整形外科解读：99-80 肌腱移植原理

引言

肌腱转移是为了恢复已经失去的功能而将肌肉 - 肌腱单元（MTU）重新路由（表80.1）为新的插入。 肌腱转移首先在19世纪开发，以恢复脊髓灰质炎患者的走动。 在随后的世界大战期间，成千上万的士兵上肢神经受伤返回家中。 这种上肢神经麻痹患者的涌入恰逢手外科手术的发展。 在接下来的几十年中，先驱者Bunnell，Boyes，Brand，Burkhalter，Riordan，Zancolli等人对肌腱转移技术进行了改进和改进以用于上肢。

今天，上肢肌腱转移的最常见征兆是无法恢复的神经损伤。 这包括不可修复的损伤，如神经根撕脱，神经修复或重建失败，或由于运动终板纤维化而出现恢复时间太晚的神经损伤。 其他常见的适应症包括创伤引起的肌腱或肌肉物质损失，肌腱断裂（例如类风湿性关节炎）和中枢神经系统缺陷（例如脊髓损伤，中风和脑瘫）。 虽然历史上很重要，麻风是一种影响周围神经的分枝杆菌肉芽肿疾病，但对于今天的肌腱转移却是一种罕见的迹象。

肌腱移植原则

在上个世纪，已经建立了一些原则来指导肌腱移植的性能。虽然坚持这些指导方针并不能保证成功，但忽视这些准则必然会导致失败。

柔韧的关节

通常，上肢神经麻痹患者会出现关节僵硬。 在这种情况下进行肌腱转移不会改善功能。 在肌腱转移之前，关节必须是柔软的。 手部治疗或手术释放可能需要最大限度地被动运动，为肌腱转移做准备。 应该指出的是，关节或挛缩的释放不应该与肌腱转移同时进行。 联合释放的术后处理包括立即动员和延长康复以恢复被动运动，而肌腱转移必须固定3至4周以使肌腱愈合。

软组织平衡

肌腱移位的软组织床在转移前应达到“平衡”。这意味着，它应该没有水肿，炎症，或疤痕，使肌腱转移可以自由滑行。肌腱转移通过发炎或疤痕的床将发展粘连，减少转移的有效性。有时，为了避免疤痕区域，必须沿着非标准路径进行转移。如果瘢痕面积广，是无法避免的，它可能需要重新与该地区进行肌腱转移术前筋膜皮瓣。

适当的偏移

供体MTU应该有足够的偏移，或直线运动，在共同的目标达到预期的运动。

换句话说，供体的MTU的偏移应等于或大于MTU是更换。一个好的经验法则是，外在的手指屈肌有大约70毫米的偏移，外在指伸肌有大约50毫米的偏移，和外在的手腕运动有大约30毫米的偏移。

不幸的是，并不总是可以匹配捐助者和接受者的旅行。 在一些情况下，患者可以采用固定效应来增加供体MTU的有效偏移。 例如，桡侧屈肌腱（FCR）经常被转移到趾长伸肌（EDC）以恢复手指掌指（MCP）伸展。 但是，FCR只有30毫米的偏差，而EDC通常有50毫米的偏差。 因此FCR的偏移不足以完全延伸MCP关节。 通过同时弯曲手腕和伸展手指，患者可以通过肌腱固定效应克服这种缺乏偏移的能力。 手腕弯曲增加了肌腱转移的起点和插入点之间的距离，导致更大的有效偏移和全MCP延伸。

供体适宜强度

供体MTU的强度应与正在恢复功能的MTU的强度相匹配。 这意味着，授权MTU必须足够强大，才能达到理想的运行。 弱供体MTU不能通过功能运动范围移动目标关节，特别是如果有任何僵硬，或者有强烈的对抗。 例如，掌长肌（PL）没有足够的强度来为手腕伸展提供动力。 另一方面，供体MTU过强导致肌肉失衡和姿势不正常。 例如，将肱二头肌（BR）转移到拇长伸肌（EPL）将导致拇指静止的延长挛缩或异常位置。

