整形外科解读：99-75 手部骨折的处理

引言

掌骨和指骨骨折是常见的损伤，占美国所有上肢骨折的41％。 每个患者和骨折都是独特的，但是常见的原则适用。 手部骨折治疗的目标是恢复关节的一致性，减少旋转不良和角度，减少维持手术干预的最小化和快速动员。 本章重点介绍最常见的手部骨折类型，重点介绍与最佳骨折治疗相关的原则。

对手的集中检查

手部骨折患者的体格检查遵循彻底的历史。创伤的类型提供了有价值的信息。当检查受伤的手时，对侧手是一个很好的参考。肿胀，压痛，或开放伤口评估。压痛点定位压痛点。评估手的循环和感觉以及肌腱和韧带的完整性。病人被要求最大限度地伸屈手指检测的手指排列或旋转变化（图75.1）。用局部麻醉阻滞骨折部位以促进运动可能是有用的，否则疼痛可能是不可能的。

在开放性骨折的存在下，在清洁和消毒手后检查伤口。不建议在紧急情况下深入探查伤口，因为这可能会从皮肤边缘传播细菌污染进入骨折部位。

获得三个平面的前后，侧面和斜面的平面X线片。 准确定位中心光束瞄准感兴趣的区域是非常重要的。 下面将介绍一些特殊的视图。

骨折治疗原则

封闭式手部骨折，大多数可以通过闭合复位夹板固定治疗有效。骨折可分为横、斜或螺旋。每个骨折都有自己的“个性”，这取决于从受伤到表现的时间，骨折模式，骨折部位皮质和松质骨的数量，以及作用于骨折部位的肌肉/肌腱力量。稳定的，无移位的骨折通常可以采用夹板和/或绑定（绑定到相邻的手指）单独。最初的不稳定骨折可减少，转换到一个稳定的位置的夹板。如果在复位后X线片的减少是不稳定的，那么位置应通过经皮穿针或其他方式固定（图75.2）。

一旦稳定，鼓励病人把所有的数字和提高方面减少水肿。检查7至10天后，进行随访检查，排除移位。掌指骨骨折通常需要3到4周临床愈合。

临床愈合，它被定义为不稳定和疼痛的状态，可能先于骨愈合的影像学证据。

不可缩短的骨折是切开复位内固定（ORIF）的候选者。 即使采用精确的技术进行手术，手术也会对受损部位造成额外的创伤。 因此，外科医生必须谨慎地确定是否存在手术治疗的指征：旋转不良，不稳定或多发性邻近骨折。

而且，如果ORIF最终会加速动作和恢复，那么手术程序可能是优选的。

对于开放性骨折，手术室内的创面急需灌洗清创。如果伤口清洁，则在同一段时间内用内固定或克氏针（K-wire）固定治疗骨折。软组织缺损在确定的骨折治疗之前或之时被重建。大多数皮肤缺损可以用局部组织封闭。手指的背部需要特别的考虑。由于其薄软的组织覆盖，这个地区是脆弱的全面皮肤损失。然而，由于邻近组织的短缺，局部皮瓣的覆盖范围受到限制。在这些情况下，可以使用可以到达手指区域的掌骨皮肤的岛状皮瓣，例如反向掌骨动脉皮瓣。遥远或游离瓣很少需要。适当的软组织覆盖对于正确的骨骼愈合至关重要。预防性静脉注射抗生素被执行。有证据表明单剂静脉注射抗生素可以降低开放性骨折感染的发生率。根据Duncan等人的修改的Gustilo分类，在II型损伤中抗生素给药持续长达72小时。


图 75.1.  在奥古斯特·罗丹（Auguste Rodin）的这幅雕塑中，长手指剪去无名指，而其他所有手指正确指向舟骨结节。


图 75.2.  裂缝处理算法。克氏针，Kirschner丝；ORIF，切开复位内固定术。

K线是最通用和最常用的固定方法。 为了使创伤最小化，可以在闭合复位骨折后在透视引导下将导线经皮引入。 如果无法进行闭合复位，可以通过开放的方法减少骨折，然后用K线固定。 单独一根K线不能提供旋转稳定性; 因此，为了防止旋转，在不同平面中至少需要两根导线。 克氏针不会在断裂处添加压缩元件。 这种技术的缺点是缺乏刚性，可能的针松动，针道感染以及额外固定的必要性（表75.1）。

