整形外科解读：99-79 上肢的腱鞘炎症

上肢的肌腱非常常见的疾病，包括各种从肌腱拉伤断裂或撕裂的情况。最常见的病变是腱鞘炎或炎症。炎症可能由许多原因引起，如表79.1所示。重要的是要了解炎症是一个连续的过程，涉及一连串的事件，导致不同的临床症状和体征。急性炎症包括血管反应、液体渗出和肿胀、细胞渗出和吞噬作用，以及组织成分的改变。与炎症相关的渗出物与正常的间质液不同，蛋白质含量较高，比重较高（超过1.020）。

然而，急性炎症状态的命运取决于刺激性的腐蚀剂或活性的治疗和停止。一旦停止，炎症可能完全解决，使正常组织脱落。或者，急性炎症反应可能导致许多病理状态，包括 (A) 导致纤维化的渗出物的组织, (B) 组织破坏和修复/瘢痕二次愈合, (C) 慢性炎症和 (D) 在感染的情况下，化脓。

肱骨外上髁炎

肱骨外上髁炎或网球肘是肘关节的常见病症。 1873年首先由Runge描述，外侧上髁炎是前臂伸筋的筋膜和起源的直接结果。主动伸展抵抗，例如当用手背打击网球（因此术语“网球肘”）时发生，可能导致微创伤对桡侧伸肌（ECRB）的起源，指总伸肌（EDC），和尺侧腕伸肌下腱鞘。虽然具体的病因尚不清楚，但推测这种疾病是由于在普通伸肌部位起源的撕裂而引起的。许多报道认为，这些小的撕裂是由于过度使用，重复性或累积性损伤，以及外髁上常见的伸肌源性应变引起的。继续使用上肢导致持续的劳损和肌肉起源再次受伤。这可能导致肌肉起源的变性和可能的​​血管化，从而理论上导致慢性炎症，使受伤部位保持软弱和疼痛。然而具有讽刺意味的是，炎症并不是肱骨外上髁炎的一个特征性组织学表现，而是伸肌的起源的纤维化和类木质变性。表79.2突出显示了在前臂伸肌的起源处观察到的组织学变化。

表 79 . 1
肌腱或腱鞘发炎的病因


一般出现疼痛和局部的伸肌起源和肱骨外上髁压痛患者（图79.1）。发病可能是急性的或隐袭的，在40到50岁的男性中更为常见。一般来说，手腕伸展或抓握会增加疼痛。活动要求全肘关节伸直，前臂旋前加重不适，可放射到前臂近端或在上臂外侧肘部以上。疼痛也可能会加剧极端屈腕的肌肉被动伸展或流域通过手腕伸肌主动收缩。

患者的初步检查中，医生也应该评估肘的运动范围（ROM），评估肱桡关节的捻发音，观察肱骨小结节滑囊炎、骨软骨炎，并排除桡管或骨间后神经卡压。

这是获得进一步的诊断价值有限，肱骨外上髁炎。体检中考虑或确定退行性肘关节改变时，可以考虑平片。同样，磁共振成像扫描可以识别关节病理或大量，但是通常这些测试并不表明临床确诊为肱骨外上髁炎。如果怀疑桡神经隧道或骨间后神经卡压，神经传导和肌电图研究可能是有用的。这些神经卡压是不寻常的发现患者肱骨外上髁炎。注射局部麻醉剂的伸肌起源与外上髁确诊但诊断通常是在物理测试。外上髁和桡骨近端是前臂的伸肌的起源。桡侧伸腕肌（ECRL）

