整形外科解读：99-84 拇指再造

引言

功能性拇指对于整体手掌是至关重要的。 重建拇指的努力已经跨越了手部手术的历史，并且拇指重建是人类首次尝试的无显微手术组织转移之一。 功能拇指必须符合皮瓣到皮瓣或三脚架夹紧的最低要求，以便能够进行精细的物体操作，并且还可以针对较大的物体进行手动指滚筒抓取。

因此，成功的拇指重建必须产生以下结构：（1）足够的长度来抵抗剩余的手指; （2）所有涉及对抗和屈曲的关节的活动性; （3）纸浆捏合的充分感觉; 最后（4）可接受的美学外观。 拇指截肢代表了为再植做出的每一项努力的少数迹象之一。 当再植失败时出于任何原因，已经描述了多种技术来替代从简单骨塑技术到复杂显微外科手术的截肢拇指。 随着经验的增加，从拇指到拇指的移植已经成为重建的一种优秀方法，可以在单级手术过程中实现拇指的所有功能和美学要求。 本章详细介绍了临床实践中遇到的各种拇指损伤的不同技术及其适应症和局限性。

损害评估与评价

全面的历史和详细的考察构成决策的基础。 历史上的突出点包括手的主导地位，伤害的性质和时间，职业，业余爱好以及患者对最终结果的期望。 冗长的显微外科手术可能会产生优越的功能和美学效果，但不适合每位患者。 另一方面，患者必须了解常规（非显微外科）方法的局限性。

完整的手部检查应能揭示软组织缺陷，骨或关节损伤，指甲床或肌腱撕裂（包括区），神经损伤和其余手指状况的重要发现。 标准的检查应包括侧位和前后位X光片，对于某些损伤还需要特殊视图，例如carpometacarpalhalangeal（CMC）关节或腕关节损伤。 电脑断层扫描或磁共振成像可用于检测某些手腕或韧带损伤。

表 84 . 1


因此，从历史，检查和调查中重建拇指的特殊考虑因素包括：

1. 反对条件：
拇指对立取决于完整的基底关节和功能性的鱼际肌肉。 如果这些损伤或缺失，指间关节的完整活动范围可能会有一定程度的补偿，但手功能会受到影响。 在一个拇指受损严重的CMC关节中，创建一个不动的帖子有利于一定程度的功能恢复，但拇指缺乏功能的巧妙。 额外的程序可包括解决任何伴随的第一网络空间的缩窄或挛缩以实现最佳对抗。

2.  剩余手指的状况：
一个可以对折的拇指取决于它的手指相对部分。 在严重残缺的手中，仔细定位任何新的拇指或手指仍然至关重要，以确保充足的皮瓣到皮瓣或皮瓣到侧面的接触以及足够的握力（见下文，类型IIC和IID掌骨重建）。

3.  病人的动机和期望：
为了获得最佳的功能恢复，患者与康复的合作必须紧跟重建努力。 在对患者进行任何形式的手术之前，必须获得患者的这一承诺，尤其是在开始漫长的重建过程时。 对于显微手术方法，必须解决关于供者足病的问题，因为这可能会影响用于重建的脚趾瓣的类型。

重建策略

拇指缺陷可以分为两大类：缺损或截肢。 部分拇指损失导致各种缺失组件，主要目标是重新表面或更换组件。 截肢导致拇指完全丧失，目标是完全恢复拇指丢失的长度（见表84.1）。 存在相当大的重叠; 例如，斜截肢类似于髓缺陷。 局部选项仅适用于拇指缺损的表面重建，而显微外科选项可用于缺失组件的重铺和替换以及截肢（见表84.1）。 例如，游离的无毛皮肤皮瓣是再次出现手掌髓缺损的极好选择。

