整形外科解读：99-77 屈肌腱修复

引言

长期以来，屈肌腱损伤被认为是手外科医生最具挑战性的问题之一。手指屈肌腱修复术后效果不佳，导致一位专业的外科医生Boyes指出：“在一个小面积上，我们有两条屈肌肌腱，一条穿过另一条屈肌腱，穿过另一条屈肌腱鞘，紧贴在近节指骨旁滑轮不屈不挠，使创伤或感染挤压血供和肌腱缺血而死亡。分割肌腱的缝合通常会导致一些增厚，这个扩大的区域不能通过收缩滑轮，并防止运动。“此外，Bunnell创造了术语”无人地带“，以强调手指护套这一领域的伤害。如果我们排除手指鞘内的屈肌腱损伤，剩余的屈肌腱损伤不是问题。对于无人地带的伤害，坚持某些手术技巧和术后治疗方案可以优化结果和手指运动。 Harold Kleinert革新了手指鞘管中急性屈肌腱损伤的初步修复，而其他人已经用移植多年的时间对其进行了数十年的治疗。

解剖

因此，Verdan根据横断位置及其预后分类屈肌腱损伤（图77.1A）。 为了简单起见，损伤根据区域进行分类：屈肌浅表插入远端（区域1），在屈肌浅表和深肌（区域2），手掌（区域3），腕管内区域（区域4）的手指鞘内， 和在腕管近端的前臂（5区）。 一般来说，1,3,4和5区修复的屈肌肌腱的预后较2区更好。


图 77.1.  屈指肌腱损伤区。 A. 在屈肌浅层和深肌（区域2），手掌（区域3），腕管内区域（区域4）以及腕管近端的前臂的手指鞘内（区域5）。 一般来说，1,3,4和5区修复的屈肌腱比2区（即“无人地带”）预后好。 B. Brunner的锯齿形延伸部分可以优化屈肌腱的近端和远端的暴露。

屈肌腱起源于前臂，肌肉分为三层：浅层、中间层和深部。浅层由旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌。旋前圆肌、掌长肌腱与桡侧腕屈肌，由正中神经支配，而尺侧腕屈肌的尺神经受到刺激。的中间层只包括指浅屈肌，由正中神经支配的。深层是指深屈肌，拇长屈肌、旋前方肌。正中神经支配拇长屈肌、旋前方肌，和指/中指深屈肌。尺神经小屈肌环由尺神经支配。

在腕管内，九根肌腱传递到各自的手指。拇长屈肌是最径向结构，插入到拇指末节指骨。指深屈肌肌腱在腕管的基础上，对准要插入的食指远节指骨的基部，通过小手指。指浅屈肌肌腱的走向腕管在叠层阵列与食指和小手指的肌腱和肌腱中间环掌，它插入到每个相应的手指中节指骨中部。在掌心，屈指浅肌腱初步掌至指深屈肌肌腱。指浅屈肌肌腱的坎珀在交叉的水平，允许指深屈肌成为手指更多的掌。在纤维骨管，是由内层滑膜和滑轮系统增强手指的指浅屈肌和指深屈肌肌腱的走向。

纤维骨管是由解剖根据其功能滑轮。有环形滑车，标记为A1～A5，和交叉滑轮，标记的C0到C4（图77.2）。A1、A3、A5和滑轮防止弓弦状态在掌指关节的屈肌腱，近端指间关节（PIP）、远端指间关节，分别。A2和A4滑车防止弓弦状态在近节指骨、中节指骨屈肌腱，分别。A2和A4滑车被称为临界滑轮因为他们更厚，更长和更关键的地区比其他环形皮带轮，让他们帮助在弓弦状态的预防。缺乏这些关键的滑轮25%已导致弓弦状态条件的潜在。在环状滑车之间发现，十字形滑车（C0和C3）生物力学和功能意义较小。


图 77.2.  滑轮系统。 A2和A4滑轮是最关键的。 当一定数量的这些滑轮缺失时，屈肌不会压在骨头上，增加了系统的力矩。 手臂的扩大使指尖在指定的肌腱偏移下运动较少，导致手指弯曲和指尖弯曲丧失。 从Wilhelmi BJ，Snyder N，Verbesey JE，Ganchi PA，Lee WPA重绘。 用手表面标志物比例触发手指释放：解剖学和临床研究。 Plast Reconstr Surg。2001;108（4）：908-915。