张力带接线

这种技术的原理是保持骨折碎片针对准和应用间零星压缩线绕针。强屈肌腱的力量也有助于测量钢丝推进或检索的长度，将钻头的驱动头放在皮肤的水平上，以皮肤作为参考点。

表 75 . 1
最佳的针位置的实用技巧


1.  使用透视检查正确放置。

2.  查看术野无手术放大镜来评估适当的前后位及侧位定位。（手术放大镜有助于精细的解剖，但对克氏针的应用，减少电场可以导致空间定向障碍。）

3.  钻孔之前在骨头上获得“脚尖”。 尽管手部的软组织包膜很薄，但克氏针的尖端在钻到骨头上的实际起点之前很容易被移位。 因此，重要的是首先钻穿皮肤，直到克氏针尖端可以锚定在骨皮质的所需部位。

4.  准确地将针直接通过。一旦导线在骨头上形成轨迹，克氏针的方向必须调整。

压缩力。 克氏针的直径为0.035或0.045英寸是通过断裂线驱动的。 注意不要将线端直接放置在肌腱下面。 将24G或26G单丝钢丝以八种方式引导并背部收紧，抵消屈肌腱的自然拉力。 这种技术为早期运动提供了足够的固定（图75.3）。

骨间布线

90°～90°骨间钢丝固定也能提供稳定和压缩，但不需要软组织解剖。它主要用于指骨横断骨折，关节融合，并固定在断指再植。该技术需要0.045英寸的针，18G针，24或26g钢丝。钻孔使用的是0.045英寸的针穿过骨碎片，背掌，桡骨至尺骨。18G针通过钻孔作为了的24G或26g钢丝插入临时指南。钢丝环接合后，它拧紧避免断线（图75.4）。另外，不要在前后和侧面用骨线，循环可以位于背侧掌方向。


图 75.3.  克氏针张力带钢丝：提供稳定和线圈施加压缩穿过骨折线。


图 75.4.  骨间连线：A.两个线环在90°角之间（90°到90°）或（b）平行线提供稳定和压缩。

髓内固定

髓内固定的应用可能适用于横向骨折。用骨圆针或克氏针（图75.5）。该设备是完全骨内和去除不必要的。潜在的缺点是旋转不稳定和偏移。在螺旋形或长斜形骨折中很难应用。


图 75.5.  一个用预弯克氏针顺行插入掌骨骨折髓内固定。A.安置期间。B线在放置后被修整。

加压螺钉

可以用拉力螺钉原理在骨折碎片之间施加压缩。这是通过使用螺纹在顶端和螺纹部分和尖端之间的光滑的螺纹小螺纹长度。全螺纹螺钉，也可以作为拉力螺钉如果近端皮质钻使近端孔作为一个滑动孔（图75.6）。用拉力螺钉压迫两块骨块可应用于长斜形和螺旋形骨折，骨折长度至少是骨宽的两倍。恰当的夹持正确的复位片段是成功的延迟螺钉接骨术的关键。


图 75.6.  拉力螺钉原理（压缩螺钉）： A. 穿过两个碎片的孔钻。 B. 锪孔。 C. 螺杆长度的确定。 D. 大钻头滑行孔钻进。 E. 拧紧拉力螺钉。 F. 两个或三个滞后螺丝保证稳定。

钢板内固定

接骨板和螺钉固定的主要优点是坚固的固定和骨长度的维持。该技术是在掌骨骨折，尤其多发骨折及骨折不愈合的重建。压缩钢板的设计是为了在骨折线上提供压缩。在偏心放置的钻孔中拧紧螺钉，在纵向产生一个力矢量。螺钉头逐步拉板和已经固定骨折部向其他片段（图75.7）。由于广泛的解剖钢板内固定治疗的需要，与更高的伸肌腱粘连率相关，往往需要肌腱松解术。尽管薄板的发展，一些笨重的遗骸和板可能需要去除。