当考虑潜在的供体MTU转移时，比较相对肌肉力量比比较绝对肌肉力量更实际。 最强的捐助者MTU是BR和尺侧腕屈肌（FCU），它们各自具有2个单位的相对强度。 FCR，手腕伸缩器，手指屈肌和旋前器（PT）均具有1个单位的相对强度。 手指伸肌较弱，相对强度为0.5单位。 最微弱的供体MTU是多聚龙（PL）和拇指伸肌和外展肌，每一个的相对强度均为0.1单位。 理想情况下，供体MTU的相对强度应该与受体MTU的相对强度相匹配。

选择尚未因受伤或去神经支配而削弱的供体MTU也很重要。 通常情况下，一个授权MTU仅仅通过转移就会失去一个级别的运动强度。 在某些情况下，例如臂丛神经麻痹，供体MTU的可用性可能受到严重限制。 尽管在初始去神经或损伤后使用已经恢复功能的供体MTU可能是诱人的，但应该尽可能避免这种情况。

一次性捐赠

考虑由肌腱转移引起的潜在功能缺陷是至关重要的。 恢复一个功能没有什么用处，但却失去了另一个同样重要的功能。 幸运的是，手和前臂有足够的冗余。 例如，有两个手腕屈肌和三个手腕伸肌。 FCR或FCU可以在没有腕关节屈曲的情况下转移，并且三个腕关节伸展器中的两个可以在不损害腕关节伸展的情况下被转移。 PL是完全多余的，和食指固有伸肌（EIP）和小指伸肌（EDM）是极好的供体，其收获导致最小的供体缺陷。 另外，每个手指有两个屈肌，屈指深桡屈肌（FDP）和屈指肌腱浅屈肌（FDS）。 FDS通常用作供体MTU，手指通过完整的FDP保持屈曲。

表 80 . 1
使用的缩写


直线牵引

肌腱移植有一个直接的路径插入它是最有效的。任何方向的改变或滑车都会降低传递的力。然而，在有些情况下，直接拉线并不理想。例如，一个PT的桡侧伸腕短肌（ECRB）转移进行恢复桡神经麻痹的患者伸腕。传输通常以端到端的方式执行，这将创建一条直线。但是，如果有一个在未来流域恢复可能，PT是一个端到端的方式进入ECRB肌腱。尽管这会产生一个间接的拉线，但是端到端的插入可以使ECRB在未来恢复功能时参与腕托的扩展。在其他情况下，如果不改变方向，就不能实现所需的拉线。例如，对掌成形术从豌豆向外展拇短肌（APB）插入水平线产生。在某些情况下，如果没有绕滑轮的肌腱转移，就不能实现这一拉力。虽然这个方向的变化削弱了转移，要取得反对意见是必要的。

协同作用

供体MTU的原始功能应与正在恢复的功能协同作用。与拮抗剂相反，肌腱转移是协同的，对患者来说更容易学会使用。协同作用是指在日常手工使用中通常结合的某些运动。例如，手腕伸展和手指屈曲对于抓握是协同的，而腕关节屈曲和手指伸展是协同的。当转移手腕屈肌以恢复手指伸展（FCR到EDC转移）时，患者可以学习使用转移而没有太多困难。另一方面，如果将手腕伸肌转移到手指伸肌，则患者可能难以学习以自然方式使用肌腱转移。虽然协同转移是理想的，但并不总是可能的。此外，应该指出的是，某些捐助者MTU，如FDS，能够容易地适应新的功能，无论该功能是否协同。

单功能，单转移

最后，单腱转移应该只执行一个功能。试图用一个单一的供体MTU恢复多个功能将导致强度和运动损伤。这个规则的例外是一个单一的供体MTU可以用来恢复多个位数相同的运动。例如，它是利用FDS或FCR恢复所有四个手指MCP扩展可接受。然而，FDS或FCR不足以恢复手腕和手指的延伸。

