整形外科解读：99-76 腕关节骨折的治疗

手腕是身体中最复杂的关节之一，把前臂与手相连。解剖学上，手腕由八腕骨，但功能从前臂远端掌骨的基部，包括桡骨和尺骨远端，八腕骨，掌骨和基部（图76.1）。桡尺骨远端指远端干骺端2至3厘米（多孔）这两个骨头部分。腕骨排列成两排。近排包括舟骨、月骨、三角骨和远端行，包括大多角骨，小多角骨，头状骨，和钩骨。豌豆在尺侧腕屈肌腱的籽骨（FCU）和位于三角骨掌。这种复杂的手腕结构是由固有的几何结构所维系的，这些骨骼是由许多外在的和内在的韧带连接在一起的（第81章）。这种联合配置保持稳定，并允许从手转移负荷，同时提供了巨大的流动性。本章对桡骨远端的舟骨月骨缺血性坏死简要提及强调手腕骨折的管理（月骨无菌性坏死病）。

桡骨远端骨折

桡骨远端和/或尺骨骨折是医生最常见的骨折，占所有骨折的15％〜20％。年龄分布呈双峰型，青壮年发病高峰。在年轻人中，这些骨折往往是机动车事故或高处坠落等高能量创伤的结果。然而，在老年人群中，这些骨折往往是由于身高和其他低能量损伤造成的。虽然总体性别比例相似，但男性骨折往往发生在年轻组，而老年组由于骨质疏松症占优势。在美国，每个工作年龄的人中约有28万人发生骨折，这些伤害的经济影响相当大，因为平均每个人需要12-16周才能重新工作。据报道，65岁的白人女性中约有10％的人一生中会有桡骨远端骨折，65岁以上的美国人每年发生桡骨远端骨折的概率为57-100 / 10万。未来这些数字将会上升，因为“婴儿潮一代”正在老龄化，与前几代人相比，个人寿命更长，更健康，更活跃。

掌骨


图 76.1.  从手掌表面看到的腕骨。

解剖

尺骨近端与肱骨连接，代表前臂的稳定单位。桡骨（伴有腕关节和手）在尺骨近端和远端关节周围旋转。桡骨远端的掌面比较平坦，而背面是凸起的，与上面的伸肌腱密切相关。远侧桡骨的掌侧皮质也比背侧皮层厚得多。桡骨和尺骨的远端与腕骨近端连接。桡骨远端有三个关节窝（图76.2）。最为放射状的是三角舟骨窝，桡骨茎突顶端。一个正位脊（界面脊）将舟骨窝和月骨窝分开。 S形窝位于桡骨远端尺骨远端，与尺骨头接合。它有一个界限不清的近端，但有明确的远端，掌侧和背侧边缘。通过三角纤维软骨复合体（TFCC）将腕部与尺骨的远端分开。 TFCC起始于月骨的尺骨边界并插入尺骨茎突的基部。

生物力学

手腕上约80％的轴向负荷通过桡骨远端传导，20％穿过TFCC和尺骨远端。大多数桡骨骨折发生在干骺端，因为它大部分是海绵状的松质骨。骨折可能是关节外或关节内的，涉及桡腕关节和/或远端尺桡关节（DRUJ）。关节外骨折通常会在伸出的手伸直下降。因为相比于掌侧皮质背侧皮层较薄，它常常是粉碎并导致经典餐叉畸形（带背倾斜[正常掌侧倾斜的损失]，桡骨倾斜[径向倾斜的损失]，并缩短[背侧移位高度损失]）。关节内骨折通常是由较高的能量损伤引起的，骨折的形式取决于力的大小和方向以及骨和软组织的肿块。月骨可以对它的窝产生压力，造成模具骨折。常常见到有四个大骨折片的多关节内关节内骨折模式。这些碎片是桡骨茎突，桡骨干，掌侧和背侧月骨窝碎片。有时关节面被剪断，导致腕部骨折半脱位。围绕远侧桡骨其他变形力包括在桡骨茎突肱桡的插入，相关联的伤害尺骨茎突或TFCC，可导致DRUJ不稳定，腕骨间的伤害可导致腕不稳定。


图 76.2.  桡骨和尺骨远端关节面。


图 76.3.  手腕的标准PA射线照片。 A. 定位手腕PA射线照片。 B. 正确定位的PA视图显示了尺骨茎突桡骨的ECU凹槽。


图 76.4.  腕关节标准侧位片。 A. 手腕侧位X光片定位。 B. 一个正确定位侧视图显示豌骨（白色虚线）覆盖舟骨远（绿色虚线）和头状骨（红色虚线）。

病史及体格检查

历史上的关键因素是损伤的机理，决定能量的参与和力传递的方向。此信息可用于评估损伤程度和相关韧带和神经损伤的可能性。患者应询问正中神经分布中手、肘、肩和感觉的疼痛情况。病人还应询问手腕、职业、病史、社会史和娱乐活动，以确定对受伤手腕的功能要求。

所涉及的手腕以及肘和对侧上肢被检查。 解剖鼻烟窝的局部触痛表明舟骨骨折。 在Lister结节远端1厘米的压痛表明舟月韧带损伤。 正中神经功能通过评估指尖的敏感性来评估。 我们使用“十字测试”进行快速评估。 敏感性与正常侧相比降低可能表明需要正中神经减压。

