整形外科解读：99-73 对上肢软组织重建

引言

上肢软组织重建需要严格遵守标准外科原则。与重建阶梯相适应，覆盖的选择包括一期缝合、植皮、局部皮瓣、局部皮瓣和游离组织移植。目标包括一个功能，感觉恢复，和审美接受的手。此外，还需要在前臂和手臂上稳定地覆盖血管、神经、肌腱和关节。初级伤口愈合也是一个基本目标，因为它可以减少疤痕的形成和关节僵硬。在选择合适的技术时所涉及的因素包括：所涉及的成分、缺陷的大小、损伤的机制和伤口的清洁度。病人因素包括使用方式，职业，年龄，性别和整体健康状况。

经典的教学表明，软组织重建使创伤肢体骨骼稳定。 稳定的软覆盖后，可以促进伤口愈合，减少挛缩，减少感染，改善二次骨骼手术，如骨移植或分离术。 如Godina拥护下肢损伤，因此在受伤后立即开始实现稳定的软组织包膜。 尽管确定的软组织覆盖可能不可能立即进行，但伤口清创始终始终进行。 早期清除无活力的组织减少了局部炎症反应和感染的机会。 连续清创可以根据需要进行多次，以确保所有剩余组织的活力。 一旦伤口被充分清创，然后进行确定的覆盖。

在规划明确的覆盖面时，考虑局部组织选择。 上肢未受累的软组织往往优于更远处的组织，因为它提供了类似的敏感性和组织匹配。 不幸的是，上肢经常缺少供体组织，特别是在重伤或手术后。 在这种情况下，探索远处的组织选择。

基本的伤口护理原则和各种移植物和皮瓣一样重要。这些原则允许为上肢设计一个安全有效的重建计划。本章概述了重建方案，从简单的皮肤移植到复杂的游离组织移植。上肢软组织重建有许多例子，其中“少即多”是指一个指尖损伤的继发性愈合，当更复杂的解决方案延长损伤时。外科医生必须如果适当的重建是在广泛的临床情况下进行舒适的各个阶层的重建阶梯。

负压敷料

使用负压敷料彻底改变了复杂伤口的护理。虽然关于它对治愈时间的影响存在一些争议，但它对病人和外科医生的方便程度却没有争论。上肢伤口需要连续清创，在没有神经血管结构的手术过程中，必须使用负性敷料。因此，负压敷料作为桥梁，以确定覆盖范围。除了敷料的方便性和清洁性外，负压还可以促进伤口收缩，改善局部组织灌注，促进肉芽组织的形成，使最终重建更容易实现。

次级意向愈合

上肢软组织重建的目的是初级伤口愈合。次要意图愈合有时是适当的，例如在某些指尖受伤。作为指尖重建的主要目的之一是修复保护性感觉，这种方法有助于小而浅的尖端缺陷。在这样的缺陷，感觉保持在愈合组织感觉皮肤被吸入缺陷。

这对儿童和老人的缺陷特别有帮助。 由于伤口收缩增强，儿童创伤愈合迅速。 在老年人中，通过二次治疗来消除感觉局部皮瓣的一些缺陷：延长术后不动以及由此引起的关节僵硬，避免必要的皮质神经再支配。

除了这些缺陷外，由于继发性挛缩的功能限制，继发性愈合对上肢其他部位软组织的修复作用不大。

截肢

与二期愈合相似，修复截肢最适合选择特定患者的指尖损伤。对于那些急于重返工作的病人，以及那些合并多种病症或临床上不稳定的病人，这通常是有利的。

虽然这些损伤与大量坏死组织也可以从一定程度上选择截肢肢体的剩余利益，它很少表示为上肢损伤确定性治疗的主要方法。

皮肤移植

稳定的皮肤和软组织覆盖的手是必不可少的手功能。掌侧和背侧表面应被视为独立的实体在考虑范围。手背的皮肤较薄，移动，并允许屈曲的主要功能，同时保持性覆盖肌腱和关节。对于无结构外露的上肢大面积缺损，宜采用厚皮片移植。除了改良的“取”相对于全厚的皮肤移植，劈裂移植还提供了更大的二次收缩的伤口的优势，从而导致减少面积的移植面积。肌腱的存在大大提高了移植物的存活和提高术后肌腱滑动。手部皮肤移植的理想厚度在0.012到0.014英寸之间。移植的啮合可以进行，以增加接枝表面积，并允许出口的基础液体。


图 73.1.  A. 暴露后四伸肌腱浸润和串行清创。 B. 用整体重建，然后用皮肤延迟覆盖。

当手表面重修复时，可能会发生肌腱粘附于覆盖的皮肤移植物，并且经常需要后续的溶解。 作者发现，暴露肌腱的大背侧缺损与整体皮肤再生模板的覆盖年龄相吻合，然后是分层厚度植皮（图73.1）。 其他生物模板也可能具有可比性，并应提供改进的覆盖范围和减少对下面的滑翔肌腱的粘附的益处。 虽然不适合所有的伤口，但是可以使用这种方法来重建老年患者或者具有显著的合并症以排除组织转移的合并症。