外固定

复合骨折采用外固定，解剖重建不可行。 例如，高度粉碎的骨折伴有骨质流失，枪伤，以及严重软组织损伤和/或污染的骨折可能是最好的外固定治疗。 外固定器桥接骨折，从而稳定骨碎片并保持长度，直到软组织愈合发生。 由于骨折部位的操作是最小的，血管供应的保存是可能的。 外固定器系统的高稳定性允许早期动员。

指掌骨折

掌骨颈骨折

掌骨骨折最常见的部位是颈部。这些骨折被称为拳击手的骨折，因为骨折通常是拳头撞击一个坚硬的物体，通常是一个人的脸或一堵墙。他们最常发生在第四、第五掌骨。由于内在肌肉的拉力，掌骨颈骨折成角的顶点是背（图75.8）。对于闭合复位，适当的麻醉非常有帮助。尺神经阻滞在手腕除骨折部位麻醉有利于骨折手法的内在肌瘫痪。当减少掌骨颈骨折，应用修正的Jahss移动（图75.9）。随着裂隙位掌指关节屈曲90°、中节指骨背侧一手压。同时，另一只手推掌体侧产生反压力。用中指骨作为曲柄，减少移位的掌骨头。指间关节的屈曲的建议在原来的Jahss移动实际上阻碍了减少不必要的内在肌肉收紧。

掌骨颈骨折大多数可以通过闭合复位治疗，然后用石膏固定70°至90°屈掌指关节。大多数患者恢复满意的屈伸尽管有些残角。然而，严重的角度可以用手掌的掌骨头突出有关，可作为劳动者和运动员的麻烦。在握拳时，背部关节突的丧失也可能是一个美学问题。

可接受的残余角度是有争议的，不同的掌骨之间。还原后，可以保守治疗，无环的小手指功能的显著损失高达30°角度。屈肌腱功能可显著减少当角度大于30°和手指缩短。食指和长长的手指容忍较少的角度因为腕掌关节不移动。

如果一个掌骨颈骨折是不稳定的闭合复位，克氏针内固定治疗，要么在逆行的方式或在横向地相邻的掌骨，可能是必要的。后一种方法的优点是可以在减少后1周进行积极运动，而且报告显示出良好的结果。一种经皮k-wiring是髓内钉（图75.5）。


图 75.7.  压板原理。 A. 远端孔钻在一个中立的位置。 B. 用足够的螺钉将LC-DC 2.0平板固定在远端骨上后，第一个近端钻孔偏心（远离骨折）。 C. 第一近端螺钉插入。 D. 螺钉头拉板下部与远端片段提供压缩。 E. 最后的螺钉被插入到一个中立位置。


图 75.8.  掌骨头背侧成角的骨折是由于内在肌肉的拉力。

表 75 . 2
对于掌指骨骨折内固定手术适应症


1. 不可缩减的骨折

2. 转旋不良

3. 关节内骨折

4. 开放性骨折

5. 节段性骨缺损

6. 手骨折的多发伤

7. 多发性手或腕部骨折

8. 伴有软组织缺损的骨折

考虑骨间空间。第二掌骨和第四掌骨基底部有两条纵行切口。这些切口允许相邻间空间筋膜切开术。

掌骨基底骨折

这些骨折通常是高能量损伤的结果和可能涉及的腕掌关节脱位。因此，对腕关节受累进行彻底评估是必要的。如果减少不能闭合复位克氏针内固定或单独完成，切开复位钢板内固定治疗是必需的。