手指屈肌腱从内源和外源获得营养。 滑液通过手指的弯曲和伸展提供了泵送作用的外在营养。 屈肌腱通过三种来源获得内在营养，包括进入手掌内的纵向血管，进入骨内插管的血管，以及长短两短的脉络膜。 大部分的内部营养是在肌腱的背侧传递的。

屈指肌腱的功能取决于许多因素，包括肌腱移位、完整的滑轮系统、关节运动和润滑滑液的存在。屈肌移位可受肌腱、骨和滑液鞘之间粘连的限制。如果弓弦状态是存在的，更大的肌肉收缩和肌腱偏移量更大需要密切的指尖掌幅度。

诊断

临床检查提供最精确的方法来检测屈肌腱损伤。当屈肌腱横断，手指屈曲会受损。疼痛可能限制这项运动的效用，需要进行其他检查。屈肌腱撕裂可以通过观察一个失去正常手指级联识别。对肌腱的损伤也可通过腕关节伸屈肌腱被动影响损失的建议。评估屈肌腱完整性的另一个有用的技术是压缩前臂远端，使前臂正常地弯曲。

诊断性研究偶尔有帮助。 平坦的X线图，磁共振成像或超声波可能有助于检测近区1受伤后的近端肌腱位置（平纹针手指损伤）。 了解近端肌腱的位置也有助于管理。 当深指屈肌（FDP）缩回到手掌（Leddy类型1）时，肌腱必须在2周内修复。 当缩回PIP接头时，必须在6周内进行修理（Leddy类型2）。 在A4滑轮（Leddy类型3）上抓到时，可以随时进行修理。 如果有这些地方的丰满和温柔，直接管理泽西手指伤害，使诊断研究是不必要的。 神经血管损伤的存在也应评估开放撕裂在任何水平。

建议患有屈曲疼痛的患者部分肌腱损伤。 在探索中，如果损伤超过60％的肌腱直径，应该修复。 如果损伤小于腱直径的60％，则将游离边缘清理以防止滑动。

治疗

理想的屈指肌腱修复坚强而光滑。力量允许早期主动运动防止粘连形成。修补应足够坚固，以防止间隙形成，这可能是粘连形成或修复破裂的部位。修复技术也应该是平滑的，不成束，以促进肌腱周围的相邻结构，如滑轮或其他肌腱。修复屈肌腱在24至72小时，最大限度地减少粘连，肌腱回缩，并修复紧张，随着间隙在修复部位和关节僵硬。近端和远端肌腱充分暴露通常需要在曲折延伸裂伤（布鲁纳）或中纵向方式（图77.1B）。手指屈伸时，肌腱远端出现远端。如果手指在受伤时伸出来，则在撕裂水平处发现近端和远端腱端。屈肌腱过度操作应避免减少粘连形成。屈肌腱应该掌握的断端核心避免腱鞘损伤可能是粘连形成的病灶。一般来说，屈指肌腱修复技术取决于屈肌损伤区。

修复技术

多年来已经描述了多种屈肌腱修复技术。已经显示，肌腱修复强度与穿过修复部位放置的缝合线的股数成比例。有多种不同类型的可用于屈肌修复的缝合材料，包括Ticron，尼龙，Ethilon，Mersilene，Prolene和不锈钢丝。理想的缝合材料是非反应性的，小口径的，结实的，具有优异的结节特性。缝合技术根据十字形，褥式和十字绣结构具有不同的抓握性质。系在修复部位内的结可能消耗空间并延迟愈合，而置于修复之外的结可增加摩擦和粘连形成。在手掌表面上缝合的位置可能会更好，以避免阻碍血液沿着背面传递到肌腱。除了核心缝合线之外，使用半腱缝合线增加了20％的修复强度。

最近，改良的Becker技术（马萨诸塞州总医院MGH）凭借其强度，抗间隙形成以及运动治疗主动范围的耐力而获得了普及。 MGH技术就像贝克尔（Becker）修复技术，因为它涉及四股穿过交叉配置的芯（图77.3A-B）。 但是，MGH的不同之处在于，核心缝合线是3-0而不是6-0，并且包括用表皮缝合线增加并且避免了阶梯切割斜面。