手掌表面的无毛皮肤具有高度专业化的触觉感官功能。由于对手掌的机械需求，掌侧皮肤通过一系列的垂直韧带而厚且密集地贴附在下面的筋膜系统上。对于涉及掌侧手的缺陷，表面重修的主要选择包括来自足底隆起或足底非负重区域的全厚度无毛皮肤移植物。这提供了还提供了特定的神经末梢的优点，类似于受伤的掌面皮肤中包裹的神经末梢和可能主要关闭的供体部位。如果需要的话，也可以从上肢的其他部位获得用于这种缺陷的全层移植物。鉴于局部掌侧皮肤缺乏毛囊皮脂结构，应尽一切努力从类似无毛区域（如手掌腕部）或恰好在肘关节内上髁附近的皮肤处采集移植物。

前臂和近臂缺损的皮肤移植遵循类似的手背移植算法。大部分缺损可以用网状的厚壁移植片覆盖。皮肤移植也是指尖缺损的一种选择。虽然全层皮肤移植有时是有用的尖端覆盖，他们很少是首选的主要方法，由于恢复不佳的敏感性。在大多数情况下，一个感觉皮瓣是一个更好的选择，因为它保留了指尖的重要保护灵敏度。

局部皮瓣

双侧V-Y推进皮瓣

双侧V-Y推进瓣可以治疗横向和掌侧指端损伤（图73.2）。 如Kutler所述，这些皮瓣从受伤手指的两侧抬高并向远侧推进。 由于流动性有限，垂直纤维隔膜的分割对于获得足够的进展是至关重要的。 神经血管束的末端分支位于瓣的侧方牙髓组织中，因此必须特别注意避免它们的损伤。 如果由于前进不足而无法完全关闭，则可以最大限度地推进皮瓣，并且可以通过次要的意图使剩余的伤口愈合。 由于这些皮瓣的活动性有限，V-Y推进皮瓣的使用通常保留在远离中等水平的缺陷处。

掌侧V-Y推进皮瓣

通过使用V-Y推进皮瓣（图73.3），通常可以实现横向或背侧有角度指端损伤的闭合。 由Atasoy和Kleinert描述，这是一个V形皮瓣，远端指间折痕尖端向远端推进，实现无张力闭合。 与双侧V-Y前移皮瓣一样，掌侧前移皮瓣需要将远端指骨的纤维间隔分开，以达到足够的进展。 预期的进展，当切口完全远离DIP屈曲折痕，是1厘米。 在适当的计划下，整个献血者的缺陷可以在几乎没有紧张的情况下关闭。


图 73.2.  Kutler瓣。双三角皮瓣有横向或掌侧斜截肢患者。


图 73.4.  A. Moberg皮瓣。该本体推进皮瓣修复拇指指腹缺损的设计。 B. Moberg皮瓣覆盖拇指缺损的研究进展。


图 73.3.  Atasoy瓣。掌侧V-Y推进皮瓣。

掌侧皮神经营养血管皮瓣（Moberg皮瓣）

指尖截肢可以覆盖整个掌指皮肤远端进展作为一个单一的神经营养血管皮瓣（图73.4）。掌侧指神经血管蒂推进皮瓣被使用在所有的手指，但在推广使用的拇指横截肢，一个程序，坚持今天这瓣最常见的应用。两条平行的纵行切口背向神经血管束，然后加强屈肌腱鞘的皮瓣。皮瓣的设计与它的基部在掌指骨的折痕和先进的远端的血管神经束的完整。真正需要夹板Moberg皮瓣有一定程度的弯曲允许先进的皮瓣无张力愈合。这会产生僵硬的问题，尤其是老年患者。修改包括创建一个真正的岛状皮瓣与皮肤移植产生的近端缺陷，这可能会增加到1.5厘米的进展。另外，皮瓣设计成网络空间下部可能增加进步到3厘米。

在所需的纵向切口之后，由于薄的背侧皮肤灌注，应该避免在非拇指指腹中的该皮瓣。 这是拇指独特的背部和掌侧血液供应，允许安全抬高这个皮瓣。

邻指皮瓣

可以用十字手指皮瓣来处理指尖的截肢。 Gurdin和Pangman首先描述了使用邻近手指的背部皮肤和皮下组织进行手掌缺损覆盖。 皮瓣被设计在中间指骨的背部并且从下面的伸肌腱周被提升。 在伸肌装置上保持腱周是至关重要的。 然后翻转皮瓣以使邻近（受伤的）手指的掌侧尖端重新露出（图73.5）。 蒂可以横向，近端或远端设计。 供体部位是皮肤移植（全厚度移植物），两个手指都被固定。 因为这个皮瓣作为皮肤血管化的全层皮瓣，它可以在2周内安全地分开; 因此，固定手指的刚度被最小化。

