整形外科解读：99-87 管理血管收缩

引言

来自拉丁词“血管”或“容器”的意思是“血管痉挛”，意思是“痉挛”的希腊语词汇结合起来表示血管痉挛。 也许更准确的词将是血管收缩，因为缩窄意味着“束缚”或“拉在一起”。 无论使用哪一种术语，当显微外科组织转移无法灌注并为具有血管收缩疾病过程的患者创造痛苦痛苦时，这种情况会导致外科医生出汗作为他们的标志之一。 本章讨论经常涉及整形外科医师的血管收缩管理，而不是作为他们介绍的一部分的血管收缩疾病的全部特征。

定义和分类

雷诺现象

法国医生莫里斯雷诺首先描述了寒冷或情绪压力对发作性肢端苍白，紫绀和紫红色的现象。 原发雷诺现象（RP）（也称为雷诺病）的诊断包括至少2年发生RP的多次发作，没有坏疽或组织损失，也没有已知的相关血管闭塞或全身性疾病。 这些情节通常是对称的，双边涉及单指或多指。

继发性RP是这些事件的诊断，但是存在已知的因果或相关疾病病因。

次级RP中常见组织损失和不对称性受累。

医源性血管狭窄

这类血管痉挛通常不是在血管收缩疾病的讨论中讨论的，而是与进行微血管手术的外科医生相关的。 面对外科医生的急性局部血管闭塞通常不是来自疾病过程，而是与血管操作相关的小血管或微血管收缩。 术中，术后或血管内干预发生的血管收缩并导致组织灌注较差属于这一类。 发生这种情况时，有许多病因和建议的管理，但外科医生必须确定“收缩”实际上不是一个可纠正的手术错误。

生理

急性血管收缩

大中型血管具有易弯曲的壁，根据生理和生化过程增加和减少管腔，但对血管阻力的最大影响是由小血管和毛细血管床的活动引起的。动静脉分流在指，手和脚方面都很突出。分流器由血管收缩剂调节，包括去甲肾上腺素，内皮素-1，血管加压素，血管紧张素II和转化生长因子-β，以及血管扩张剂包括前列环素，一氧化氮和雌激素。这些影响血管壁的物质或机制是药物干预的基础。当诸如指动脉及其毛细血管外流场的小血管的血流分流时，如在RP中发生的那样，由此产生的局部缺血可能产生与动脉血栓形成相关的一些或全部“五个P”：苍白，疼痛，感觉异常，麻痹，无脉象，最常见的是苍白，疼痛和感觉丧失。然而，一些血管硬化过程没有反复发作的血管痉挛的病史，并且呈现出苍白，紫绀和红色的急性序列。通常发作是突然的，痛苦的，并伴随着一个急性过程，产生微栓子，甚至小血管阻塞，如小脑舟状综合征所示（图87.1和87.2）。伴有附壁血栓的房颤，具有溃疡斑块的近端大血管狭窄以及动脉瘤是远端血管栓塞的最常见的来源，并且通常是急性发作性血管痉挛的原因。

慢性血管闭塞

近端较大的血管中的血管闭塞降低了对更多血流量的生理需求的反应能力，并增加了痉挛发生的倾向（图87.3）。 如果大血管阻塞未被识别，则可能是意想不到的肢端血管收缩事件的原因。 更常见的是，远端闭塞是二次RP发生的原因。 系统性硬化症与中小血管闭塞有关，内膜严重纤维化增生使疾病进展中发作性痉挛事件更加严重。 其他与继发性RP有关的风湿性疾病包括系统性红斑狼疮，混合性结缔组织病，皮肌炎，类风湿性关节炎，干燥综合征和血管炎。


图 87.1.  动脉瘤。 （小鱼际锤打综合征）。尺动脉动脉瘤产生急性疼痛和血管痉挛至环和小指。


图 87.2.  最近的血栓形成。 血块外观证实了最近的尺骨动脉血栓形成，这是由于症状突然出现。

诊断

原发性雷诺现象与继发性雷诺现象

区分原发性和继发性RP不仅涉及上述临床差异，而且还涉及特定的诊断标准。 有以下任何规则排除主要RP：1.指溃疡; 2.红细胞沉积率升高; 3.高滴度的抗核抗体; 和4.异常毛细血管模式。 通常由风湿病学家进行毛细血管镜检查，并通过动态荧光影像显微镜对甲cap毛细血管进行可视化复制，并用指摄像机获得50至1000的放大图像。


