整形外科解读：99-81 腕和腕韧带损伤

引言

手和腕关节韧带损伤是常见的。在许多情况下，这些损伤发生在没有合并骨折或严重的放射学异常的情况下，因此诊断延误。整形外科医生除了要进行病史和体格检查外，还必须有足够的关节解剖学和病理学知识，以便于正确诊断。在这一章中，主要的韧带受伤的手和手腕的频谱进行审查注意相关的解剖学、病理和治疗方案。

近端指间关节

韧带损伤在近端指间关节（PIP）是常见的。无移动性和PIP关节夹板固定不当可导致早2周永久性僵硬和挛缩。必须尽早诊断和治疗这些损伤。最常见的损伤类型包括韧带撕裂、脱位和骨折脱位。

PIP关节是一个双平面的铰接关节，在一个平面内有110°的运动弧度，被称为手的功能轨迹，因为它产生了85％的固有手指屈曲，对手指的整个弧度贡献了20％。 PIP关节稳定性是由于关节面和韧带解剖结构的一致性，包括侧副韧带和掌侧板（图81.1）。

PIP脱位发生在四种主要模式中：1）背侧脱位，2）骨折脱位，3）掌侧脱位和4）侧向半脱位或脱位。 伸肌机制对背侧关节提供很小的支撑，并且大部分位错发生在背侧，因为中间指骨在背侧和近侧被驱动。 横向或掌侧发生的位错较不常见，需要更大的力才能脱位; 这些错位模式通常需要手术干预才能成功进行管理。 所有形式的PIP错位的一般治疗算法为：1）关节复位，2）在整个正常运动弧中验证关节面的一致性，3）评估复位后的关节稳定性，以及4）进行早期手部治疗以尽量减少僵硬度。 作为一般规则，稳定关节在减少后，不能手术治疗，而不稳定关节通常需要手术治疗以恢复关节稳定性。

总体评价

病史可以确定损伤的机制。 获得X线片以评估伴随骨折或韧带撕脱的证据，这可能以放射图形呈现为韧带插入部位附近的小骨碎片。 在部分损伤中，只有半脱位，触诊掌侧板和侧副韧带可以识别损伤区域。 借助指模块可以减少错位。 如果联合减少不容易发生，那么可以借助便携式荧光扫描仪尝试进一步的联合减少操作。 由于关节软骨的潜在损伤，应避免多次关闭关节缩小的尝试。 在无法排除的脱位的情况下，软组织切除术通常可以防止复位，并指示手术室明显缩小。

如果关节适合闭合复位，则可以评估手指的肌腱功能和关节稳定性。 可以通过以下方式被动地评估关节的稳定性：1）侧向对关节施加应力，2）在掌背方向上施加平移应力，以及3）主动运动。 在患者主动移动的过程中出现半脱位或关节表面不协调的迹象可以在荧光扫描器中评估。 在整个活动范围内稳定的关节都会被刺破或为好几天的舒适感而录制好，但是可以并且应该尽早动员起来以防止僵硬。 主动运动复发性半脱位或脱位需要将关节固定在稳定位置，以便在动员前进行韧带愈合。

背侧PIP关节脱位

中节指骨基部的背侧脱位或半脱位是最常见的PIP关节损伤。 由于轴向负荷导致关节过度伸展，损伤发生。 背侧PIP位错分为三种类型（图81.2）。

1型（超伸展）损伤代表过度伸展损伤，并伴有近端指骨相关的掌侧板撕脱。 虽然过度伸展的程度可能很大，但中间趾骨的关节面仍与近侧桡骨关节面的背侧三分之一接触（图81.2A）。

2型（背侧脱位）损伤导致侧副韧带和副侧副韧带完全纵向裂开，并导致背部错位，刺刀关节面和平行指骨为刺刀形状（图81.2B）。

3型（骨折脱位）损伤导致中节指骨掌根处发生骨折性骨折，骨折片保持附着于掌侧板，中节指骨则背侧移位。在急性损伤中，畸形，肿胀和压痛常常是明显的;然而，所涉及的手指的专用A-P和真实的侧向X射线是必不可少的，并且允许评估微小的骨折或撕脱的骨碎片。根据骨折块的大小和磨损情况，骨折脱位可能是稳定的或不稳定的。稳定性骨折通常涉及中节指骨的掌侧关节面少于30％至40％。在骨折位错稳定的情况下，一部分适当的侧副韧带仍然附着在中间的指骨上，一旦骨折减少，提供稳定性。不稳定的骨折通常涉及中节指骨的掌侧关节面的40％以上。在这些情况下，大部分合适的副韧带仍然留在骨折片段中;因此，中间的方阵没有剩余的韧带支撑。在这种情况下同等的减少是不可能的，并且需要一些固定手段（图81.2C）。

治疗。 PIP关节的背侧脱位通常可以通过指阻滞麻醉下的轴向手指牵引闭合复位。 PIP的过伸和适用于中节指骨背侧基部的轻微压力促进了复位。 减少背侧脱位的困难总是会引起关节表面之间软组织介入的怀疑，并且可能需要开放式复位。 尽管介入肌腱或伸肌机构的一部分也是可能的，但掌侧钢板通常是相互交错的。 减少后，应评估关节的稳定性，并应获得X射线证实骨折的减少和进一步评估。


图 81.1.  PIP关节解剖。 软组织限制包括手掌侧副韧带和副掌侧韧带。 适当的侧副韧带附着在中节指骨的骨上，而副侧副韧带附着在掌侧板上。

稳定的关节

大多数1型和2型损伤在复位后仍然稳定，并且通过伙伴缠绕或扩张块夹板进行非手术治疗。简单的过度伸展伤在减少并且没有半脱位证据后是稳定的，可以被刺激2至3天以获得舒适性，然后患者可以开始主动运动治疗方案。持续更严重损伤的稳定关节（包括占中间关节面的40％以下的一致性骨折脱位）放置在伸展块夹板中，关节在20°至30°屈曲，这提高了关节的稳定性。透视检查有助于确定关节夹板的角度，以确保骨折不均位置的联合一致性。关节允许在夹板内弯曲。夹板每周更换一次，以便随着软组织愈合逐渐延伸。扩展块夹板的替代方案包括扩展块钉扎，其包括将K线穿入近侧指骨的头部以机械阻止PIP扩展并防止中间指骨的背侧平移。扩展块锁定的缺点包括感染的可能性和无法逐渐增加延伸量而不移除针的可能性。对于稳定的脱位，僵硬和肿胀可能持续数月，但长期功能缺陷并不常见。

不稳定关节和骨折脱位

涉及超过30％至40％关节表面的关节内骨折和骨折脱位留下附着在中节骨节上的小侧副韧带并且经常不稳定。 这些关节更容易发展为虚弱僵硬，挛缩和患者不满意。 这种类型的损伤难以治疗，尽管采用了最佳的治疗方案，并发症仍可能发生。 治疗的目标是恢复关节表面的一致性，并允许关节的早期主动运动。 对于不稳定骨折脱位有几种治疗方案，其中包括：

1. 动态骨骼牵引 - 纵向指牵引收紧软组织包膜，使骨碎片减少（韧带扭转），并可启动早期运动范围（图81.3A-E）。

2. 如果存在单个大掌侧碎片，则可以通过掌侧入路进行使用拉力螺钉的ORIF开放复位内固定。

3. 跨关节克氏针固定 - 单根克氏针向近侧穿过骨折部位并进入近节指骨的头部，关节处于大约20°的屈曲。 K线在3周后被移除并且被移动。


图 81.2.  （A-C）PIP位错分为Eaton描述的三种类型。 在I型超伸伤（A）中，除了在正常侧副韧带和副侧副韧带之间发生不完全撕裂之外，还有对掌侧板的损伤。 受伤后，联合表面仍然一致。 在II型背侧脱位损伤（B）中，掌侧板完全中断并且附件与适当的侧副韧带之间的完整撕裂。 中节指骨以刺刀状方式位于近节指骨的背侧。 在III型超伸伤（C）中存在骨折和脱位。 手掌板，附属副韧带和适当的副韧带受损。 中趾指骨的掌侧边缘在适当的侧副韧带嵌入部位骨折并保留在近节指骨中，而中节指骨移动背侧和近端。 (Redrawn from Eaton RG, Lister JW. Joint injuries and their sequelae. Clin Plast Surg. 1976;3:85-98.)