拇指缺损的修复

拇指受伤会导致许多受损组件，包括骨骼，关节，神经血管束，肌腱和软组织。通过精确的解剖复位和早期活动化来控制无骨缺失部位的骨骼损伤，以防止关节僵硬。在关节严重受损的情况下，如果CMC关节保持移动，则关节融合术仍然是拇指间叶 - 甚至掌指关节的有效选择。一般而言，应保留三个关节中的两个（包括腕掌关节）的活动性以实现有效的对抗。任何骨性损失都应该用骨移植来代替，以保持拇指的长度和稳定性。尽可能用神经移植替代神经缺损，恢复拇指末端的感觉。神经移植物的优良来源是远端后部骨间神经或前臂内侧皮神经。对于包括多组分损失在内的更广泛的复合损失，复合皮瓣的显微外科重建可以成为单级手术中获得初步全面重建的极佳选择。

更常见的是，拇指缺损伴随着皮肤或软组织损失而需要重铺。拇指缺陷覆盖的有用分类是分别考虑背侧和掌侧缺陷的要求。 掌髓缺损需要无痛且无毛的（不滑的）皮肤具有良好的敏感性，而背侧缺陷不需要相同程度的感觉皮肤，但由于拇指尖上指甲的美学性质而具有更大的美容方面的考虑因素。表面积小于1平方厘米的小型超表面掌跖缺损具有惊人的二次治愈能力。使用湿敷料和抗菌乳膏将在2至3周内促进足够的上皮形成以覆盖未加工的表面。然而，较深的缺陷或与骨，关节和肌腱暴露相关的缺陷，尤其是掌侧方面的缺陷，需要局部甚至显微手术重建以及无光皮瓣来获得最佳效果。拇指重建中的局部皮瓣可以是同构的或异形的，并且理想地应当满足感受性和良好轮廓匹配的所有要求，并具有最小的供体部位发病率。

同向指局部皮瓣。对于未穿过指间关节的局部掌侧髓缺损，Tranquilli-Leali或Atasoy设计的V-Y前移皮瓣是恢复髓并保持长度的理想局部选择。对于直至并涉及整个髓的缺损，可以有效地使用Moberg推进瓣，理想情况是通过向近侧结合V-Y推进瓣来避免O'Brien所述的指间关节屈曲。基于两种神经血管束，这种岛状皮瓣因独特的拇指背部背部血液供应而特别适合于拇指重建。对于指尖重新受伤的伤口，应谨慎使用此瓣设计，因为缺乏独立的背血供给会导致远端瓣损失的风险增加。背部缺陷的主要考虑因素是指甲复合体，应尽可能重建。通过利用手背部的皮肤松弛度，可以使用标准的同轴指推进式斧头设计的襟翼重建更多不涉及指甲的近端缺陷。对于掌侧和背侧缺陷，从第一腹板空间区域抬起的皮瓣，无论是背尺侧还是放射状设计，都是有用的替代品，尽管这些襟翼没有神经支配。这些皮瓣的解剖学基础来源于背部动脉和适当的指动脉之间的不断交流，使得皮瓣能够通过这些远端拱廊产生可靠的反向流动。

Heterodigital局部皮瓣。 当拇指的其余部分受伤或局部组织不适合用于同位素选择时，异位指皮瓣是有用的选择。 选择包括Littler神经血管皮瓣，第一掌背动脉皮瓣，神经支配的外侧中指骨皮瓣或来自中指的异位指动脉化皮瓣。 交叉手指皮瓣可作为备用选项，但应始终作为最后手段使用，因为它们会限制拇指和供体手指移动并干扰康复。

遥远或区域皮瓣。 对于较大或周围的缺损，局部或远处皮瓣如后骨间皮瓣或反转的前臂皮瓣可用于表面重修。 然而，由此产生的供体部位发病率在今天的实践中变得不太可接受。 带蒂的腹股沟皮瓣仍然是延伸至拇指的手背部缺陷覆盖的合理选择，因为它避免了进一步的上肢供体发病率，提供了大量多余的皮肤，并留下几乎可以忽略不计的供体瘢痕（图84.1）。 尽管使受伤的手处于依赖性位置的缺点，但它也是在从拇指到拇指移植之前临时覆盖较大拇指缺陷的有用选择，而不需要牺牲任何局部组织或接受器皿。

