整形外科解读：99-82 毁损的上肢管理

上肢的“错位”或“损伤”并不常见，但具有破坏性。 “损伤”肢体损伤至少对下列四个组织中的三个有损伤：组织，软组织，神经，脉管系统和骨骼。尽管定义这个定义是为了确定受伤的下肢损伤，但相同的定义可以用于上肢，尽管发生率低于下肢损伤。平民研究表明，在美国的三级医疗创伤中心，10年期间有23例患者上肢与51例下肢骨骼受损。在日本，对1,024例创伤中心患者的一项研究显示，5例严重上肢损伤可导致动脉受累，3例患者合格。在最近的美国军事作战中，23名3岁以上伤员在单一机构接受复杂重建的时期代表了报告的最大病例系列。

尽管极端严重度得分并非如此，但可以应用于肢端严重度评分（MESS）。最初在1990年描述为预测截肢的下肢损伤工具，但它在应用于上肢时并未广泛接受。 MESS是累积得分，其中给予骨骼/软组织损伤，肢体局部缺血，休克和年龄的积分（表82.1）。通常，MESS≥7被用作下肢截肢的指征。但是，它并没有根据个人情况进行人为预测或预测是否应该进行截肢。此外，它是为预测下肢挽救/截肢而开发的分数，其功能含义与上肢不同。由于巨大的，无法存活的肌肉造成危及生命的后果，并且因为损失可以被现代假肢充分替代，因此下肢损伤的截肢阈值较低。沃尔特里德陆军医疗中心在2010年进行的一项回顾中，在过去的10年中750例下肢创伤相关截肢中，15％是由于不满意或“失败”的保肢。相反，只有2例患者自愿提出后肢或上肢截肢术后的初始保肢手术，即使功能有限，也表明了上肢对患者的重要性。在52例上肢血管损伤患者的另一项研究中，33例MESS <7的患者均未进行截肢。有趣的是，19例MESS≥7的患者中63％也有保肢手术，只有37％的患者进行了放疗。因此，在将其应用于上肢时，MESS似乎是不需要截肢的肢体的更好的预测器，而不是那些将会需要截肢的肢体。

临床表现

上肢受伤可能是危及生命的伤害，也可能与其他危及生命的伤害有关。 在作战人群中，病因包括弹道导弹，爆炸伤害（如简易爆炸装置）和机动车事故（MVAs）等传统机制。 由于所有的创伤机制，平民人口可能会遭受毁灭性的上肢伤害，MVAs占主导地位。 工农业伤害往往是孤立的上肢受伤。 平民伤害还包括枪械和爆炸相关的创伤。

患者评估从标准ATLS治疗开始。 控制出血可能需要止血带放置。 应该有效地进行二次调查以确定是否存在更具体的伤害。 如果可能的话，在患者直觉之前进行全面的神经评估。 标准的脉搏检查可以通过使用手持式多普勒辅助。 功能是理想的测试，但可能会受到疼痛和患者合作的阻碍。 记录了严重畸形和数字级联的观察结果。 获得涉及肢体受影响部位以及近端和远端关节以及认为临床必需的任何区域的X射线研究。

表 82 . 1
肢体严重度评分（混乱）


初期管理

在初级和二级调查期间，出血受到控制。 在许多情况下，这与纱布填塞和极端抬高的压力敷料一样简单; 然而，可能需要应用止血带。 不鼓励钳位血管，因为其他结构如神经容易受伤。 应该仔细检查受影响的肢体，并且除了关节近端和远端之外，还要获得任何创伤区域的X光片。

体格检查

注意指级联和肢体位置的观察，因为这可能有助于识别肌腱损伤，关节脱位和骨折。注意暴露的组织和污染物的性质。进行血管和神经系统检查，触诊脉搏并与未受伤手臂比较，并与患者的平均动脉压力相关。应使用手持式多普勒探头确认没有可触及的脉冲。记录颜色、温暖和毛细管填充。如果在设置关节脱位或骨折时对灌注肢体的功能受损，则尝试减少解剖畸形以查看是否恢复了灌注。舱室合成的任何迹象都需要立即进行舱室压力评估。应进行神经学检查以评估所有神经分布中的感觉和运动功能。如果患者头部受伤并插管或镇静，那么神经系统检查就很困难。可以获得对退缩等疼痛的反射和保护性反应，但这些可能不可靠，用于诊断室间隔综合征可能不可靠，用于诊断室间隔综合征或其他病症和伤情。