4. 扩展块夹板 - 不稳定的PIP骨折位错倾向于随着屈曲度的增加而变得更加稳定。 可以使用背侧夹板阻止超出不稳定点的延伸，但允许持续的主动屈曲。 夹板可以每周修改以逐步降低延伸阻塞的程度。 应避免超过3周屈伸30°以上的阻滞，以尽量减少长期PIP屈曲挛缩的风险。

5. 掌板关节置换 - 当中间指骨的关节表面严重粉碎时，难以恢复稳定的一致骨表面。 软组织介入关节成形术使用掌侧钢板复位中间趾骨的基部可用于恢复关节功能。

6. Hemihamate骨软骨关节成形术 - 对于中间骨节的严重粉碎，通过使用骨软骨移植物可以重建耻骨中段骨节的掌侧部分。 当有50％以上的骨质流失和不稳定时，这个程序是有用的。 缰绳的背中央脊位于环和小指掌骨之间，并与中节指骨基部的中央脊很好地相关。 移植物居中在该脊上，并且收获比测量的缺陷稍大的尺寸以允许在插入之前进行最终轮廓。 采用掌侧入路进行PIP关节，并用两个或三个双皮质螺钉固定移植物。 早期运动从1周开始。


图 81.3.  一名32岁的工人不稳定的III型背侧骨折脱位。 A.损伤的射线照片。 B，C.关闭后，关节保持不稳定; 因此，使用动态牵引销钉来恢复关节对齐，并允许患者立即开始运动治疗。 D，E。在6周时拔除针，并且在6个月时患者恢复了可接受的运动。

手掌的PIP错位

中节指骨基部的掌脱位是一种罕见的损伤，通常与下列原因之一有关：1）伸肌腱中央滑移断裂，伴或不伴中指骨基部的撕脱骨折或2）扭转力中节指骨旋后半脱位。纯粹的掌侧位错会对侧副韧带，掌侧板和伸肌机制造成伤害;然而，关节很容易通过纵向牵引和中间指骨的伸展而减少。旋转掌侧位错通常仅导致侧副韧带中的一个破裂。由于中节指骨基部的关联侧沿着手掌方向半脱位，对应的近节指骨髁可能在中央滑移和侧带之间的间隙中形成扣眼，使得减少具有挑战性。在这种情况下，通过纵向牵引试图缩小侧带以进一步截留髁。对于这些脱臼，应该通过放置关节完全屈曲来减轻，这可以放松掌侧移位的侧带，并轻松旋转中节指骨基部。获得射线照片以确认成功，并测试主动伸展以评估中心滑动稳定性。未能完全延期需要延期6周;否则，关节可在2周后操作。无法实现闭合性缩小需要开放性探索以减少髁状突骨折并修复伸肌机制。小背侧撕脱骨折可以固定延长6周。未被粉碎的较大的关节内背部碎片很少见;然而，如果存在显着的位移，应考虑ORIF。

PIP并发韧带损伤

PIP关节的强迫侧向偏移会对相关副韧带产生重大压力，副韧带可能会在其近端附着处破裂而导致侧关节不稳定。 随着更严重的损伤，掌侧板也被撕裂，导致韧带“盒”的两侧破裂; 中间的指骨侧向脱臼，并应通过纵向牵引减少。 关节稳定性可以通过减压后受伤侧副韧带的压力来评估。 分离的侧副韧带损伤通常在保护和固定延长7至10天后愈合，随后通过受控的主动运动。 可以使用好友录像带来允许运动，同时防止进一步的侧向压力伤害。 如果关节不可恢复或持续不稳定，手术侧副韧带修复可能是合适的。 在这些情况下，韧带应通过使用缝合锚钉的中轴方法重新连接。

结果和并发症。 预后的结果是适当的减少和术后早期治疗。 I型损伤通常愈合并发症少。 完整的背侧脱位和骨折脱位代表掌侧板和侧副韧带的完全破坏，并且与较差的结果相关。 脱位后副韧带纤维化是最常见的并发症，导致晚期关节僵硬和屈曲挛缩。 对于这种情况，早期治疗是一线治疗。 如果治疗不能改善僵硬关节，可考虑关节释放，包括全面副韧带切除和掌侧钢板释放。

其他并发症可能包括持续的掌侧板松弛，这可能导致过度伸展畸形（天鹅颈）或早期退行性关节炎。 在掌侧脱位中，即使在修复中央滑动后，延伸滞后也是麻烦的。 未能确定这些患者的中枢性滑脱伤将导致慢性关节半脱位或慢性钮孔状畸形畸形。

远端指间关节

远端指间关节（DIP）也是单轴铰链关节，具有类似于PIP关节的解剖韧带结构; 然而，远端桡骨远端基底深肌腱插入提供了额外的支持。 与PIP关节相比，检查韧带更短且更侧向地定位，其允许关节被动过度伸展约15°。 正常的主动运动弧是0°到60°，并且受限运动或DIP接头的熔合可以很好地容忍。 这种关节的脱位很少见，大多数情况与伴随的屈肌或伸肌受伤有关，这些将在关于伸肌和屈肌腱损伤的章节中详细讨论。

背部DIP错位

这是最常见的DIP关节损伤。 可以通过纵向牵引减少关闭的脱位，并在2周至3周内进行脱毛，并在1周时开始受保护的运动。 缺乏软组织松弛通常会导致背侧皮肤裂伤和开放关节，应该进行灌注，关闭和固定。 很少，DIP或拇指指间（IP）脱位由于掌侧钢板，屈肌深筋膜肌腱（FDP）腱或甚至籽骨的介入而不可降低，并且需要切开复位。 DIP关节的过度伸展会导致远节指骨的掌侧唇部骨折。 接近FDP插入的小片段通常是不合理的; 涉及大部分关节面或FDP插入的碎片需要手术固定。

掌指关节

手指掌指关节（MP）关节的韧带损伤很少见，因为掌骨头周围有大量的软组织关节稳定。 MP关节是腕关节，并通过掌侧板稳定，以及适当和附属的侧副韧带。 MP关节具有复杂的关节几何形状和外部稳定结构，可以保证多平面运动弧的稳定性。掌骨头从轴向偏移，导致侧副韧带收紧，屈曲度增加。因此，当手开放时，关节松弛，允许外展和内收。在屈曲时，侧副韧带紧张并且以横向移动性为代价获得关节稳定性。掌侧板强健，远端软骨，但近端薄而膜质缺乏检查韧带，并允许一些活动过强张力。外在稳定器包括屈肌腱，伸肌机构和矢状带。手指MP关节的脱位通常是背侧或尺侧，最常见于食指和小指。 掌脱臼和孤立的侧副韧带损伤很少见。