显微外科组织转移。 显微外科手术和趾间移植的出现促成了复合组织置换的可能性，作为优雅的单阶段重建，而不会给手部其他部位造成进一步的供体发病。 已经描述了不同的皮瓣，包括来自腹股沟的血管化的皮肤皮瓣或基于脚背背部区域的血管化的肌腱皮肤皮瓣。 虽然这些皮瓣大大增加了复合手和拇指缺陷重建的多功能性，但应仔细考虑供体发病率并向患者解释。 对于掌侧拇指牙髓缺损的表面重建，游离趾髓或半浆仍然是提供敏感，稳定的髓和无毛皮肤的绝佳选择。

游离的脚趾皮瓣设计和仰角。大拇趾的腓骨侧比第二趾更经常地被选择为供体部位，具有以下优点：其具有更好的两点辨别性（大约7至18mm）;更多的组织可用;并且直接关闭（避免皮肤移植）的可能性更大。术前，皮肤切口根据缺损模板进行勾画，并在适当指动脉的过程中向近端延伸至第一个腹板空间。这是解剖开始的地方 - 确定主导动脉蒂是第一背或跖骨跖动脉（图84.2）。一旦确定了蒂（动脉和静脉），就需要努力将外膜完全剥离以促进其在皮瓣插入过程中对受体血管的隧穿。腓骨侧或腓总神经末端分支处的适当数字神经可以包含在皮瓣中，以便随后用拇指的适当的指神经或背指神经重新手术。


图 84.1.  带蒂的腹股沟皮瓣用于重铺第一个网络空间和残缺的手部缺损。


图 84.2.  游离趾髓瓣用于拇指重建。 A.坏疽拇指指腹。 B.来自大脚趾腓骨侧的无毛皮瓣。 C.再造拇指髓。 D.供体部位。

重建拇指截肢

大拇指的截肢代表了再植术几乎绝对指征的少数几例之一。 在包括拇指在内的多个截肢手中，作为异位再植术牺牲拇指的手指可能是合适的选择。 当再植失败时，认为各种方法（非显微手术或显微手术）能够恢复拇指重建成功所需的长度，敏感性，活动性和美学外观四个目标。

显微手术与非显微手术：哪个更好？

常规（非显微外科）方法满足上述四项目标中的一部分但不是全部（见表84.2）。 随着显微外科手术的来临，手趾对移植是一种理想的选择，可以在不同的关卡上实现定制的“类似于”和单级更换截肢拇指。 脚是提供各种配置的组织以“最适合”丢失的组件的皮瓣库。 尽管有这些优势，我们必须考虑显微手术的可用专业知识和资源，以及患者适应长期显微外科手术的能力。 表84.2显示了不同的常规方法及其与显微手术方法在结局和供体发病率方面的比较。

表 84 . 2
传统（非显微手术）和显微手术趾移植拇指重建的比较


非手术方法

表84.3总结了推荐用于不同级别截肢的不同常规（非显微手术）方法。 指间关节被认为是拇指的最小功能水平，因此拇指截肢远端指间关节的重建可能不太需要适合缩短拇指的患者。 对于更近端的截肢，任何伴随的对鱼际肌肉组织或CMC关节的损伤可能需要使用手术成形术或关节重建等程序进行额外重建。

具体的手术方法

整骨拇指重建。 成骨技术结合了髂骨植骨和腹股沟区带蒂皮瓣修复长度和体积。 可以从中指的尺骨边缘转移额外的神经血管感觉皮瓣以重新露出新拇指的尺骨边界以恢复敏感性。 该重建被指示用于全部拇指重建的掌指关节远端的截肢。 它也可以用作第一阶段延长手术，以及用于近端截肢的第二阶段拇趾至拇指移植。