生物力学因素

肌腱转移的力臂会影响关节旋转的多少，并会影响产生的扭矩。力臂是由关节旋转轴和穿过关节的肌腱之间的距离决定的。肌腱远离关节轴或远离关节的插入处有一个大的力臂，而靠近关节轴的肌腱靠近关节处则有一个小臂。带大力矩臂的肌腱转移会产生更大的扭矩，但以运动弧为代价（在给定的旋转度下需要更大的肌肉偏移）。一个小的力臂的肌腱转移将有一个增加的运动弧（较少的肌肉漂移是必需的，在一定程度的旋转），但转移不会产生那么多的扭矩。在许多情况下，肌腱转移的插入点取决于接受肌腱的正常插入。然而，在某些情况下，外科医生可以选择肌腱转移的插入点。了解力矩臂的概念将有助于外科医生确定最佳插入点，平衡关节旋转的需要和扭矩的产生。

设置肌腱转移的张力是手术中最关键和困难的部分。理想情况下，肌腱转移应该被拉紧，以使肌动蛋白 - 肌球蛋白重叠最大化。不幸的是，这是不可能的术中确定，虽然研究正在进行中使用激光衍射术中确定肌腱转移的最佳张力。务实的解决办法是肌腱转移应该尽可能地靠近供体MTUs术前静息张力。供体肌肉腹部在插入之前以规则间隔标记，并且肌腱转移被张紧以恢复间隔之间的距离。另一方面，许多作者建议张力肌腱转移比供体MTUs静息张力大得多。这是因为在康复期间肌腱转移趋于松动或伸展。然而，设置太松的肌腱转移不会在术后收紧。

桡神经麻痹

桡神经麻痹导致手腕伸展，手指MCP伸展，拇指外展，拇指伸展和拇指推回。另外，由于在握持期间无法稳定手腕，患者注意到握力显著下降。失去枢轴功能是由肱二头肌和肩部旋转补偿。从感官的角度来看，感性的丧失并不重要。此外，与外侧前臂皮神经有一些重叠。桡神经麻痹可以分为高或低。桡神经高度瘫痪是肘部近端的一种神经损伤，其中上述功能全部丧失。另一方面，低桡神经麻痹发生在肘部远端的损伤处，其中仅骨间后神经（PIN）受伤。通信保持完整，手腕伸展保留，因为到桡侧伸肌（ECRL）的分支出现在PIN的近端（ECRB的神经支配是可变的）。肌腱移位的目标是恢复手指MCP伸展，拇指伸展和桡骨外展，以及在高度桡神经麻痹的情况下手腕伸展。

在桡神经麻痹患者中，所有中位和尺神经支配的MTUs可被认为是肌腱转移的潜在供体。尽管已经描述了许多不同的肌腱转移集合用于桡神经麻痹，但是用于恢复腕关节伸展的PT到ECRB转移几乎是通用的（图80.1）。由于转移后的PT在转移后继续充当前臂旋前器，因此这种转移导致了最小的（如果有的话）捐献者缺失。为了最大限度地减少手腕的桡骨偏差，优选将ECRB插入ECRL而不是ECRL。这种转移通常是以端到端的方式进行的。但是，如果有桡神经功能恢复的可能性，则转移是以端对端的方式进行的，如果ECRB能够得到神经支配，则可以使腕关节伸展（图80.1）。实际上，当桡神经恢复时，端到端PT到ECRB的转移可以用作“内部夹板”来恢复手腕的伸展。

通过将FCR，FCU或FDS传送到EDC来恢复手指MCP扩展。虽然FCU转移是第一个描述的并且今天仍在使用（图80.2），但很多外科医生认为FCR和FDS转移优于FCU。这是因为转移FCU导致丢失功能重要的“飞镖运动”。此外，在没有功能性ECU的手腕上，FCU的转移移除了唯一剩余的尺侧腕部运动，导致手腕不平衡和桡骨偏差。 FCR是恢复手指MCP延伸的良好供体。它是可扩展的（手腕弯曲由FCU维护），其使用不会导致飞镖运动或桡骨偏差的丢失。 FCR的主要限制是其偏移（大约33毫米）不足以提供完整的MCP扩展。然而，在FCR到EDC转移之后，可以使用固定效应（伴随MCP扩展的腕关节屈曲）使MCP关节完全伸展并且容易被患者学习。 FDS也是恢复手指MCP延伸的良好供体。它具有良好的散发（大约70毫米），并且剩下的完整FDP保留了供体手指的弯曲。 FDS对EDC转移的主要缺点是失去了一些握力。对于不能使用肌腱固定术效果的手腕融合的患者，FDS是首选的供体MTU。

