整形外科解读：99-78 伸肌腱手术

引言

伸肌系统复杂而复杂。长伸肌之间存在一种微妙的平衡，由桡神经支配的肌肉，和内在的方面，由正中神经和尺神经支配。手背上的浅位置使伸肌系统容易受伤。由于肌腱长度和张力的微小变化导致了显著的功能障碍，治疗结果可能是次优的。

本章的目的是审查的伸肌系统解剖和康复的常见损伤及条件影响伸肌手术管理系统。

解剖

有12个伸肌，全部由桡神经直接支配或终末运动支，骨间后神经（PIN）。肱桡肌、肘肌，和桡侧腕长伸肌（ECRL）是由桡神经支配。桡侧伸腕短肌（ECRB）神经支配可能来自桡神经或销。所有其他伸肌都由针支配。最远端神经支配的肌肉是食指固有伸肌（EIP）。肱桡肌，ECRL和ECRB肌肉，起源于外侧髁上嵴与肱骨远端髁上，从肌肉移动WAD在前臂近端。指总伸肌（EDC），小指伸肌（EDM），尺侧腕伸肌（ECU），和肘肌起源于伸肌总腱在肱骨外上髁，和其他肌肉起源于前臂远端。伸肌被安排在两层，浅层和深层，在前臂肘，ECRL，ECRB，EDC，EDM，和ECU形成浅层。深层有旋后肌、拇长展肌（APL）、拇短伸肌、拇长伸肌（EPB）（EPL），和EIP。

在手腕的伸肌伸肌肌腱运行下，被分成六个隔间（五纤维骨性和纤维性）。第一部分包括APL和EPB腱和第二包含ECRL和ECRB腱。EPL绕Lister结节占第三伸肌间隔。EDC和EIP肌腱运行在第四个隔间中，EDM运行在第五个隔间中，唯一的纤维室和ECU在第六个隔间中运行（图78.1）。

在手的背部，有环状腱，将EDC环连接到中指和小指的EDC，以及从中指到食指。 EIP和EDM肌腱位于其各自的EDC肌腱之间，并插入掌指关节（MCPJ）的水平。

在掌指关节，伸肌腱的矢状带固定位置、吊索来自掌板关节和掌骨间韧带。这些带方便-通过在近节指骨基底套索影响关节伸展。伸指肌腱变薄宽在近节指骨背在EDC肌腱分成三叉，与中央部分成为中央滑，插入中节指骨基底，和侧部连接的骨间肌、蚓状肌肌腱形成侧带（图78.2）。这些外侧带在中指骨上形成，并形成最远的一部分，伸肌腱插入远端指骨的基部。侧带在PAL损坏–背方向相对于旋转轴线的近端指间关节（PIPJ）在屈伸和防止在背侧半脱位韧带横韧带（TRL），或在一个掌方向的三角韧带，发现在中节指骨背侧。斜韧带韧带，最初起源于Landsmeer，第二环形滑车远端和穿斜插入伸肌腱在远端指骨中间。他们是不容易确定的所有手指和帮助协调扩展在近端指间关节和关节之间（远端指间关节）。

发现了伸肌系统经典解剖的许多变化。 例子包括存在于10％手中的副腕肌，如桡侧腕伸肌和伸肌。 EDC滑动数量和手背部腱结节的数量存在变化。 在EDC肌肉内也有变化，已经被描述为具有共同的肌肉腹部。 可能发生肌肉内肌肉的肌内分支，并且这允许在EIP收获之后独立的食指延伸以用于肌腱转移。


图 78.1.  腕背间隔。APL，拇长展肌；EPB，拇短伸；伸、桡侧腕长伸肌；桡侧伸腕短肌、桡侧伸腕短肌；EPL，拇长伸肌；EIP，食指固有伸肌；EDC，指总伸肌；EDM，小指伸肌；ECU，尺侧腕伸肌。