背MP脱位

背侧脱位通常是由于MP过度伸展所致。患者出现疼痛，畸形，并且通常是MP关节过度伸展。诊断通过X光照片进行确认。当近节指骨被迫进入过度伸展状态时，掌侧板在其内膜部分向近端撕裂。在一个简单的背侧半脱位中，手指常常有明显的过伸畸形;然而根据定义，近节指骨的基部保持与掌骨头相连;这些伤害可以通过封闭减少来治疗。相反，当保留附着于近节指骨基部的撕裂的掌侧板置于关节中时，发生复杂的背侧移位。手指呈现位于掌骨头背侧的刺刀位置，并且畸形可能不像简单的半脱位那样在外表上不那么令人印象深刻。掌骨头被迫进入手掌和桡侧的蚓状肌和FDP腱尺骨之间的“扣眼”。屈肌腱被完好的A1滑轮背部拉动，并且这些结构形成围绕狭窄掌骨颈的绞索。试图通过过度伸展或牵引闭合复位收紧这个绞索，防止介入的掌侧钢板和近侧指骨的重新定位。即使试图减少简单的分离位置，也应该考虑这种机制，因为引起过度MP关节分离的数字牵引可能无意中在背侧拉动撕裂的掌侧板，从而将简单的错位转变为需要手术干预的复杂错位。闭合性减少一个简单的脱臼需要腕关节和PIP关节处于屈曲状态以放松屈肌腱，然后将压力通过掌骨近端指骨的基部，将其滑过掌骨头，使关节表面保持在接触以防止不适当的掌侧板介入。

复杂的，不可约的错位要求公开还原。 这可以通过背部或掌跖动作来进行。 背侧入路对神经血管结构的损伤风险较低，并允许直接观察包埋的掌掌板。 手掌入路可以很好地进入陷入掌骨头部的肌肉腱索结构，并且可以通过切开A1滑轮来实现复位，这可以通过放松掌骨颈周围的绞索使屈肌腱恢复其掌侧位置。 在这种情况下，神经血管束将被放置在伸展位置并由掌骨头表面移位; 外科医生在皮肤切开和解剖暴露关节时必须注意不要损伤这些结构。 减少简单或复杂的脱位后，应使用背侧阻滞夹板以防止复发性过度伸展，并应通过放射学证实缩小。

手掌MP错位

尸体的生物力学研究表明，手指MP关节的强制性超屈伸常常导致近端趾骨骨折而不是掌侧MP脱位; 因此，MP关节的掌侧脱位并不常见。 由于置入关节内的背侧囊，掌掌板，骶髂关节韧带或侧副韧带，腱脱位通常是不能复原的。 可能会尝试进行封闭式还原，但通常需要进行明确还原以在还原之前除去介入结构。

MP关节处的孤立性侧副韧带损伤也很少见，但可能由于MP关节受力性尺偏而发生，并可能与近节指骨基部的骨折相关。对于食指的桡侧副韧带（RCL）的损伤值得特别的手术考虑，因为这个韧带的完整性需要抵抗在挤压活动期间的横向偏差。如果怀疑这种损伤，应该获得MP关节的X线（Brewerton观）以排除撕脱骨折。关节稳定性可以通过将关节弯曲至60°并向关节放置桡侧和尺骨侧向应力来评估。在侧向压力测试中稳定或具有坚实终点的关节可以在30°至60°的屈曲范围内进行刺激，并且患者可以开始早期主动运动治疗。预计这种损伤可能无需手术修复即可愈合。缺乏侧向压力测试的坚定终点表明完全撕裂。这种损伤的验证可以用磁共振成像（MRI）进行。手术修复了不稳定的撕脱伤。

拇指韧带损伤

拇指能够环绕，反向，屈曲，伸展，绑架和内收。 拇指贡献高达40％的手部功能，但由于其大弧度运动，拇指有发生过度兴奋和过度伸展受伤的风险。 拇指中最常见的韧带损伤是MP尺侧副韧带（UCL）的急性撕裂，通常称为“滑雪者拇指”。

拇指MP UCL伤（滑雪者的拇指）

UCL的急性撕裂比RCL多10倍

受伤。 损伤机制是摔倒时近端指骨的亢进和强迫径向偏离。 患者会出现压痛，肿胀，并可能沿拇指尺骨边缘瘀伤。

治疗UCL损伤时需要确定几个重要因素：

1. 损伤是部分还是完全韧带撕裂？
2. 有Stener病变吗？
3. 有没有相关的骨折？
4. 伤害是急性的还是慢性的？

下面将更详细地讨论这些因素中的每一个。

体格检查

UCL损伤的治疗在很大程度上取决于损伤是部分还是完全韧带破坏。 通过评估外翻压力测试的成角度，将其与“正常”侧进行比较，并评估是否存在“坚实”终点，可将部分撕裂（扭伤）与体检中的完全撕裂区分开来。 正常侧副韧带和旁侧副韧带的差异性附着通常使得适当的侧副韧带在屈曲时被拉紧并且旁侧副韧带在拉伸时被拉紧。

关于如何临床区分部分撕裂和完全撕裂，文献没有达成共识。然而，如果弯曲MP关节的外翻应力出现≥35°的关节角度，可能会出现完整的侧副韧带撕裂。另外，如果受伤大拇指的应力程度超过未受损拇指的应力程度超过15°，则可能出现完全撕裂（图81.4）。同样，当扩展MP关节的外翻应力测试导致超过35°的桡侧偏差时，可以识别副韧带的撕裂。最后，对侧向应力测试完全没有阻力（“坚固终点”）也表明UCL完全破裂。受伤拇内收肌的疼痛和痉挛可能会混淆检查结果，并且可以使用局麻药手腕块来获得可靠的检查结果。部分眼泪通常是稳定的，可以通过在拇指角膜或手部夹板固定MP关节至少4周来治疗 - 使IP关节游离释放。


图 81.4.  尺侧副韧带不稳定的例子。

应该修复UCL的完全破裂，以预防长期松弛和不稳定。 尽管已经报道了近端和内部的撕裂，韧带通常在其远端附着处撕裂。 手术方法是通过一个惰性S或人字形切口，其顶点位于MP关节的掌侧尺骨部位。 主要用不可吸收缝线修复中间层撕裂，并且应使用拔出缝线，骨锚或环扎线将远端韧带撕脱伤固定在近端指骨上。 在急性情况下，在 - 近节指骨上的插入位置是明显的; 然而，在延迟的情况下，识别UCL附件的位置可能是困难的。 在这些情况下，应将韧带重新附着在关节面3毫米远处，距离近节指骨掌侧皮层3毫米处，以优化MP的运动范围。

Stener病变

UCL从其远端附件完全撕脱可导致韧带与其插入之间（Stener病变）之间的导尿管腱膜的前缘插入。 如果没有手术复位和固定，软组织介入会阻止韧带愈合，拇指会长期不稳定。 偶尔，一个小的骨碎片与韧带撕裂，并可在X光片上看到导管罩的近端。 在没有骨碎片的情况下，诊断在很大程度上是临床上的，基于完全UCL撕裂的发现以及MP关节附近可触及的肿块。 MRI或超声可以确定诊断。

