整形外科解读：99-83 手和上肢的再植策略

手和上肢的再植策略

再植是通过重新建立动脉流入和静脉流出来完全切除的身体部位的重新附着。不完全截肢的部位的重新附着（不考虑组织的性质或数量将它们保持在一起）称为血管再生。血运重建术语应理想地限制于需要恢复动脉流入和静脉流出的不完全截肢。如果不完全截肢只需要动脉修复来恢复血液循环，那么正确的术语就是重要的动脉修复。数字代表最常被截肢的身体部位，并且再植能够提供优于任何其他类型的重建或最佳可用假体的结果。尽管截肢手指的存活取决于微血管修复的开放性，但在功能恢复之前再植并不能真正被认为是成功的。功能与骨骼，肌腱，神经和皮肤修复的充分性以及术后康复有关。

历史

Balfour于1814年在爱丁堡医学和外科杂志上发表了第一份关于手指再植的科学报告。他报告称他的儿子的食指部分放大成功地重新再植，长指和无名指在中间远端指骨后跟着一扇门挤压伤。他还报道了一名木匠的成功结果，他通过左手食指的远端指间关节（DIPJ）进行了完整的倾斜的铡刀截肢术。这些复位是在没有血管吻合的情况下完成的，并且很可能以复合移植物的形式存活。墨菲于1896年报告了首例成功的重要动脉修复术。他在一名29岁的男性枪手受伤后1个月内切除股骨假性动脉瘤并进行了端对端修复。卡雷尔于1906年进行了第一例肢端再植术，在股骨后肢截肢术后进行了血管吻合术。他于1912年因其在血管吻合和器官移植方面的开创性工作而获得诺贝尔奖。

Kleinert于1958年进行了第一次成功的肢体再血管化手术。一名27岁男子将他的手臂推过玻璃窗，并在他的近端前臂发生了圆周裂伤。 桡骨尺骨和尺骨背侧皮肤和软组织的2 cm梁保持完整。 用6-0编织尼龙缝合线修复桡动脉和尺骨动脉，并进行贵重静脉。 Kleinert还在1962年完成了数字动脉的第一次显微外科吻合术。患者是一名52岁男性，拇指受到金属滚压挤压伤。 他在掌指关节远端有一个环形皮肤裂伤，拇指由两条背静脉和皮下组织线连接。

Malt在1962年进行了第一次成功的肢体再植。他报告了两起上述肘截肢的病例，都是在火车事故之后。 一个是一个12岁的男孩，另一个是44岁的男孩，两人都恢复了合理的功能。 魏在1963年报告了一名工厂工人成功地重新植入了下肘截肢术。小松和Tamai在1965年首次成功地完全切除了一个完全截肢的手指，并采用显微外科吻合术，当时他们重新植入了一名28岁男子的左手拇指， 由钢铁切割机器截断。

截肢分类

根据截肢的完整性，分离的解剖水平以及受伤的机制分类截肢。 根据这三个特征来描述截肢是一种很好的做法。 随着对整个患者的评估，这将有助于决策过程。

I. 截肢的完整性：将完整（全部）截肢与不完全（小部/近全部）截肢分开，这将再植术与血运重建分开。 与再植术相比，血运重建似乎更容易; 但是，实际上它往往更加困难。 未完全截肢的完好骨的存在意味着外科医生可能无法显着地缩短骨，这反过来可能需要使用静脉移植物，神经移植物或皮瓣来弥补任何缺陷。 也不可能检查背部桌子上的部分以隔离神经血管结构。

II. 解剖层面：上肢截肢分为两大类。

    A. 桡腕关节近端截肢：在这一水平的再植被称为主要肢体再植术，因为这些再植术具有较高的全身并发症风险。 由于肌肉短时间可以承受局部缺血，因此存在肌红蛋白尿和肾功能衰竭的风险。 截肢越近，肌肉质量越大。 全身并发症与肌肉质量和缺血时间直接相关，因此主要肢体再植术的成功取决于早期建立循环。

    B. 桡腕关节远端截肢：根据损伤的屈肌肌腱区（1-4区）描述这些截肢。 每个区域具有影响再植的技术和结果的解剖学特征。

III. 伤害机制：在切割，挤压，撕脱或任何这些损伤模式的组合之后，可能会发生截肢。 生存以及晚期功能结果在很大程度上取决于损伤机制。 虽然清楚截肢或纯粹的撕脱伤类型很容易识别，但是挤压伤伤害很大。 我们修改了Yamano提出的损伤机制的分类，以简化并消除挤压截肢中涉及的主观性。