图 78.2.  指背伸肌腱复合体。
EDC，指总伸肌。

指伸肌腱损伤

手指伸展是通过两个独立系统的平衡实现的 - 桡神经支配的外部伸肌和内在肌肉，主要由尺神经支配，其中一部分来自正中神经。 在MCPJ远端，伸肌腱较薄，核心修复困难。 此外，在运动过程中肌腱各部件之间存在精确的平衡，受伤后难以恢复。 虽然手腕肌腱的偏移量较大，但在PIPJ和DIPJ层面上的偏移最小，DIPJ每移动10°偏移0.6mm; 因此，肌腱修复的肌腱缩短将导致运动的显著损失。

伸肌腱损伤根据Kleinert和Verdan描述的八个解剖区域进行分类。 奇数编号区域位于接点上方，偶数编号区域位于两者之间（即区域1位于DIPJ上方，区域3位于PIPJ上方，区域5位于MCPJ上方等）（图78.3）。 在拇指中，指间关节（IPJ）是1区，MCPJ是3区。

强调了急性伸肌腱损伤患者临床评估中的一些困难和缺陷：

I.  结合索—手指扩展在掌指关节仍然可以完成EDC裂伤后由于可变互连EDC肌腱之间在6区。这必须考虑在评估患者手背割伤。手术探查往往是最好的方法来确定是否EDC肌腱已被切断。

II.  在EPL测试—EPL肌腱主要用于延长拇指的IPJ。 它还将MCPJ（与EPB一起）和腕掌关节（与APL一起）延伸，并且当拇指完全伸展时，它将拇指朝向手掌加合。 但是，EPB，APB和FPB也可以由于它们插入到扩展设备而引起IPJ扩展。 因此，评估EPL功能的最好方法是要求病人在手掌平放在桌子上时抬起大拇指（图78.4）。

III.  测试一个封闭的中心裂缝破裂 - 这个测试首先由Elson描述。 检查者最大限度地弯曲患者的PIPJ，患者在检查者抵制时要求延长PIPJ（图78.5）。 如果中心滑移破裂，在PIPJ感觉到最小的伸展能力，同时在DIPJ感受到更多的力量，因为通过完整的横向带产生的力。


图 78.3.  伸肌系统受伤的区域。 DIP，远端指骨间; PIP，近端指间; MP，掌指。


图 78.4.  通过要求患者将手掌平放在桌子上并抬起拇指来测试EPL功能。

表 78 . 1
槌状指畸形分类


急性病的管理

指伸肌腱损伤

1区损伤

在远端指间关节损伤（1区损伤）由Doyle分为四种类型（表78.1）。I型或闭合性损伤是最常见的，可以用夹板固定关节伸6至8周的治疗，其次是夜间夹板固定6个星期。受伤后几个月的病人仍然可以用这种方法治疗。另外，接头可采用克氏针内固定的患者不能耐受外部夹板或患者必须继续工作，如外科医生。建议患者继续移动PIPJ而远端指间关节是夹板。长期来看，10°轻微伸肌滞后是可以预期的保守治疗后，患者咨询这一限制在开始治疗。一个类似夹板的协议也可以用于例闭合伤拇指槌。


图 78.5.  Elson’s中央滑动完整性试验。

II型损伤是涉及肌腱的撕裂伤，可以用伤口清创和皮肤和肌腱修复来治疗。 缝线可以同时抓住并对抗皮肤和肌腱，也可以分别修复。 紧接着就像I型伤害一样。

III型损伤是指皮肤和肌腱的损伤，可能需要皮肤覆盖和/或肌腱移植。术后的关节夹板固定6周，用克氏针避免换药时需要去除夹板更容易完成，并有危及肌腱修复的风险。

IV型损伤包括远端指骨骨折。 IVA型损伤，也被称为Seymour骨折，是儿童骨折。 开放性骨折必须在下折叠处寻找，在上面的甲板上可以隐藏它们。 开创性创面被清创，清洗，并且用横跨DIPJ的轴向克氏针（Kirschner wire）治疗骨折。 IVB型骨折涉及关节面的20％〜50％，ⅣC型骨折涉及关节面的50％以上，并且有远侧指骨的掌侧半脱位。 无论采用扩张阻滞手术治疗还是采用夹板非手术治疗均可行，无明显优于其他手术方法。 通常优选手术固定，尤其是对于IVC型损伤的患者，因为手术干预可以准确地恢复关节面，并且可能降低未来发生骨关节炎的风险。