图 75.9.  改良Jahss手法减少掌骨头骨折：指掌背屈位于掌指关节背侧，手掌指掌反压于掌骨上。

掌骨干骨折

掌骨骨折的稳定性和愈合取决于骨折的形态。由于骨折部位有少量的皮质骨，横向骨折可能不稳定且愈合缓慢。斜螺旋掌骨干骨折具有稳定性和愈合骨的表面面积，但旋转不良需要纠正。

闭合复位后不移位和稳定的骨折用短臂石膏治疗3～4周。若复位骨折不稳定，可采用经皮克氏钢丝固定复位。掌骨长度丧失可危及伸肌腱平衡。例如粉碎，骨丢失，或骨折多掌忙切开复位钢板内固定治疗（表75.2）。当用钢板进行接骨术时，应将切口放在伸肌腱的轴线上，以尽量减少术后粘连。对腱间结合处可能有必要将伸肌腱。骨膜纵向劈开解剖后，利用骨夹减少骨折。板轮廓的精确，以及减少证实透视和可能的旋转不良的临床评价，才是稳定的螺钉。另外，长斜形骨折可采用拉力螺钉稳定（图75.10）。

多掌骨骨折可导致肌肉群内压力的急剧上升。如果评估显示骨筋膜室综合征如持续的疼痛与创伤的证据，或疼痛与受影响的肌肉被动伸展，关节内骨折的基础第五掌筋膜切开术被称为“因尺侧腕伸肌肌腱的拉反班尼特骨折是不稳定的，它插入到在第五掌骨基底。在第五掌骨错位减少并固定到第四掌骨和钩骨。如果可能的话，骨折碎片本身尽可能减少到第五掌骨。这些治疗原则与真正的贝内特骨折相同（稍后讨论）。


图 75.10.  多发性掌骨骨折可能需要ORIF。 指板掌骨用板和螺钉固定。 对于长指，使用T形板，粉碎的碎片用环扎线固定在一起。 无名指的螺旋断裂用两个方头螺钉固定。


图 75.11.  多腕骨折脱位：注意重要的软组织肿胀。

手指的其他腕掌关节骨折脱位可多是高能量损伤。它是在这些情况下考虑骨筋膜室综合征的关键（图75.11）。精确复位和固定，无论是闭合的还是开放的。患有严重的关节破坏，可考虑初步关节融合术。

拇指掌骨折

拇指掌骨的骨折大多分为轴骨折和基底骨折，因为拇指掌骨头骨折极为罕见。 朝向头部的能量通常会导致侧副韧带破裂。 虽然拇指掌骨骨折通常容易通过常规X光片检测，但是通过Robert的观点（手部30°全角旋前屈和手腕尺骨最大偏移的PA视图获得了拇指掌骨和蒂关节基部的完全可视化）。

拇指掌骨骨折通常是由于横向和背侧成角的大鱼际肌掌侧拉背拉的外展拇长肌腱近端。大多数骨干骨折可以通过闭合复位和石膏固定治疗，因为石膏可以有效地固定在这个孤立的掌骨周围。高达30°角度是可以接受的因为的腕掌关节的流动性大。大倾斜度的要求减少，而且通常闭合穿针。


图 75.12.  第一掌骨基底骨折： A. Bennett骨折：拇指外展肌拉扯掌骨骨桡骨的主要部分，而骨折片保持对齐。B. Rolando骨折粉碎基部，这里是Y形。

掌骨基底部骨折比轴骨折更为常见。关节的类型被称为Bennett和Rolando骨折（图75.12）。基底骨折是由于掌骨轴向载荷的结果，而与骨干骨折相反，这通常是由直接打击引起的。

拇指掌骨基部最常见的骨折是Bennett骨折，这是一种通过掌骨基部的手掌 - 尺骨方面的关节内骨折。 在这些骨折中，主掌骨由拇外展肌腱牵拉而背向移位，而较小的骨折片由掌侧斜韧带固定。 拇指经皮牵引后牵引和内旋闭合复位是治疗的首选。 重点应该是重新掌握主要的掌骨。 克氏针锚定在第二掌骨的梯形和/或基部。 然后，尽可能减少骨折块。 如果所产生的关节退出超过1毫米，可能需要开放减量以减轻关节炎改变的严重程度。 固定可以用克氏针，拉力螺钉或板获得。 骨折固定在拇指角膜塑型中4至6周。