图 87.3.  慢性动脉闭塞。 慢性阻塞增加继发性雷诺氏病患者血管痉挛发作的严重程度和频率。 来自继发性雷诺氏病的食指尖的坏死和直接动脉造影术期间腺苷的血管扩张也揭示了动脉缺陷。

生理评估

指动脉收缩压应该近似于收缩压（分段系统压力）。 与臂动脉测量相比，超过20mmHg的数字水平的压降指示血管疾病。 手指中的血流量可能有很大的变化，但流量低于1 mL / min / 100 mL组织体积，温度低于30°C，指中髓的超声多普勒信号丢失表明灌注损失显著。 激光多普勒，超声多普勒，手指袖带和温度监测设备使这些参数的临床应用对外科医生有用。

血管导管评估

血管评估的金标准仍然是血管造影的直接对比。 最重要的是，它诊断或排除近端血管疾病或闭塞。 然而，在存在严重血管收缩的情况下，无论是在血管造影术之前还是在血管造影术期间，都可能无法很好地观察到远端手掌和数字血管。 磁共振血管造影（MRA）解决方案的改进使远端血管评估成为可能，即使存在血管痉挛也是如此，更重要的是似乎并没有对容易发作的患者造成血管痉挛（图87.4）。 此外，严重痉挛和组织坏死的患者通常接受抗血小板治疗，因此直接血管造影术并发症的风险更高。 人们可以从侵入性较低的MRA开始，然后在必要时进行血管造影。

治疗

原发性雷诺现象的管理

这种现象，当它是一个主要过程时，并不能预测次级RP所发生的后遗症的严重程度。 某些患者可能设立了医疗干预措施，但很少需要手术。 需要时进行无创性治疗，与次级RP相同。

雷诺现象的医学管理

按照定义，继发性RP的病因已经确立。 最常见的病因是血栓闭塞性脉管炎（布尔格氏病），结缔组织病，血管炎，血管硬化，胸廓出口综合征（TOS），振动机制和血液学综合征。 随着烟草产品使用量的减少，伯格氏病的患病率下降。 高比例的硬皮病患者有继发性RP。 小鱼际锤打综合征可能比报道更常见，并且近端病因如TOS和溃疡内皮斑块在建立诊断方面提供了一些困难。 治疗不仅针对缺血性表现，而且针对可能的潜在疾病过程。

通常，当即将发生组织梗塞，小型急性溃疡，坏疽或慢性溃疡时，请咨询整形外科医生。 外科医生应该熟悉医疗方案，以确认在进行外科手术前曾尝试进行最大限度的医疗管理。 此外，评估血管导管的近端和远端状态用于诊断目的以及潜在的手术计划。


图 87.4.  血管成像。 指闭塞性疾病小腿锤综合征患者手部MRA中血管细节的例子，患者指血管在桡侧。

物理和预防管理

通过使用隔热容器，佩戴手套和预测天气条件来消除寒冷暴露可能会减少攻击的频率。 应该覆盖整个身体，而不仅仅是双手，特别是前额，这是一个已知的攻击触发点。 患者应避免血管收缩如咖啡因，尼古丁，麦角碱，麻黄碱，苯丙胺，减充血剂和β-受体阻滞剂的刺激剂。 非处方饮食，草药或医疗产品可能含有这些物质，因此患者服用的所有产品都会被检查。

具有血管痉挛倾向的患者应该意识到“风车操作”，该操作涉及将手臂摆动一圈以利用离心力推动毛细血管床中的血液。

局部用药

在急性进行性局部缺血发作中，外用2％硝酸甘油霜被倡导并取得了一些成功报告。 通过理论上补充一氧化氮效应的局部L-精氨酸也被使用，但是成功非常有限。

口服药物管理

钙通道阻滞。 钙通道阻滞剂抑制钙离子穿过细胞膜，进而降低去甲肾上腺素刺激血管平滑肌的能力。 二氢吡啶钙通道阻滞剂对心脏的影响选择性最小，对RP最有效。 开处方的药物包括硝苯地平，每日30至180毫克，氨氯地平，每日5至20毫克。 钙通道阻滞剂有明显的副作用，如头痛，下肢水肿和需要停止治疗的低血压。