表 79 . 2
在肱骨外上髁炎患者外上髁的组织学特征



图 79.1.  在“网球肘疼痛的位置。“肱骨外上髁炎的特点是在外上髁压痛点。患者常主诉虚弱、腕关节疼痛、肘关节疼痛。

有它的起源在其上方肱骨外上髁肌间隔。ECRB来源于外上髁（伸肌总腱）和肘关节外侧韧带。

肱骨外上髁炎的自然历史是可变的。许多作者认为，随着时间的推移（1到2年），这种情况会自行消失，因此没有具体的治疗方法。然而，不适的程度决定了治疗的程度。如果病情轻微，良性病人可以忽略耐受，抗炎药的改善是可能的。在一般情况下，病人提供物理治疗，夹板固定，口服消炎药。物理疗法包括伸展伸肌和逐渐加载。反力支撑或前臂支撑带普通夹板用于肱骨外上髁炎（图79.2）。反力支撑本质上改变肌肉的起源到更远端的站点。支撑物通过抑制肌肉的扩张来减少肌肉收缩的力量，从而减少肌肉的张力。这基本上关闭了肌肉的起源，防止重复的创伤在这个站点上，并允许愈合。大多数治疗师会让病人整天戴反力支架，尤其是在利用伸肌进行活动时。在不活动的时候和睡觉的时候可以把支架移走。支撑通常是约2厘米的外上髁远端应符合舒适的压力。避免腕伸肌最大收缩。应用过紧的支架可能导致前臂和手部肿胀，骨间后神经受压，疼痛。当肱骨外上髁炎是严重的，完整的固定是必要的。一个手腕翘起的夹板，甚至一个长的手臂夹板在90°弯曲的肘部可能是必要的。Richard手腕腕夹板保持腕伸伸肌。矫形器已被描述在不同的位置从中立的45°手腕延伸。然而，僵硬的手腕矫形器充满了不顺应性，因此仅限于更严重的外侧上髁炎。

类固醇注射治疗已被用于治疗肱骨外上髁炎。然而，类固醇注射效果的持续时间是可变的。大多数患者在最初的6周内反应良好，但疼痛复发是常见的。类固醇注射在外上髁的最大压痛点。通常，地塞米松或曲安缩松1毫升注入这个地区。不同激素制剂之间无显著性差异。大多数外科医生在这个部位重新注射之前要等待2到3个月的时间，并将注射次数限制在3或4，这主要是因为类固醇对上覆软组织的继发作用。类固醇注射可导致脂肪和上覆皮肤明显萎缩，也可能导致该区域色素沉着不良。

一些作者尝试了富含血小板的血浆，甚至将患者自身的血液注入外侧上髁。 Gossen等人，比较皮质类固醇与富血小板血浆注射顽固性肱骨外上髁炎患者至少6个月。 注射后两组的长期结果相似，但一般认为皮质类固醇注射剂在短期内更有效地减轻疼痛。 自体血液注射被认为在肱骨外上髁上引发炎症反应，随后纤维化，通过减少起源处的应变来改善病症。 Edwards和Calandruccio为28例患者注射了自体血，9个月内疼痛减轻了80％。 Missra和Delco将缓冲血小板富血浆注射入患有肱骨外上髁炎的患者，与皮质类固醇和富含血小板的血浆相似。

肉毒杆菌毒素注射到伸肌腱内，导致瘫痪，作为切断肌肉来源的一种手段。其他的外用药物已用于肱骨外上髁炎，包括外用类固醇药膏，硝酸盐，和水杨酸软膏；然而，没有随机对照研究已经用这些药物进行。


图 79.2.  肱骨外上髁炎的非手术治疗。 在ECRB的起源处的静态带减轻了上髁的负荷。

肱骨外上髁炎手术

肱骨外上髁炎的手术治疗仅限于那些失败的患者保守的措施，已经有6个月到一年后或有明显残疾所造成的不适。

一个2到3厘米的切口在外上髁和伸肌筋膜切开。任何退行性肌肉或肉芽组织清创。突出的外上髁用骨刀切除。注意不要破坏肘关节的副韧带。止血安全，筋膜修复。伤口通常用可吸收缝线和笨重的敷料封闭的应用。

手术方式的改变包括将感觉神经切除至上髁外侧，将肱骨腱肌置于剃过的上髁上。 为了去除外侧上髁的切口，切口通常向近端延伸以识别支配肘部外侧外髁的神经的拱廊。 神经被切除并允许向近端收缩或埋在肱肌中。