影像学评估

前后位（PA）和侧位片是常规的。 PA视图是在90°外展的肩部，90°屈曲的肘关节以及中立旋转的手腕和前臂的情况下获得的（图76.3A）。 在一个真正的PA标准视图中，尺侧腕伸肌腱的沟槽应位于尺骨茎突基部的水平或径向（图76.3B）。 肩关节90°内收，肘关节屈曲90°，手与肱骨相同（图76.4A）。 在真正的侧面图中，豌豆皮的掌侧皮层应覆盖远侧舟骨掌侧皮质和头状体头部之间的中间三分之一（图76.4B）。

三影像学测量标准的PA和侧视图与患者的预后相关：径向高度、径向倾斜，和掌倾角（图76.5）。桡骨高度在PA片作为一个垂直的半径通过乙状切迹远端的尺骨远端关节面半径的长轴在桡骨茎突尖第二垂直线之间的距离测量。正常径向高度平均为10至14毫米。桡骨关节面有桡尺坡（径向倾角）和背向掌侧坡（掌侧倾斜）。

在PA射线照片上也测量径向倾斜，并且表示连接桡骨茎突的尖端和远侧半径的尺骨方向的一条线与垂直于半径的纵向轴线的第二线之间的角度。 正常的径向倾角在20°和25°之间。 手掌倾斜度是在侧位X线片上测量的，代表了沿着半径的远端关节面的线与垂直于半径的纵轴线的线之间的角度。 正常手掌倾斜平均11°，范围5°至15°。 有用的附加射线照相参数是尺骨方差。 尺骨方差是指尺骨头的关节面与月骨的尺骨边界之间的距离。 当两者都处于同一水平时，它被描述为中性：尺骨加上尺骨长的时候; 和尺骨减去尺骨短的时候（图76.6）。 正常尺骨方差的范围可以从0±2毫米。


图 76.5.  桡骨远端[径向高度的影像学参数测量（红色虚线），径向倾角（白色虚线），和掌倾角（绿色虚线）]。


图 76.6.  测量尺骨方差。

对于粉碎性、严重移位和复杂的关节内骨折，平片检查可能是不够的。计算机断层扫描（CT）在这种情况下，（图76.7）。当需要对关节步骤或间隙进行详细评估时，也应考虑CT。磁共振成像（MRI）是有用的当联合治疗韧带损伤或骨折的怀疑是怀疑但不显示常规X线片（81章）。动态透视检查，也可用于检测腕关节不稳。

分类

许多名词和分类系统已被用来描述桡骨远端骨折。 已经提供了一个常用的名字列表，因为它们在临床实践中经常使用（图76.8）。 常用的分类系统包括Frykman，Melone，Fernandez，Mayo Clinic和AO（内部固定研究协会）分类。 Frykman，Melone，Mayo诊所和AO分类侧重于骨折模式，而Fernandez分类则基于损伤机制。 作者在实践中使用AO分类。 将骨折分为三大类（A.关节外; B.关节面部分受累; C.涉及整个关节面）。 然后细分为9个亚型或27个不同的骨折模式（图76.9）。

治疗

桡骨远端骨折治疗的目的是恢复正常的解剖结构（径向高度、掌倾角、关节一致）因为这被认为是与功能相关的结果。根据影像学检查结果，骨折可分为稳定型或不稳定型。稳定骨折在牵拉或手法复位后不会移位。他们以最小的位移，有背侧成角小于5°，与桡骨短缩小于2毫米。稳定骨折可以用石膏固定。相反，不稳定骨折不能减少或复位不能维持。表76.1列出了与闭合复位不稳定有关的因素。患者年龄、背侧粉碎和尺骨变异增加（3 mm）是石膏治疗塌陷的最重要预测因素。桡骨远端不稳定骨折需要手术治疗以维持复位。多种手术方式可包括经皮穿针固定，外固定，切开复位钢板内固定，髓内固定，和关节镜辅助固定。


图 76.7.  桡骨远端粉碎性骨折的CT图像显示粉碎和撞击的“模具冲压”关节碎片。


图 76.8.  常用的描述桡骨远端骨折的术语。

虽然目前还没有达成共识，但目前的趋势是不稳定骨折的内固定。存在不足以支持任何特定处理方法的数据。虽然年龄不是外科治疗的禁忌症，但必须考虑病人的功能需求。现有证据显示，老年人桡骨远端不稳定骨折的铸造和外科固定没有区别，这取决于年龄（55岁），低功能需求，以及低能量损伤的骨质量差。

闭合复位石膏固定。 这是大多数桡骨远端骨折的治疗。它依赖于韧带拉断裂出来的长度，使用完整的软组织减少流离失所的片段，并要求三夹板保持压力降低。闭合复位需要适当的镇痛使局部肌肉松弛。它可以在全身麻醉、腋下或静脉区域麻醉下进行，但通常是在血肿区进行，在骨折部位渗透5到7毫升的局部麻醉剂。

有一些韧带从桡骨远端延伸到腕骨。 通过牵引纵向牵引，这些韧带被拉伸，并与他们拉受影响的远端桡骨碎片。 在常见的Colles骨折中，掌骨骨膜撕裂，但背侧软组织（骨膜和伸肌腱鞘）完整。 这背软组织铰链是减少的关键。 传统的复位操作由三个步骤组成：（1）纵向牵引几分钟以协助肌肉放松; （2）在畸形方向施加力量以破坏骨折块; 并应用与畸形方向相反的力来减少骨折（图76.10）。

作者不倾向于使用传统的机动减少Colles骨折需要极度过伸和屈曲。相反，作者通过用力拉拇指、食指和长指来施加强烈的纵向牵引力，而助手在肘部的近侧手臂提供反牵引力。持续牵引保持5至7分钟。此后压力施加在掌方向对桡骨远端背侧（骨折）随着轻微的内旋和尺偏角减少骨折（图76.11）。