2区损伤

修复2区牵拉少于50％伸肌腱的裂伤不需要，一旦伤口愈合，可以开始主动运动。 涉及超过50％的肌腱的裂伤使用5-0不可吸收的缝线用连续缝线修复。 因为肌腱太薄，所以不可能在2区的肌腱中放置核心缝合线。 修理完成后，DIPJ应当在PIPJ积极动员的情况下松开或固定延长6周。 拇指的2区受伤以类似的方式处理。

3区损伤

第3区的伤害治疗取决于哪一部分（中央滑动或侧带）受伤，以及受伤的程度。 在DIPJ积极动员的情况下，封闭的中央滑动伤可以通过将PIPJ延伸固定或夹紧6周来治疗。 如果中央滑动撕裂大骨碎片，则需要用克氏针或螺钉固定。

开放区域3受伤经常破坏关节囊并且涉及PIPJ，因此在肌腱修复之前进行适当的清创。 只涉及一条侧带的撕脱伤不需要修补，尽管涉及中央滑动超过50％的撕裂应尽可能用髓核缝合修复，或者如果肌腱不足，则应使用骨隧道或缝合锚钉固定在骨骼上远端。 PIPJ被固定或拼接延伸。 慢性中央滑倒伤可能导致钮孔畸形，本章后面和第91章讨论管理。

4区损伤

伸肌腱覆盖近节指骨的大部分背侧和外侧表面; 因此，在背部或开放性骨折上的裂伤通常会导致伸肌腱损伤。 涉及肌腱超过50％的损伤可以通过使用4-0丙烯橡胶的较厚的中央滑动和侧向带的核心缝合线修复，补充使用5-0丙烯连续运行修复。 术后早期运动可以用动态延伸夹板开始，以减少粘连。 另外，在动员开始之前，静止夹持4周。

拇指区域4受伤发生在掌骨上，其中肌腱足够厚以使用3-0或4-0缝合线进行标准的核心缝合修复，并使用5-0丙烯进行修补。 之后是术后受保护的早期运动。

5区损伤

对MCPJ的伤害应该谨慎行事，因为它们通常是人的咬伤，是由于“打”到嘴里，牙齿造成穿透伤害。 病人往往忽略了一个“战斗”的历史，外部伤口可能显得小而无伤大雅。 大多数咬伤涉及MCPJ，仔细的伤口探查是为了寻找关节背囊的破口（图78.6）。 应彻底清创和清除关节，并将肌腱修复推迟到伤口被认为是干净的。 未能识别和治疗这些人类咬伤可能导致化脓性关节炎并破坏MCPJ和肌腱。 5区的肌腱断裂可以用强力的3-0或4-0芯缝线修补，并用5-0的聚丙烯纺织纤维缝合。

涉及伸肌腱的矢状带的损伤可能导致肌腱半脱位到与损伤相反的一侧。闭合性破裂比开放性裂伤更频繁，而近端带的三分之二以上被切断后发生半脱位。开放性损伤通过简单的褥式缝合治疗，然后朋友夹在邻近的手指，同时允许轻微的移动。闭合的矢状带损伤可以发生在钝器外伤或手指受阻的伸展之后，通常涉及中指和无名指的桡骨侧。患者可能会抱怨由于肌腱渗漏而引起的屈曲，手指可能会肌腱内收。另外，尽管肌腱在完全伸展期间处于中心位置，但当MCPJ处于完全屈曲时，患者可能难以开始伸展。在评估这些损伤时，应该检查相反的手，因为患有痉挛的患者非病理性肌腱半脱位。在伤后3周内出现封闭的矢状带损伤的患者可以用限制MCPJ弯曲的屈曲块夹板治疗，并允许肌腱在缩小位置愈合。主动MCPJ和PIPJ运动允许在夹板内，应持续磨损长达8周。在3周后观察到的患者以及保守治疗失败的患者通过手术治疗。已经描述了几种外科手术修复技术用于重建矢状带损伤，这些技术包括直接修复或使用EDC或骶髂关节作为吊索来集中肌腱。