De Quervain腱鞘炎

第一背侧隔室的解剖是可变的。可能存在多处可能插入基底关节周围各种位置（包括拇指掌骨，大多角骨，手掌腕韧带，拇指对侧和拇短展肌（APB））的拇长展肌腱（APL） ）（图79.3）。拇短伸肌（EPB）肌腱也位于第一背侧。然而，EPB肌腱可以与APL肌腱一起​​在第一背侧隔室内的其自身独立的隔室中行进。 EPB肌腱的这种分隔似乎增加了获得de Quervain腱鞘炎的可能性，并且也可能增加保守措施不成功的可能性，并且需要手术减压。 de Quervain的腱鞘炎的治疗在第一次介绍中通常是保守的。 de Quervain腱鞘炎的治疗主要依靠非甾体抗炎药，皮质类固醇注射以及APL和EPB肌腱的封闭。如果没有所有非甾体类抗炎药，大多数患者应该接受皮质类固醇注射到第一背侧隔隔室内和周围的试验。这种类固醇被注射到桡骨茎突周围，这是最大的收缩部位。大多数研究引用类固醇注射的成功率为50％至80％。

如果症状无法解决，可能需要重复注射。大多数外科医生会以3到4个月的间隔提供第二次或第三次注射。然而，皮质类固醇注射剂可能导致上覆软组织萎缩或皮肤色素沉着，可能不适合黑色素沉着的患者。 de Quervain的腱鞘炎的手术治疗需要在第一背部和其背部的一个切口，以提供APL和EPB肌腱的无摩擦滑行。在第一背侧上方的桡骨茎突处做纵向或横向切口（图79.4）。用钝性解剖法分离皮下组织，以避免损伤必须收缩的浅表面桡神经，以适当地观察第一背侧附件上的增厚的膜。在第一背侧卧室的躯干部位进行带状韧带的切口，以便在拇指外展或手腕屈曲时释放的APL肌腱不会向前半脱位（图79.4B）。必须确定EPB，第一背侧潜在的单独二级隧道可视化和释放，或者手术后患者的症状可能无法解决。第一背腕部分的释放延伸至基底关节，然后向近端延伸至前臂。这个程序可以在局部麻醉，区域麻醉下进行，通常被认为是门诊程序。在伤口闭合之后，轻轻地包裹在手腕上，鼓励病人第二天启动普通的主被动ROM。通常不需要手术后的物理治疗，但是如果注意到超敏反应或有限的运动，则可能有作用。

交叉综合征

交叉综合征是一种罕见的肌腱炎综合征，出现在第二背侧肌腱的肌腱和肌腱交界处。露出的肌肉包括APL和EPB以及拇长伸肌。第二背侧隔室由ECRL和ECRB肌腱组成。这两个隔室之间的交叉区域在桡骨腕关节附近约4厘米处（图79.5）。患者在这个区域出现疼痛和肿胀。最可能的病因是重复创伤，如使用锤子或手腕的任何重复的桡骨和尺骨偏差以及拇指的外展和伸展。在APL和APB肌腱在ECRL和ECRB肌腱上滑行时，交叉部位处的压痛和肿胀发生。由这个交叉点引起的摩擦导致急性炎症，并且在严重的情况下，甚至可能在手腕的屈曲和尺骨偏离上发出可闻的捻发音。关于导致疼痛的真正病理学存在一些争议。 Crunburg和Regan认为，摩擦不是交叉综合征的病因学，而是单独的第二背侧隔膜的腱鞘炎。

交叉综合征患者的检查显示，Lister结节近端4〜6 cm有压痛和肿胀。 可以观察到可触及的或可听见的捻发音，但是可以预测手腕的屈曲和尺骨偏离时显著的疼痛。

治疗

交叉综合征通常是自限性的。封闭第二背侧隔室和第一背侧隔室常常足以解决症状。虽然拇指的轻微伸展和外展也有助于减轻受伤的肌腱（图79.6），但手腕处于中间位置的静态腕部手术通常是许多治疗师的首选。已经使用了非甾体抗炎药和偶尔类固醇注射剂。交叉综合征的手术释放很少需要。如果保守的方法不能解决腱鞘炎，则需要手术减压第二背侧隔间和露出肌肉。该程序涉及在前臂伸肌表面上的Lister结节近端6cm的纵向切口。皮下组织加深钝器解剖，以保护浅表感觉神经和静脉。释放第二背侧隔室释放ECRL和ECRB肌腱。第一背面隔间的板也被释放。偶尔也会发布EPL筋膜。通常不能识别肌肉腹部或肌腱上的特异性粘液囊。伤口闭合后，手腕用柔软的敷料包裹，48小时后即可取出，患者可以启动主动和被动ROM。没有必要延长夹板。