图 77.3.  MGH屈肌腱修复技术。 (A) 这种技术就像贝克尔（Becker）修复，因为它涉及以十字交叉配置穿过核心的四股线。 (B). 然而，改进的Becker技术（MGH）的不同之处在于，核心缝合线是3-0而不是6-0，并且其包括用外延缝合线增强，避免了阶梯切割斜面。 ©Bradon J. Wilhelmi，MD。

具体而言，MGH涉及以6-0尼龙缝线连续方式近似外延。然后使用两根双臂3-0缝线（Prolene）将四根十字交叉缝合线穿过核心。四根芯线中的两根的十字交叉位于肌腱的两侧。这些缝线是通过将3-0缝线（Prolene）横向穿过肌腱侧面至少距肌腱端1.5cm而开始的（图77.4A）。然后通过肌腱斜向驱动其中一根针（图77.4B）。再次以螺旋方式重复两次，取出，在肌腱的外表面上形成彼此平行的斜缝线（图77.4B）。然后使用第一根3-0缝合线（Prolene）的另一根针，将缝线垂直于先前的缝合线（图77.4C）。这些十字交叉是通过将第二根针在斜向穿过在外表面上的缝线的平行线之间的从近端到远端方向的肌腱以离开核心而形成的。这种技术在肌腱的远端重复使用（图77.4D）。

使用第二双臂3- 0缝合线（Prolene）完成对侧的十字交叉核心。 在执行这种技术时，肌腱的两端放置三个十字交叉。 缝线应拉紧，以便于肌腱压缩和预加载修复，以防止间隙。 此外，在打结之前，仔细地将锯缝线锯开松弛并压缩腱末端，预先修补以防止缝隙形成。

单丝缝合线（例如Prolene）更好地滑过肌腱物质，并且优选用于预加载和最小化间隙。 然而，单翼的缺点是需要多个结，这会增加滑动的阻力。 MGH技术的改进包括沿着肌腱纵向铺设这一堆结，并且与堆叠的高度一样远离堆叠（图77.4E）。 然后，再进行三次连接，沿着肌腱放置一堆结（图77.4F）。 锥形针是优选的。 此外，如生物力学研究所示，由于滑动阻力增加，所以在需要石膏固定，再植或者不能进入早期主动运动治疗的复合伤的患者中，应避免使用MGH技术。

1区受伤。 1区屈肌受伤发生在屈指深浅部插入的远端水平，根据定义只能涉及深屈肌腱。总是应该尝试修复深蓝色的十字。如果患者出现修复的时间太晚，并且深部指节关节融合术可以考虑。但是抓地力会下降。用Bruner切口打开手指以暴露肌腱的近端和远端。如果近端已经缩回，手腕和手指前臂压缩的屈曲可以帮助将肌腱挤出到鞘的开口处，在那里可以用小的mos-quito或Jacobson小心抓住并修复远端的残端。通常情况下，长的齿轮可以防止深沟通过A2皮带轮后退。尽可能多的A4滑轮应保留在暴露近端肌腱端。在修复过程中，皮下注射针头可以通过近端肌腱和近端滑轮进行固定。因为早期的主动运动对于这个水平的维修不是至关重要的，修复技术是外科医生的选择。如果远端屈指深屈肌残端不到1 cm，可用Keith针将近端肌腱推进至剥脱的远端指骨，并用纽扣在指甲的无菌基质背侧修复。对无菌基质进行修复可最大限度地减少指甲畸形的风险。对于指深屈肌的撕脱伤，Leddy分类为修复的时机提供指导。

2区受伤。 2区受伤发生在手指鞘从远端手掌折痕到指趾屈指肌插入的中间指骨的中间。由于滑轮系统的原因，屈肌修复在这个领域更具挑战性，并且通过屈指肌浅部的交叉运动来刺激趾深屈肌。使用之字形布鲁纳型切口或中纵向切口暴露滑车系统和肌腱，以避免挠曲挛缩形成。在暴露肌腱末端时，保留重要的A2和A4滑轮是非常重要的。如果切口近端交叉，还应仔细地将切断的深部螺钉穿过上表面。可以如上所述通过前臂挤压手腕和手指弯曲来收回缩回的近侧腱。一旦取回，近端肌腱可以用皮下注射针头稳定。对两个肌腱进行修复是为了获得最佳强度并降低受伤风险。应该使用相同的技术来修复两个肌腱以允许适当描述的治疗。换句话说，如果允许早期主动运动的技术被用于屈指趾深屈肌，相同的技术应该用于屈指肌腱屈肌。尽管两个肌腱的修复都会增加粘连形成的风险，但是当修复两个肌腱时都会发生最好的结果。另外，修复PIP关节的两个预通气口过伸。在这个区域选择强大的损伤修复，可以提前进行主动运动和更好的术后运动范围（图77.5A-C）。