     A. 清洁切割（锋利切割/侧刀）：来自具有狭窄锋利边缘的物体（如刀或肉切片机）的结果。 伤口边缘清洁，需要最小程度的清创。

     B. 钝切：锯齿或扇叶等窄钝边物体的结果。 伤口边缘呈锯齿状并显示出挤压，其在截肢的近侧和/或远侧延伸有限的距离。 中度清创是必需的

     C. 粉碎：来自具有广泛钝边的物体的结果，如冲床或木制原木。 伤口撕裂（撕裂）而非切割（切口），伤口边缘不规则。 截肢近端和/或远端存在显着的组织损伤。 需要广泛的清创。

     D. 撕裂：由牵引引起，如锚索或马缰绳。 类似于挤压伤，组织撕裂而不是切割。 然而，与组织损伤处于挤压水平的挤压不同，取决于它们的拉伸强度，组织（血管，神经，肌腱，骨骼和皮肤）的分离取决于其不同的水平。 脱皮损伤是一种特殊类型的撕脱伤，通常是由于在运动过程中被卡住的紧密环（环撕脱截肢）引起的。 骨骼和腱索器械预先服用，而周围的软组织包膜被剥离。 各种长度的外周骨部分可以与组织覆盖物一起撕开。

     E. 组合：由挤压，呕吐或其他伤害机制引起的组合。 一个例子是，当患者反手牵引手并导致完全截肢时，机器首先进行不完全挤压截肢，随后出现撕脱伤。

术前管理

I. 转移到再植中心：再植的结果取决于（1）患者因素; （2）伤害的性质; （3）外科手术团队的技术和经验。 前两个不能被控制。 因此，有经验的显微外科医生确定再植适合性是非常重要的。 所有的患者都应该得到这样的评估，并应尽快转介到适当的中心，在那里他们可以被引导到符合他们最大利益的决定。 在运输之前，应该尝试联系中心以确定转运是否合适，并准备重新安装。 受伤部位的详细说明，受伤部位的患者年龄和总体健康状况以及受伤部位的状况通过电话提供给移植小组。 受伤部位的数字照片非常有用。

截肢残端用生理盐水浸湿的纱布覆盖，松散地包裹并抬高。 压迫绷带可能需要止血。 一旦患者稳定下来，就会尝试收集并保留所有截肢的部位。 截肢的部分用盐水浸湿的纱布包裹，然后放入干燥的防水塑料袋中，然后置于冰上（图83.1）。 目的是保持局部冷却，以防止热缺血的不良影响，同时避免直接与可引起冻伤的冰组织接触。 在不能完全切除的截肢的情况下，将伤口包裹在潮湿的纱布中，穿好衣服，用简单的夹板防止扭结，用冰块包围截肢部分的远端部分。 放射造影和动脉造影延迟转移，增加总缺血时间，并且可以在再植中心迅速进行。

II. 急诊部门的管理：一旦病人到达再植中心，对病人进行检查以排除相关的伤害。 在主要的再植时，这一点尤为重要，因为这种再植的注意力集中在截肢以及存在导致严重伤害的真实风险。 患者的复苏和稳定优先于安瓿肢的治疗。 再植组成员从患者和患者家属那里获取简短的病史记录，包括年龄，手部优势，职业，预先存在的全身性疾病，过敏症和损伤机制。 吸烟，酗酒或药物依赖史以及任何精神疾病也应该获得。 得到截肢部位和近端的X线片。 常规检查包括胸部无线电图，心电图，全血计数，血清电解质以及血型和交叉配型。


图 83.1.  运输截断部分的保存。
                                                
表 83 . 1                                       
适应症和再次禁忌症               


可能会发现活动性出血，特别是在部分血管撕裂不完全截肢的情况下。 通常通过压力敷料来控制出血。 避免盲目尝试夹紧或结扎血管，以防止进一步损伤血管和神经。 临时使用近端止血带是比较好的，可以精确识别出血，并小心夹紧或结扎。 如果免疫状态不确定或最后一次接种超过5年以上，则给予患者预防破伤风。 第一代头孢菌素的预防性抗生素在针对最可能的有机体金黄色葡萄球菌的截肢伤中表现出来。 与更广泛的污染相关的截肢可能需要氨基糖苷类和/或第三代头孢菌素。

III. 再植评估（适应症/禁忌证）：在完全截肢时，再植组的一名成员应尽快将截肢部位送到手术室，做初步替补试验，评估再植的适宜性，并剖析，隔离， 并标记重要的结构。 理想情况下，患者在急诊科进行了稳定治疗。 在截肢部分由不具有血液循环或神经支配作用的组织束保持截肢的不完全截肢中也是可能的。 外科医生可以将剩余的组织转换成完全截肢。 但是，如果皮肤桥可能对静脉引流很重要，那么保持皮肤桥是非常重要的，以避免手术中最困难的部分静脉修复。

患者希望恢复每个截肢部位，但他们不知道风险，成本和最终结果。虽然再植的适应证和禁忌证（表83.1）多年来基本保持不变，但补种或不补种的决定是个体化的。主要关心的是“如何使其发挥功能”。功能包括一个人在社会，审美和机械方面的表现的所有方面。在再植之前，病人（和亲属）和外科医生之间的坦率讨论是强制性的，以讨论成功结果的可能性，术后治疗的持续时间，可能需要多次二次手术，估计离开就业的时间以及以调节患者的期望。表83.2显示了指再植的预期结果。 Schlenker和Koulis建议的再植术指南在决策时尤其有用，特别是在临界病例中（表83.3）。手术时间长;需要输血;需要关节融合;可能使用皮肤，神经和静脉移植物;并强调了大概的住院时间。很少情况下，可能需要在主要环境中使用皮瓣覆盖暴露的血管，并在术前规划适当的选项并与患者讨论。