α-肾上腺素能阻断剂。 这类药物通过在肌肉受体位点与去甲肾上腺素竞争阻止平滑肌收缩来阻断血管收缩。 去甲肾上腺素在受体位点的积聚刺激α2突触前受体，其关闭非肾上腺素供应。 每8到12小时1至5毫克剂量的哌唑嗪经常用于外周收缩。 α受体阻滞剂有心脏和其他潜在的副作用。 较新的选择性α2c肾上腺素能受体拮抗剂正在进行临床试验，不仅显示伴有系统性硬化症的RP患者的改善，而且副作用也较少。

血管紧张素抑制

血管紧张素转换酶抑制剂对RP没有明显的益处。 然而，在一项随机控制的试验中，血管紧张素II受体拮抗剂氯沙坦的剂量为50毫克/天，与硝苯地平相比，40毫克/天的RP更有效且耐受性更好。 这是一项短期的小规模研究，但却显示出足够的承诺 - 正在进行进一步的调查。

磷酸二酯酶抑制

一氧化氮引起血管平滑肌松弛，并通过产生环状鸟苷-5'-一磷酸（cGMP）来抑制血小板活化。 磷酸二酯酶（PDE）抑制剂通过阻断水解cGMP的酶来增加平滑肌受体位点处cGMP的量。 一种新的治疗剂他达拉非以每日10-20mg的剂量使用。 西地那非和伐地那非是该类别的其他药物。 PDE抑制剂具有显著的副作用，如头痛，肌肉疼痛，潮红，流鼻涕和视觉异常，主要用于治疗勃起功能障碍和肺动脉高压。

肠外药物管理

前列腺素治疗。前列环素可以放松平滑肌和扩张血管。使用静脉注射前列环素类似物来降低与结缔组织疾病相关的肺高压也能减轻外周血管收缩。治疗可以缓解严重的肢体痉挛性收缩。据报道，以2至11ng / kg / min的剂量通过连续静脉内途径给药12周的依前列醇对于具有与硬皮病相关的肺过度紧张和RP的患者是有益的。副作用包括下颌疼痛，头痛，恶心，厌食和腹泻，以及与药物传递系统（中心静脉导管）有关的并发症：蜂窝组织炎，败血症，出血和气胸.10另一种前列环素类似物伊洛前列素每日6小时输注3至5天（住院病人），剂量为0.5至2ng / kg / min。它通过外周静脉导管输注，但患者需要频繁进行生命体征监测以确保心血管稳定。

利血平静脉阻滞

已经使用各种类型的静脉内药物来临时阻断外周血管平滑肌，使用相当于Bier型区域阻滞的方法，试图缓解严重肢体缺血时的血管收缩。 最常用的药物是利血平。 该区块作为门诊病人执行，但需要在管理期间和区块释放后进行心血管监测。

肉毒杆菌毒素-A

经常咨询整形外科医生管理肉毒杆菌毒素（BT）-A，因为注射针对的是与数字化血管解剖结构相关的特定位置。 这在下一节关于手术管理的进一步讨论中。

血管痉挛的外科治疗

积极的医疗管理可能会防止指损失，减少痉挛的痛苦发作，并减少手术治疗的需求。 通常情况下，整形外科医生会在患者出现严重症状（如组织丢失和顽固性疼痛）后继续使用，尽管采用了这种积极的药物逻辑治疗。 评估近端脉管系统以确认通畅。 治疗任何血管闭塞性病变，如锁骨下动脉狭窄和胸廓出口梗阻。 干预的目的是中断交感神经支配血管张力。 交感神经阻滞可发生在两处：交感神经干水平或周围动脉血管周围组织水平。

多年来一直主张颈部交感神经切断术并且具有有利的短期结果，但是长期结果是可变的。 更近期的报道赞成胸腔镜同侧切除术相对于传统的开放式颈部交感神经切除术。 当医疗管理失败时，腰交感神经切除术是一种潜在的治疗下肢血管收缩的方法，近端血管的动脉闭塞性疾病无法逆转。