一旦减少完成后，必须保持背部软组织铰链处于张力状态。 这是通过使用三点压力夹板完成的。 两点压力位于骨折部位近端和远端的前臂背侧，一点位于与骨折相对应的掌侧（图76.12）。 三点压力不能由简单的背部夹板或掌侧夹板给予。 它需要一个手背桡侧的或糖钳夹板。 作者更喜欢使用糖钳夹板，因为可以控制前臂旋转，并使DRUJ不动。 避免可能导致医源性正中神经受压，伸肌腱松紧，屈伸减少，屈曲减少的腕屈曲和尺偏（Cotton-Loder位置）极端重要。 夹板也不应超出近端手掌折痕，以使掌指关节完全屈曲。

急诊室初次复位后一般不使用石膏，因为随后的肿胀可能导致皮肤破裂或筋膜间隔综合征。X光片的重复评估的影像学指标的恢复，对关节的一致性，并评估严重粉碎。重复造影术后1周内可见患者。如果复位保持不变，夹板换成石膏。患者在石膏放置后1周再次出现，以确保骨折复位不会丢失。如果手术复位无效，可能需要手术治疗。


图 76.9.  桡骨远端骨折的AO分类。

表 76 . 1
桡骨远端骨折闭合复位后不稳定的相关因素


经皮穿针。这种技术适用于可以减少的不稳定骨折，但使用石膏不能保持减少。对于具有显著的干骺端粉碎和/或关节不稳定性的骨折，钉自身是不足的。手术中透视的使用大大提高了针置入的准确性，并可以确定骨折的减少。通常使用1.6毫米（0.062英寸）的克氏针（K-wire）。复位后，克氏针从远端向近端方向进入桡骨茎突末端，穿过骨折到达骨干近端尺侧皮质。一根或两根克氏针可以交叉放置。 Kapandji推广的另一种技术是“口内穿针”。这里克氏针用于减少和维持减少（图76.13）。最初的导线通过骨折部位从桡骨到尺骨的方向引入。一旦导丝到达尺侧皮质，它将作为一个杠杆来提升桡骨碎片以恢复径向高度和倾斜度。然后通过尺骨皮层驱动导线以保持缩小。另一根导线通过骨折部位以90°方向引入到背部至手掌的第一个方向，并以类似的方式用于恢复手掌的倾斜。第三根线可穿过骨折部位穿过桡骨茎突以获得额外的稳定性。


图 76.10.  对Colles骨折的传统手法复位。A. 通过纵向牵引和背伸断裂去除阻塞。 B. 持续牵引、屈肘偏斜复位骨折。


图 76.11.  作者为减少Colles骨折而选择的方法。 A. 持续的纵向牵引骨折嵌塞解除法。 B. 掌指加压复位轻度屈曲和尺侧偏斜骨折。


图 76.12.  三点压力夹板。 A. 产生和维护背部软组织铰链在拉伸和压缩的掌侧皮质保持还原（红色小箭头）。注意三点压力（大红色箭头）。两背（远端，骨折近端）和一个在掌侧（在骨折线）。 B. 采用沿石膏板保持压力三点。

钉通常与短臂夹板结合。克氏针后4至6周后，患者开始运动范围练习，加上一个保护夹板在骨折临床愈合。钉与钉道感染的风险和刺穿的桡神经浅支，可能导致慢性区域性疼痛综合征（CRPS）。重要的是要在推荐的针插入部位做足够长的皮肤切口，并解剖软组织，使针能安全放置（开放针定位和经皮针定位）。

外部固定。外固定器通过将骨折固定到长度并中和骨折部位的压缩，弯曲和扭转力来起作用。对于高度不稳定的骨折伴显著干骺端粉碎的患者，外固定是有用的，因为它们可以使关节面与桡骨干对齐（图76.14）。然而，它们不能用于减少移位的关节内骨折。此技术在感染风险高或明显水肿排除安全切开复位内固定（ORIF）的情况下也是有用的。它通常与K线一起用于其他形式的固定。许多不同类型的外固定器框架可用于不同的针位置，不同的平面刚度，调整骨折复位的能力，以及固定器框架是否跨越桡腕关节（桥接与非桥接）。在桥接外固定器时，一组销钉放置在第二掌骨中，另一组放在近端径向轴中，从而跨越桡腕关节。在非桥接的外固定器中，远侧的销钉组被放置在远侧桡骨的关节片段中。这种设计可以防止韧带过度僵硬和手腕固定。然而，大的和稳定的远端碎片对于放置销是必需的。外固定器框架的变体是经皮放置的背侧固定器板（桥板），其从桡骨骨干延伸至第二或第三掌骨。这种“固定器 - 内部”在多发伤患者中特别有用，因为外固定使护理困难。


图 76.13.  老年患者关节外桡骨远端骨折内固定术（AO A2型）的Kapandji技术的结果。


图 76.14.  外固定结合经皮穿针置入多发创伤患者，桡骨远端粉碎性骨折（AO C3型）。

近端外固定钉销安全通过的间隔位于桡侧伸肌腱与桡侧腕伸肌短约10〜15cm近桡骨茎突之间。 远端销钉沿着腕骨背侧面插入。 确保销子是双锥形的以防止随后的销子松动是重要的。 在骨质疏松性骨中使用外用固定剂可能是具有挑战性的，因为针松动和减少损失的风险。 与外固定架相关的其他并发症包括针道感染，浅表桡神经损伤和CRPS。