UCL撕裂骨折

总是获得X射线，因为近节指骨的撕脱骨折很常见。 这些骨折中的大多数没有Stener损伤存在，初步骨性愈合可能发生在固定最小的移位骨折。 可能会发生合并损伤（撕脱骨折和韧带损伤），但频率较低。 由于这些合并损伤的可能性，MRI是在压力测试中稳定的微小移位骨折，可以在拇指骨夹板上固定4周，再进行2周受保护的主动运动。

建议 - 对于开放复位和固定以确认韧带未受伤。 对于撕脱骨折的开放复位和内固定的适应症包括：

1. 涉及20％或更多的关节表面
2. 显著的骨折位移（2毫米）
3. UCL测试显著不稳定
4. 骨骼Stener病变的存在
5. 合并损伤（撕脱骨折和韧带损伤）

慢性UCL受伤（Gamekeeper拇指）

“守门员的拇指”是指慢性症状性UCL松弛。 它最初是由一系列苏格兰游戏运动员描述的，他们受伤的原因是反复强调UCL，因为他们在拇指和食指之间折断了兔子的脖子。 虽然治疗急性泪液或未能识别Stener病变可能是慢性UCL症状的更常见病因，但这种类型的韧带周期性衰减可导致症状性慢性UCL疼痛和松弛。

使用动态或静态程序可以重建慢性UCL损伤。动态过程涉及将肌肉单位（例如拇内收肌或拇短伸肌[EPB]）插入到近节指骨的基部，通过在尺骨方向拉动指节来稳定MP关节。静态手术包括使用游离肌腱移植物通过骨隧道重建正确的和附属的侧副韧带。有关二次韧带重建的报道已取得令人满意的结果;然而，在手术时，外科医生仍然应该评估UCL的活动性，因为一些外科医生发现，即使在受伤后的2年后，UCL可以从周围的瘢痕组织中解剖并修复成其原始插入点 - 。韧带修复或重建的禁忌症包括MP关节炎的证据，这可能会在UCL长期不稳定的情况下发展。在这种情况下，应该推荐MP融合。

拇指MP桡侧副韧带损伤

拇指RCL受伤是拇指受到尺侧偏斜的结果，通常是由于手部桡侧跌倒或运动损伤造成的。 他们比UCL伤病少得多; 然而，他们应该得到类似的关注，因为治疗不足导致慢性疼痛，不稳定和需要二次重建的早期退行性关节炎。

桡侧的主要稳定器是合适的关节韧带，当关节处于屈曲状态时起到静态约束作用，附属副韧带和掌侧板提供延伸稳定性。 肌肉腱索稳定器（拇短展肌[APB]和拇短屈肌）比其尺骨对抗部位不够健壮。 此外，APB在桡骨侧更多地插入并且完全覆盖RCL，从而在RCL破裂时防止Stener样损伤的发展。 与UCL形成鲜明对比的是，RCL通常会从其临时插入中破裂。

患者拇指桡侧疼痛和肿胀，初步评估应包括关节不稳定性检查。 获得X线片以评估撕脱骨折或其他伴随损伤。 因为侧支韧带通常有助于背侧囊支持，所以可能存在围绕完整UCL轴线的旋转或手掌半脱位。 韧带的完全撕裂表现为大于35°或15°的不稳定性大于对侧或手掌半脱位大于3mm。 超声检查或MRI可以确诊。

不完全的撕裂（检查时稳定）通过在轻微的桡侧偏差下夹住MP关节来治疗，而不需要IP联合固定。 急性完全性撕裂的治疗是有争议的。 由于Stener病变的缺失，一些外科医生已经主张仅使用石膏固定。 由于EPB和拇内收肌的分散力量，其他人争论进行手术修复。 这些肌肉的作用是保持MP关节的尺骨偏离，并防止单独使用铸造或夹板时关节的解剖复位。 在这种情况下，韧带可以以拉长的方式愈合，导致慢性RCL松弛。 这种松弛可能导致持续的疼痛和不稳定以及关节炎变化的发展。 虽然尚未有前瞻性研究，但我们对拇指MP RCL损伤手术修复的指征是：

1. 身体检查时松弛度超过30°。
2. 大于3 mm的掌侧半脱位。

主要在3周内存在的急性完全撕裂可以被修复。 通过弧形或惰性S切口接近关节，其顶点位于MP关节的桡侧。 小心避免损伤桡神经的背侧感觉分支。 使用克氏针将关节固定在30°屈曲位置，以便在最大张力下修复RCL，并保护拇指内收肌无拉力的修复。

拇指被固定在拇指角夹板或铸造6周。 慢性损伤最好通过韧带重建来实现，这可以通过使用自由肌腱移植物，修复减弱的RCL和软组织，或RCL推进与APB重叠来实现。

腕韧带损伤

关于腕关节的韧带损伤会破坏腕骨之间的精确关系，导致运动学，不稳定性，疼痛和关节病变。 需要了解腕关节韧带解剖和生物力学的基本知识，以了解手腕内的不稳定模式。 手腕韧带损伤包括范围广泛的病理，范围从微妙的眼泪到骨折脱位。 治疗方案根据伤害的慢性和骨关节炎的存在而变化。 治疗的目标是减轻疼痛并保持运动。

解剖和生物力学

手腕由15个骨骼和多个韧带组成，可以提供巨大的移动性和稳定性。 桡骨远端和尺骨，腕骨近端（舟骨，月骨，三角和豌豆），腕骨远端（大多角，小多角，头状，和钩骨）以及五个掌骨的基部组成手腕。 虽然手腕上有超过20个关节，但有三个主要关节：桡腕关节，中掌关节和腕掌关节。 桡骨远端关节面与腕关节近端之间的界面形成桡腕关节，腕掌关节由腕关节近端近端表面与远端腕骨近端表面之间的多个关节组成。

手腕的韧带可以分为两类，即内在韧带和外在韧带（图81.5A-C）。腕骨之间的内在或骨间韧带是横向取向的。这些包括舟曲韧带和月三角骨间韧带（SLIL和LTIL），这是腕骨近端主要的稳定器（图81.5A）。外在腕部韧带通常将前臂骨连接到腕骨，并作为腕部运动的次要稳定器。它们由手掌和背部外侧腕部韧带组成。手掌外在韧带形成两个V形带的配置，带之间具有空间。这种间隙具有最小的韧带支撑，并且是固有的弱点（Poirier空间），并且在奎宁分布的机制中起着重要作用。背腕腕骨韧带包括背侧腕掌和背侧桡腕关节韧带。这些外韧带比掌侧韧带更薄更薄，并且还为腕骨提供结构支持（图81.5B，C）。

腕骨远端的骨骼之间几乎没有骨间运动，并且这些骨骼可以被认为是用于生物力学目的的单个骨骼。相比之下，腕关节的近端行在腕部运动的个体骨之间具有适度的运动量。由于近端腕骨没有肌肉附着物，其运动对腕部腕骨或桡骨远端的运动有被动反应;因此它被称为手腕的闰节，因为它不能独立运动。在手腕桡侧偏离或弯曲期间，通过腕骨远端推动该晶状体被推入屈曲;当发生这种情况时，舟骨通过SLIL的粗壮附着物拉动月骨弯曲，并且月骨通过LTIL的粗壮附着物拉动三叉骨弯曲。在尺骨偏离或手腕伸展过程中，腕骨远端将三角区推进伸展;因此，三角骨通过一个完整的LTIL和SLIL将其余的近端腕骨拉入延伸。随着SLIL或LTIL的中断，近端腕骨的骨头变得不连接并且将异常移动;这被称为一种腕关节不稳定性。随着时间的推移，异常运动会拉伸周围的韧带，导致进一步的不稳定，并磨损腕关节内的关节软骨导致关节炎（图81.6A，B）。