肉毒杆菌毒素-A注射剂

BT在骨骼肌神经肌肉接头处的作用（乙酰胆碱受体阻滞剂）及其临床应用已有广泛的描述（第43章）。 它已被用于各种与肌肉痉挛相关的疾病，包括斜颈，眼斜视，贲门失弛缓症和偏头痛。 关于影响数字动脉的潜在解释，Morris等人，证实BT通过阻断神经肌肉接头处的去甲肾上腺素囊泡的胞吐作用来预防豚鼠子宫动脉的血管平滑肌的交感神经血管收缩。 Van Beek等报道了一例11例严重继发性RP患者接受血管周围BT注射治疗。 所有患者都有显着的疼痛减轻。 在接受BT治疗后，九位患有非愈合性溃疡的患者都继续治愈溃疡。

注射技术

处理受影响手的所有手指（八个注射点）; 拇指仅在有症状时才被治疗（两个额外的要点）。 大约100单位的BT用8毫升（如果拇指要被处理时为10毫升）重新配成0.9％含有防腐剂的氯化钠溶液。 加入碳酸氢钠可以平衡生理盐水的pH值并减少注射疼痛。

目标结构包括浅表掌掌，常用指动脉和适当的指动脉（图87.5和87.6）。使用30G针头用BT溶液渗透动脉周围的软组织。避免使用较大的管腔针头，因为可能会损伤邻近的神经和血管。通过多个注射位点，将1mL BT溶液注射到图87.5所示的8个或10个区域中的每一个区域。与普通数字动脉和表面手掌弓相邻的注射是用针垂直于手掌并深入手掌筋膜制成的。作者的目标是在没有伤及它们的容器旁注射。注射后，手指和手指根部轻轻按摩30秒，以帮助在整个注射区域分布BT。从几天到几周后出现症状缓解，而溃疡愈合可能需要几周到几个月。如果从注射中获得缓解，通常需要几个月后才能重复注射复发症状。


图 87.5.  肉毒毒素注射技术。 将肉毒杆菌毒素A，10至12U注入标记为蓝色点的每个位点和第二至第四纤维网空间中。 蓝色着色表示BT扩散最集中的区域。 (From Van Beek AL, Lim PK, Gear AJL, Pritzker MR. Management of vasospastic disorders with botulinum toxin A. Plast Reconstr Surg. 2007;119:217-226.)



图 87.6.  用肉毒杆菌毒素治疗的临床实例。 该患者由于局部缺血导致指损失，目前食指上有溃疡。 可视化血管解剖结构，并沿着指的适当和常见的指动脉计划注射。 (From Van Beek AL, Lim PK, Gear AJL, Pritzker MR. Management of vasospastic disorders with botulinum toxin A. Plast Reconstr Surg. 2007;119:217-226.)

动脉周围交感神经切除术

弗拉特报道有限的血管周围血管外剥离，并发现血管收缩改善。在该报告之后，许多病例报告和其他小型系列研究显示血管周围直接外周交感神经切除术后有良好的疗效。 Kotsis等人试图对指交感神经切除术数据进行荟萃分析，但发现大多数出版物缺乏对照组。结果看起来令人鼓舞，但数据缺乏和数据差异阻碍了明确的结论或建议。值得注意的是，没有提及或比较具体的技术（例如，外膜剥离的近端和远端范围）。 Zachary报道了下肢血管周围血管外膜剥离，以改善选定患者的脚趾和脚的血液循环。根据作者的经验，该技术应该在更长的外周和远端血管段进行（图87.7）。此外，对于胶原血管疾病，血管周围纤维化应与外膜一起去除。

