，腕关节旋后（图91.16）。 除此之外，作为尺骨远端的自然稳定器的尺侧腕伸肌（ECU）在尺骨和掌侧方向上半脱位，并且变成尺骨屈肌。 因此，主要的手腕畸形是：

        ECU转移。
        舟状旋转分离和舟月舟不稳定。
        腕部高度塌陷。
        尺骨和腕掌转移。
        腕骨旋后。
        背侧尺骨远端突出。

如果这种疾病主要位于桡腕关节中节肢，那么可以进行有限的放射性舟月骨融合（图91.17）。 这有助于缓解疼痛，防止腕部尺骨翻转，并在腕关节处保持一些手腕屈曲和伸展。 有趣的是，在类风湿性关节炎的自然病程中已经注意到，如果发生自发性放射性运动融合，那么中足关节炎进展得以避免。

不幸的是，在大多数类风湿患者出现在手外科医生身上时，泛关节炎已经发生在腕关节屈曲和伸展时的疼痛，腕骨塌陷和尺骨的嵌塞。治疗这些患者的“金标准”是全腕融合术，远端尺骨远端切除和韧带稳定（图91.18）。这可以持续缓解疼痛并为握力提供稳定的基础。描述了在类风湿患者中用于手腕融合的骨内髓内针，尤其是在骨头和薄皮会阻止使用更旧类型的更高轮廓的平板的情况下。然而，这将手腕保持在中立位置，这对于握力而言是不利的功能位置。较新的，较小的，特别设计的和成角度的腕部融合板有助于这些患者的腕部融合。尺骨头（在Darrach同时手术中切除）为融合提供了骨移植的来源。


图 91.14.  手指尺度偏差的软组织矫正。 尺骨固有释放，随后转移到相邻指的桡骨侧（交叉内在转移）以及伸缩结构的集中。


图 91.15.  MP关节硅胶间置关节成形术。
A.术中图像。 B.术后动态夹板。


图 91.16.  手腕上的风湿性关节炎改变了。 伴随着束缚韧带的连续破坏，发生进行性旋后手腕的尺侧和尺侧转移。


图 91.17.  桡融合与腕间关节保护。


图 91.18.  全腕关节固定和尺骨远端切除。

即使是需要双侧腕关节融合的患者，如果他们具有良好的肘关节和肩关节功能，也可以做得很好远端骨切除术经常改善前臂旋前和旋后。 手腕融合还可以同时进行预防性手术措施，以防止自发性伸肌腱断裂，如伸肌滑膜切除术，矫正尺桡骨，减少突出的桡骨李斯特结节，以及将伸肌带延伸到伸肌腱深处。

最近，腕关节置换术已经经历了重大的技术进步，尽管它可以避免手腕运动，但并发症和复发率仍然很高。

b. 远端小桡骨关节（DRUJ）

DRUJ在类风湿性关节炎的自然史中早期受到影响，因为滑膜前茎突缺失。 掌和背侧桡韧带和三角纤维软骨复合体变得减弱。 ECU半脱附。 所有这些导致尺骨不稳定。

单独的尺骨不稳定可以通过尺骨头切除术（Darrach手术）来治疗，并且对于老年人和低需求手腕是有利的。 尺骨切口必须在乙状切迹处进行。 这有助于保持切除的尺骨的稳定性，因为前旋方向装置的附件不会被损坏。 基于远端的ECU可以进一步稳定远端尺骨。 如果有任何腕骨尺侧翻译的证据，应避免使用达拉赫手术（至少同时进行部分手腕关节固定术）。 Darrach手术提供可预测的疼痛缓解，并发症少（例如桡侧撞击）。

Sauve-Kapandji手术可以通过切除尺骨的一部分，形成远侧桡尺骨融合和更近端的尺骨假关节以维持前臂旋前和旋后。 这种手术通常优于Darrach手术切除更年轻，更活跃的患者，因为它保持了尺骨头的支撑作用，保持了更好的手部力量。 但它并没有完全阻止进一步的腕关节掌侧和尺侧转移。

有报道称，类风湿患者假体远端尺骨头置换术取得了一些有利的结果，但是由于韧带和软组织结构缺乏足够的韧带和软组织结构，因此不如在骨关节炎患者中进行。

自发性肌腱断裂

自发性肌腱断裂可能来自：

        消耗在尖锐的骨角突起上。
        直接增殖性滑膜侵袭。
        从高剂量全身皮质激素或直接类固醇注射减弱肌腱。

最常见的情况是直接滑膜肌腱侵犯和溃疡发生在有丰富滑膜环境的地方，如手腕伸肌腱和数字屈肌腱鞘或腕管中的屈肌十几分钟处。 屈肌腱断裂可被误认为前骨间神经麻痹和伸肌腱断裂用于后骨间神经麻痹（这两种情况都可能发生在继发于肘部和前臂近端的这些神经上的滑膜囊肿压力的类风湿患者中）。 肌腱断裂不同于神经麻痹，因为当腕部被动弯曲或伸展时，肌腱断裂的患者不会显示手指的相互固定。