腕关节不稳定

术语腕骨不稳定性是由于外伤韧带，内固定韧带或腕骨受伤造成的广泛的腕部损伤。

同一腕骨内骨之间解离的不同步运动（例如，SLIL破坏引起的腕关节内近端解离）被称为腕关节不稳定性解离（CID），而没有内在韧带破坏的非同步运动被描述为腕骨不稳定性非解离性。 近端CID是最常见的并且来自各种条件的结果。 CID的两种主要形式包括甲苯磺酸盐（SL）和甲磺酸盐（LT）分解。

舟月骨间韧带损伤

SL解离是SLIL损伤的结果，是腕骨不稳定性最常见的形式。 SLIL损伤通常是由于手腕伸展而引起的，并可能表现为单纯性损伤，与桡骨远端骨折，舟骨骨折或月骨脱位有关。 SLIL中断通常首先发生在SLIL的手掌组成部分，并在背部进行。 SLIL的破裂将月骨的舟骨解离;因此，通过完整的LTIL在三角形上施加在月骨上的未经延伸的力。随着时间的推移，月骨会被拉到一个延长的位置，被称为背侧闰节不稳定或DISI畸形。没有通过月骨和完整SLIL声明的延伸时刻的舟骨将进一步弯曲。这些变化是按时间顺序发生的，导致影像学表现异常，其中包括SL角和放射舟角的增加（图81.7）。在SLIL损伤的晚期阶段，正在进行的舟骨弯曲导致舟骨从桡骨窝背侧半脱位，显着改变腕关节动力学和负载横跨桡骨关节。这会导致关节损伤和手腕关节病的进行性模式，称为舟月性晚期坍塌或SLAC腕关节（图81.8）。

在进行病史和体格检查时，外科医生需要记住SLIL撕裂可能是部分或完整的，并形成如下的临床实体谱：

1. 动态不稳定性 - 这是由于拉伸或部分撕裂的SLIL造成的最轻微的伤害形式。 患者抱怨经过大量劳累或抬起后背部的腕部疼痛，但有正常的X光片。 关节镜下可见SLIL内异常。

2. 动态不稳定性 - 外部腕部韧带和部分SLIL仍可能保留; 然而，当手腕被加载时（例如，在紧握的拳头放射线照片中）或者在荧光透视下放置到极限运动中时，可以在X光片上看到异常。 当手腕没有受到负载条件的影响时，舟骨运动的完整的第二稳定器能够维持正常的腕关节对齐。

3. 静态SL分离 - 这里的术语静态是指在手腕静止时可以看到放射照相异常，并且不需要加载或其他动态操作来产生它们。 这些关于后凸畸形（PA）和外侧腕关节X线片的发现表明，通常伴有腕关节支撑磨损导致SLIL完全破坏，导致腕骨畸形的固定（图81.7A，B）。

4. SLAC关节炎 - 由于长期腕关节排列紊乱，在桡舟关节和腕骨间关节内的软骨变性导致骨关节炎，腕关节不稳定进展为SLAC关节炎。 这些变化在普通X光片上可见（图81.8）。



图 81.5.  腕关节韧带。 A.内在韧带是那些既起源又插入腕骨的韧带。他们往往比外在韧带更坚强。手腕背侧示意图显示了舟月（SL），月三角（LT），大小多角（TT），小多角骨（CT）和钩骨（CH）固有韧带。 B.从掌侧显示手腕的外在韧带。外部韧带起源于腕骨以外并插入腕骨。这些韧带包括桡舟头（RSC），长桡月（LRL），短桡月（SRL），尺月（UL），月三角（UC）和尺三角（UT）。 （R，桡骨; U，尺骨; RA，桡动脉; AIA，前骨间动脉; PRU，掌小桡韧带; S，舟骨; P，豌豆; T，三角; Tm，大多角骨; Td，小多角骨; C，头状;和H，钩骨。）C.包括桡三角或背桡腕（DRC）韧带的背外韧带。根据定义，肱二头肌或背侧腕骨（DIC）韧带是固有韧带，但在这个视图中更容易说明。 (Copyright Mayo Clinic, reproduced with permission of the Mayo Foundation.)

诊断

呈现SL不稳定性的患者通常在伸出的手上有跌倒或手腕突然有负载的历史。 体格检查和普通X线片可能足以诊断静态SL分离; 然而，MRI或关节镜检查对于部分损伤可能是必要的。 计算机断层扫描（CT）不是评估韧带病理的敏感方式。

在急性损伤中，发现包括解剖鼻烟壶肿胀和SL间隔（Lister结节远端1 cm处）的背痛压痛。 加载活动如俯卧撑可能会导致虚弱和疼痛。 舟骨移位试验是一项挑衅性试验，可以帮助诊断SLIL损伤。 手腕从尺骨移动到桡骨偏移，检查者的拇指按压舟骨结节。 部分眼泪的患者在SL关节上的疼痛将会增加。 可听块表示完全撕裂，因为舟状动脉主动地被半脱位并且在拇指被移除时自发地减少到桡骨窝。 应对对侧腕关节进行检查以作比较，因为舟骨移位试验可能由于韧带松弛而没有受伤而多达1/3的个体出现假性阳性。 重复握持操纵逐渐丧失握力可能也意味着SLIL受伤。

在静态S-L解离情况下，手腕的PA X光片上可以发现以下发现（图81.7）：

1. “特里托马斯”符号分离之间的舟骨和月骨之间的差距大于3毫米

2. “舟状环征”是由于异常舟骨屈曲引起远端杆的投影

3. 破坏Gilula的腕部线条

从侧面看，DISI畸形可以在加宽的SL角60°（正常为45°）或增加的无角度15°（图81.7A，B）下可见。 X光片和MRI仍可能会遗漏动态不稳定性和动态不稳定性。 如果有人怀疑，但在影像学检查中没有可见的异常，则考虑手腕关节镜检查。 腕关节镜是诊断任何动态不稳定性的金标准，因为它可以直接检查SLIL和周围支撑外韧带。 应该进行桡骨腕和腕骨间关节镜检查以诊断骨间韧带的不稳定性; 然而，腕骨间关节镜检查是评估SL关节稳定性的关键。


图 81.6.  腕骨力学。 A.径向和尺侧偏差的影响。 B.屈伸的影响。 将舟骨推入桡侧偏差（A）和屈腕（B）屈曲。 随着尺骨偏差（A）和延长（B），三角区被推入背侧延伸。 作用于舟骨和三角区的力可通过完整的SLIL和LTIL转移到月骨。 这些韧带的断裂可以通过解除近端腕骨的连接而对腕部运动产生深远的影响。