拇指的5区位于手腕上。 这里的伸肌腱损伤可以通过核心缝合修复加上外腱缝合，然后夹板和保护主动运动来治疗。

6区损伤

在6区的EDC肌腱的完全撕裂可能不会导致MCPJ的伸肌迟滞，因为连接EDC肌腱的肌腱连接点（juncturae tendinae）。 因此，建议手术探查手背部的裂伤。 由于6区的伸肌腱较厚，因此进行核心缝合修复，然后进行外腱缝合。 预计第6区肌腱修复可取得良好的结果，因为可以进行强力修复，从而可以进行积极的康复治疗，并且还可以获得充分的软组织覆盖。


图 78.6.  人咬伤后的关节囊破裂（箭）。 A.术前外观。 B.术中外观。

7区损伤

为了在7区进行肌腱修复，打开伸肌支持带以获得伸肌腱。 使用“Z”或倾斜切口来促进修复后的伸肌带状韧带的修复。 可以使用类似于区域6中的技术进行肌腱修复，尽管外科医生必须准备将伤口延伸到前臂以便收回缩回的肌腱。 在修复ECRL / ECRB以保护其不受肌腱修复的缝合结的影响后，EPL肌腱应该皮下移位，因为这会导致肌腱断裂。

8区损伤

肌腱连接处或肌肉处的伤害是困难的，因为肌肉中缝合不良。 肌肉肌腱的修复可以通过肌肉腹部的修复来进行和增强，之后是静态的夹板。 另外，应该探索PIN，并且修复内部和外部肌肉部分，尤其是对于近端损伤，因为这将有助于保持远端肌肉（EPL，EIP，APL和EPB）的功能。

肌腱修复术后的康复

与屈肌腱不同的是，1区和2区的伸肌腱较薄，使得使用核心缝合的肌腱修复困难。 此外，核心缝合也会导致肌腱缩短和修复体积过大。 因此，在1区和2区进行肌腱修复后，通常需要6〜8周的静态夹板。4〜8区的肌腱较厚，可以进行较强的肌腱修复; 因此，动态夹板或受控主动运动的早期保护动员是可能的。 伸肌腱修复后遇到的并发症包括伸肌迟滞，这可能是由于肌腱修复失败，肌腱拉伸或肌腱粘连。 相反，可能会出现屈曲丧失，这可能是由于肌腱修复的粘连或张力过大引起的。 如果治疗没有进一步的改善，手术后6个月可以考虑憩室。

慢性指伸肌腱问题

本节讨论了影响伸肌腱系统的四个慢性条件：
1. 鹅颈畸形 (SND)
2. 钮孔畸形
3. 肌腱丢失和肌腱移植
4. 摩擦肌腱断裂，肌腱转移

天鹅颈畸形（第91章）

SNDs以PIPJ过度伸展为特征，在DIPJ和MCPJ中有相互弯曲，并且可由多种疾病引起，从类风湿性关节炎到脑瘫。 由于PIPJ屈曲丧失，无法做出全面的拳头，因此SND患者的功能受损。

由于手腕上的PIPJ，DIPJ，MPJ的病理学，SNDs可以发展。 因此，了解每个关节的病理如何可能导致畸形，这一点很重要。

PIPJ。 PIPJ上的滑膜炎可引起掌侧板和TRL的衰减，这允许横向带的背侧平移以及指深屈肌腱浅部插入的破坏。 这使得PIPJ过度伸展，这反过来导致屈指肌腱深度的张力增加，以及侧带中的张力损失，导致DIPJ屈曲。 随着时间的推移，粘连发展，并将其转化为一个固定的畸形。