为了恢复拇指伸展和桡骨外展，PL或FDS可以转移到EPL（图80.3）。 EPL通常重新布线，并允许位于更加放射状和掌侧的位置。 这导致恢复径向外展以及延伸，代价是逆行。 或者，FDS可以同时转移到EPL和EIP，以恢复同时拇指和食指伸展，这是一种功能上有用的移动组合。


图 80.1.  PT到ECRB传输，端到端，用于恢复手腕扩展。

多年来，为了重建桡神经麻痹，已经建立了三套“标准”肌腱转移：FCR转移，FCU转移和浅表皮移植。 所有三组转移都使用PT到ECRB转移来恢复手腕延伸。 FCR传输涉及FCR到EDC传输以用于MCP扩展，并且PL用于重新由EPL传输用于拇指扩展。 FCU传输是相同的，除了使用FCU代替FCR来恢复MCP扩展。 最后，在表面转换中，环FDS被转移到EPL和EIP以便同时进行拇指和索引扩展，并且将长FDS转移到其余的数字扩展器。 FCR被转移到拇长展肌和EPB以恢复拇指MCP扩展和桡骨外展。 作者倾向于在手腕完整屈曲的患者中使用FCR转移，并且在手腕关节固定的患者中使用浅表转移。


图 80.3.  PL重新路线由EPL转移，恢复拇指伸展和桡骨外展。


图 80.2.  FCU到EDC传输，端到端，用于恢复手指MCP扩展。

对于FCR组转移，在前臂的远端三分之二处沿着FCR的路线形成曲线纵向切口。 皮瓣被抬高，保护正中神经的手掌皮肤分支。 筋膜被切开，PL和FCR被识别并沿其腱部分移动。 PL和FCR肌腱在屈曲时采用近端缩回，并在远端腕屈曲折痕处分开（图80.4A）。 解剖继续近端，动员肌肉腹部的远端一半，同时保持其神经和血液供应。 在切口的近端方面，确定在桡骨上的PT插入。 短的PT肌腱与4cm的骨膜袖口连续地收获，以便具有足够的Pulvertaft组织的长度。

背部中线纵向切口是在前臂的远端一半。保护桡神经的表面感觉分支，同时暴露皮肤皮瓣暴露伸肌支持带和外部伸肌的肌肉腱索连接。 EPL和EDC肌腱被识别。 EPL分离到伸肌支持带附近，并从近端到远端方向移动，将其从第三伸肌室释放。在手腕的径向边缘周围形成皮下隧道，在皮下脂肪组织深处，并直接在前臂筋膜上。 EPL通过这个隧道到达掌侧切口，准备Pulvertaft制备到PL（图80.4B）。 PL到EPL转移的张力是在手腕处于中间位置并且在PL和EPL束带上具有最大张力的情况下设定的。接下来，沿着前臂的桡骨边缘形成更近侧的皮下隧道，并将FCR传递到背侧切口。 FCR到EDC制备在伸肌支持带的近端以端对端方式进行（图80.4C）。手腕处于中间状态，MCP关节处于完全伸展状态。如果能够抑制Pulvertaft组织的完全偏移，那么可以将伸肌支持带的近端一半分开。另外，EDC肌腱可以向近端分开，从伸肌带状韧带释放并端对端地制备到FCR，以产生更直的拉线。虽然拉直线是有利的，但是会导致不希望的径向偏差。最后，PT穿过皮下隧道，在BR和ECRL表面，穿入ECRB的肌腱末端。如果骨膜延伸薄而Pulvertaft制备物的强度可疑，则可用ECRL（优选）或BR肌腱条加强。 PT到ECRB的转移是完全伸展的手腕张紧。 PT到ECRB的转移最后应该是张紧的，这样外科医生可以被动弯曲和伸展手腕，利用固定效应来评估FCR到EDC转移的张力。手腕弯曲时，MCP关节应完全伸展或稍微过度伸展。随着手腕的伸展，外科医生应该能够毫无困难地被动地弯曲MCP和指间（IP）关节，触摸指尖到手掌。如果MCP关节不能完全伸展到手腕弯曲状态，那么手指延伸部分太松。如果手指伸展不能被动地弯曲到手掌中，则转移太紧。在手术室内放置一个带有拇指角撑板的钳夹板。手腕应该伸展，MCP稍微弯曲（15°，不要在传输上施加张力），并且IP保持游离。拇指标本延伸应保持拇指伸展和径向外展。