手术治疗

I. 团队方法：一旦决定补充一部分，事件应该以有效的，逐步的方式进行。再植手术需要很长时间，例如6至8小时的大肢体再植和2至5小时的更远端截肢。在多个指截肢中，每个指可能需要3到4个小时。建议采用团队方法避免外科医生的疲劳。实际上，在大多数中心，一名外科医生正在接受再植治疗，并且一名外科医生通常无法使用。因此，重新进行多指再植是非常重要的。在显微镜下几个小时的激烈活动后，疲劳将会产生。理想情况下，每个由经过显微外科手术和手部手术培训的外科医生组成的两个小组都应该可以用于这些手术。一个团队可以在安瓿部分工作，而另一个团队准备残端。操作护士还应该接受显微手术器械和微型缝合器的培训。我们发现将电视监视器连接到手术显微镜很有用。这可以让护士看到正在发生的事情，并提高他们参与对他们来说可能是漫长而乏味的过程。

表 83 . 2
指再植的预期结果


II. 麻醉：单独局部麻醉或与全身麻醉相结合可提供同期阻滞的益处，从而导致血管舒张和血管吻合。 区域阻滞也可以在术后期间维持。

III.  患者准备：由于手术的长度，插入导尿管。 除了经肱骨之外，在上臂周围应用填充的止血带进行所有截肢。 在大肢体再植术中，将下颚放置在为皮肤，神经和/或静脉移植物准备的下肢上。 手术室和患者保持温暖，在骨点处提供合适的填充物。

IV. 步骤顺序：逻辑顺序是从深层结构（骨和腱）到浅表结构（神经和血管）的修复以及从需要粗暴操作（骨骼和肌腱）的修复到需要手术显微镜（神经和船只）进行精确的精确修理。确切的修复顺序取决于外科医生的偏好和截肢水平。是否应首先进行动脉或静脉修复存在一些分歧。我们的首选是首先建立静脉引流。这可以最大限度地减少失血，并在技术上完成早期再植最困难的步骤。首先做动脉允许选择吻合良好的静脉出血;然而，该领域是血腥的，解剖困难。在此阶段再次止血带可能会增加由于吻合口瘀滞导致动脉血栓形成的风险。两种情况 - 首先进行动脉修复最好是远端再植，其中动脉流入有助于识别静脉和主要肢体再植以减少热缺血时间。表83.4中描述了一个时间顺序的步骤。

A. 工作台：截取的部分用例如聚维酮碘等杀菌溶液清洗并置于小型手术台上。 在手，手腕和主要的肢体移植中，神经血管结构的清创和解剖是在冰袋上切除的部分进行的（避免与冰块直接接触）以限制热缺血时间。 当解决多位数损伤中的一位数字时，其他位数如前所述保留。 应继续冷却，直到动脉吻合完成。 不适合再植的部位或数字不应被丢弃，但应作为备用部件或神经，动脉，皮肤或骨移植物的来源进行评估。 无论截肢的程度如何，准备截肢部位的关键步骤包括细致的清创术，神经血管结构的隔离和骨头缩短。

所有严重污染或失活的组织都会急剧清创。 参差不齐的骨骼和屈肌和伸肌腱末端被修剪。 在两侧做中间侧面的切入。指神经血管束被分离并标记。 在放大镜或显微镜下仔细检查指动脉。 损伤的动脉通常显示内皮层分离。 由于产生“麻疹”或“辣椒粉”标志的滋养血管破裂，伸展或受伤的血管经常被斑点。 动脉的开瓶器外观（肋骨标志）表明撕脱力（图83.2A）。 应该修剪血管，直到出现正常的血管末端。 手指沿着手指的瘀斑（红线标记）表明在瘀伤部位有指动脉分支破裂的严重撕脱伤（图83.2B）。 在这些情况下，再植可能不会成功。

表 83 . 3
移植指南

                                                               
表 83 . 4                                                
时间线指重新植入通过中间指骨截肢                                


在显微镜下检查神经末端是否有切开神经末端的分支（蜗牛眼或yeux d'escargot标志），表明可修复的神经。静脉的背侧解剖可以通过两种方式完成。一种是在背部提起薄薄的皮肤 - 表皮皮瓣并识别皮下脂肪中的静脉。我们的偏好是在一个平面伸肌十头腱旁的皮肤上提出一个更厚的躯干皮瓣。远端皮瓣在每个角落用两根5-0丝线缝合（图83.3）。静脉可以被识别和解剖，使它们处在腱旁组织上。一旦发现血管和神经被标记上小金属夹或8-0缝线。这些结构的鉴定在骨固定后可能变得困难且耗时。骨缩短是允许血管和神经初步修复的关键操作之一，并且通常可以避免需要额外的软组织覆盖。最好将截肢部分的骨头缩短到比残端更大的程度。这将保持更大的残端长度并且在再植失败时促进假体。骨缩短的程度也取决于接近关节。