最常见的磨损破裂发生在尺骨远端突出处，并且如果未治疗，则从小指开始并向前推进。 这是头痛（或Vaughan-Jackson）综合征（图91.19A）。 必须切除或稳定远端尺骨，进行伸肌滑膜切除术，并移位。 通过缝合到邻近的手指伸肌可以修复单个肌腱断裂（图91.19B）。 如果三个尺骨的伸肌腱断裂，那么EIP可以转移到环上，小指和中指EDC缝合到指上。 然而，如果所有EDC肌腱断裂，则需要正式的肌腱转移（例如屈肌桡侧肌腱转移），因为单独的EIP不足以为所有四个手指供应。

如果存在矢状带衰减，会导致伸肌腱尺骨在MP关节处发生尺骨短缩，可能会出现另一个令人困惑的伸肌腱断裂临床表现。 这种情况的一个线索是，当试图主动延伸手指时，仍然可以看到并触诊伸肌腱中的皮下张力。 更具体地说，如果手指被动地定位延伸，则患者然后可主动保持该位置，但是一旦MP弯曲，则不能启动主动延伸。 EPL可能会在远端背侧半径的Lister结节尖锐的支点边缘发生破裂（图91.20）。 通常不仅有效的拇指IP关节延伸的损失，而且还有MP关节的损失。 由于磨损的肌腱末端不可避免地存在肌腱间隙。 尽管可以进行肌腱间移植，但EIP肌腱转移至拇指伸展通常是优选的手术治疗。


图 91.19.  尺骨头综合征。 A.伸肌腱断裂。 B.伸直肌腱侧向移位，远端尺骨切除并稳定，伸肌滑膜切除术和韧带的移位。


图 91.20.  EPL由于突出Lister结节而破裂。

最后，屈腕肌腱断裂可能发生在腕管深处的暴露的舟状结节（Mannerfelt综合征）上。 首先，如果不及时治疗，无法弯曲拇指IP关节，然后依次由FDP肌腱断裂，从桡骨到尺骨（图91.21）。 必须进行腕管挖掘以去除尖锐的骨突出部分并用掌侧手腕囊瓣覆盖该骨表面。 FPL肌腱断裂可以通过肌腱移植或移植治疗，或者甚至通过IP关节融合术治疗，如果关节已经被关节炎损伤的话。 通过缝合邻近的未受伤的FDP肌腱来修复FDP断裂。

类风湿性关节炎的医学考虑与医学管理

手术前可能需要小心的术前评估和必要的询问：

1. 临床和影像学评估颈椎稳定性。 咽喉气道的使用可能是优选的，以避免气管内插管放置期间潜在的颈部过度伸展。 有时，纤维插管可能是必要的。

2. 颞下颌关节受累和小颌畸形
（特别是在JRA中）可能需要鼻气管插管或纤维插管的计划。

3. 其他相关疾病，如肺纤维化和肺动脉高压以及伴有中性粒细胞减少症的脾肿大（Felty's综合征）可能共存。

4. 虽然各种新型疾病缓解药物现在在治疗类风湿性关节炎方面更为成功，但它们也可能干扰术后伤口愈合并增加手术部位感染的可能性。 甲氨蝶呤虽然对大型关节手术有潜在危害，但可以安全地用于围手术期的手部手术，而不需要跳过任何剂量。 应停止使用抗TNF（肿瘤坏死因子）药物（前一剂量和可能的剂量 - 手术后）或在定期调整剂量之前进行手术，然后省略该特定剂量。 所有这些治疗决定都是在咨询风湿病医生后做出的。
               

图 91.21.  Mannerfelt综合征。 A.FDP和FPL肌腱断裂显示无法弯曲拇指和食指。 B.尖锐的暴露的舟骨结节导致肌腱磨损破裂。

5.  注意腕管综合征（来自肥厚性滑膜的正中神经压迫），这可能需要在其他手外科手术之前或与其他手外科手术一起进行腕管松解（有或没有屈肌滑膜切除术）。

在过去几年中，类风湿性关节炎的药物治疗开始时使用毒性最小的药物，如非甾体抗炎药，然后在更顽固的病例中添加金，甲氨蝶呤，环磷酰胺和糖皮质激素等疾病缓解药物。 但是，已经发生了一种模式转变，特别是随着新型生物反应调节药物的开发。 目前的教学是，诊断后不久就开始使用疾病改善药物，如单独使用甲氨喋呤或联合英夫利昔单抗（Remicade），阿达木单抗（Humira），依那西普（Enbrel）（所有抗TNF-α药物 ）或阿那白滞素（Kineret）（白细胞介素-1受体药物）。 一旦注意到缓解，剂量可以逐渐减少。 糖皮质激素可在耀斑期间使用。 该疗法的早期开始导致改善的长期结果和减少的关节破坏。