主要由于高能量创伤，罗兰多骨折经常粉碎，难以治疗。 它们至少由三个片段组成。 典型的骨折线是T形或Y形。 目标是恢复身高和关节一致性。 选择的治疗方法是用髁板或克氏针固定切开复位。 在严重的情况下应考虑外固定。 即使有优秀的手术技术，拇指腕掌关节的创伤后关节炎也可能随着时间的推移而产生。

近、中节指骨骨折

近、中节指骨骨折具有相似的性质。两者可以是横、斜、螺旋或粉碎。由于内在的肌肉和肌腱，近节指骨的横向骨折往往具棱侧（图75.13）。稳定的近端指骨骨折是背侧夹板与掌指关节屈曲的理想人选。这个位置使伸指装置作为跨曲线的张力带。这种效果，这是增加时，近侧指间关节（PIP）和远端指间（DIP）关节的弯曲，可以用来减少近端指骨骨折。3周后，病人被鼓励移动手指支持。


图 75.13.  掌侧成角的近端指骨骨折：内在肌肉拉伸肌腱近端掌侧和背侧远端片段拉。

主要稳定裂缝二次移位的可能性较小。 然而，最初游离的减少的骨折具有较高的再移动的可能性。 如果在每周的随访X线片中发现二次移位，则考虑使用克氏针进行稳定。

不适合封闭治疗的髁突骨折需要开放的方法。 必须注意不要损伤侧副韧带，因为髁的血液供应源自这种结构。 单髁骨折可通过中轴方法减少。 使用直径为1.0至1.2mm的螺钉来固定。 目标是实现刚性固定，并允许关节的早期运动（图75.14 A和B）。

双髁骨折通常是不稳定的，需要一个开放的方法，最好通过背部切口分裂中央滑动和侧带之间的伸肌腱。 通过克氏针，螺丝或T形板实现稳定。 尽可能避免平皿法，因为由于大面积剥离常常导致硬度，由于清扫和经常需要板拆除后肌腱松解术。

无移位骨折可贴到相邻的未受伤的手指。任何显示旋转畸形的骨折都需要手术治疗。而短斜形骨折可以用交叉克氏针治疗，螺旋骨折应折块间螺钉稳定。当使用交叉克氏针、交叉水平不应在骨折部位。

关节外底骨折可以采用保守治疗70°屈掌指关节。旋转畸形需要采用切开复位内固定。关节内骨折进行封闭处理，如果无移位。皮质骨螺钉或克氏针用于移位骨折。运动后的损失可能导致指骨骨折，尤其是经过长时间的固定化，和关节损伤。因此，早期固定是非常重要的。

近端指间关节骨折脱位是复杂的，往往在一个僵硬的，痛苦的结果，关节近端指间关节（图75.15）。治疗是基于掌指骨基片段大小和指骨关节半脱位或脱位的量。治疗的选择范围从螺钉固定，背侧块钉扎，和动力型外固定支架安置救助作业，如掌板关节置换、半钩骨关节置换术。充分的讨论超出了本章的范围。

远侧指骨骨折

远端指骨骨折是手中最常见的骨折。它们可以分为簇绒，轴和基底骨折。绒毛骨折通常是直接创伤的结果，并且粉碎频繁。由于指骨远端与指甲床接近，常常伴有甲床损伤和甲下血肿。使用电刀在其近端部分，远离月牙的地方，通过钉子的大开窗将血肿抽空。通过这种操作对指甲床造成伤害的可能性不大，因为血肿使指甲与其分离。为了避免新的指甲的不适，需要对甲床进行细致的修复和使用夹板。使用延长夹板固定DIP接头2至3周。非移位的轴骨折可以用同样的方法治疗。横向骨折的移位主要伴随着需要修复的覆盖的钉基质的撕裂。骨固定通常用克氏针进行。骨骺中断可能表现为槌球畸形。这种外观是由屈肌腱在远端片上的牵拉产生的，而伸肌则作用在近端片上。如果存在的话，甲床的修复大都足够了。远端指骨骨折可能导致骨不连，但很少有症状。在伸肌腱章（第78章）中讨论了末端伸肌分离的远端指骨“槌”骨折。