MCPJ。MCPJ中的滑膜炎可导致长伸肌插入近节指骨基部，导致力传递到中节骨基部，导致PIPJ过度伸展。 滑膜炎也可能引起掌侧板削弱，导致MCPJ的半脱位，从而使内固肌粘连和后来短缩，进一步导致PIPJ过度伸展和SND。

DIPJ。 末端指伸肌腱断裂，可能发生在创伤或由于滑膜炎，允许近侧迁移和侧带松弛。 伸展力然后集中在中央滑动，导致PIPJ过度伸展和SND随着时间的掌侧限制减弱。

手腕。 滑膜炎在手腕可导致腕塌陷，腕外旋，尺翻译。腕塌陷原因相对长屈肌和伸肌延长，允许内在肌压倒他们的行动和引起掌指关节屈曲及近端指间关节的延伸，在时间上可导致SND。

SNDs已经被Feldon等人分类。 根据PIPJ的移动性和关节面的状况，决定手术治疗的四种类型（表78.2）。 主要目标是在可能的情况下恢复PIPJ的主动屈曲，或者如果不可行，则将关节融合在功能位置。

钮孔畸形

Bodonniere畸形的特点是PIPJ的屈曲畸形，在MCPJ和DIPJ上有相互的延伸。 它比功能性的问题更具审美性，因为病人仍然可以握拳，抓物体。 与SND不同的是，由于PIPJ单独的病理学，钮孔畸形发展。 最初，由于类风湿性关节炎等炎症性疾病引起的滑膜炎继发性损伤或衰减，导致中枢性功能失调。 其次，三角韧带延伸并允许侧带在掌侧方向上半脱位，维持持续的PIPJ屈曲。 破裂的中央滑动也允许从蚓状肌和骨间肌肉的力量直接传输到远端指骨，导致DIPJ延伸。 随着时间的推移，发展出固定关节挛缩的慢性钮孔畸形。

钮孔畸形可分为四个阶段（表78.3）。I期和II期可以用夹板固定，以达到充分PIPJ延伸而远端指间关节被动屈伸练习。夹板应持续至少2个月至3个月来最大可能的校正增益和接头夹板不只有考虑手术松解，特别是对III期疾病。任何肌腱手术都应延迟到恢复良好的关节被动运动为止。选项包括中央腱重建伸肌腱，远端，侧带动员。必须注意不要危及屈指功能为了恢复关节的扩展，因为这将导致更大的功能缺陷，比如钮孔畸形。

表 78 . 2                                                                                                                          
鹅颈畸形的分类                                                


MCPJ, 掌指关节; DIPJ, 远端指间关节; PIPJ, 近端指间关节; FDS, 指浅屈肌; ORL, 斜支持韧带。

指伸肌腱丢失和肌腱移植

肌腱移植是指肌腱物质丢失的情况下，但仍然有一个功能神经肌肉单位。最常用的是掌长肌腱移植，由于其易于收获最小的供区并发症。肌腱移植应在血运良好，无感染的病床上进行，肌腱交叉处的关节活动范围较好。手部肌腱损伤常伴有软组织缺损，肌腱移植前需进行软组织重建。

摩擦肌腱断裂，肌腱转移

伸肌功能最常见的肌腱转移包括恢复桡神经损伤后的拇指、手指和腕部延长，或因类风湿性关节炎或桡骨远端骨折后的磨损断裂。无论是用铸造还是用内部固定治疗骨折，无论是掌侧还是背侧骨折，都可能发生桡骨远端骨折后的磨损破裂。通常，直接修复断裂的肌腱不能由于过度磨损的肌腱和肌腱转移需要进行的。供肌腱转移的肌腱单位应该具有较低的供体发病率，协同功能以及与受体相似的漂移和力量产生。EIP的肌腱是一种理想的供体EPL恢复拇指的延伸，因为它具有增效作用，容易收获，并具有最小的供区并发症。在这个转移，独立食指延长仍然是可能的。

表 78 . 3
钮孔状畸形的阶段


在慢性区域6肌腱损伤，肌腱转移可能不需要，与侧边的EDC修复足以恢复功能。有时，修复手术不可能即使功能被充分取代肌腱通过关节是必要的。

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