正中神经麻痹

正中神经损伤分为高或低，取决于损伤是在近端还是远端的前臂肌肉的神经支配。低正中神经麻痹通常会导致鱼际功能和对抗性的丧失。然而，即使当正中神经被完全横切时，通过Riche-Cannieu连接看到保存的鱼际功能也不是罕见的。高位正中神经麻痹不仅导致了拇指功能的丧失，而且还导致了所有四指的FDS损失，拇长屈光指（FPL）和指FDP功能的丧失。这导致精细运动控制和抓握的严重损伤，对抗性和同时性捏合的丧失以及握力减弱。虽然前臂的功能是失去了，病人肩膀旋转补偿。 FCR功能也丧失，但通过尺神经支配的FCU维持腕关节屈曲。正中神经麻痹是一种破坏性运动损伤，并且由于临界正中神经分布敏感性的丧失而复合。即使不能进行运动恢复，也需要肌腱转移，应该修复或重建正中神经，或者手中的感觉转移恢复敏感性的关键区域。在正中神经麻痹中肌腱转移的目的是简单地恢复拇指反击。在高位正中神经麻痹中，目标还包括恢复FPL和指FDP功能。


图 80.4.  A. FCR和PL已经向远侧释放，并在前臂近端动员，以准备FCR到EDC和PL到EPL转移。 B. 在前臂的手掌方面，Pulvertaft穿行的第一遍是用于PL到EPL的转移。 C. FCR通过所有四条EDC腱来创建一个端到端的转移。

掌是一种复杂的运动，包括掌外展、内旋、屈曲组件。对于对向肌拉和插入点理想线是有争议的。然而，最对向肌由从豌豆水平插在APB的肌腱，它本质上是外展拇指，而不是反对。起源于豌豆形状的近端和径向的拉线导致增加的手掌外展，而起源于豌豆形的远端的拉线导致越过手掌的增加的屈曲。肌腱转移接近拇指从一个好的动作组合的豌豆的结果。四种最常见的对向肌是浅关节成形术（FDS）、Huber对向肌（ADM）的camitz关节成形术，关节成形术（PL），和EIP关节成形术。

在浅环关节成形术，环FDS被转移到APB插入（图80.5）。在无名指近端掌侧进行锯齿形切口。A1滑车的划分，和FDS暴露，缩回的下部，然后分离。FDS是然后检索到腕管近端到远端前臂掌侧切口。


图 80.5.  FDS 对向肌，带滑车在豌豆水平，插入APB肌腱。

然后绕过一个在豌豆水平面上创建的滑轮。 已经描述了多个滑车，包括基于远侧的FCU条，其被缝合到自身上以在豌豆形，FCU肌腱本身，屈肌支持带和Guyon管的水平处形成环。 肌腱然后通过皮下隧道穿过手掌朝拇指MCP关节插入APB肌腱。 浅表性手术成功，运作可靠。 但是，由于FDS功能丧失，不能用于高正中神经麻痹的情况。 还应该指出的是，低正中神经麻痹的最常见原因是手腕处的裂伤。 在这种情况下，FDS肌腱常常与正中神经一起受伤。 由于这些原因，浅表手术成形术往往不是一个可行的选择。