图 75.14.  近节指骨骨折髁螺钉和克氏针补充。 A. 侧视图。 B. 后前视图。


图 75.15.  无名指关节骨折脱位伴中部指骨关节面50%的断裂及由此产生的背脱位。

结果

由于介绍和治疗范围广泛，手部骨折后的治疗结果是可变的。在92％显示超过220°运动范围的掌骨和指骨骨折的螺钉和/或钢板固定之后报告了优异的结果。有利的结果也遵循用克氏针和髓内棒固定掌骨和指骨骨折。然而，一些研究人员发现，只有27％的由板和/或螺钉治疗的不稳定的指骨骨折获得了极好的结果（至少210°的运动弧度）。有两个因素可能导致了这项研究中较差的结果：仅包括不稳定性骨折，以及不良因素如开放性骨折，软组织损伤和粉碎的高比例。另有研究组报道，只有52％的掌骨和指骨骨折采用板和螺钉修复，总共获得≥220°的运动范围。这些研究强调ORIF后肌腱瘢痕形成的高发生率。

并发症

由于骨折治疗技术的广泛范围，最大限度地减少并发症的功能结果，对于每个给定的情况下，最好的治疗方法的选择是成功的关键。选择一个保守的方法可以避免硬件相关的并发症如肌腱粘连、破裂和感染在非刚性固定成本，这可能会导致畸形和长期固定关节僵硬。因此，外科医生必须意识到与不同模式相关的可能并发症。尽管掌指骨骨折钢板内固定术后早期锻炼，页面和船尾遇到伤36%，主要并发症包括刚度、板突出，骨折不愈合，感染，和肌腱断裂。并发症是开放性骨折指骨骨折更常见。Pun等人也作了类似的观察。

影响僵硬的主要因素是软组织损伤和患者的年龄。感染也与软组织损伤密切相关。闭合性骨折的感染率小于0.5%，手部开放性骨折在2%至10%的患者中表现为深部感染。从开放性骨折中分离出的最常见细菌是葡萄球菌和链球菌。

畸形愈合更可能发生在闭合复位后，用一根纵向销钉固定或内固定。 横向掌骨骨折导致背角畸形愈合，可能引起假性麻痹，由于手掌突出头部而引起疼痛，对最终外观不满意。 当纠正背角时，在许多情况下，使用闭合楔形的矫正性截骨术可能是足够的，因为通过角度矫正来补偿骨长度的损失。 旋转畸形导致手指重叠。 在先前的骨折部位或更近端，通过截骨术进行矫正。 手骨折后不愈合很少见。

用于接骨的硬件会导致一些并发症。最常见的是针道钉扎后的针道感染。在感染早期迹象的存在下，使用抗生素疗程。如果没有观察到改善，去除是唯一的合理治疗，以避免深部感染。尽管材料越来越薄，但由于突出，钢板和螺钉会对上覆组织产生刺激，因此需要去除它们。术后瘢痕可能导致内固定术后肌腱粘连。伸肌腱松解及背囊的指示谨慎和判断应该是至少3个月，以便组织软化区间后进行。

结论

为了达到功能和美学效果，重要的是不仅要了解损伤的解剖和病理学基础，还要了解骨折的三维模式。 近来在骨缝合技术发展方面的改进导致手部骨折开放手术的增加。 正是在这种情况下，外科医生必须批判性地比较僵硬固定的优点以及针对每个特定病例的这种方法的潜在并发症。 在大多数情况下，最简单的方法将允许适当的减少和固定，将有最好的结果。 此外，应尽量减少停顿时间，以便及时恢复动作。