切开复位内固定。开放复位和钢板固定可以直接减少骨折，维持固定的减少，并伴随着固定时间的缩短和腕关节功能的恢复。 已经描述了掌侧桡骨的背侧和掌侧入路。 背侧入路采用与Lister结节一致的纵向切口。 第三个伸肌室打开，拇长伸肌（EPL）皮下移位。 第二和第四隔室从远端半径升高以露出骨折。 掌侧入路采用桡动脉与桡侧屈肌腱（FCR）之间的标准亨利方法，保护FCR尺侧的正中神经的掌侧皮肤分支。 拇长屈肌（FPL）尺骨缩回，前旋方向（PQ）沿桡骨径向切开，作为尺骨瓣增高以暴露骨折。

传统上采用背侧入路，因为这使得板块支撑背部移位的骨折。背侧入路可以直接观察关节面，可以同时治疗腕掌韧带损伤，是背部剪切骨折不可或缺的部分。由于骨 - 骨头更薄且经常粉碎，所以从背部移植骨也更容易。然而在20世纪90年代后期和21世纪初，背板失宠，因为早期的背板与软组织并发症相关，因为伸肌腱与桡骨远端接近。这导致肌腱刺激或破裂，并且通常需要常规移除板或其他程序。另外，使用非锁定背板后的早期运动可能会导致远端螺钉松动，特别是骨干旋转的干骺端粉碎患者。然而，与手掌钢板相比，新型的低位背侧锁定钢板在保持复位后骨折固定方面同样有效，而不会增加并发症风险（图76.15）。

目前，绝大多数手外科医生偏好大部分桡骨远端骨折的手掌入路（图76.16）。 PQ在植入物和屈肌腱之间形成屏障，使肌腱并发症发生率最小化。 锁定螺钉的固定角板能够更有效地保持下降，提供软骨下支持，即使存在骨质疏松性骨质，也能抵抗二次移位。 与背侧平皿法相比，对骨移植的需求减少。 手掌入路不可能直接观察到关节面，必须注意不要将手掌腕韧带从桡骨远端抬起。 平皿法不是没有并发症。 不正确放置的板可能会导致板的远端边界处的FPL的刺激和破裂。 螺丝尖端过度会导致伸肌腱断裂。 也有远端软骨下螺钉穿透关节的风险。


图 76.15.  在一个粉碎的关节内桡骨远端骨折患者（AO C3型）中使用低位背侧锁定钢板。


图 76.16.  使用低剖面的掌侧锁定板来解决局部关节的桡骨远端骨折（AO B3型）。

这是很难评估的标准功率放大器和侧面视图和22°侧视图或45°旋前倾斜视图通常需要排除关节穿透（图76.17）。

片段特异性固定是在骨折的特定部件上使用小的轮廓钢板。规模较小的植入物减少肌腱刺激和允许小掌或背侧切口减少软组织间断的使用。远端不稳定片段减少并固定于近端轴。稳定的固定是通过较小的植入物实现的，因为它们是以正交的方式排列的。最近，一类新的植入物已被引入，采用固定角度的软骨下支撑固定髓内干和干骺端螺钉锁定。需要较少的解剖放置植入物，并且没有肌腱刺激，因为该装置是髓内的。

在复杂的高能关节内骨折中，偶尔需要联合背侧和掌侧入路来减少和固定。 在这种情况下，首先通过掌侧方法来稳定手掌边缘是优选的。 然后关闭掌侧伤口，并使用背侧方法减少和固定关节内骨折片段或放置骨移植物。 很少需要桥接外固定器。

关节镜辅助固定。 手腕关节镜检查可直接观察关节表面，使用小尖头探针操纵单个关节碎片，并用克氏丝固定碎片。 关节镜在诊断和治疗腕关节韧带损伤方面也很有价值，特别是舟月骨和月三角骨间韧带和三角纤维软骨复合体。 关节镜的使用并没有明确的结果。 有一个实质的学习曲线，它增加了手术时间。


图 76.17.  使用22°抬高的侧视野来排除远端螺钉的关节穿透。左边的照片是图76.15固定（背侧锁定钢板），右边的照片是图76.16固定（掌侧锁定钢板）。

合并伤

重要的是要评估整个上肢，以确定任何相关的肌肉骨骼或神经血管损伤，如肩关节脱位，肘关节骨折/脱位，臂丛损伤，或血管损伤。以下手腕损伤常与桡骨远端骨折有关。

尺骨茎突骨折。 超过50％的桡骨远端骨折伴有尺骨茎突骨折，但并非所有的尺骨茎突骨折均需要修复。 手术干预取决于DRUJ的稳定性。 发现尺骨茎突基底骨折和位移大于2 mm的基底骨折会影响DRUJ的稳定性。 当根据放射照片的外观怀疑DRUJ不稳定时，对照正常的手腕检查DRUJ在中性，完全旋后和完全旋前的平移松弛。 一旦桡骨远端骨折已经修复，外科医生应该检查受伤的手腕并将其与正常侧进行比较。 如果DRUJ松弛，尤其是完全旋后，尺骨茎突修复。 可以使用克氏线，张紧带线或空心无头螺钉（图76.18）。 使用糖钳或Munster型夹板，将前臂在中性旋转下固定4至6周。