治疗

SL分离的治疗取决于不稳定性（动力学上的，动态的或静态的）的严重程度，损伤的慢性和腕骨的任何退行性改变的存在。

急性伤害。 在急性损伤中，关节镜检查可以用来描绘SLIL破裂的等级，并且可以通过舟骨和月骨的经皮钉扎来治疗部分撕裂，从而允许一级愈合或纤维化的可能性。 已经显示，急性完全SLIL眼泪的开放修复可保持握力和手腕运动，并可能阻止退行性改变的发展和SLAC手腕的发展。

慢性伤害。 慢性SLIL损伤的治疗选择取决于退行性关节炎的存在。

如果舟骨周围存在关节炎，则不鼓励SLIL重建的尝试，并进行某些类型的腕关节挽救手术，最常见的是舟骨切除术和四角融合或近端行腕骨切除。 在没有关节炎的情况下，治疗是针对重建SLIL的，如果这不可行，那么必须使用其他一些手段来稳定舟骨并恢复SL关系。 已经描述了几种方法，这些方法包括囊切断手术，肌腱固定术和有限的腕间融合。

舟月韧带修复

对急性SLIL损伤进行直接韧带修复，如果韧带修复可以使用缝合锚钉，骨间缝线或骨间线进行修复，可考虑用于慢性韧带损伤。 最近的报道还指出了不同类型的生物肌腱置换的韧带增大。 修复后，将关节固定并固定在铸件上6至8周。

1. 存在用于修复的令人满意的韧带，
2. 舟骨和月骨仍然易于还原，并且
3. 在腕内没有关节炎的证据。


图 81.7.  （A和B）AP和手腕的侧位X光片显示SLIL损伤。 AP射线照片（A）显示了舟骨与月骨之间的扩大。 侧位X线片（B）显示背侧倾斜代表背侧闰节不稳定性（DISI）的月牙状物。 舟骨与月骨之间的角度也增加，接近90°。 可以通过绘制与腕骨的轮廓相切的线条或通过骨骼的轴向来确定掌骨角度。 舟月角的正常范围可以在30°和60°之间变化。 大于70°的任何东西都是异常的。

关节囊固定术和肌腱固定术

当由于SLIL磨损不可能进行初次修复时，可以通过使用关节囊固定术来控制舟骨的对侧屈曲。 关节囊固定术利用腕背部的一部分囊来锁定舟骨，防止其弯曲。 已经描述了各种形式的囊肿切除术，但没有一项被证明优于另一种。 该技术与韧带修复一起用于慢性不稳定，或者也可以单独用于动态不稳定的情况。

腱索手术使用肌腱来锁定腕骨运动或替换/重建SLIL。 已经描述了各种肌腱固定术。 最常见的韧带固定形式是Brunelli肌腱固定术，它利用屈腕桡侧肌腱的一半穿过舟骨骨隧道并背向桡骨远端或月骨。 所有肌腱固定术的问题在于肌腱和韧带的弹性模量并不相同。 使用肌腱限制舟骨运动通常需要很大的张力，这可能会限制腕部的整体运动。

腕骨间融合


图 81.8.  AP射线照片显示SLAC关节炎。 SLAC关节炎分三个阶段进展。 在第一阶段，关节炎被定义为桡骨茎突。 在第二阶段，整个放射性舟骨窝都可见关节炎。 在阶段III中，关节炎在中间球关节内可见。 这张X线片描绘了III期SLAC的改变，其中整个放射性舟骨窝以及头舟骨和月骨之间的腕关节都发生了关节病改变。

如果SL不对称SLL排列不整齐且尚无任何软骨退变证据，则可进行有限的腕掌间融合术（scaphotrapezial-trapezoidal（STT）或舟状骨（SC）关节融合术）来限制舟骨运动。 掌骨融合稳定舟骨并恢复其与桡骨远端的对齐。 不幸的是，STT和SC融合改变了腕关节运动，导致了放射性舟骨窝的负荷增加。 随着时间的推移，这些融合已被证明会导致手腕内退行性关节炎的发展。

月三角韧带损伤

LTIL伤害比SLIL伤害少得多。 急性LTIL损伤通常是由于位于旋前，伸展和桡侧偏差的伸出的手上的跌倒或与月桂酸盐损伤有关。 LTIL的慢性损伤性改变可发生在炎性关节炎和尺骨撞击综合征等病症中。 LTIL损伤病例的体格检查结果包括LT关节的点压痛和伴有尺骨偏离的疼痛性耳聋。

与SLIL不稳定性相似，LTIL损伤可以出现在严重程度范围内，伴随动态和静态不稳定性模式。呈现动态不稳定性并因此没有可察觉的放射学异常的患者被归类为具有LTIL撕裂，而具有静态不稳定性并且在普通X光照片上可见异常的患者被归类为具有LTIL解离。在LTIL撕裂情况下的X线照片通常是正常的，与SL分离不同，LT间隙并不常见。在LTIL解离中，不再束缚于月骨的三角形会延伸，并且舟骨和月骨会弯曲。这种发散运动产生了前列排的掌侧插入段不稳定性（VISI）畸形。在射线照片上，如果月骨相对于桡骨的掌侧倾斜大于15°，则可以通过侧向射线照片进行观察。静态VISI畸形意味着用完全的LTIL解离来中断手腕的第二韧带束缚。 LT解离还导致了在PA x射线上月骨和三叉神经之间出现间隔的Gilula弧的中断。不稳定的严重程度以及伤害的慢性，决定了适当的治疗选择。选项包括固定，皮质类固醇注射，韧带修复，韧带重建，限制性关节融合术和尺骨缩短。

检查发现弥漫性肿胀和疼痛的手腕。 手指通常保持在半旋转的位置，并且无聊的延伸会产生剧烈的疼痛。 严重的软组织肿胀可能会掩盖骨性标志，并且检查可能很困难。 正中神经病变是常见的; 特别是在IV期受伤的情况下，可能需要释放紧急的腕管。 平面影像对于诊断至关重要。 在侧位X线片上，桡骨，月骨和头部之间的正常共线对准受到干扰（图81.10A，B）。

与桡骨茎突，舟骨，头骨，三叉神经或尺骨茎突相关的骨折也可能发生月骨损伤。 当发生骨折并伴有舟骨脱位时，损伤称为月骨骨折脱位。 这些损伤中最常见的骨折是舟骨。

应对所有受损结构进行开放式手术修复，以治疗所有的月骨损伤。 如果延迟将病人送到手术室，在急诊室进行封闭复位的尝试以恢复解剖结构，控制疼痛并缓解正中神经压迫。 通过最初减少骨折片段以提供一个稳定的平台，可以进行腕骨骨折减少，然后进行韧带修复，从而有效地管理骨折性骨折脱位。 早期治疗和解剖复位是治疗的中流砥柱，并且已被证明可以产生比延迟治疗或单独治疗更好的结果; 然而，即使是解剖复位也不能阻止患者在腕关节和桡腕关节处发生进行性关节病，这可以在高达50％的治疗个体中看到。

舟骨脱位

月骨脱臼是严重的腕管破裂，通常是由高速创伤引起的，例如机动车事故，高处坠落或与运动有关的损伤，这会导致腕部过度伸展。 这些损伤包括纯粹的腕关节脱位以及骨折脱位，而术语月骨指的是所有骨折或韧带断裂都发生在月牙环周围或直接穿过月骨周围的骨和韧带。 未经训练的眼睛可能难以识别这些损伤模式，这可能会导致治疗延误; 然而，早期诊断是重要的，因为如果治疗延迟，会导致腕关节不稳定和创伤性关节炎的进展。