图 83.2.  临床症状表明指动脉受伤（A，B）。 A.带状标志：指动脉撕脱。 B.红线标志：指动脉分支的中断。

B. 残端的制备：准备在止血带控制下以与截肢部分所述类似的方式完成。屈肌腱可能已经向近端收缩并被收回并保持长度，用23G针将其固定。在对所有结构进行清创，识别和标记之后，止血带被缩小以评估动脉流入的力量。积极的“冲刺”测试表明高质量的血管。如果外流不畅，动脉用2％利多卡因（赛洛卡因）或罂粟碱沐浴以缓解血管痉挛。如果来自任一动脉的良好血流仍不明显，则将其向近端解剖直至识别出高质量的血管。如果血管质量在微观范围内看起来不合适，则采用从手掌腕部获得的静脉移植物。而不是努力缩短骨骼和修复受压的血管，更有利于在手术的早期收获静脉移植物并绕过破碎的血管。我们通常在止血带充气之前标出掌侧手腕上的静脉走向，以促进静脉识别（图83.4）。


图 83.3.  静脉丛暴露于手指背部，通过提起一块厚于伸肌腱的厚背皮瓣。


图 83.4.  在止血带充气之前，掌侧腕静脉的表面标记。

C. 骨骼固定：骨骼固定快速进行，但不会以稳定性为代价。 重新设计的骨折通常是横向的或接近横向的。

骨头缩短后，没有骨折线可以帮助可靠的缩小。我们的偏好是使用平行的克氏针固定远端指骨骨折和Lister技术（带斜向抗旋转克氏针的单个骨间线环）用于中间和近端指骨骨折（图83.5）。必须小心避免扭转神经血管束或通过K线束缚肌腱。其他选项包括交叉K线或两个垂直骨间线环（90-90盒线）。这个箱子构造非常稳定并且压缩了骨折，允许早期运动和减少骨不连。但是，它需要精确的技术和额外的骨骼暴露。对于多掌骨骨折，多次K线用于截肢手术。尽管微型板和螺丝钉是一种有吸引力的选择，但缩短骨骼的对齐通常是不完美的。此外，板的放置需要更多的骨骼暴露解剖。然而，在这种情况下没有指出主要原因是这种固定所需的时间。如果只有一个手指或只是拇指被重新植入，则花费更多时间进行钢板固定可能是合理的。如果不止一根手指正在重新植入，疲劳因子将会设置，使得额外手指的重新调整更加乏味，并且更容易出现技术错误或捷径。重新考虑适宜而谨慎地执行再植程序是一个关键考虑因素，因为这些案例大多发生在凌晨，当时所有参与者都很累。

对于通过前臂或肱骨进行更近端的截肢，最好使用板和螺钉进行刚性固定。 一个3.5毫米的动态压缩板用于桡骨和尺骨，4.5毫米的板可用于肱骨（图83.6）。 如果截肢通过或非常接近关节，则表示主要关节融合。 尤其是在DIPJ附近截肢，掌指关节水平拇指和桡腕关节手。 我们偶尔使用关节内环线技术预备关节近端指间关节（PIPJ）的截肢（图83.7）。 硅胶假体置入术可以考虑手指通过PIPJ或掌指关节的截肢。

D. 肌腱修复：切除由骨缩短引起的任何多余肌腱。 使用不可吸收的缝线可以很好地修复腱，以便早期动员并减少粘连。 伸肌腱用4-0间断的水平床垫缝线修复，屈肌腱用半腱肌修复（6-0缝线）和四线核心缝线（4-0缝线）组合。 为了方便起见，大多数外科医生将省略临床修复，只修复腓肠肌肌腱，以减少修复的深肌与浅表肌腱之间的肌腱粘连。

E. 静脉修复：理想情况下，静脉修复的次数超过一次动脉修复的次数。 例如，如果两条血管正在修复，至少应修复三条血管。 静脉修复不应该在紧张情况下进行。 通过分离侧支或通过从相邻指背获得足够长度的静脉来动脉化，可以实现无张力的原发性修复（图83.8）。 如果不可能，则考虑从远端前臂反向静脉移植物或静脉瓣。


图 83.5.  利斯特技术的骨缝合使用单个骨间线环和倾斜的旋转克氏针。


图 83.6.  刚性骨固定在大肢体再植术中。


图 83.7.  为了保留PIPJ，在再接近PIPJ的截肢的再植中进行关节内环线固定。

F. 动脉修复：每次都尝试修复指动脉。如果单个动脉正在修复，优势动脉被优先修复。尺骨指动脉在拇指和其余手指中占优势，除了桡动脉占优势的小指以外。我们更喜欢后壁第一种技术，因为它可以显示整个修复过程。此外，不需要翻转血管钳，在有限空间中以及血管没有松弛时可能难以操作。如果无法进行初步修复，可用的选项包括使用静脉移植物，交叉吻合（桡动脉指动脉到尺骨指动脉或反之），或从一个相邻手指移动指动脉（图83.9）。偶尔，交叉吻合可以帮助小血管间隙;然而;这使得二次解链是一个有风险的程序。我们保留相邻指动脉在有相关皮肤缺损的患者中的转位。将血管岛状皮瓣转位以覆盖缺损并同时血管化手指。