远端径向尺骨关节不稳定。除了尺骨茎突/颈/头骨折外，DRUJ不稳定可能是由于涉及乙状结肠窝或TFCC撕裂的关节内骨折引起的。在固定骨折后应重新评估DRUJ的稳定性。如果DRUJ在完全旋后稳定，可以考虑将前臂固定在旋前3周，中间位随后3周，然后开始动员。如果DRUJ仅在完全内旋中稳定，则前臂不应被固定在旋前，因为术后难以恢复旋后。在这些情况下，最好将DRUJ减小到中间位置（中间俯卧位），并使用从尺骨头下方穿过的两根平行的0.062英寸（1.6毫米）的克氏线将半径减小。如果DRUJ在所有位置都不稳定，则必须考虑桡侧韧带撕裂（RUL），这通常是RUL从其中央凹插入的撕脱。 RUL的直接骨锚修复需要与桡骨和尺骨固定4至6周。

腕关节韧带损伤。 他们经常与高能量创伤，特别是那些导致腕骨折-脱位和–桡骨茎突性撕脱伤。关节镜研究显示发病率为30%舟月骨间韧带损伤和月三角韧带损伤15%发生桡骨远端骨折后。所有桡骨远端骨折患者均应评估相关韧带损伤。这可以在桡骨和尺偏及屈伸腕-做透视评价半径固定后做。关节镜检查是理想的损伤时，这些韧带的怀疑。年轻人和活跃个体的骨间韧带损伤需要进行探查和骨锚修复，而部分韧带损伤可以在透视下钉住各自的关节。针切在皮肤下，防止针道感染，并维持4至6周。

正中神经功能障碍。 正中神经受到损伤时，钝挫伤的损伤，通过神经延伸到成角的骨折，或骨折血肿的腕管内。重要的是要获得先前存在的腕管症状的病史，并做一个快速的“十测试”来评估指尖的感觉。如果神经症状（感觉异常，肢体麻木等）在满意的闭合复位后24-48小时内没有改善或恶化，必须进行早期腕管松解术及骨折手术固定。然而，没有证据支持在手术固定时腕管隧道常规释放，而术前无证据显示正中神经功能障碍。


图 76.18.  延迟与尺骨茎突骨折不愈合DRUJ不稳定表现。A.术前X线片显示桡骨相对尺骨背侧半脱位，与尺骨茎突显示箭头移位。B.晚期术后X线片显示尺骨茎突与TFCC重新插入使用骨锚钢丝张力带。

并发症

长期的并发症包括桡骨远端骨折后僵直的手指和手腕，CRPS，摩擦破裂的肌腱、骨折畸形愈合、尺侧腕关节疼痛，关节炎累及桡腕及桡尺关节。温和形式的CRPS是常见的桡骨远端骨折，特别是那些采用铸造和/或经皮穿针。随着疼痛、关节僵硬的患者，和感觉异常需要及早注意和转介到疼痛管理。在桡骨远端骨折可明显降低CRPS发病补充维生素C的使用。EPL的自发性破裂是桡骨远端骨折后常见的并发症。它被认为是由于第三个伸肌室内骨折血肿压迫导致的肌腱缺血所致。它通常是一个无移位或轻度移位的关节外骨折时，增加骨筋膜室压力在第三伸肌间隔不释放与手术操作有关。治疗的选择是一个示指固有伸恢复拇指延伸转移（80章）。另一个导致肌腱断裂的原因是钢板或螺钉顶端的刺激。

桡骨远端骨折畸形愈合是常见的，可能是关节外，关节内，或两者。只有对症畸形需要手术干预。老年低需求患者无痛且功能良好，尽管有明显的影像学缺陷，但无需干预。然而，与更高的功能要求，在年轻的成年人的畸形愈合可导致疼痛、丧失运动和畸形。如果桡骨背倾斜大于25°到30°，桡骨和尺骨之间相差6毫米，则需要外科介入治疗。这可能包括矫正桡骨远端截骨（延长）或缩短尺骨截骨。桡骨远端截骨手术的目的是恢复掌倾角、桡骨高度，和桡骨倾斜和提高运动的屈伸弧（图76.19）。尺骨截骨用于尺侧撞击和尺侧腕痛。Darrach程序（的尺骨小头切除术）与尺在老年患者选择的程序方面的手腕疼痛。有限的或全腕关节融合或Sauve -Kapandji手术可在症状患者桡腕及桡尺关节炎，分别表示。


图 76.19.  修复桡骨远端骨折的桡骨远端截骨术。 A.术前X线片显示桡骨高度和倾向的损失和显著的背部倾斜与尺侧阳性方差。 B.术后早期X线片显示半径矫正截骨术后影像学参数的矫正。

腕骨骨折

腕关节骨折占腕关节损伤的6%至7%，手部骨折占18%。舟骨和三角骨是最常见的裂缝79%和所有腕骨骨折占14%。其余腕骨骨折的发生率为1%。腕骨骨折常与其他腕骨骨折，桡骨远端骨折和腕骨韧带不稳。这些骨折的诊断是一个挑战因为他们的频率和检测它们对初始传统影像的难度。错过的腕骨骨折有很高的风险，导致关节炎，导致长期疼痛的手腕。

腕舟骨骨折

青年男子最常出现舟骨骨折，这是由于伸出的手上跌倒造成的。 在美国，每年发生约345,000例舟骨骨折。 这些骨折在儿童中很少见，因为腕骨没有完全骨化，而桡骨远端骨折往往先破裂。

