整形外科解读：99-88 烧伤手的管理

手的灼伤仍然存在问题。 尽管对于手部功能的保存更多地关注于严重烧伤的患者，但双手显然不如挽救患者的生命重要。 这导致手的最初忽略，并且由此产生的手功能通常很差。 此外，手可能难以重建，因为损伤不仅涉及皮肤，还涉及肌腱，关节和骨骼。 一旦发生瘢痕挛缩，运动恢复几乎是不可能的（图88.1）。 因此，最初的管理是最重要的，以允许以后重建功能性手。 本章介绍早期管理，但重点是后期重建，因为这是整形外科医生最常涉及的部分（第16章）。

早期管理

无论是意外抓住高温物体还是保护自己免受来自汽车散热器的火焰或蒸汽（第15章），手经常会受到热损伤。手上的皮肤相对较厚，需要大量的热量才能产生全厚度烧伤。通常根据深度对烧伤进行分类。一度烧伤浅表并涉及表皮层。这种类型的烧伤的例子是晒伤，这些烧伤会在2至3天内自发愈合而不留疤痕。二度烧伤深度居中，涉及表皮和一部分真皮层。这些类型的灼伤分为浅表部分厚度损伤和深部分厚度损伤。表面二度烧伤破坏表皮和真皮的上层，表现出皮肤起泡，并将在7至10天内自发愈合，疤痕最小。深度二度烧伤破坏表皮和更深层的真皮。这些烧伤慢慢痊愈并形成明显的疤痕。这两种二度烧伤都是痛苦的。三度烧伤（或“全层烧伤”）涉及表皮和真皮的所有层，并破坏皮肤的所有生发元素。在这些伤害中，皮肤看起来像皮革并且是麻醉剂。这些三度烧伤需要某种类型的覆盖，因为没有能力使皮肤重新上皮化。四度烧伤涉及更深的结构，甚至可能会损伤骨骼。这些类型的烧伤最常见于电伤。

一度烧伤的识别通常很容易，但是深度二度和三度烧伤的患者会遇到困难。 虽然正确的管理至少部分是基于对烧伤深度的准确评估来预测的，但在早期阶段这可能相当困难。 在大多数情况下应允许在2周内痊愈，但通常通过早期切除和移植来更好地控制更深的灼伤。 表面二度烧伤通常起泡。 当水泡清创时，下面通常会有粉红色，潮湿的真皮组织。 一旦发生水疱清创，更深的二度烧伤通常会有更深的白色和干燥的外观（深层真皮）（图88.2）。

手部灼伤的初始治疗包括轻轻清洁异物和皮肤松弛的灼伤。作者希望用18G针放气完整的水泡，以便在可能的情况下使表皮真皮处在烧伤处。如果免疫接种不及时，应确定破伤风免疫的状况，并给予加强者。一旦烧伤被清除，应该尝试确定伤害的深度。应该允许大多数二度烧伤愈合，但是如上所述，应该考虑进行较早的切除和植入时更深的二度烧伤和三度烧伤。在大面积烧伤的情况下，这可能是不可能的，但在手部较小的灼伤中，早期切除较深的烧伤和移植可以产生最佳的功能结果。一旦烧伤被清除，它们被抗生素霜覆盖并且一件轻的敷料。大多数门诊患者接受磺胺嘧啶银霜，但任何类型的抗生素软膏（庆大霉素或莫匹罗星）都可能适用于较小的灼伤。传统观点一直是提供口服抗生素的短期疗程，但除非有临床证据表明有感染，否则没有数据支持这一点。手部灼伤应该在功能位置进行松解，手腕伸展，掌指关节屈曲，指间关节伸展。然而，保持手部和手指的运动是很重要的，因此夹板应该经常拆除，而且手指既主动又被动地移动。作者更喜欢在早期护理手部灼伤时接触物理治疗师，因为他们可以帮助日常伤口护理，并确保手指保持移动。


图 88.1.  60％全身表面积（TBSA）烧伤患者的手，在烧伤部门进行管理。 A.手掌视图。 手指没有动作，感觉不好。 B.背视图。


图 88.2.  手和前臂的火焰燃烧。 A.清创前。 B.清创水泡和无生命的皮肤后。 注意与手腕和前臂有关的区域发白。 这些区域是深度二度烧伤，而周围的粉红色区域更表浅。