影像学检查

任何怀疑肢体受伤都需要进行X线评估。 标准检查包括手部和/或腕部的三个视图，前臂的两个视图以及肘部的两个视图。 利用薄层计算机断层扫描的射线照相评估可以提供有关涉及手腕或肘部的复杂伤害的额外信息。 任何因外伤机制而导致严重血管损伤或有血管功能不全临床证据的患者应接受血管造影评估。

在所有严重上肢创伤的情况下，立即给予破伤风免疫。 在患者的治疗过程中尽早启动抗生素预防措施。 在对1,104例开放性骨折的前瞻性研究中，Patzakis等证明在降低开放性骨折伤口感染率方面，单一最有效的干预措施是在伤后3小时内（不向急诊部门介绍）开始静脉注射抗生素治疗。

如果患者不稳定或不适合手术室上肢伤口的确切治疗（OR），应在急诊科进行初步冲洗清创和伤口包扎。 抗微生物剂也可以添加到用于冲洗的溶液中，但是这些试剂未被证明可以降低感染率。 事实上，许多这些药物已被证明对宿主细胞如成纤维细胞有毒性，甚至可能损害宿主细胞功能。 发现盐水和自来水在急诊科用于伤口灌注的结果类似，包括开放性骨折。

手术治疗

已经生理稳定并且没有危及生命的伤害的患者应该尽快清创，稳定，并且至少在伤口处暂时使用伤口。 那些有其他危及生命的伤害或需要直接加入重症监护病房（ICU）的病况的患者，即使在ICU的环境中也可能有一些清创和伤口管理。 因急性或其他损伤而接受手术的患者可能会同时进行肢体伤害处理。 照顾多发伤员或危重病人需要所有涉及患者护理的团队之间的良好沟通。

尽可能快地处理能够运营受伤的患者。 然而，人们普遍认为，开放性骨折的处理需要在6小时内进行手术清创和稳定治疗，这一观点尚未得到证实。 尽管开放性骨折管理的大多数数据来自更常见的下肢骨折，但这种说法甚至在儿童中也不如证据支持得到证实。 尽管如此，早期的伤口清创应该是所有损伤的上肢损伤的目标。

OR中的初步管理取决于血管损害的程度。 临界热缺血时间因组织而异（表82.2）。 伴有热缺血的肢体需要有利的血管重建并伴有筋膜切开术。 这可能是动脉修复，动脉重建或临时分流的形式。 临时分流器是用于恢复动脉和/或静脉血流的合成管道，通常用于颈动脉旁路手术。 诸如标准无菌IV管或儿科饲管的材料也可以使用。 自20世纪70年代以来，分流器已被用于肢端血运重建和再植，取得了良好的效果。

如果缺血不存在或未延长，应进行完整和积极的清创术，并制作伤员结构清单。 由于担心软组织损伤，我们经常放弃使用脉冲灌洗。 虽然无菌生理盐水是我们的标准治疗方法（使用膀胱镜检查管连接3 L袋子以提供持续且不间断的流动，同时清洗受影响的组织），但最近一项前瞻性随机试验显示开放性下肢骨折上用标准抗生素（杆菌肽）冲洗。 用肥皂冲洗治疗的患者伤口愈合问题较少。

清创后，如果仍需要血管重建，外科医生可考虑是否应在骨折固定之前或之后进行（表82.3）。许多外科医生认为，由于重建血管受伤的风险，骨折固定应该在确定的血管重建之前进行。然而，血运重建术可能在骨折固定之前安全地进行，并且可能有助于避免短时间缺血的伤口的筋膜切开术。动脉和/或静脉系统的血管重建通常需要使用静脉移植物，例如逆大隐静脉介入和旁路移植物。如果患者完全用单个桡动脉或尺动脉灌注手，一些外科医生可能会选择简单地结扎受伤动脉。然而，只要患者在手术过程中稳定，作者试图在可行的情况下恢复完整的动脉解剖流入。两支血管流入前臂可能导致肌肉质量和冷不耐受性的改善。