月骨伤害也被认为是严重程度范围之内，其中包括SLIL伤害作为严重程度的第一阶段。 损伤模式在月骨周围（因此术语为“月骨”）运动，伴随着连续的韧带断裂，导致整个腕骨不稳定性增加。 这种损伤模式最初由Mayfield（Mayfield分类法）描述，并描述了如下的不完全性阶段（图81.9）：

1. I期 - 破坏SL韧带导致SL解离。

2. II期 - 一个阶段I受伤，除了在力量传递穿过Poirier空间时破坏了月韧带。

3. III期 - 第一阶段和第二阶段的伤害以及LTIL的破坏。 月骨现在只附着在桡骨上。 头状体和附着的腕部常常会背侧脱位或完全脱位，导致背部周围的脱位。

4. IV期 - 无论是在手掌还是在背部方向，月骨的脱位。 最常见的情况是月骨会脱臼到腕管内，仅附着在短辐射状的韧带上，但可能会从所有韧带附着物中断（图81.10A，B）。


图 81.9.  Mayfield及其同事描述的渐进性网膜损伤中的损伤顺序。 正文中详细说明了每个阶段的描述。


图 81.10.  （A和B）AP和Mayfield IV perilunate脱位的侧位片。 AP射线照片（A）显示了吉鲁拉线条的中断。 侧向X线片（B）显示月牙在腕管内脱臼并停留。

桡尺远侧关节损伤

手和手腕上可能发生的最后一组韧带损伤是那些影响桡尺远侧桡尺骨（DRUJ）和三角肌纤维软骨复合体（TFCC）区域腕部尺侧的部位。 DRUJ由TFCC稳定。 TFCC是一组复杂或韧带，在前臂旋转过程中将桡骨与尺骨连接起来，并协助前臂稳定。前臂稳定性的其他主要组成部分包括前臂桡尺关节（PRUJ）和骨间膜（IOM）周围的韧带。尺骨包括前臂关节的固定单元。尺骨能够在肘部弯曲和伸展，但它是围绕尺骨旋转的桡骨，允许手的旋前和旋后。桡骨的DRUJ和PRUJ都会发生桡骨旋转。在旋转过程中，随着桡骨从旋转转为内旋，桡骨也从远端向近端轴向移动。当它围绕尺骨头旋转时，这导致桡骨的相对延长和缩短。另外，在前臂旋转过程中，参考固定的尺骨头，有背部和手掌的桡骨平移。

DRUJ稳定性通过骨骼结构（乙状切迹和尺骨头）和软组织约束（包括TFCC，前旋方向装置和IOM中的韧带）的组合提供（图81.11）。 DRUJ的主要稳定剂是TFCC。 TFCC由几种结构组成，包括三角形纤维软骨，尺骨弯月面（半月板同源），UCL，背尺侧韧带，掌侧腕尺侧韧带和腕伸侧腕部（ECU） ）。 DRUJ的大部分稳定性被认为是背侧和掌侧桡尺韧带的负责，而DRUJ的骨骼结构仅占关节稳定性的20％。 DRUJ骨性结构的个体差异也可能影响稳定性。 Tolat等人以平面（42％发病率），滑雪坡（14％），“C”型（30％）和“S”型（14％）的四种不同构型定义了横向平原中S形凹口的形状。 ）。平坦面或浅S形凹口可能提供较低的骨稳定性，导致TFCC在稳定DRUJ中发挥更大的作用。

DRUJ的脱位和不稳定性可能是由于上面提到的任何软组织结构受到损伤，如骨折解剖结构显着中断时，例如粉碎的尺骨头骨折或乙状切口的骨折; 然而，最常见的是，伤害发生在TFCC内。 伤害可以是急性的或慢性的，并且与手中的所有伤害一样，DRUJ损伤和TFCC损伤可以在严重程度范围内发生。

Palmer根据部位和慢性（急性与退行性）分类TFCC损伤（图81.12）。 TFCC损伤可发生在椎间盘本身的中心部位，其桡骨附着于桡骨，中心凹附着处或其周围。 外周损伤和中央凹插入损伤倾向于产生疼痛和不稳定性，而在盘的中央部分或桡骨插入的那些倾向于单独产生疼痛。 TFCC病变可以通过关节镜或开放技术进行修复。

急性DRUJ伤害

DRUJ的孤立性急性脱位（伴或不伴尺骨茎突骨折）不如桡骨或尺骨远端骨折伴脱位。 尽管尺骨是前臂的固定单元，但是常规地以尺骨与半径的关系来描述脱位和不稳定性，如在尺骨的背侧脱位（尺骨的背侧至桡骨）中。 背侧脱位比掌侧脱位更常见。 背部错位被认为是由于过度用力和掌跖肌力造成的掌侧脱位。

DRUJ急性脱位可能不会导致TFCC完全中断，并且在许多情况下，DRUJ在脱位减少后可能稳定。在背部脱臼中，通常由于伸出的手掉下来而导致超级伸展力的历史。在这种情况下，手通常通过重力固定在地面上，而身体和尺骨一起围绕手，手腕和半径单元旋转。患者呈现的是内旋固定的手，无法上和尺骨头的背屈。在手掌脱位时，典型的是有超过病史并且病人无法旋转。由于上面的软组织，尺骨头通常在手掌腕部不明显。然而，在尺骨头正常可见的地方可以有一个“空心”的位置。由于前旋方肌的压缩拉力，手腕可能会变窄，导致横向尺寸减小。检查结果可能被瘀斑和肿胀所掩盖。


图 81.11.  远侧小尺寸关节的一级和二级稳定器。 ECU，尺侧腕伸肌; DL，尺月韧带; DT，尺侧三角韧带。 (Redrawn from Kleinman WB. Stability of the distal radioulnar joint: biomechanics, pathophysiology, physical -diagnosis, and restoration of function what we have learned in 25 years. J Hand Surg Am. 2007;32(7):1086-1106.)

成像

包括手腕，前臂和肘关节在内的简单双视X线片对评估可疑DRUJ脱位至关重要。与背侧正常DRUJ相比，背侧背部的前后位（AP）视图通常会显示扩大的DRUJ，桡骨和尺骨有分歧。由于前旋方向盘的收缩拉力，掌侧位移将在AP视图上显示桡骨和尺骨的重叠。在解剖学上减少的DRUJ在中性旋转时，尺骨茎突将位于尺骨头的最尺侧。在急性DRUJ脱位的情况下，由于位置偏移，疼痛或夹板固定引起的机械阻塞，手腕的标准PA视图可能不可能，并且不幸的是，倾斜薄膜比真正的正交X光片更经常获得。在解释这些射线照片时必须小心：一个倾斜的错位视图，仅10°就不能揭示错位，并被错误地解释为负面。轴位CT扫描可能有助于确定关节的复位和一致性，如果对平片有任何疑问，应该获得。


图 81.12.  常见的三角纤维软骨撕裂。 如Palmer所述，TFCC的损伤可发生在盘本身的中心部分（A），中心凹附着于尺骨（B），掌侧附着于尺骨韧带（C）或其桡侧附着到桡骨（D）。

治疗

在没有骨折的情况下治疗急性脱位始于局部，区域或全身衰竭下的闭合性复位。 在尺骨背侧脱位时，可以通过轻柔的牵引力，尺骨头上的背压（平移力）和旋后来完成复位。 必须评估关节的不稳定性，通常在旋后最稳定。 由于掌侧脱位，由于前旋方肌的牵拉，复位通常更加困难，并且可能需要局部麻醉或全身麻醉。 闭合治疗常常能够成功恢复稳定的结构。