解剖。 舟骨是船形（scaphos [希腊] =小船）和凹两尺掌侧方向。解剖学上分为三个部分，即远端极、腰部和近端极。结节是舟骨远端和掌的隆凸。超过80%的舟骨覆盖着关节软骨。大约70％〜80％的舟状血供来自桡动脉的背侧支，它们进入腰部。剩下的20%到30%的血液供应是通过掌侧分支的桡动脉进入通过远端结节。舟骨近端由逆行血管形成，解释了近端骨折愈合减慢和近端骨折进行性股骨头坏死（AVN）的趋势增加。

生物力学。舟骨连接腕骨近端和远端。假体在桡侧偏移和手腕屈曲时呈现弯曲的缩短姿势，并且在尺骨偏移和手腕伸展时呈现伸展和伸长的姿势。伸出的手上的跌倒使得舟骨的近侧部分撞击远侧桡骨的背侧缘，导致手掌拉伸和背侧压缩力，从而导致舟骨腰部骨折。另一种损伤机制是像汽车事故那样的纯粹的压缩力。大约75％〜80％的舟骨骨折发生在腰部，10％〜15％发生在近端，5％〜10％发生在包括结节在内的远端。舟骨骨折的位移取决于力的方向和程度以及骨折平面。舟骨骨折愈合为膜内成骨。没有骨折愈伤组织提供初始稳定性。如果手腕在结合之前加载，可能导致远端舟骨逐渐弯曲和内旋，特别是在不稳定或移位的骨折中。远端舟骨碎片具有弯曲的倾向，并且近端碎片由于其与月球的附着而延伸。这与手掌骨吸收相结合将导致舟骨的“驼背”或屈曲畸形。

病史和体格检查。 在手腕上会有摔倒的历史，并且会有舟骨上的疼痛。 解剖鼻烟窝的正常凹陷和移动手腕和拇指的疼痛将会消失。 在鼻烟窝或舟骨结节的深层触诊或第一掌骨的轴向负重引起柔软性，从而压迫舟骨。 呈现亚急性的患者可能会抱怨腕部模糊疼痛，丧失运动或力量。

影像学评估。 除了标准的PA和手腕的侧面视图之外，还应该获得45°前倾斜视图和PA握拳尺度偏差（图76.20）。 尺骨的偏差使舟骨处于延伸的姿势，并使其更加完整。 紧握的拳头会突出任何一个舟骨函数扩大和分散任何不稳定的骨折片段。

在最初的X射线上，约8％至20％的舟骨骨折不明显。如果临床怀疑较高，但没有骨折的影像学证据，则应用拇指人字石膏，并在10-14天后进行随访X光片。这可能显示骨折部位的骨吸收。如果平片仍然是阴性，可以考虑骨显像，CT扫描或MRI。虽然骨显像是敏感的，但它是非特异性的，增加摄取可能表明关节病或滑膜炎。 CT扫描对评估骨性解剖结构较好;平行于舟骨长轴的2mm矢状切口是理想的。 MRI可用于检测隐匿性舟骨骨折，评估血管，特别是延迟愈合或骨不连，并排除任何相关的韧带损伤。在T2图像上，急性舟骨骨折骨折线表现为低信号强度，周围骨髓信号强度高。在T1和T2图像上近端AVN明显为暗信号强度。钆增强可以改善近端血管的MR评估。

分类。 舟骨骨折根据骨折位置，骨折平面和稳定性进行分类。 Russe根据骨折平面将舟骨骨折分为水平斜，横向和垂直斜。 他认为垂直斜行骨折不稳定，难以控制固定，骨折风险较高。 Herbert和Fisher根据其稳定性将骨折分为稳定急性（A型），不稳定急性（B型），延迟愈合（C型）和骨不连（D型）（图76.21）。 他们认为所有完整的腰部和近端骨折均不稳定（B型）。 唯一稳定的骨折模式是结节性骨折（A1型）和不完全的腰部骨折（A2型）。 然而，无论哪种分类都不能预测骨折愈合。作者同意赫伯特关于舟状骨骨折的观点，并修复所有不稳定骨折类型（骨折线贯穿整个舟状骨）。

治疗。大于1mm的移位，粉碎，角度（舟状内角度大于35°，高度与长度比大于0.65），开放性骨折和/或相关的腕骨不稳定性（舟曲角大于60°;放射角度大于超过15°）被认为是一个不稳定的骨折模式，并指出手术治疗。此外，对于近端骨折或诊断和治疗延迟的患者，建议手术。近端骨折可能会愈合延长铸造（长达6个月）。手术时间长，手术时间短，并发症多，支持手术治疗近端骨折。保守治疗的适应证包括稳定的，无移位的腰部和结节骨折，伤后不久即被诊断出来。作者建议无移位的舟骨骨折在年轻和活跃的患者优先铸造内固定。早期内固定减少了长期石膏固定的相关问题，如腕部僵硬，握力下降，以及延迟返回工作。

保守治疗。拇指人字石膏适用于8至12周，直到骨折愈合是显而易见的。演示是否应该包括肘部或拇指指间关节没有共识。 作者的偏好是给一个短的手臂，不包括拇指指间关节和肘关节。 在未移位的舟骨骨折骨折中，骨折愈合率超过95％，未移位的近端骨折骨折的愈合率为70％，在伤后3周内开始治疗。 如果骨折愈合有疑问，应使用连续X光片或CT扫描监测愈合情况。


图 76.20.  舟状视图显示舟骨移位腕骨骨折。

手术治疗。 赫伯特和费希尔1984年引进的无头加压螺钉，已成为舟骨骨折手术治疗方法公认的标准。 这种技术的最大优点是螺钉可以在关节软骨下方凹陷。 使用空心无头螺钉和更好的仪器以及改进的术中透视技术的技术进步使螺钉的放置更容易。