G. 神经修复：充分的骨缩短通常可以使无张力神经修复。 如果单个8.0缝线不能将神经末端保持在一起，则考虑神经移植物。 从骨间后神经远端收获的移植物可用于桥接短间隙，而来自内侧前基底神经的移植物更适合用于更长的缺损。 在多个指截肢中，神经移植物从丢弃的指中收集。

H. 皮肤闭合和敷料：确保细致的止血，并用几根间断的缝线松弛皮瓣。 暴露的肌腱通过转位局部皮瓣覆盖为Z-塑形。 其他残留的未加工区域可以保持开放状态以便二次愈合或用小的分裂厚度皮肤移植物覆盖。 这些移植物也可以直接应用于暴露的神经或血管。 在大肢体再植术中，除了腕管和前臂肌肉舱外，还进行预防性筋膜切开术以减轻鱼际，小鱼际和背侧骨间空间（图83.10）。 所有伤口均涂上凡士林纱布和柔软的大块敷料。 注意避免敷料周围的压缩，当用干血液饱和时会变得收缩。 肢端固定在石膏夹板上并升高。


图 83.8.  划分静脉分支将允许操作      


图 83.9.  数字桥接节段缺陷的技术


图 83.10.  腕部远端前臂再植术后腕管松解和肌肉腔内筋膜切除后的外观。

术后管理

I.  术后护理：手术后最初72小时（3天）内术后血栓形成的风险最高。 动脉血栓通常由血小板聚集引起，并在第1天出现，而静脉血栓由纤维蛋白凝固引起，并且通常在第2天或第3天出现。患者在头24小时内受到限制，以防需要重新进行手术房间。

术后护理旨在预防可能导致痉挛和血栓形成的外部因素。房间保持温暖，病人水分充足。再植的部分比心脏的高度略高，并用灯保持温暖。使用适当的手术来控制疼痛和焦虑，因为它们可以导致肾上腺素能反应和血管收缩，特别是在儿童中。禁止吸烟，因为它会导致缺氧，外周血流量减少，并增加血栓形成的风险。我们还建议患者避免含咖啡因的饮料。广谱抗生素静脉注射预防感染并维持5至7天。修整变化最小化。与指再植不同，在10天内不需要改变主要敷料，主要的肢体再植将需要24到48小时更换敷料，这取决于敷料是如何浸湿的。后一种换药必须在麻醉下完成，最好是在区域内进行，如果患者需要皮肤移植，则同时完成。

II. 抗凝治疗：人类选择抗凝剂的结果数据不足。不同的协议存在围手术期抗凝。通常使用的抗凝血剂可以分成（1）降低血小板功能（例如阿司匹林）的药剂; （2）增加血流量或降低血液粘度（例如葡聚糖）;和（3）抵消凝血酶对血小板和纤维蛋白原（例如肝素）的作用。葡聚糖很少引起严重的过敏反应和急性肾功能衰竭。使用肝素会增加出血和血肿形成的风险。其他抗凝剂包括低分子量肝素;血栓溶解剂如链激酶，尿激酶和组织纤溶酶原激活剂;和血液流变剂如己酮可可碱，水蛭素和伊洛前列素。我们的一般方案是在释放血管夹之前给予100mL的葡聚糖-40静脉内推注，然后连续输注500mL /天的右旋糖酐-40持续5天（10mL / kg / d） 。除去动脉夹后，我们也给予一次性5,000单位的肝素丸剂。我们开始每日一次剂量为100毫克的阿司匹林，持续3周。对于吸烟者，我们可以连续给予3至4天低剂量肝素输注，但不会增加凝血功能，但足以防止高凝状态。

III. 监测：有经验的护士应通过检查颜色，牙髓膨胀，毛细血管充盈和温度来监测灌注。在前72小时（3天）内每小时完成一次，在接下来的48小时内（2天）每4小时完成一次。柔软（弛缓），指尖苍白，延迟毛细血管再充盈（2秒）表示动脉血管痉挛或血栓形成。肿胀（肿胀的），蓝色指尖与快速毛细血管再充盈（≤1秒）表明静脉血栓形成。控制位与重新植入的指之间的温差大于2°C（3.6°F）或绝对温度低于30°C（86°F）表示失败的再植物。固定在皮瓣上的脉搏血氧仪探头也可用于连续监测脉搏和氧饱和度，尤其是在更多的亲子再植体中。脉率的丢失表示动脉闭塞，而氧饱和度下降低于90％则表示静脉闭塞。

如果怀疑灌注损害，则立即采取行动。敷料和引起收缩的任何缝合线都被去除。如果灌注不能改善，除非最初的手术被认为不可改善（罕见），否则患者会立即被带回手术室探查血管声像图。通常存在吻合血栓形成，其总是需要使用插入静脉移植物。很少，血栓是血管扭结的结果，可以通过修正吻合口并正确定位血管来纠正。如果没有足够的静脉，可以考虑使用水蛭或鼓励甲床持续静脉放血，方法是取下甲床的一部分，并反复涂抹肝素浸润的脱脂棉。这些方法在远端移植体中更有用，并且会导致输血。水蛭的使用还与需要用第三代头孢菌素治疗的嗜水气单胞菌感染的风险相关。