复杂的DRUJ脱位发生在阻滞闭合复位的相互作用的软组织时，这种错位需要手术干预来移除插入的结构并减少关节。减少复杂的脱位后，必须在手术室内检查DRUJ的稳定性。如果关节不稳定并有脱位或半脱位倾向，则必须修复DRUJ的稳定结构。使用缝线锚或通过骨隧道的重缝线来优先将TFCC直接修复至中央凹插入。在TFCC修复之后，前臂被固定在长臂或Munster型铸模中，有或没有经皮桡尺骨钉，其中两根0.062英寸K线刚好靠近DRUJ。这些导线在桡骨和尺骨浅层皮质上稍微突出，如果一根或两根针在桡骨和尺骨之间断裂，容易移除。尽管我们更倾向于中性旋转中的固定化，以促进亲和和康复的恢复，但其他人则主张固定在最大稳定位置（旋转位置旋转和掌侧位错旋前）。 6周后，提供可拆卸的夹板，并开始一系列运动程序。

慢性DRUJ不稳定

DRUJ的慢性不稳定性是由于在损伤时未被识别的，在治疗无效或治疗无效的情况下无法识别的急性损伤所致。 TFCC损伤常见于桡骨远端骨折，并可能导致部分患者在此损伤后长期不良结局。 桡骨远端骨折或明显的尺骨头骨折后的畸形可能与DRUJ的不稳定性有关。 特别是，随着骨折复位（最终背部倾斜大于10°），远侧桡骨掌侧倾斜的丧失与DRUJ运动学改变相关。 Galeazzi或Essex-Lopresti损伤模式后也可能发现慢性DRUJ不稳定。 如果不及时治疗，DRUJ的不稳定会导致继发于明显疼痛，握力下降和关节炎的慢性功能障碍和残疾。

诊断

慢性DRUJ损伤可以单独出现疼痛或疼痛和不稳定。通常，手腕处于伸展和伸直位置时，伸直手上有跌倒的历史。患者可能会抱怨由于尺骨头部半脱位导致前臂旋转加剧的疼痛感。检查不稳定性是检查者的主观评估，必须对比评估对侧肢体。 DRUJ的被动松弛应该用前臂在中性，旋前和旋后进行评估，并与未受伤的一方进行比较。前臂旋转时DRUJ上的压缩可能会导致疼痛或突出尺骨，因为尺骨头部半脱位并缩小。 “测试”是通过要求病人双手放在平坦的桌子上，并将前臂旋转并放置在他或她面前。由于DRUJ不稳定，尺骨背部更加突出，并似乎压迫掌侧，并形成背侧洼。

尺侧腕关节疼痛并非总是DRUJ不稳定的结果，必须考虑并排除其他诊断，如尺骨茎突骨不连，ECU腱鞘炎或半脱位，尺骨嵌顿，LT韧带损伤，非破坏性TFCC撕裂，背部尺骨感觉神经损伤和炎症性关节炎。 在DRUJ病理学中，可以在尺骨头的中心凹区域内注意到对应于TFCC插入位点的嫩度。 可以在尺侧腕屈肌腱和尺骨茎突之间进行检查时发现“中央凹区”。为了将DRUJ不稳定与其他尺侧病理区分开来，可以选择性地使用局部麻醉剂进行局部麻醉 - 在肌腱炎， 滑膜炎和真正的DRUJ病理。

成像

慢性DRUJ损伤最好使用MRI评估，因为这些疾病往往是由于软组织病理学; 然而，普通手腕X光片（AP和侧位片）可能显示出一个扩展的DRUJ和尺骨头的移位，无论是掌侧还是背侧相对于半径。 还应检查X线片是否有桡骨或尺骨畸形愈合的证据，并排除DRUJ关节炎的任何证据。 手腕的轴向CT扫描有助于评估退化，乙状凹陷不协调和不稳定性。 参考测量存在定义尺骨头与桡骨的S形凹槽之间的关系。 与对侧DRUJ相比，DRUJ的不稳定性基于这些测量来确定。

MRI在检查TFCC损伤时具有远优于CT的敏感性和特异性，并且是首选的成像工具。 另外，MRI可以识别LT损伤，肌腱炎和关节炎迹象。 冠状面成像显示TFCC的中心凹附着损伤最为明显。

手腕关节镜。 手腕关节镜仍然是诊断TFCC损伤的金标准。 一旦将关节镜放入手腕，TFCC的四个手掌区域内的眼泪就可以看到。 其他诊断，如尺骨撞击，SL和LT损伤也可以诊断，并允许外科医生进行适当的手术治疗。 在关节镜的帮助下，许多TFCC损伤可以以微创方式修复。 已显示关节镜修复与开放修复一样有效。

治疗

非手术治疗慢性DRUJ不稳定可能会减少与不稳定相关的症状，并可作为治疗共存疾病的初始疗法，如ECU十二炎。 功能性支具可能会减少DRUJ的活动度，而不会影响肘部，手腕或前臂的运动。 支具穿过前臂而不穿过肘部或手腕，并通过静水压力感觉到稳定桡骨和尺骨。 针对DRUJ的动态稳定器，特别是旋前装置和ECU的腕部加强程序也可能是有益的。

手术适用于对保守治疗无反应或有疼痛和总体不稳定的患者。 TFCC的外周撕裂和掌侧撕裂（手掌类型IB和IC）可以在关节镜下修复或开放修复。 在那些主要不能修复TFCC的慢性病例中，必须进行DRUJ重建。 鉴于TFCC的复杂性，没有描述重建所有组件的重构。 较新的技术集中于修复背侧和掌侧桡尺韧带，因为它们在稳定DRUJ方面发挥重要作用。

Adams和Berger描述了一种重建手掌和背侧桡侧韧带解剖起源和插入的技术。该程序利用腱移植物（掌长肌或跖肌腱自体移植物对同种异体移植物）通过背侧和掌侧桡尺侧韧带起始端的桡骨远端尺侧的背侧/掌侧骨隧道。移植物的两个尾部然后穿过尺骨头中央凹处的骨隧道，并且尾部在中性旋转时与前臂保持最大张力。重要的是在进行之前考虑乙状结肠切迹的形状韧带重建，因为平坦的切口可能与持续不稳定相关。这可以通过截骨术和乙状切迹的背唇的外侧骨折来矫正，以改善软组织重建时DRUJ的骨稳定性。前臂通过Munster或长臂固定6周，随后通过保护性运动协议固定。在大约3个月的时间里已经获得全方位的动作之后开始加强。已公布的这种重建方法的治疗结果是有利的，大多数患者的疼痛和握力都有所改善。

DRUJ疼痛和不稳定的其他原因包括桡骨远端畸形愈合。 在DRUJ重建的任何尝试之前，应使用桡骨矫正截骨术治疗这些病例。 尺骨短缩的患者最好接受不稳定和尺骨碰撞。 呈现不稳定性和DRUJ关节炎的患者不适合进行DRUJ重建。 相反，这些患者最好采用DRUJ补救手术，如Sauve-Kapandji，Darrach手术和DRUJ关节成形术。 尝试在存在关节炎的情况下进行软组织重建不会缓解患者的疼痛。