图 79.3.  de Quervain肌腱炎解剖。 第一个dor-Trigger Finger sal隔间容纳拇长展肌和拇短伸肌。 拇指展肌可能有多个滑动触发手指也被称为狭窄性腱鞘炎和长骨。 拇短伸肌也可以分隔在第一背侧隔间内的单独的鞘中。


图 79.4.  第一背室的外科手术。 A. 纵向切口（2.5厘米）是沿着第一背室显露拇长展肌和拇短伸肌。 B. 第一背侧隔室的背带在其背侧被释放以防止肌腱半脱位。

Notta，并记录为弹性腱鞘和支持韧带之间的尺寸差异，导致肌腱陷入（图79.7）。弹响指的确切病因是未知的，但人们普遍认为，A1滑轮周围的增厚，屈肌腱内的结节形成或两者的组合导致手指的主动触发，因为肌腱的饱满度捕获在加厚的A1滑轮。由于A1滑轮和屈肌腱之间的重复运动摩擦，滑轮可能变得明显增厚并经历瘢痕性纤维弹性组织化生。与A1滑轮中发现的正常1型胶原蛋白相比，3型胶原蛋白上调。 A1腱鞘的其他组织学改变包括没有白细胞浸润的纤维组织，细胞外粘液收集，磨损，变性，囊肿形成和淋巴或浆细胞浸润。主触发手指的真正潜在病因是未知的。表79.3中列出了许多可能导致触发的相关条件。

触发不总是与A1滑轮的加厚有关。 近侧的腱膜滑车系统也可能较厚并导致触发。 通常与A1滑轮相比，疼痛和不舒适与更近侧的部位相关联。

患者可以呈现触发手指的不同阶段。表79.4描述了格林的触发手指的分类。 A1滑轮上的柔软是常见的发现，常常与无法抓住物体有关。有时候，掌骨头的手掌周围会出现肿胀。术语“触发”是指患者由于A1滑轮的屈肌腱和上覆的韧带鞘的尺寸不一致而产生的咔哒声。许多患者认为他们的咔哒声是在近端指间（IP）关节处，但事实上病理学是在A1滑轮处。随着状况的进展，手指有一个主动的锁定，因为屈肌腱不能滑回到A1滑轮下面以允许手指伸展。疾病的进一步发展导致患者无法甚至被动地纠正手指在屈曲位置的锁定。不明原因，无名指是最常受到影响，其次是长指和拇指。大约20％的非糖尿病患者有多位手指的参与，女性比男性更常受到影响。职业和特发性弹响指的发展之间的统计学意义的关系还没有被发现。


图 79.5.  交叉综合征。交叉综合征的炎症导致桡腕关节近4～10厘米处的疼痛和压痛。


图 79.6.  保守治疗相交综合征。 采用消炎剂和夹板来关闭第一和第二背部隔室。

表 79 . 4
弹响指分类



图 79.7.  扣扳机的手指。每个手指的A1滑轮是扳机手指的病理部位。

屈肌腱内有一个异常的结节，不能通过拇指的A1和斜交滑轮。腕管和扳机指是常见的合并症。糖尿病也与这两种情况的发病率增加有关。重复的过度使用创伤会导致滑车周围发炎，腱鞘肿胀和收缩。肌腱的自由滑移受到抑制，摩擦增加，和更大的炎症过程的发生导致滑轮增厚。A1和A2滑轮化合物血流不畅和磨损之间的乏血管区可能形成根瘤的A1滑车远端肌腱。肌腱的结节饱满，用力地压迫A1滑轮的近端远端边缘，引起进一步的炎症，并通过单击或弹出手指产生疼痛。

反向触发是指手指由于屈肌腱和A1滑轮大小不一致而不能弯曲的一个条件。在本质上，手指锁定在扩展的位置，而不是弯曲的位置。部分肌腱损伤是逆向触发最常见的原因。先天性拇指的触发是相关的。