图 76.21.  Herbert骨折的分类。

螺杆可以放置在手背或手掌的方法通过一个开放的技术和经皮穿刺技术（图76.22）。背侧开放的方法提供了更好的近端磁极暴露，并允许更容易螺钉放置，但有破坏脆弱的背侧血供应的风险。手掌打开的方法保留了血液供应，但会破坏桡腕韧带和提供的近极差的曝露。为了减少驼背畸形，需要撬起塌陷的舟状骨，并用皮质骨移植支架恢复舟骨长度。经皮技术是用于无移位或轻度移位的骨折患者，避免损伤或韧带的血液供应。结合腕关节镜检查，以确保解剖复位，并发现任何伴随韧带损伤。无论采用何种方法，舟骨螺钉固定的重要方面是将螺钉置于舟骨长轴。当插入螺钉时，认识到舟骨的长轴倾斜大约45°和45°是重要的。


图 76.22.  腕舟骨骨折。 A. 腕舟骨骨折术前X线片（箭头）。 B. 无头空心螺钉切开复位内固定治疗腕舟骨骨折。

并发症。舟骨骨折最重要的并发症是骨不连。其他并发症包括畸形愈合和桡腕关节炎。骨不连的结果是延迟诊断或治疗，使两个骨折块彼此独立移动，在远端和近端舟骨之间形成纤维间界。其他可能导致骨不连的因素包括固定不足，骨折粉碎，骨折移位和患者依从性差。手术治疗后，由于螺钉长度不够，偏心螺钉的位置，或在骨折部位不能达到压缩，也会发生舟骨骨不连。如果不治疗，舟骨骨不连将导致可预测的关节炎改变模式，从远端舟骨桡骨的桡骨茎突，桡舟关节的关节，随后的腕骨间关节，并最终致掌状关节炎。这一系列变化被称为舟骨骨不连进展性倒塌（SNAC）。

骨不连的治疗取决于骨折的位置，塌陷程度，近端血管的血管，以及是否有任何关节炎改变。 如果没有塌陷或驼背畸形，用松质骨植骨螺钉固定是适当的。 骨移植可以从远端桡骨，鹰嘴或髂嵴获得。 使用环钻收获的髂嵴骨是理想的。 使用桡骨远端骨移植物可能会危及以后重建所需的血管化骨移植物的使用。 如果有相关的塌陷或驼背畸形，则应向骨性关节内进行骨折，用于矫正畸形的皮质楔形骨移植物以及用于固定舟骨直至结合完整的螺钉或克氏针。

伴有近端缺血性坏死的舟骨骨不连需要血管化植骨。已经描述了许多不同的血管化骨移植物。使用最广泛的是来自桡骨远端的骨移植物，它是由1,2段内对照的上动脉（1,2-ICSRA）血管化。其他血管化的骨移植物包括远端桡骨背部的2,3-ICSRA和4,5外间动脉（ECA），以及远侧桡骨掌侧方面的基于PQ的移植物。从股骨内侧髁作为游离皮瓣使用血管化骨移植正变得越来越流行。这需要供体血管与桡动脉及其腔静脉之间的显微手术吻合。这种移植的主要优点是可以放置在手掌侧，除了近端的血管重建外，还可以矫正驼背畸形。舟状病的AVN的罕见原因是Preiser病或特发性AVN。以前没有骨折的病史，据信是由重复的微创造成的。其他建议的因素包括酗酒，皮质类固醇，化疗和系统性红斑狼疮。在女性（3：1）和常见于存在与桡腕关节痛更常见。 MRI是选择的调查方法，治疗选择类似于舟骨骨不连与无血管近端。

关节炎改变的患者需要根据关节炎改变的程度和患者的功能需求进行抢救。 如果关节炎仅涉及桡骨茎突，则可以尝试年轻活动患者的放射状茎突切除联合舟骨植骨。 在老年患者和更广泛的关节炎患者中，选择包括舟骨切除术和四角融合术（融合月骨 - 三叉神经 - 头-骨）或近排骨盆切除术（舟骨，月骨和三叉神经的切除术， 头骨与桡骨的月牙窝衔接）。 当关节炎改变局限于放射性舟骨关节时，近端行人字形切除术（PRC）是有用的。 如果头部有关节炎改变，则表示四角融合。 在涉及桡月关节的晚期的SNAC，治疗的选择是手腕关节融合术。

月骨骨折

除Kienbock病（特发性骨疾病在下一节中讨论了股骨头缺血性坏死）外，月骨的骨折相当罕见。月骨的背侧碎裂骨折可能与普通X光片上三叉神经的背侧骨折混淆。与月骨骨折患者有压痛远端的Lister结节。建议的治疗方法是将石膏固定4〜6周，用于未移位和碎裂骨折，ORIF用于大型移位骨折。

Kienbock病。 Kienbock病（月骨的无血管性坏死）常见于20至40岁的男性。 病因不明，可能的原因包括异常血供的月和重复的创伤。负向尺骨变异，比正常的径向倾角平缓，与月骨本身的几何被认为会使个别Kienbock病。

病史及体格检查。患者可能有外伤史，并因运动受限而主诉腕痛。这可能从轻微的不适到持续衰弱的疼痛，取决于疾病的分期。可能有摔在手腕上的历史。身体检查可能显示腕关节背侧有反应性滑膜炎，伴有握力和运动疼痛。