对于孤立性正中神经麻痹，EIP手指成形术几乎总是一种选择，其优点是不需要滑车，而且捐献者的缺失很小（图80.6）。 在食指的近节指骨和MCP关节上做背侧纵向切口。 将矢状带仔细地从EIP上抬起，以便以后修复。 EIP在MCP关节的远端分开，回到伸肌支持带近端的背侧前臂切口（图80.7A）。 它被皮下通过手腕的尺骨边缘的第三个切口。 最后，在拇指MCP关节的径向边缘上进行第四切口，并且在皮下平面上在手掌上形成隧道。 肌腱传递到拇指MCP关节并编入APB插入物（图80.7B）。 在拇掌外展和轻度屈曲的情况下，用拇指张紧转移。

Camitz转移（最初由Bunnell描述）利用PL来恢复。 Camitz转移的主要适应症是严重长期腕管综合征患者手掌萎缩和手外展损失。 在腕管松解过程中，PL动员起来，以及延伸到远端手掌中的一段浅表手掌筋膜。 然后扩展的PL被皮下路由到APB插入。 因为没有滑车产生，拉线起源于豌豆近端和径向的位置。 这导致了手掌外展，但手掌很小的弯曲。

Huber转移利用外展小指（ADM），一个小鱼际肌，恢复损失（图80.8）。在这个传递ADM分在其插入化，动员下部，翻转，像一本书在APB肌腱插入页面。这种转移通常是保留给患者拇指先天性发育不全，因为它再现了鱼际隆起。此外，它也可以用于那些不能转移的FDS或艾氏病患者（如合并中高位和桡神经麻痹）。


图 80.6.  EIP关节成形术。请注意，不需要滑车。


图 80.7.  A. EIP在指数MCP共同确定，并在EIP备腕关节成形术。 B. 将EIP用单根缝线缝合到APB肌腱上，以在执行Pulvertaft制备之前检查转移的张力。

高正中神经麻痹，拇指指间关节屈曲通常与一个BR FPL转移修复。食指（有时是长指）屈曲时，食指（有时指长指）肌腱的侧缝缝合至前臂远端的相邻FDP肌腱。当独立指FDP功能是必需的，一部分指标可以进行FDP转移。所有这些转让是通过在前臂远端掌侧切口完成一半。固定作用是用来评估转移的张力。与手腕弯曲，医生应该能够被动地伸出食指和拇指外展和径向延伸。这样可以保证转移不太紧，减少屈曲挛缩的发生率。手腕被动扩张，食指应弯曲到手掌，拇指应紧紧地捏在食指上。采用拇指人字形延伸钳夹板，以张力下转移。腕关节屈曲至20°，拇指定位于手掌外展和屈曲。如果进行了独立指FDP的肌腱转移，食指应置于固有位置。如果进行侧对侧缝合，所有四个手指都固定在内在的位置上。


图 80.8.  Huber对掌成形术，将ADM翻转并插入APB肌腱。

尺神经麻痹

尺神经麻痹时尺神经远端损伤前臂肌肉的神经支配。拇收肌、第一骨间背侧（FDI）功能丧失。这表现为弱捏，该标志，其中拇指IP关节弯曲试图捏在为FPL补偿拇收肌功能丧失。病人还开发抓（MCP伸和屈，特别是在IP）环和小手指。又是对手拉由外在的屈肌和伸肌由于内在肌功能丧失的结果。蚓状肌和骨间肌、屈力通常提供在IP节点的MCP关节和扩展力，不再反对EDC拉在MCP关节，或拉的FDP和FDS在IP连接，以及在发生。为Bouvier测试包括被动纠正MCP伸和检查在IP节点扩展。如果IP节点可以延长，布维尔试验阳性，和抓的定义是简单的。一个被动维持MCP屈曲的过程可以执行。这些静态程序保持MCP关节弯曲的掌板推进，MCP关节融合甚至FDS tenode SIS采用FDS的滑移半。如果IP关节保持弯曲，布维尔试验阴性，且又是复杂的。在这种情况下，使用FDS恢复固有腱功能是必要的。