表 79 . 3
弹响指病因


治疗

治疗扳机指保守的措施包括培养特性的肌腱，服用非甾体抗炎药和类固醇注射。在某些情况下，非甾体类抗炎药可缓解症状，没有进一步的治疗是必要的。

随着病情的发展，手指的触痛和触发常常对单次注射类固醇产生影响。一次注射类固醇的有效性在50%到90%之间。常用的激素包括倍他米松，地塞米松、甲基强的松龙，和曲安奈德；然而，在另一个小的数据支持一种皮质类固醇。瑞等人，比较地塞米松在前瞻性随机对照研究表明，注射曲安奈德和具有起效快，但作用时间短。激素治疗是在A1滑车注入，注意不要进入屈肌腱。当针被引入屈肌腱时，在注射器内感受到阻力。针向后拉，直到没有注意到阻力，注射类固醇来清洗A1滑轮。皮质类固醇的作用时间是可变的，从几周到几年不等。皮质类固醇注射的并发症包括压痛、关节僵硬、挫伤、脂肪萎缩、感染、滑车断裂和肌腱断裂。

夹板扣扳机的手指是少见但可用来限制肌腱滑动通过A1滑车直到炎症过程解析。atell等人，报道的77%的成功率与夹板固定在患者出现触发6个月或更少。

（图79.8）最常用的手指矫形器（图79.8），手指夹板使得掌指关节固定不动，使关节自由。


图 79.8.  扳机指的非手术治疗。把摩擦的屈肌腱和A1滑车之间，一方面设计了基于夹板固定掌指关节。

手术治疗

难治性扳机指需要手术释放A1滑轮。 A1滑轮的两种主要类型的释放包括开放式切口和经皮释放。开放技术在受影响的手指A1滑轮上使用纵向或斜1.5厘米的切口（图79.9A-C）。皮下组织加深，钝性解剖到屈肌鞘。 A1滑轮被完全识别和横切，释放可能还包括A2滑轮的前缘。伤口闭合前应确认肌腱合适的滑行。适当的皮肤闭合和软敷料，并立即启动ROM。 A1滑轮的经皮释放采用18G至19G的针头插入A1滑轮上，同时病人将手掌伸出掌指关节。将针头插入局部麻醉下至A1滑轮，然后用针头的两端来回刻划，以完全松开滑轮。再次，病人应该显示没有进一步触发后的程序。拇指和食指的手指神经可能会非常接近针的入口位置;因此，必须小心不要伤害这些神经。 Bain等人报道83例患者中75例使用经皮方法浅屈肌腱浅屈肌肌腱。 Bain等人以及Pope和Wolfe在尸体研究中发现不完全释放，并认为应该谨慎地使用拇指技术，因为手指神经接近。

并发症也被注意到开放手术技术触发释放。并发症包括刚度、压痛、伤口感染、不完全释放，弓弦状态，反射性交感神经营养不良，和手指神经裂伤。

其他肌腱病

其他罕见的上肢肌腱病包括桡侧屈肌腱炎，尺侧腕屈肌腱炎，拇长伸肌腱鞘炎和EDC肌腱炎。 FCR在前臂有一个相当薄的滑膜鞘。由于FCR肌腱在梯形下潜伏，纤维管增厚并可能导致狭窄性腱鞘炎。基底关节骨性关节炎，舟骨骨折，de Quervain氏腱鞘炎和掌侧神经节可能加重病情。保守治疗通常成功使用。在中间位置的手腕夹板，非甾体抗炎药物和偶尔的类固醇注射是FCR肌腱炎的常见治疗选择，其通常在FCR肌腱的远侧面上直接呈现压痛。有时候，患者在手腕屈曲或手腕受力时也会有压痛。如果保守措施失败，手术解除包括将鞘管通过FCR上的纵向切口。


图 79.9.  扳机拇指的手术松解法。 A. 在A1滑车上做一个斜切口。 B. A1滑车露出。 C. 通过A1滑车进行纵向切除以完全释放肌腱。

治疗腱鞘炎的选择第三，第四，第五，或第六背隔室相似，第一背鳍室。

术后护理

术后肌腱病治疗后的康复目标包括监测伤口状况，减轻水肿和炎症，脱敏练习以减少超敏反应，增加ROM，促进肌腱滑动，瘢痕重塑，并使患者恢复无痛功能，包括工作和体育活动。