表 84 . 3
推荐的常规（非显微手术）方法用于不同级别的截肢


拇指化。 聚合是指通过手指替代来重建拇指。 邻近的手指，通常是指标，在其神经血管束上作为岛转移并重新定位在拇指位置。 该程序由四个关键要素组成：

1. 切口：通常需要手掌和背侧切口，并考虑重建新的网络空间。

2. 解剖神经血管束：必须足够靠近手掌以使食指充分移动到其新位置。

3. 重新定位：这涉及三个主要操作：将拇指指甲切割为其缩短的长度，作为新的拇指，将其旋转160°到其新的位置，并且最终外展以便有效地对抗其余的手指。

4.  肌肉稳定性：不同描述技术之间存在差异，但通常有如下可预测的序列（图84.3）：

a. 示指伸肌 - 拇长伸肌
b. 指总伸肌 - 拇长展肌
c. 第一骨间掌侧 - 拇收肌
d. 第一背侧骨间 - 拇展肌。

在先天性拇指发育不全或发育不良的先天性拇指发育不全或先天性发育不良的情况下，桡动脉缺如或不足可排除显微手术趾移植。 在成人中，对于CMC关节损坏的近端缺损，拇指化是一种合适的选择。 切除指数掌骨头可用于替代梯形，将其放置在舟骨上以重建与对侧的新重建的肌肉结合的基底关节。 成人中的多元化的缺点包括创建三指手，不自然的拇指，以及为成人患者进行再训练的困难。


图 84.3.  第二射线的聚合。 A.术前外观。 B.术后外观。 C.新拇指和小指之间的对立。

手术方法

第一次报道了从头到脚的移植是由Nicolandi于1891年使用带蒂技术。 使用脚趾替代缺失拇指的逻辑并没有丢失，随着显微外科手术的出现，从头到脚的移植取而代之，成为首次尝试的游离组织转移之一。 迄今为止，从拇指到拇指的移植已成为拇指重建的不可争议的黄金标准。 尽管关于脚趾瓣选择的争论仍在继续，对于重建是否应该牺牲更大或更小的脚趾，但某些指导方针已证明对获得手部最佳结果以及降低供体发病率有用：

1. 在选择脚趾时，记住大脚趾及其变体总是提供比使用小脚趾更好的功能和美学效果

2. 在大脚趾截骨术中，至少1厘米的近节指骨应保留在足部，以确保更好地推开和保存足部外观（当牺牲较小的脚趾时，不需要这种考虑）。 在更近端的截肢中，可以采用额外的方法（例如初步牵引延长或骨间植骨）来延长现有拇指掌骨，以避免牺牲脚趾的跖趾关节

3. 对于捐赠者脚的选择，应该总是选择左脚趾，因为许多重要活动的右脚占优势，包括驾驶和运动

4. 在最初的损伤过程中，始终评估软组织和皮肤的充足程度以及第一个腹板空间的状况。 如有必要，可以使用临时性带蒂腹股沟皮瓣来提供软组织覆盖，临时复发以及网络空间重建。

以这些原则为基础，表84.4进一步总结了从趾到拇的跨种植中使用的不同皮瓣的适应症和改进。

具体的手术方法

修剪过的大脚趾。修剪过的大脚趾是伟大的脚趾皮瓣的变体，包括减少脚趾的直径，使其更像拇指状。患者被告知，指间关节有10°至15°的运动损失。术前，正常对侧拇指的测量在三点上进行测量：（1）指甲甲床，（2）最宽点（指间关节）和（3）近侧中线。然后将这些测量结果转移到脚趾上，以计划从大脚趾的内侧切除这些尺寸差异。从第一个网络空间开始提升高度，以确定主要血液供应，然后进行逆行剥离以释放第一背跖动脉（80％病例）或第一足底跖动脉（20％病例）。在解剖过程中，骨膜，内侧副韧带和关节囊作为“关节周边”皮瓣被抬起以进入骨骼结构并利用摆动锯促进纵向截骨。通常会取出约4至6毫米的内侧关节突出以及2至4毫米宽的趾骨。修剪后，重新盖上并修复关节周边皮瓣以防止关节不稳定（图84.4）。