表面烧伤的手通常应在2周内愈合，并且在此期间手指必须保持移动。 替代敷料的一种方法是用抗生素霜覆盖手，并将其放置在外科手套或用于治疗烧伤的各种可用手套之一中。 这可以让手部运动，同时保持烧伤湿润并与抗生素接触。 这种治疗一直持续到烧伤愈合。 如果烧伤在2周内不愈合，可能需要移植（图88.3）。

植皮

尽管大多数灼伤被分裂厚度的皮肤移植物覆盖，但手部灼伤通常用全厚度移植物更好地控制。特别是，如果用全厚皮肤移植物覆盖手指（特别是纸浆）和网状空间的烧伤，通常会更加有效，并且如果可能的话，应该考虑尽早做到这一点（图88.4）。假设肌腱没有失去覆盖的表皮，手背可以毫无困难地覆盖分裂厚度的皮肤移植物。这些移植物的功能障碍很小，但如果使用分层皮肤的薄层移植物（图88.5），美容效果通常会更好。在深度烧伤中，可以使用一种皮肤替代物来允许较厚​​和可能更柔韧的覆盖物。这些产品的问题是在放置分裂厚度移植物之前需要它们“血管化”。这需要固定并且延长了固定的总时间，因为一旦植入皮肤移植物后手需要固定。出于这个原因，作者不确定他们是否提供了优势。


图 88.3.  蒸汽烧伤3周后背前臂。 请注意，手和前臂已愈合，而近端前臂（事后看来是全厚）现在正在造粒。 该区域需要植皮。


图 88.4.  火焰燃烧的孩子。 A.在篝火落下后，十八个月大。 指尖，中指和无名指的纸浆有全厚度烧伤，从三个脚趾的尖端用全层皮肤进行清创和移植。 B. 5岁同样的孩子。


图 88.5.  患者状态的手在用分层厚度皮肤的片移植物进行皮肤移植后的手。 注意移植物的质量和优秀的美容效果方面。

手部的中等和深度灼伤需要尽早进行切除和移植。为了预防僵硬和关节挛缩的发展，“切向切除”技术在手背切除烧伤并避免切除活组织方面是有用的。使用Weck刀片（手柄上的直刀）或用于此目的的较大刀（Humby刀，Blair-Brown刀等）中的一种，将薄片切成薄片。刀片配有防护装置以控制切除深度。薄层顺序切除，直到组织出血。使用这种技术可以防止去除下面的活组织，但可以从烧伤的效果中去除所有不能活的组织。如果切除区域相对较小并且可以获得足够的止血，则在切除时该区域应该被分裂的皮肤覆盖。在较大切除面积的情况下（即整个前臂），最好是获得主要出血点的止血并包裹该区域以允许完全止血。在感染伤口的情况下，应延迟移植直至获得伤口控制。

分层厚度的皮肤移植物通常用封闭的敷料在术后进行治疗，但在手中，以“开放”的方式管理这些移植物可能是有效的。手可以放在夹板上，背部移植物保持开放状态，以便观察。这对于将手术移植到背部手中特别有用。如果亚体液收集，可通过将流体“滚动”到移植物边缘（如果它靠近周边）或通过用18G针释放液体收集区域来移除。这些移植物在2到3周内有足够的“摄取”开始运动。需要将这些患者在“功能位置”（指间关节伸展和掌指关节弯曲）之前固定，直到移植物采取措施来帮助防止在不可取的位置进一步发生关节挛缩。在重建动作的同时，在术后期间进行夹板也很重要，通常在夜间或不活动期间完成。未能正确夹板这些患者可能导致严重的疤痕后遗症，如图88.1所示。

烧伤后重建

手部烧伤的最终功能结果仍然存在问题，这是由于未接受烧伤，分裂厚度皮肤移植物下的挛缩以及未使用的关节挛缩。 通过适当的伤口护理，移植，术后夹板和物理治疗，更好的初始护理可以减少这些问题。 尽管如此，尤其是在体表面积大的患者中，手部烧伤疤痕挛缩继续造成困难。 皮肤挛缩可导致关节僵硬和退化，并且可能需要切除所涉及的指。