除了关键捏损失和发展时，尺神经麻痹引起手指屈曲集成损失。手指屈曲一般开始在MCP关节的INI之间内在肌，其次是屈在IP节点发起的FDP和FDS肌腱。当手指折叠成手掌时，这就形成了一个平杯运动。没有内在功能，屈在IP节点开始，和手指滚进手掌在试图把握对象。最后，手指外展和内收丧失，病人失去了伸展或交叉手指的能力。

在高尺神经麻痹，除了上述的研究结果，FCU和FDP环小手指丢失，进一步削弱了握力。更重要的是，在关键的“飞镖运动”损失FCU功能结果没有。应当指出的是，又是高不明显比低尺神经麻痹。因为又是对手的外在作用的结果，小手指抓FDP功能使损失不太严重。这有两个临床意义。具有恢复的高尺神经损伤的患者将经历的恶化，因为小指和无名指FDP肌肉变得重新融合。因此，后爪高尺神经修复应被视为一个积极的发现表明神经再生恶化。第二个考虑是设计用于恢复FDP功能的肌腱转移将导致更明显的抓爪，除非执行反抓爪过程。在尺神经麻痹肌腱转移的目标是恢复校正捏，抓，手指屈曲的整合，在高尺神经麻痹例如小、无名指远端指间弯曲和恢复。

在高尺神经麻痹，恢复小无名指FDP功能非常简单，是通过侧侧缝合的环和小手指肌腱功能的FDP相邻指的FDP肌腱在前臂远端的水平（图80.9）。为了保持独立指FDP的功能，不应将指FDP纳入转移。应该记住，然而，这又会在这个转移是每形成恶化，与这种转移的效益应权衡增加又会发生。肌腱转移后，手指被固定在固有的加位置，手腕弯曲以转移张力。

可能需要或不需要恢复关键捏点。许多患者能功能由于FPL的补偿，或由于拇内收肌的正中神经受到异常神经支配。没有肌腱转移是必要的，除非病人注意到捏功能重大损失。此外，当捏是必需的，通常只需要拇内收肌功能恢复。尽管转移已经被描述为恢复FDI的功能，但FDI的功能是通过食指相对于长指的稳定来弥补的。多发转移已被描述为捏的恢复，包括对区域，利用BR，EIP，和FDS。当区域或BR用于恢复的关键点，它必须与肌腱拉长（图80.10）。肌腱是通过第二或第三掌骨间隙背侧路由到手掌。移植物然后径向穿过手掌，深屈肌腱、指神经和指动脉，并朝拇内收肌插入。第二或第三掌骨的边界充当滑车，以实现关键捏的正确牵引线。如果进行一个FDS转移，长的FDS被分为近端到PIP关节的手指并进入手掌。然后通过径向穿过深屈肌腱和神经血管束插在拇收肌插入手掌。这种转移的优点是不需要肌腱移植。然而，收获的FDS可以进一步削弱握力。此外，在选择哪一个FDS时必须小心。在高尺神经麻痹，环、小指被迫失去神经支配，和那些手指靠正中神经支配的FDS屈曲。因此，在尺神经高位麻痹时，应使用长手指FDS代替环FDS。在所有病例中，在使用肌腱移植前，外科医生都应该确认或不支持FDP功能。恢复关键点的最后一个选项是。在这一转移，区分为食指关节远端，对EIP关节成形术。这是动员到伸肌支持带，然后通过第二或第三掌骨间隙穿过深棕的拇内收肌插入。这种肌腱可用于尺神经高位和低位的转移，其收获不会减弱握力，而且通常不需要用肌腱移植来延长。转移后恢复关键捏，拇指被固定在一个捏的位置。手腕的位置取决于是否使用了FDS或另一个捐献者的MTU。如果使用FDS，张力通过切断腕关节屈曲来转移。如果另一个捐献者的MTU是穿过掌骨间隙，手腕被固定在延伸。