环绕式大脚趾瓣。最初由Morrison及其同事描述，大拇趾包裹皮瓣包括收获大拇指的指甲和软组织包膜以“环绕”非血管化的髂嵴骨移植物。它遵循修剪脚趾的逻辑来产生更美观的拇指，同时保持捐助者脚趾的骨骼结构，从而减少脚的供体发病率。最近的修改是我们的建议，包括一部分远端指甲用于指甲支撑，以避免环绕皮瓣旋转，并且还降低骨折和骨吸收的速率。皮瓣采摘与修剪的大脚趾技术相似，术前做了标记，但是转化为大脚趾的外侧（腓骨）方面。与修剪过的脚趾形成鲜明对比的是，这种尺寸差异可以通过将其覆盖在残肢上而不是将其移除，从而保留供体部位的关闭。捐助者封闭通常需要第二趾的额外的十字脚趾瓣。如果要避免交叉脚趾皮瓣，骨骼可以缩短到近节指骨并去除指间关节。
                                       
表 84 . 4                                
拇指重建不同脚趾瓣的适应症                        


掌骨的手

术语“掌骨手”是指在手指关节水平截断所有手指的手部损伤，伴随或不伴随拇指受伤，并导致严重的手部失真。如果拇指被截肢，这些患者的拇指重建尤其具有挑战性，因为必须考虑手指的同时重建来恢复手的全局功能。掌骨手的分类系统（表84.5）提供了几种有用的重建策略，用于各种损伤的配置。 I型是指无拇指或只有远端拇指受累（不需要重建）的四指切断的损伤，而II型损伤是指四指近端截肢，其中拇指截肢位于指间关节的近端，并进一步细分为四种类型取决于拇指受伤的严重程度。如果足底肌肉完整或具有足够的功能，如IIA和IIB型损伤，建议同时重建拇指和两个相邻手指以获得三脚架捏（图84.5）。然而，如果拇指肌肉（IIC）或CMC关节（IID）受损，那么拇指重建应作为分阶段进行，并延迟至手指重建完成后，首先借助假肢拇指预定新拇指。一旦确定了最佳位置，可以进行第二阶段拇指重建，如有必要，还可以进行额外的手术 - 成形手术。


图 84.4.  修剪大拇指拇指移植。 A.拇指在近节指骨上的创伤性截肢。 B.设计修剪大脚趾。 C.收获修剪大的脚趾。 D和E.移植修剪的大拇趾（新拇指）和对侧拇指的外观和功能。


图 84.4.  (续)

表 84 . 5
掌骨手部缺陷的分类和算法



图 84.5.  三脚架在拇指和两个相邻手指的重建之后捏。 A. II型掌骨手。 B.在第二次趾至拇指移植之后重建的掌骨手的功能和外观以及组合的第二和第三趾至中间和无名指移植。 C.供体部位外观。

尽管罕见，偶尔重建对于需要仔细平衡损伤严重程度（I型或II型），患者需求和可接受水平的供体发病率的双侧掌骨手部损伤是必要的。 在最严重的情况下（双边类型II），可以使用但不超过5个供体脚趾来达到功能水平的预测。 一般来说，可以收获左脚趾大拇指重建拇指，同时从相对的脚进行相应的两脚趾重建以实现三脚架捏，而较小的脚趾可以移植以重建非优势拇指用于皮瓣 - 皮瓣捏合（图84.6）。

结论

拇指重建是手部手术非常有益的方面，恢复了对手部的重要预测并极大地改善了手部功能。 随着重建手术经验的增加和精密度的提高，为了满足患者对最佳功能和卓越美学效果的期望，正朝着初级，一级和全面重建的方向发展。 未来拇指重建的进展可能集中在显微手术趾瓣设计的创新，部分手部缺陷的复合组织同种异体移植以及增加皮质适应性以获得优越感觉恢复的方法等领域。


图 84.6.  使用脚趾移植手术重建双侧掌骨双手有用的握力。 A.术前外观。 B.术后外观。