手掌和掌侧指挛缩通常可以通过切开/切除疤痕和放置全层皮肤移植来控制。由于与劈裂厚度移植物相比，挛缩度降低，全厚度移植物在这种情况下是优先选择的。供体部位包括任何未烧伤的皮肤，但作者更喜欢使用手臂或髂嵴的皮肤。这些区域为大多数人提供无毛皮肤，而顶部区域的颜色匹配几乎不如从腹股沟收获的较深的移植物。疤痕区域的简单切开释放挛缩区域，牵引力施加于所涉及的手指直至长度恢复。放置适当大小的全厚度移植物，用绑定式摇枕固定3周，并且在此期间手的那部分是松散的。全部或部分移植失败可能会导致再次收缩，因此需要非常小心以最大限度地移植移植物。在手掌挛缩时，瓣覆盖可能是最佳选择（图88.6）。

第一个网络空间的挛缩在烧伤后很常见，并且导致手功能方面的重大问题。 尽管全层移植可以获得成功，但大多数患者最好使用放置在网络空间中的瓣以防止再次挛缩。 选项包括带蒂的桡侧前臂和腹股沟蹼和侧臂游离皮瓣。

烧伤背侧近侧指间关节（PIP）关节面临独特的挑战。 皮肤破裂和伸肌腱机制丧失导致难以处理的烧伤后的布顿 - 尼尔氏畸形。 背部PIP关节上的皮肤开始很薄，而且在烧伤后更加脆弱。 通过这种可怜的皮肤覆盖在关节上操作是困难的，并且许多患者在解决胸花畸形之前需要全层皮肤移植或皮瓣覆盖。 已经提出了多种程序，包括缝合侧筋和肌腱移植，但所有这些程序的结果是不可预测的。 PIP关节在功能位置（在40°至50°屈曲范围内）的关节固定通常是最合适的管理。 关节固定术所需的骨缩短可使皮肤覆盖范围得到控制，而不会有太多困难。

手指之间的背侧网络空间挛缩（在第二至第四网络空间中）在烧伤后也是常见的，表现为手指之间的背侧网。 这可能涉及或不涉及涉及的手指之间的自然网。 已经提出了各种方法，但大多数外科医生更喜欢z-成形术。 背带通常在四片反向z形成或“跳跃式”z形成的情况下释放。 如果做不到这一点，可以释放疤痕环区域并放置小的全层皮肤移植物，但是在该区域移植可能会造成问题。 有时候，烧伤非常严重以至于局部合并发展。 释放这种情况需要使用局部瓣（用于网络空间和相邻的手指）和全厚度移植物。 合理释放疤痕与其在规划和执行中的先天性合理释放没有多大区别。

指截肢的管理与其他截肢类似。 如果大多数手指存在，则不需要治疗。 但是，如果双手严重烧伤并丧失多指，重建拇指或指可能是合适的。 脚趾转移可能需要事先使用皮瓣覆盖手部。 作者更喜欢在这种情况下使用带蒂的腹股沟皮瓣，这样不需要微血管吻合就可以改善包膜（并且留下所有可用的血管用于稍后脚趾转移）。

拇指的损失对手部功能可能是毁灭性的，并且通过对其余的手指或脚趾转移进行聚合来进行管理。 功能性拇指可以用缩短的食指制成，只要运动和长度可以允许与其余手指相对。 如果不这样做，微血管脚趾移植可能是必要的。 同样，在丢失多指的情况下，第二脚趾的传输可以恢复指功能（图88.7）。


图 88.6.  手掌挛缩。 A.右手掌严重挛缩。 B.释放并放置薄侧臂游离瓣。 C.释放和游离皮瓣放置六个月后。

长期管理包括继续治疗，直到疤痕成熟并且挛缩完成。 这很容易需要6个月到1年的时间。 按摩和运动是治疗的主要方法。 压缩手套可以有助于减少疤痕，但必须适合防止皮肤破损和其他问题。 由于疼痛和功能限制，患者经常不穿其服装。 在对烧伤患者进行初步护理以减轻持续性瘢痕挛缩的影响之后，应密切随访。


图 88.7.  双脚趾转移。 A.消防员，他的右手因烧伤而失去了所有的手指。 在两秒脚趾转移后6个月就可以看到他。 他需要一个带蒂的腹股沟皮瓣作为第一阶段以提高覆盖率。 B.转移脚趾的弯曲。 作为消防员，病人已经恢复了全部工作。