3区，4区和5区受伤。 大多数研究集中在1区和2区屈肌腱损伤的治疗上。

许多研究表明，如果遵循基本的外科手术原则，在这些3,4,5区受伤的屈肌修复术效果良好。通常需要宽的暴露和腕管松解以便于识别受伤的肌腱，但是需要修复的其他神经血管结构。可能有必要标记和对齐结构，以确保在多次肌腱受伤时与各自的肌腱适当接合。记住中间和指环屈指肌浅层的指向和小指屈指浅浅层的堆叠阵列有助于识别近端屈肌腱。远端肌腱可以通过拉动肌腱末端来观察其功能。一般来说，这些患者的肌腱复合握力恢复。然而，在这个水平上对于受伤的独立肌腱滑翔的恢复是可变的，并且通过使用早期的主动运动原型来进行优化。 5区损伤后主动和被动运动的减少可能是由于所有的肌腱整体粘附在旋前方肌上造成的，因此需要进行后续的解痉程序（图77.6A-C）。

治疗

没有良好的手部治疗，屈肌腱修复是注定的。 已经描述了几种屈肌治疗方案。 每个协议对修复部位的肌腱施加不同的拉伸应力要求。 采取更积极的治疗方法是可取的，因为受压肌腱愈合速度更快，获得力量更快，粘连更少，导致更好的偏移和功能。

有两种类型的协议：被动运动和运动协议的有效范围。运动程序的被动范围包括Duran和Kleinert协议。 Kleinert协议涉及使用具有附接到手掌和手腕的弹性带的钉板挂钩来被动地将手指拉入屈曲。 Duran协议要求患者被动地将手指移动到屈曲位置。在这两种情况下，患者主动将手指伸入背侧阻滞夹板。两种方案都包括使用腕背20〜30°屈曲，掌指关节70°〜80°屈曲，指间关节直。所有的手指放在夹板上，并允许主动延伸到夹板。被动的近端和远端指间关节运动在背侧阻滞夹板的限制内，每天鼓励四次。在4周时，在夹板外部进行主动复合屈曲和伸展，而在锻炼之间继续阻挡夹板。在第五周，背侧阻塞夹板停止。阻滞练习可能在6周时开始。如果遇到外在屈肌紧张，可以启动柔和的被动延伸，并使用静态延伸夹板。 8周后开始加强，10周后开始抵抗运动。通过12周的正常活动进行。


图 77.4.  改进的Becker技术。这些前两个核心是通过将3 - 0第一次缝合（Prolene）横向穿过肌腱侧面至少距肌腱端（A）1.5cm开始。然后通过肌腱（B）沿倾斜方向驱动针中的一根。这再次以螺旋方式重复两次并取出芯，在肌腱（B）的外表面上产生彼此平行的斜缝线。第一个3-0缝线（Prolene）的另一个针头用于将缝线垂直于先前的缝合线（C）。这些十字交叉是通过将第二根针在斜向穿过在外表面上的缝线的平行线之间的从近端到远端方向的肌腱以离开核心而形成的。在肌腱的远端重复该技术以完成肌腱（D）两端的纵横交叉。使用第二双臂3-0缝合线（Prolene）完成对侧的十字交叉核心。在执行这种技术时，肌腱的任何一端都会有三个十字交叉。每根缝线时应拉紧缝线，以便于肌腱压缩并预紧修复以防止间隙。此外，在打结之前，仔细缝合缝线松弛并压缩肌腱末端，预先修补以防止缝隙形成。单丝缝合线（例如Prolene）更好地滑过肌腱物质，并且优选用于预加载和最小化间隙。然而，单丝的缺点是需要多个结，这会增加滑动的阻力。 MGH技术的改进涉及沿着肌腱纵向地放置该堆垛，并且与堆垛的高度一样远离堆垛。 （E）然后，可以进行三个更多的关系来沿着肌腱（F）放置一堆结。 ©Bradon J. Wilhelmi，MD。


图 77.5.  两指浅屈肌深2区修复。 A. 无名指失去了级联指浅屈肌深处理。 B. 这证明修改后的Becker MGH 肌腱缝合修复了深远和浅表。 C. 术后患者恢复正常屈曲的照片：复合握法和差速滑行法和近正常伸展法。©Bradon J. Wilhelmi，MD.