图 80.9.  小型和环形FDP到长FDP的侧向缝合。


图 80.10.  将细长的ECRB转移到拇内收肌以恢复关键捏。

校正又是尺神经麻痹的其他主要目标和依靠校正MCP伸展。这可以通过许多不同的操作来实现，可以分为静态操作和动态操作。如果布维尔试验阳性，和IP节点可以与MCP被动弯曲延伸，然后一个简单的块MCP伸是。在掌骨头背面的骨块的创建已经描述过，但主要是历史兴趣。一个掌板关节囊固定术是另一种静态选项，其中远端蒂皮瓣的掌板是先进的下部，拧紧的接头和有效防止MCP伸掌侧。与肌腱限制过伸肌腱MCP可以进行为好。所有这些静态方法往往随着时间的流逝而减弱，但是，最好是使用较轻的患者，单纯抓。

已经描述了许多动态肌腱转移以纠正抓爪。这包括使用FDS，BR，FCR，ECRL和ECRB。由于所有这些转移恢复了主动MCP屈曲，除了纠正抓爪之外，它们还集成手指挠曲。这些转移的不同之处在于是否需要肌腱移植物，是否增强或减弱握力，以及是否提供有效的IP扩展。在FDS传输中，环或长指FDS在PIP关节附近分开并回收到手掌中。在那里，它被分成两个，一个用于无名指，另一个用于小指。如果所有四个手指都存在抓爪，则可以将FDS分成四个滑块。或者，长的FDS可以用来纠正指针和长指的抓爪，环FDS可以用来纠正环和小手指的抓爪。已经描述了各种插入（图80.11）。如Zancolli所述，可将FDS滑条以“套索”方式插入屈肌腱鞘，从而提供活动的MCP屈曲。或者，它们可以通过手掌沿着隆起的路径进入深横向掌骨韧带，并插入到桡骨侧带或近节指骨的骨中。横向插入提供了MCP弯曲和IP扩展。但是，由于FDS通常限制PIP过伸，FDS向侧带的转移可导致PIP过度伸展。 FDS转移的主要缺点是导致握力进一步减弱。如上所述，重要的是确保给定手指的FDP在使用FDS进行肌腱转移之前正常运行。

诸如BR，FCR，ECRL和ECRB之类的手腕级运动可用于矫正爪，但都需要使用肌腱移植物进行伸长。 （应该注意的是，FCR只能用于低尺神经麻痹的情况，其中FCU是完整的）。将伸长的肌腱传送到背侧手腕，并将移植物分成适当数量的滑动。然后将滑移线穿过相应手指的腕间间隙，然后沿着手掌，手掌到达深掌间韧带，然后通过手指（图80.12）。同样，取决于是否需要有源IP扩展，插入可以在侧面带上或近端指骨的骨中。如果优选在滑车系统上插入，肌腱移植物不通过管，而是以“套索”方式插入屈肌腱鞘。除了要求肌腱移植物伸长之外，这些移植的另一个缺点是在骨间间隙内粘连的可能性。使用手腕级别的电机而不是FDS的主要优点是这些转移增加了而不是减少了握力。

主动转移到正确的抓，无论是采用FDS或手腕的水平运动，肌腱转移是正中的手腕拉，MCPs最大弯曲，和IPS的扩展。手是固定的板弯曲和IPS的扩展，以张力下转移。手腕固定的位置取决于是否使用FDS或腕关节水平的运动。


图 80.11.  转移到正确的抓三个经典插入：横带，近端指骨，和屈肌腱鞘。


图 80.12.  拉长的部分转移到环小手指桡侧带，为抓动态修正。

康复

在计划肌腱移植之前，治疗师应该参与病人的护理。治疗师将专注于最大化被动关节运动和加强计划捐赠的MTUs。在此期间，治疗师和病人彼此了解。这使得治疗师能够测量病人的动机和依从性，并与病人沟通术后康复计划。一般而言，肌腱转移术在开始治疗前4周固定。在这4周，这是维持正常的关节运动为了防止刚度的关键。手术室使用的夹板应在2周内取出，换成2周以上的石膏。缝线在2周访问去除。4周开始进行康复治疗。热塑夹板制作和佩戴在病人不执行规定的练习。温和主动和辅助主动的运动范围被启动。协同运动被传递。电刺激和生物反馈在教病人激活转移时是有用的。被动拉伸的转移逐渐引入，通常在6周。术后8周开始加强，逐渐断开夹板，轻度用手。术后3个月完全无限制活动。