IV. 治疗：一旦抗凝停止，再植后约一周即可开始手部治疗。 治疗方案取决于再植的水平和骨骼固定的稳定性。 提供背部夹板，患者开始进行温和的活动范围运动练习。 治疗师最初每天在门诊看病人，然后每周看病人。 患者，外科医生和治疗师之间的频繁交互对于优化结果是必要的。 继续治疗直至达到平台，通常在术后2至3个月。 在这个阶段，就是否需要二手程序作出决定。

V. 二次手术：再植术中常需要二次手术，如肌腱松解术，神经移植，肌腱转移，骨骼，移植，内在肌肉释放和关节固定，以增强功能。我们倾向于在再植后约3个月的程序中进行这些操作。这使得组织有足够的时间变得柔软，并且可以安全地使用止血带。将不可吸收的标记缝合线/金属夹放置在分开的神经末端，并在再植期间将神经末端放置在皮下，使得在稍后的神经移植中更容易找到这些末端。肌腱和神经移植物以及肌腱移植应避免广泛接触，移植物应穿过隧道。考虑到组织结疤和神经和血管等重要结构可能不在其常见位置，腱裂可能是一项艰巨的任务。此外，腱索断裂后的腱断裂是一个灾难性的问题，会使手指无法正常工作。出于这个原因，我们宁愿尽可能避免再植后的二次手术。

技术考虑

I. 静脉移植：用于指和手部截肢的合适的口径静脉移植物可以从远端前臂的掌侧方面收集。这些静脉在膨胀止血带之前标记，但必须在止血带控制下收获。定位静脉移植物很重要，以便在将移植物缝合到位时方向相反。可以在单独的静脉移植物的近端放置一个夹子，使用合适的套管用肝素化盐水填充静脉移植物，并且在远端放置两个夹子（助记符：双重分布）以区分远端与静脉移植物的近端。或者，用标记笔标记静脉移植物的一端定向流动方向。用肝素化生理盐水填充静脉移植物有四个目的：（1）纠正痉挛; （2）识别任何泄漏; （3）确保移植物不扭曲;和（4）延长移植物允许准确估计最终移植物长度。所需静脉移植物的长度必须精确地与静息姿势下的数字匹配。一旦动脉血流建立，静脉移植物不仅直径增大，而且长度也增加，并且可能扭结。 Y型移植物可以帮助将共同的指动脉与两个相邻指的指动脉吻合。我们倾向于进行远端吻合术，然后进行近端吻合术以避免静脉移植物的滞留。

II. 指尖再植：已经描述了许多指尖截肢的分类（图83.11）。我们修改了分类，以反映屈肌腱区的损伤（图83.12）。尽管屈肌1区远端截肢（指尖截肢）的再植术提供了良好的功能以及美学效果，但它是所有上肢再植术中技术要求最高的。不仅动脉和静脉吻合困难，通常不可能找到合适的静脉。动脉靠近中线，并且只是远端指骨的手掌。可以在靠近侧向甲褶的背部或手掌侧面上发现小静脉。在完成动脉吻合并释放止血带后，识别这些静脉可能更容易。如果找不到合适的静脉，防止静脉充血的选择包括延迟静脉修复（24小时后静脉充血，并且可能更容易找到），切除甲床楔形物并应用肝素浸泡的脱脂棉，应用水蛭或在远端动脉和近端静脉之间产生动静脉瘘。

第一作者喜欢在指尖再植时进行口袋成形术，当不能找到合适的静脉时。这包括去除上皮和手掌上的一个合适的区域，并将它们缝合在一起（图83.13）。在局部麻醉下2至3周后将粘连分开。我们发现在指尖截肢中有用的另一种技术是最初避免僵硬的固定。克氏针通过截肢部分逆行传递，但不进入近端残端。截肢部分的初步稳定仅通过甲床修复获得。这提供了一定程度的灵活性，并使得血管夹的放置更容易。动脉非常深，通常只有很少的空间可用于引入夹具。如果需要更大的稳定性，可以通过沿侧缘的一条或两条额外的皮肤缝合线。一旦血管和神经修复完成，克氏针将向近侧驱动，以牢固地固定远侧指骨。当克氏针向近端驱动时要小心，以防止在转动时旋转。


图 83.11.  远端指截肢的分类。 DIPJ，远端指间关节; FDS，指浅屈肌; FDP，指深屈肌。


图 83.12.  屈肌区1指截肢的改良分类。 FDS，指浅屈肌; FDP，指深屈肌。


图 83.13.  无法进行静脉修复时手指截肢的口袋成形手术（A-F）。 A，B.术前外观。 C.中央指动脉修复后的外观。 D.去上皮并将纸浆缝合到手掌上合适的区域。 E，F。分离粘连后2个月出现。