周围交感神经切除术的技术

在失败的医疗管理和建立近端流入后，这种技术可以挽救指，并且可以对坏死和未愈的溃疡患者产生长期益处（图87.6）。

由于手术时间长和使用手术显微镜，全身麻醉是必要的。 Guyon管和手掌筋膜被打开以允许进入血管（图87.8A）。解剖除去尺骨远端动脉，超表面动脉弓和常见的指动脉，剥离外膜（图87.8B）。如果存在，释放血管周围纤维化也很重要。痉挛性收缩可能是症状性的，因为与血管痉挛和梗阻相关的纤维化缩窄。如果一个血管在去除囊肿性纤维化后有较宽的腔，那么同胚致闭合的影响就会减小。通过触诊并且更准确地通过操作显微镜观察，可以评估纤维化的程度。当血管结实，增厚，没有斑块，没有侧脉搏扩张时，释放血管前侧的纤维化将允许扩张。剥离外膜并释放纤维化时，外科医生应避免损伤主要血管侧面的较小血管分支。如果血管在纤维化释放后扩张，那么可以在每根手指根部扩张到适当的指动脉。如果血管受损，则采用微血管技术进行修复。在手术后使用抗凝剂如阿司匹林，肝素，葡聚糖和低分子量肝素是可选的。作者的患者没有长期抗凝治疗他们的四肢，但可能是由于其他原因。 0.5％的布比卡因间歇性灌注到手术部位，置入手术区域的留置21G导管可减少疼痛和血管痉挛。


图 87.7.  足部血管周围交感神经切除术。 这说明了管理涉及脚的辅助雷诺的方法。

手术后留置导管至少5天，患者根据门诊情况滴注局部麻醉药。 BT-A 50至100单位重新组成5至10毫升体积的生理盐水并在血管周围注射，并且在手术期间相邻的软组织将提供长期交感神经阻滞，但其影响不会立即发生。 术后并发症包括伤口愈合延迟和感染。 如果没有发生灌注改善，则需要告知患者数字截肢可能是必要的。


图 87.8.  血管周围交感神经切除术。 A.切开暴露尺骨动脉进行重建。 B.为了获得成功的结果，外膜剥离从手腕到普通指动脉的末端进行。

微血管手术后血管痉挛

与小血管工作的外科医生需要了解模拟血管痉挛的情况，但实际上是来自可能纠正的技术问题（第8章）：

1. 正在修复的血管的错误旋转对准通常难以检测，并可能导致血管出现痉挛。 扭曲的血管允许一些流动。 但是，由于扭曲减少了管腔口径，所以可能不存在预期的灌注，并且可能出现血栓形成。 当正在使用静脉移植物时或者当蒂穿过皮桥或隧道时，最容易发生血管取向扭转。 标记血管正面时，正确定位有少量标记墨水将有助于防止此错误。

2. 由于血管口径很小，未结扎的小血管分支通常会停止流出。 然而，“自封”生物技术在主血管腔中产生小的腔内血块。 血块侵入管腔并减少管腔大小。 当通过血管剥离操作或通过凝结级联传播将血块推下血管树时，这种机械冲击得到增强。 与母血管过度凝结的小血管也会由于热损伤而产生腔内血块，从而使血管直径变窄。 靠近母体血管壁可避免凝血。 此外，liga 夹可能会阻塞邻近的组织，并且在接近血管修复时可能会导致扭结或血管不良旋转。 当分支血管接近血管修复时缝合结扎血管可避免此问题。 建议在准备血管后拆下夹子，并在接近修理时将其结扎。

3. 修理过程中的血管张力过大会导致收缩。 穿过修复部位的线性张力防止血管扩张，并且可能导致缓慢的“乳酪切割器”机械切割血管壁，通过缝合线和延迟闭塞增大针孔。 当血管在接近血管残端时滑过微血管钳的钳口时，静脉移植可能是最好的解决方案。

4. 血管导管扭结会缩小管腔。 当静脉移植物提供额外的血管长度以适应修复时，这最容易发生。 当静脉移植物从其供体部位移除时，其长度和内腔直径缩小。 当移植物暴露于动脉压力下时，它会扩张到其完整的流明口径，并延伸到其原始长度。 如果外科医生不补偿扩张，移植物可能扭结，导致血管紧张。 通过仔细的计划或通过在进行流出修复之前执行流入吻合术来扩大移植物，通过将移植物暴露于动脉压力来避免这种疾病。 在缝合远端修复之前填塞移植物也有助于防止血管移植物的旋转不良。

结论

当其他治疗模式失败时，小血管的血管收缩是整形外科医生遇到的一个具有挑战性的问题。 它也出现在整形外科医生最复杂的操作中，即微血管手术。 了解所涉及的机制和采用精心的手术技术可以通过缓解血管收缩来挽救焦油组织。