表 82 . 2
组织的严重缺血时间


表 82 . 3
急性肢体残余的手术顺序


骨性固定可能由外固定，内固定或两种技术的组合组成。在急性凝固时，可以进行缩短以防止需要骨移植以及允许清创的神经和血管的初级修复，并允许改善软组织缺陷管理。肱骨和前臂骨缺损长达3厘米可能会缩短并且不需要骨移植，但是过度缩短不应该被用作大于3厘米的骨移植缺陷的替代品。还必须注意确保DRUJ（远端放射性尺骨关节）对齐是准确的。 6厘米或以上的骨缺损需要血管化骨移植，只能在具有适当软组织覆盖的清洁伤口中进行。如果进行初步的硬性固定，但仍然存在组织活力，覆盖或污染问题，则应延迟所有形式的骨移植。刚性内固定可以早期康复，并且需要比外固定更少的术后伤口护理，如果进行了细致的清创术，感染风险很低。

最初的软组织管理可能包括清创失去活力或严重污染的组织，并计划进行后续清创，直至组织显得干净卫生，足以用于伤口覆盖或关闭。 我们通常在每次清创时对受到污染的急性伤口进行定量伤口培养，以指导抗生素管理和进一步重建手术的时间安排，如骨移植，神经移植和伤口覆盖。 这可能需要负压伤口治疗或开放性伤口护理，如潮湿敷料。 另一种需要使用负压伤口治疗或敷料进行临时伤口管理的情况是不稳定的患者，在初始损伤清创时不能进行进一步的重建手术，或者在初始清创后需要转运到更高层次的护理。

清洁伤口需要根据其特定需求进行重建。肌腱损伤可以通过肌腱移植物或肌腱转移来治疗。尽管在节段性肌腱损失和延迟肌腱重建的伤口上获得软组织覆盖可能是诱人的，但优选实现干净的伤口并在皮瓣覆盖的同时执行骨，肌腱和神经重建。 （如图82.1和82.2所示，其中进行初始清创，血管修复和骨稳定，然后在24小时内返回OR以重复清创，主要骨移植和游离皮瓣覆盖）。在一小部分14名患者中，Sundine和Scheker在三分之一时间内表现出恢复最终动作，大大减少了手术的次数，与延迟重建相比，恢复就业并立即重建的机会更高。对于单独的肌腱损伤，肌腱移植可以从桡侧屈肌腱部分或长趾伸肌十字形获得，如果存在的话，可以从掌长肌（PL）或跖肌腱取得肌腱。肌腱转移也可能对孤立的肌腱损失有用，例如用伸肌指甲转移重建拇长伸肌。如果孤立的肌腱损失和软组织覆盖缺失，则可以使用来自对侧前臂的包含PL或FCR的肌皮外游离皮瓣来重建这两个问题。已经描述了融合足背伸肌和足趾伸肌的远游离皮瓣，但是具有显著的供体部位发病率。如果患者没有可用的跖骨，掌跖或其他肌腱供体部位，但仍然具有完整的肌肉运动，则可考虑同种异体肌腱。在整个房间丢失的情况下，患者可能会经历内侧带蒂或游离肌肉转移，通常在稳定的包膜和骨骼愈合建立后。由于移植物和伤口愈合不良以及预期的肌腱偏移不良，肌腱移植物不应在皮肤移植物下进行或植入皮肤移植物。


图 82.1.&#8194; 通过前臂拍摄的9岁女性的术前照片和X射线，其中大口径步枪具有节段桡骨骨折，大面积软组织丢失，粉碎性桡骨骨折和血管损伤。


图 82.2.&#8194; 瘢痕修正和皮瓣轮廓修复后的最终术后结果。 运动范围（A-C）和12个月的X射线（D）。

所需的软组织覆盖类型取决于损伤程度。如果只有肌肉腹部暴露，那么分层厚度的皮肤移植物就足够了。无网格的“片”移植物提供更好的美容效果并用于背侧手部伤口，但网状劈裂厚度皮肤移植物提供更多的覆盖区域并很好地适应更深的不规则伤口。游离和带蒂筋膜皮瓣，皮肤移植筋膜皮瓣和皮肤移植肌肉游离皮瓣，如无锯皮瓣，已成功用于手背覆盖。前臂和上臂缺损可覆盖区域皮瓣（例如用于肘关节覆盖的反向侧臂皮瓣或用于上臂覆盖年龄或功能恢复的背阔肌皮瓣）或游离皮瓣。需要大面积覆盖的大面积伤口可能需要利用具有皮肤移植的肌瓣（例如具有或不具有经由锯齿状分支的较低的四到五个锯齿的前锯肌）的背阔肌进行游离瓣覆盖。在皮肤薄的患者中，皮瓣皮瓣提供美学重建，前外侧大腿皮瓣是我们的首选。取决于所需的组织量和可用的供体位置，肩胛骨，肩胛下，对侧径向前臂和外侧臂瓣也可用于各种区域。