III.  拇指再植：随着血管深入下方通过肌肉插入，掌指关节近端指动脉的解剖结构有相当大的变化。 定位拇指以修复显性尺骨指动脉也是具有挑战性的。 一种方法是通过第一个网络空间查看前臂前臂并修复尺骨指动脉手。 我们发现使用静脉移植物将远端尺骨指动脉连接到桡动脉更容易。 静脉移植物的远端吻合可以在背部桌上完成。 在通过掌指关节的拇指撕脱截肢术中，在肌腱末端连接处撕脱伸肌和/或拇长屈肌腱长十数量，可以考虑使用伸肌指示剂对拇长伸肌和无名指屈肌进行初级肌腱转移指浅屈肌（FDS）治疗拇长屈肌。

IV. 手指撕脱截肢：已使用若干分类系统对数字撕脱截肢进行分类（表83.5）。传统上认为完全撕脱截肢是再植的相对禁忌症。最近的一篇综述发现，感性和运动范围的功能结果比文献中历史引用的要好。作者目前推荐使用保留的PIPJ和FDS插入法来重新植入手指撕脱离断。推荐使用DIPJ的关节融合术，因为它可以缩短并解决深腱肌屈肌腱的问题。检查近端裸露的残端以确定数字动脉和准备用于关节融合术的中节趾骨的头部。剥离手指上更远侧撕脱的动脉并没有解剖，但保持原位以提供血管化到PIPJ和屈肌机制。使用介入静脉移植物选择已被更近侧撕脱的指动脉的远端进行修复。

与标准的指再植体不同，标准的指再植体通过中侧切口暴露神经膜结构，应避免在撕脱截肢时多次切口，以避免切口之间皮肤的坏死。在选定的指动脉上做手掌或外侧切口。解剖远端指动脉，直至识别出健康的血管，并为分节融合术准备方形指骨的基部。为避免克氏针通过关节固定术时软组织被夹住的风险，我们使用皮下注射针的保护套作为钻孔导向器。 克氏针首先通过复古级，截肢部分覆盖在裸露的残肢上，并且线向近侧驱动。使用反向静脉移植物来桥接选定的指动脉和手掌中的脉动血管之间的缺陷。该容器将灌注皮肤包膜和远侧指骨，而对侧未修复的血管将灌注PIPJ和屈肌机制。可能主要进行静脉修复，或者可能需要带蒂或游离静脉瓣。神经修复通常是不可能的，并且撕裂的神经末端沿着方阵被覆盖。大多数患者恢复了保护性感觉。

V. 多位移植：多次指截肢的决策包括确定适合再植的位数，再植手指的位置（如果一个或多个手指不适合再植），以及再植次序。拇指的移植总是优先考虑的。如果拇指不适合再植，则最佳可用手指将被重新植入拇指位置。一旦拇指已被解决，下一个优先事项是重建长指和无名指。尽管食指恢复了夹捏，但它的代价是狭窄的跨度和握力的损失。恢复长指和无名指使患者的整体功能更好。再植可以以逐位序列或逐部分序列来执行。逐个部分的序列更快，但所有数字的热缺血时间更长。首先对拇指进行寻址，然后按照逐个部分的顺序完成其余手指。动脉吻合最后以逐个部分的顺序进行，以减少可能妨碍其他结构修复并使肿胀最小化的出血。不可再生的指是重建可再生指的备件（皮肤，神经，静脉移植物等）的良好来源。

表 83 . 5
指撕脱伤的分类



图 83.14.  在一个斜经掌骨再植用钢板和螺钉固定骨。

VI. 经掌骨再植：截肢部位的内在肌肉（骨间肌、蚓状肌、鱼际和小鱼际）在切除部分清除。 这些肌肉在再植后没有血运重建，因为它们的血液供应是肌肉内的并且来自近端血管。 如果不清创，这些肌肉碎片会形成纤维化的瘢痕块。 此外，缺血性肌肉可能会受到感染，从而影响上覆血管修复。 在横断截肢时，骨缩短至少1厘米以允许神经血管结构的初步修复。 结扎深部手掌弓的所有分支和手掌深部掌骨动脉在截肢部位以及残端很重要，以防止术后血肿形成。 在血运重建之前，将腕管和Guyon管预防性地减压。

多根纵向克氏针很容易实现骨性固定。在倾斜的经掌骨截肢或挤压截肢中，当骨折不在同一水平时，难以平均缩短所有骨骼。在这种情况下，使用板和螺钉固定掌骨与最好的骨折线可能会更容易，并使用克氏针保持其余元腕骨的对齐（图83.14）。可以考虑次级骨移植。根据与浅表手掌弓（SPA）相关的放大水平，Loda将经掌骨截肢分为A区和B区（图83.15A）。 A区截肢靠近SPA，而B区截肢远离SPA。在A区截肢中，通常可以通过修复桡动脉或尺动脉使血管全部指化;然而，在B区截肢中，需要修复多个常见的指血管。根据伤害的性质，可能会进行初步修复。如果没有，SPA可以分为中间和远端进行，以便进行初步修复（图83.15B）。在挤压伤口中，可能不可能封闭背侧皮肤，并且可能需要主要皮瓣。可以考虑后部骨间动脉瓣，游离外侧臂瓣或腹股沟皮瓣。