图 77.6.  V区多屈肌腱修复（A）恢复正常复合抓力和伸展（B）以及表浅指数，中指，中指，小指（C）的屈肌滑动。 ©Bradon J. Wilhelmi，MD。

运动程序的有效范围的一个例子，MGH协议涉及使用与被动疗法相似的夹板（表77.1）。 然而，除了在夹板内的被动屈曲和主动伸展之外，该协议还涉及患者被动地弯曲并且通过轻轻地收缩肌肉以将手指保持在第一位置并且用于差分滑动手指，单独的PIP被动放置和主动保持。 在3周时，肌腱固定练习从夹板开始。 主动复合屈曲练习没有夹板开始在4周以及差异肌腱滑翔练习。 夹板在6周后停止，被动伸展运动开始。 7周后，开始复合被动延伸。 8周时允许轻度强化，12周时正常活动。

表 77 . 1
早期主动运动协议


铸造固定是必要的，在10岁以下的儿童，由于缺乏遵守运动协议。

结果

已经描述了几种结果评估工具来分析屈肌修复结果。第一种是Boyes评分量表，根据手指尖弯曲度测量结果，差> 6 cm，4&#12316;6 cm，2.5&#12316;4 cm，0&#12316;2.5 cm。然后，美国手外科学会（ASSH）的屈肌结果得到推广，其基于总有源运动减去扩展缺陷定义结果。在ASSH结果中，低于50％（130°）的测量被认为差，大于50％（130°），大于75％（195°），正常或260°好和优异。但是，最准确的评估工具可能是ASSH的Strickland修改，它只考虑远端指间运动和PIP运动的运动，因为手指屈肌不是原发性掌指屈肌。在Strickland改良结果评估量表中，较差的是运动的0％到24％（<44°），适当的运动是25％到49％（44°到87°），好的是50％到74％的运动（88°到131° °），优异的是75％至100％的运动（> 132°）。

并发症

粘连

尽可能减少解剖以防止肌腱长段粘连。尽早进行早期运动，以减少粘连发展的风险。此外，石膏固定可以增加粘连形成的风险。肌腱松解术程序可以考虑标准的患者可以按照早期运动治疗方案在22周后修复。这使得功能与治疗高原和最小的维修站点破裂风险与肌腱松解手术。此外，如果患者有关节僵硬，这些都是通过被动活动范围在肌腱松解术程序。肌腱松解术后患者有明显的疼痛，可以从留置导管或区域阻滞中受益，以允许治疗。

破裂

修复失败通常是由于缝合或结破裂。屈拇肌腱是最容易破裂。因此，使用牢固的缝线和牢固的打结是至关重要的。此外，使用抓取技术像MGH可能即使结滑断裂。修复后的第一周和第第三周，如果肌腱不受压迫，修复强度将降低到50%。肌腱修复后早期应力下降较少。肌腱断裂可减轻早期治疗和修复加载。另外，破裂可以从夹板治疗违规。如果修复过早断裂，肌腱常常可以重新修复。如果病人出现较晚，可能需要进行移植。

破裂也可以复杂的化学程序，这需要移植病人术前必须讨论。

晚期屈肌腱损伤的治疗

屈指肌腱移植可能在肌腱损伤后期治疗所需，包括屈肌腱修复晚期断裂后，断裂的肌腱松解术后，或延迟治疗屈指肌腱损伤后。屈指肌腱移植可以在一个阶段或两个阶段进行，第一阶段包括硅胶棒、滑车重建和关节挛缩松解。单节段肌腱移植可考虑3, 4区和5区的肌腱缺损。对肌腱的近端和远端的肌腱端接合，交织技术是首选，因为它已被证明是在生物力学研究中最强的。建议两阶段肌腱移植，当患者需要肌腱移植结合滑车重建或关节挛缩释放。如果肌腱断裂或在移植时出现过度瘢痕，或需要软组织重建，则建议两期移植。