神经重建应当在伤口清洁时开始，并且可以在重建的同时提供覆盖。严重受伤的神经可能需要最小程度的清创，并可能进行初步修复。主要修复的神经通常被认为比嫁接的神经具有更好的感觉和运动恢复。对于压迫或撕裂的神经，需要清创恢复健康的神经。所有的神经修复和重建都应尽快进行。最终的运动恢复与神经损伤移植的时间直接相关，其中最好的结果是早期重建造成的。最近一项关于上肢神经修复/重建的meta分析显示，年龄较小，远端损伤以及耳廓修复时间与更好的运动恢复有关。此外，众所周知，尺神经损伤倾向于比正中神经损伤恢复得更差。前位移可以将需要移植的神经间隙转换为位于近端前臂或肘部的尺神经损伤的端对端神经修复。尽管所报道的能够通过换位克服的间隙从2厘米到4厘米不等，尸体研究报告说换位导致额外神经长度只有9毫米。将腕部放置在45°屈曲位置可减少11 mm的神经间隙。

抗生素的使用

如前所述，应在伤后3小时内给予静脉注射抗生素，并根据情况更新破伤风。虽然IV抗生素是推荐的治疗方案，但最近的一项前瞻性随机对照试验表明，在进行细致伤口护理和清创时，在选择性或创伤性手部手术中使用抗生素没有益处。然而，这项研究并没有被复制。 III类伤口的一般建议（表82.4）是应该给予第一代或第二代头孢菌素联合氨基糖苷或第三代头孢菌素并持续5天。即使没有直接的I级证据支持这种做法，“稗子”或“农家”受伤的土壤污染量也应该接受青霉素以防止厌氧菌如梭菌。试图形成开放性骨折的抗微生物药物覆盖的循证指南未能确定有说服力的证据来支持使用氨基糖苷类或青霉素类药物。作者指出，即使在土壤污染的骨折中，革兰阳性感染也是最常见的，当发生革兰氏阴性菌感染时，通常是一种对氨基糖苷类药物治疗有抵抗力的葡萄球菌感染。另外，作者提出，由于这些感染的稀少，可能不需要产气荚膜梭菌预防。他们还指出，青霉素G，这是最常见的预防引用，实际上是今天对这种有机体不理想的治疗。
      
表 82 . 4                                
外科伤口分类               


根据年龄，共患病率，伴随损伤和对结局的合理预期，每个病人的积极抢救手术的风险/收益比率是不同的。 上肢截肢的门槛应高于下肢，应谨慎使用救助指南（如MESS），因为这是救助的一个更好的决定因素，而不是截肢需要。 正如Tintle等人所述，“...'坏手'可能比'好截肢'功能更强大......”一般来说，较早的确定性重建在功能恢复方面产生更好的结果，早期康复时间早， 全功能恢复和更少的操作。 熟悉可用于骨性固定，血管，神经和软组织重建的无数技术，都是成功的，因为没有两个受损的上肢是完全相同的。

骨筋膜室综合征/筋膜切开术

任何关于房室综合征的担忧都需要对受伤肢体进行筋膜切开术。在对创伤患者进行的大型回顾性研究中，肢体筋膜切开术的总体需求很低（占所有患者的2.8％）。上肢筋膜切开术的独立危险因素包括穿刺伤（刺伤4.4％，枪伤8.6％），血管损伤（动脉损伤27.2％，静脉损伤23.4％，合并动脉和静脉损伤41.8％） ，肘关节脱位，开放性骨折，血液制品输血要求和男性的性别。有趣的是，研究指出，尽管从1998年到2007年伤害严重程度评分保持不变，但2004年后筋膜切开术率稳步下降。确切原因不明，但推测是复苏方案和液体管理方面的改进。该实体的诊断通常基于临床症状。如果患者清醒并合作，那么疼痛，无脉象，苍白，麻木和感觉异常这五种“P”是常用的，尽管被动延伸的疼痛可能是临床上最重要的指标。对于诊断室间隔综合征，个体医师对针头/流体柱换能器的压力测量值的阈值为30至45 mm Hg，而舒张压和室压> 30 mm Hg的差异也用于诊断。

结论

上肢受伤是复杂的，需要同时重建皮肤和软组织，神经，血管和骨性结构。 这需要一个多学科的外科小组，包括血管，整形外科医生和整形外科医生，或者具有充足的上肢血管，骨骼和软组织重建技能的外科医生。