VII. 大部分肢体再植术：由于缺血肌肉量很小，再植术本身在技术上容易，而且康复是可预测的（图83.16），所以通过手腕或远端前臂截肢的再植可以获得极好的结果。 根据截骨水平和桡骨远端关节面的状况，可通过近端排骨性手术，腕关节融合术或缩短桡骨截骨术和尺骨Darrach切除术来实现骨缩短。 腕管和鱼际，小鱼际和骨间肌肉室被解压。

患者选择在近端前臂和上臂截肢中是至关重要的。像脚趾转移这样的重建选项可用于手腕远端的截肢;然而，没有这样的选择可用于近端截肢。因此，必须尽一切努力来补充大肢体的截肢，但不能危及患者的生命。即使在最好的中心，病人到达后也需要2到3个小时，直到重新建立人工流入。这次必须添加到受伤到抵达医院的时间，以计算热缺血时间。在近端前臂截肢中，动脉血流量必须在4至6小时内建立，而在上臂截肢时，只需3至4小时即可完成。必须检查截肢部分以确保数字是柔软的。僵硬的指与坚定的肌肉表明持续的严重死亡和一个必须放弃再植。为了缩短热缺血时间，特别是在上臂截肢时，可以使用临时血管分流器将近端肱动脉与远端肱动脉或前臂动脉之一连接起来（图83.17）。分流管可以从血管托盘获得并插入动脉的末端并且系牢。手术团队必须认真考虑持续失血，因为开放血管会继续流血。这将导致严重的失血，必须作出适当的替换安排。


图 83.15.  Loda分类经掌骨截肢。 A.分类。 B.允许B区再植的初步修复的技术。


图 83.16.  远端前臂再植术的后期结果（A-B）。 A.再植之前。 B.最终结果。

清创术必须是激进的，在挤压和撕脱伤截肢时，必须切除所有附着于撕脱肌腱的肌肉。 足够的骨头缩短以允许主要神经的初级修复完成。 动脉吻合首先完成，静脉允许出血（如果血管分流未用于内部）。 这将防止含有高浓度钾和乳酸的酸中毒静脉血回流。 在动脉钳释放之前给患者静脉注射碳酸氢钠以抵抗酸中毒对心肌的影响。 除了表面静脉之外，人们必须尝试修复静脉曲张，因为它们会排出大量的血液。 严重肢体再植术必须在术后期间严密监测系统性问题，包括肌红蛋白尿和缺血再灌注综合征。

结果

Tamai引入的评分系统可用于评估手部和指再植后的功能（表83.6）。 它为运动，感觉，日常生活活动，主观症状，病人满意度和重返工作（0-10）提供数字评分（0-20）。 Chen的功能标准在大肢体再植术的结果测量中是有用的（表83.7）。 它基于四个变量，即工作能力，运动范围，感觉恢复以及运动功能恢复。 Paavilainen等人比较Tamai和Chen的一系列经掌骨重新计分系统的评分系统，并认为虽然Tamai评分系统更复杂，但它是对功能结果的更现实的描述。


图 83.17.  初步分流减少大肢体再植术中的缺血时间。

指再植与截肢完成的比较发现，再植可以提供更好的表现和功能结果。最近一项关于远端指再植术的系统综述显示总生存率为85％，平均两点歧视（2-PD）均为7 mm。远端再植的常见并发症是指甲畸形（24％）和髓萎缩（14％）。大约97％的患者重新开始工作。与粉碎或撕脱伤口相比，清洁截肢的生存率更高，修复静脉可改善生存率。结果与更近端的指截肢相似，报道总生存率在80％至90％之间，平均2-PD为8至12 mm。影响感觉恢复的因素是患者年龄，截肢程度和损伤机制。运动范围取决于截肢的水平。在FDS插入近端的再植在PIPJ上平均运动35°，与FDS插入远端再植的82°相比为82°。

表 83 . 6
Tamai功能评分系统


另一项最近关于全部指撕脱离断术再植术的系统评价显示，66％部分，10mm 2-PD和总有源运动（TAM）174°的整体存活率。

Paavilainen等人 报道了78％的患者存活率为86％，平均2-PD为14.7 mm的43个经掌骨再植术。 TAM的平均值为154°，平均抓地力和挤压强度分别为未受伤侧的56％和58％。 大约一半的患者能够恢复到之前的职业。 大肢体再植术，尤其是近端前臂，肘关节和手臂的功能结果与远端损伤相比显着较差。 但是，它们比修剪截肢和修复体更好。 在一系列22个主要的肢体挤压撕脱伤，Sabapathy等人， 3例患者能够获得Chen I级功能，9例患者获得Chen II级。 Hierner和Berger报道，功能性上肢可以在上臂再植的22％至34％，前臂近端再植的30％至41％以及前臂远端再植的56％至80％的范围内重建。

表 83 . 7
Chen功能评分系统


总之，再植术可以达到至少80％的存活率，其运动范围相当于正常侧的50％（取决于损伤水平），并且神经恢复与单独的相似切断周围神经。 在拇指再植时获得最佳效果，在FDS插入远端切除的手指以及通过手腕或远端前臂的手。 在高容量中心和具有良好显微外科技能的团队中重新植入与更高的成功率，更好的患者满意度和更少的并发症相关。