一些供体肌腱部位可供选择：掌、跖、趾长伸肌、小指固有伸肌、小指伸肌。肌腱移植的选择是基于长度要求和需要重建的肌腱数目。掌长为16厘米，长度足以移植或从手掌到指尖。如果需要更多的移植，下肢捐赠者可以提供30至35厘米。掌一般首选移植因为是在同一手术领域提供了足够的长度。肌腱的获取技术包括肌腱的远端分割和肌腱的牵拉（Brand），肌腱从肌肉物质中释放肌腱。掌长是在15%到25%的患者。掌长肌的存在可以通过询问病人的反对和弯曲手腕对电阻的测定。另一个潜在的上肢受伤者是指浅屈肌。当需要多个肌腱移植或从手腕到指尖的长肌腱移植时，下肢长供体是有用的。跖肌腱提供了35厘米，但不在7%到20%的患者。跖位于前和跟腱内侧。如果跖、掌是缺席的，第二，第三趾长伸肌，第四脚趾可以提供长肌腱30厘米多段。趾长伸肌的收获通过跖趾关节切开。然而，这些肌腱可以在踝关节水平融合，因此需要第二切口。


图 77.7.&#8194; 硅棒上带初始滑轮重建的两阶段肌腱移植术 (A). 在第二阶段，用肌腱移植代替硅棒 (B, C). 在一个按钮完成远端关节修复术后，用交织技术修复近端肌腱，以在移植物上形成适当的张力。 (D). 术后照片显示完全复合握、屈差和完全伸展的恢复 (E). &#169; Bradon J. Wilhelmi, MD.

在第二阶段重建的两阶段肌腱移植的第一阶段，鞘暴露于中间纵向切口，以最小化硅酮棒暴露的风险。深趾屈肌可以用作运动单元，通常在A1滑轮近端被识别，因为它是由蚓状肌的原点固定的。趾深屈肌的远端部分被保留以分别在第一和第二阶段缝合到硅胶棒和肌腱移植物。另外，屈指肌腱膜可以作为运动单元，以避免肌腱失衡的风险。趾屈指的远端保留附着于屈肌管以防止PIP关节过度伸展。如果PIP关节已经过度伸展，屈肌浅表尾可以屈曲到屈肌管以治疗过伸。第一阶段应该松解。硅胶杆的远端部分应固定在远端，并向近侧游离松解，以防止杆被拉动或从适当的位置移动。皮带重建应在硅棒上进行。在所描述的各种技术中，带有肌腱移植物的环绕修复技术已被证明是最强的。在该技术中，肌腱移植物围绕硅胶棒和前伸手指掌侧圆周地传递到A2滑轮的伸肌，并且背侧伸展到A4滑轮的伸肌。为了重建拇指滑轮系统，斜滑轮已被证明是最关键的。

第二阶段应在3个月进行，以允许发展伪鞘。可以获得射线照片以确认杆的适当定位。在有限的近端和远端切口之后，将肌腱移植物向近侧缝合到杆并向远侧拉动，并将移植物留在假鞘中。在各种远端关节技术中，将肌腱直接修复至另一个肌腱已经显示出最可靠地愈合。远端接合处也可以通过穿过甲床的无菌基质和在按钮上的指甲板的拉通缝合线进行修复。肌腱移植物的前端通过交织技术修复至运动单元，其允许尺寸差异和肌腱平衡比级联更紧密1厘米以允许肌腱拉伸。这种技术也允许设置肌腱移植物的适当长度。如果肌腱移植物太短，可能导致四肢肌肉减弱。如果肌腱移植物太长，则在试图手指弯曲的情况下，会出现伴随PIP关节的过度伸展的蚓状姿势。这些潜在的并发症可以通过使用近端屈指肌浅表作为运动单位来避免四肢和躯干加姿势。在第二阶段手术后立即进行被动屈曲和主动保持练习，以提早主动运动。患者可以在术后4周开始主动屈曲运动。在6周时，可以停止背侧阻滞夹板。允许患者在12周内参加正常活动（图77.7A-E）。

肌腱移植可能的并发症包括粘连、感染、暴露、滑膜炎、破裂和肌腱不平衡。