影像学评估。 标准的PA和手腕的横向视图获得。 对于不明原因的中背部腕部疼痛和正常X光片的年轻患者，进一步的MRI检查结果显示。 在X光片显示阳性结果之前，MRI将能够早期提取AVN。 最初会有骨髓水肿的证据，随后月骨的血管性降低（在T1加权像上的信号强度受限于月骨）。 随着进展性疾病的出现，X光片将显示桡骨腕掌和腕掌关节的骨折，硬化，塌陷，腕关节丢失，以及进行性退行性改变。 Lichtman修改了Kienbock病的Stahl分类（表76.2），这在治疗计划中很有用。

治疗。 患有I期疾病的患者通过固定（铸造）和活性修饰而保持管理。 II期和IIIA期患者的治疗是通过血运重建手术或通过减少月牙的轴向负荷或两者的组合来改善月骨的血管分布。

表 76 . 2
Kirschock病的Stahl分类的Lichtman修改


血运重建手术包括使用第二或第三掌骨底部或桡骨远端背侧带蒂血管化骨移植物。 卸载程序的选择取决于尺骨方差。 如果患者的尺骨变异为正值，则可以考虑头顶缩短或帽顶融合。 如果患者有负性或中性尺骨变异，则进行桡骨短缩截骨术（图76.23）。

在IIIB期患者，可考虑（STT）融合或舟状融合卸载和恢复桡腕高。如果有显著的滑膜炎倒塌的月骨，月骨可切除。在IV期疾病中，选择仅限于PRC和腕关节融合术。桡月关节前必须考虑PRC的评价。如果是严重关节炎，唯一的选择是腕关节融合术。

三角骨骨折

这是第二种最常见的腕骨骨折后舟骨骨折。三角骨骨折可单独发生或是一个更复杂的损伤如骨折脱位的月骨周围–部分。孤立的三角骨折可以是背缘切屑断裂或涉及体。芯片断裂通常代表背桡三角韧带撕脱。体骨折是一种高能损伤，对于其他相关的损伤必须怀疑。手、腕关节水肿和屈曲受限范围的患者。他们也有压痛，触诊是远端尺骨茎突。骨折通常可以在斜位或侧视图的无线电波图上看到。有时，CT扫描可能是必要的，以确认诊断。骨折无移位骨折，身背芯片可以管理4到6周的预铸IMMO。唯一例外的是例如背芯片骨折与月骨的弯曲是由于全月三角解离的月三角和背桡三角韧带限制失败。症状性不愈合撕裂碎片可能需要切除。那些游离的体部骨折与腕关节不稳定需要切开复位内固定。

豌豆骨骨折

由于手掌的摔倒，直接打击造成了豌豆骨骨折。 患者在小鱼际隆起的基部上有压痛。 可能需要腕管视野或斜视的视野来观察骨折。 铸造固定4至6周是治疗的选择。 畸形愈合可导致可能需要在晚些时候切除豌豆形状的豌豆骨。 切除通常不会影响腕屈曲的力量。

钩骨骨折

一个钩骨可能涉及身体，背缘，或对钩骨钩。体部骨折是罕见的，通常遵循一种直接伤害的手腕尺侧或背侧粉碎。背缘冠状骨折发生在轴向力之后，如拳头搏斗。这些损伤往往与骨折脱位或半脱位–第四、第五腕掌关节相关。钩骨钩经常发生后处理的运动如高尔夫球和曲棍球棒或握手柄太紧重复创伤后。这些病人通常不记得特定的外伤事件，尤其是无名指和无名指的疼痛和无力。晚期病例可能出现的屈肌腱摩擦破裂的小无名指尺神经功能障碍。在标准的X光片上很难找到这种损伤。腕管和30°掌斜侧投影是有用的可视化的钩骨钩骨折。最可靠的诊断研究是CT扫描。钩骨钩骨折是常见的晚期，在它已经进展到骨不连。在这些情况下的处理是钩子骨膜下切除，注意保护尺神经运动支。用螺丝或者可以尝试如果诊断是急性。


图 76.23.  月骨无菌性坏死病。A.与MRI，箭头示股骨头骨。B.带血管骨移植（新月状的再血管化[箭]）加上桡骨短缩截骨术（带压力的月）是晚期月骨无菌性坏死病的有效治疗。

头状骨骨折

孤立头状骨骨折是罕见的，通常伴随着一个近月点伤害。 这种损伤被称为肱骨头骨折骨折综合征，并导致舟骨和头骨的腰部骨折。 近端头骨碎片可能最终旋转180°，并且骨折表面向近端指向。 在常规无线电图上很容易错过伤害，为了准确诊断，CT扫描是必要的。 解剖复位需要恢复腕关节运动。 带空心无头螺钉的ORIF是最佳选择。 头部腰部骨折可能进展到AVN; 然而，头状骨的AVN优先采用非手术治疗，因为患者通常无症状。

小多角骨骨折

孤立的小多角骨骨折是非常少见的，通常伴随着受伤的食指拇指腕掌关节（CMCJ）。它是达到解剖复位以防止关节重要的CMCJ。陈旧性骨折可能需要在稍后的日期融合。

大多角骨骨折

孤立的大多角骨骨折也不常见，并且发生在第一掌骨或桡骨远端骨折。罗伯特的观点（超旋前 AP视图）或低角度（半俯卧手尺侧手掌搁在X光片和X射线束以大多角骨）允许损伤可视化。无移位的骨折用石膏固定治疗4周。不稳定骨折或有关节不需要切开复位内固定。正中神经症状的患者需要腕管松解。