通常，手术后的固定时间应该是最小的。术后一般不需要正规治疗，但应考虑转诊一次性治疗，提供水肿控制，并指导适当的运动技巧和预防措施。在某些情况下，如果疼痛程度显著，或者在ROM中有显著的限制，则可以进行更正式的治疗。在这些条件和外科技术知识渊博的治疗师将能够帮助病人恢复完整的ROM和减少疼痛水平。正规疗法可以提供疼痛控制技术，其中包括使用热剂如热和冰。超声或跨皮电刺激可能对有大量疼痛的病人有益。上肢治疗师可以提供疤痕重塑技术，并协助逐步加强，同时尊重病人的疼痛程度。治疗还可以帮助病人接受教育，以了解如何修改挑衅性活动，以及为返回工作或体育活动传授适当的人体工程学措施。此外，也有可能选择一个治疗师推荐软支持帮助过渡的患者通过术后的早期疼痛，进入强化阶段，可能会减少复发机会。

板机指松解术

扳机手指释放通常不需要固定。手术后立即启动主动ROM，一般病人在手术后3至5天内可获得完整的ROM。如前所述，对手治疗师的一次转诊将有利于伤口管理，水肿控制和ROM中的正确指导，包括差异肌腱滑动和内在伸展。扳机指释放术后常见的并发症是复合扩张的丧失，如果不及早治疗，最终会导致挛缩。这是常见的患者出现术前挛缩或在屈曲的手指锁定。如果全面推广是不存在的，可能需要延长夹板。定制适合伸展夹板可以制作在夜间佩戴，并在白天需要。如果有被动扩展的重大损失，动态夹板如LMB弹簧夹板可以用。

拆除缝线后，可能会启动疤痕按摩和脱敏练习。 手术后3〜4周可能会逐渐加强。 一般来说，触发手指释放后的恢复时间仅为3〜4周; 但至关重要的是要告知病人，切口部位的手掌肿胀，僵硬和压痛可能需要6个月才能完全消失。

De Quervain’S松解

de Quervain发布后，偶尔需要进行水肿控制以及主动和被动ROM操作。 运动应该包括手腕的屈曲和伸展以及手腕的桡尺和尺偏。 ROM练习的最终目标将是逐步实现无痛Finkelstein拇指屈曲与手腕尺偏差的位置。 最初，拇指角膜夹板可能适合手术后2周以防止APB和EPB释放后第一背侧隔室的半脱位。

一个显著的术后并发症，可能de Quervain的释放是对桡神经背侧皮支刺激/损伤的发生（DSBRN）。这种神经过敏对病人来说是相当痛苦的，并且最终会影响手的功能使用。在适当的脱敏练习指令将在试图减少的DSBRN过敏的关键。其他控制疼痛或脱敏技术为数以万计的射流治疗也可能是有益的。切口部位的粘连性瘢痕可能是影响康复的术后并发症。疤痕治疗疤痕压缩等多种技术，瘢痕动员、硅胶膜、Kinesio胶带可用于这种情况。

交叉综合征

控制水肿和主动和被动运动可在交叉口综合征释放后24小时内开始。通常情况下，固定化是不需要的；但是，如果患者出现明显的疼痛，一个IP自由上夹板可以安装穿之间的运动时间和晚上。

外侧或内侧上髁切除术

虽然绝大多数上髁炎患者对保守治疗措施有反应，但是一小部分患者在6-12个月后仍会继续疼痛。这些患者可能需要手术干预。可能需要术后固定以减轻伸肌的起因，减轻前3至10天的疼痛。固定的形式可以是延续手术体积较大的敷料或使患者与定制的矫形器配合以固定肘，前臂和手腕。通常不需要夹板，但有时在肘部定位在90°弯曲和手腕处于中间时偶尔减轻疼痛。主动和被动的ROM练习可能在手术后7到10天开始，分离的关节运动开始，逐渐增加对EDC和桡骨腕伸肌的压力。完全复合运动应在术后4周内完成。热剂，超声波或TENS可根据需要用于疼痛管理。指导患者进行疤痕按摩，疤痕动员和脱敏练习。在6至8周时，可能会引入渐进式强化和阻力练习。逐渐进展到正常使用，包括工作和运动的人体工程学修改将在8到12周之间发生。缓慢进展并在无痛范围内工作以最终实现受影响肢体的完全正常无痛使用将是重要的。

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