交叉指皮瓣的并发症包括供者部位美观、长期固定的僵硬和供者的冷不耐受。另外，受区总是相对较差。

反向交叉手指皮瓣

背伤可覆盖使用反向邻指皮瓣（图73.6）。皮瓣由邻近手指中指骨的皮下组织组成。这首先暴露在这个区域的供体手指的皮肤，保持横向的基部，在对面的受伤手指。皮瓣翻转覆盖受伤手指背侧缺损。从供者手指上提出来的皮肤再缝合回原来的位置，受伤的手指上的皮瓣是皮肤移植的。蒂的延迟分离一般在2周内形成。

鱼际皮瓣

大鱼际皮瓣是一个优秀的、可靠的远节软组织缺损的重建和截肢的选择（图73.7）。这种瓣相对于由Gatewood描述的历史上并发症缠绕的手掌皮瓣形成对比，其导致频繁的近端指间（PIP）关节挛缩。Beasley制定了正确执行皮瓣的四条准则，以限制相关手掌皮瓣的并发症：

(1) 受者手指的掌骨指骨关节完全弯曲，试图限制PIP关节所需的屈曲;

(2) 拇指置于手掌完全外展或外展部位；

(3) 皮瓣设计为在鱼际隆起处有一高的近端蒂，以使其侧缘位于间变性皱纹处;

和（4）10〜14天后将蒂分开。

除了这些原则外，皮瓣一般应该是受伤手指的直径的1.5倍。这样可以保护正常指尖的圆形轮廓。


图 73.5.  A. 交指皮瓣。邻指皮瓣修复相邻手指缺损。 B. 交指皮瓣。拇指指端皮瓣修复指端覆盖缺损的指端皮瓣。

供皮部位通常可以封闭，但有时需要放置植皮。

蒂切开后，必须积极进行手指的积极康复，以防止手指僵硬和关节挛缩。虽然有可能是一个高风险的关节挛缩的患者年龄超过40岁以下的大鱼际皮瓣，它们已被用于在所有年龄段的患者最小的发病率报告。

神经血管岛（Littler）皮瓣

1960年，Littler描述了从长指或无名指的尺骨边缘转移血管化的感觉组织，以重建掌侧拇指髓。 这些神经血管岛状皮瓣基于手指动脉和供体手指的适当手指神经。 将近端的动脉解剖至掌侧水平，并将神经从手指神经的相邻手指神经上解放出来， 皮瓣以单级方式转移到其蒂上掌侧拇指（图73.8）。



图 73.6.  A. 逆行交指皮瓣。表皮隆升。 B. 网状真皮和皮下组织瓣的提升及邻近指背缺损的旋转。 C. 在背侧食指暴露的DIP关节上方的皮瓣的插入和供体部位与之前升高的表皮的覆盖。


图 73.7.  A. 鱼际皮瓣。横指骨外露伴骨缺损。准备设计近端蒂的大鱼际皮瓣。 B. 插图的食指尖进入鱼际皮瓣分离之前2周。

在掌拇指有足够的感觉与更好的功能性结果。不幸的是，这需要皮质再教育，据报道只有40%的病例发生过这种情况。这种皮瓣的另一个缺点是指端感觉缺损，继发于同侧远侧指神经。皮瓣转移后，供者手指上的缺损是皮肤移植。

第一掌背动脉皮瓣

第一掌背动脉（FDMA）皮瓣是一种感觉，皮筋皮瓣，从手的背部皮肤，食指和拇指收获。 它主要用于掌侧拇指垫的尺骨侧面缺损的重建。 这也表明严重的第一次网络空间挛缩与不规则的表面和暴露神经血管结构。 FDMA皮瓣的皮肤特别耐用，皮瓣灵敏度与Littler皮瓣相当。 尽管已经描述了用于覆盖皮肤缺损直至食指远端指骨的逆流皮瓣，但是由于不可靠的灌注，这不应被用作第一选择。


图 73.8.  A. Littler皮瓣。 神经血管岛蒂皮瓣的设计。 B. 神经血管岛状皮瓣隧道到掌侧拇指缺损覆盖的供体部位与分离厚度的皮肤移植。

在FDMA的分支运行接近第一掌骨，在第一间的空间中。两并行静脉在动脉，漏入浅静脉系统。

在解剖此皮瓣时，重要的是不要将皮肤覆盖在食指掌颈部。这有助于避免网络空间挛缩。如果在这个区域的皮肤遮盖皮肤缺陷是必要的，皮瓣延伸清晰地向着长手指掌。皮瓣转移后，供区覆盖有皮肤移植（图73.9）。

FDMA皮瓣，顺行方式，提供感官的拇指再造一个可靠的选择。由于解剖和可消耗的动脉，它在手再造中的应用可以减少本章后面提到的许多远端带蒂皮瓣的需要。

局部皮瓣

前臂桡侧皮瓣

前臂桡侧皮瓣是一种多用途的皮瓣可以用来重建各种上肢缺陷（图73.10）。作为一个带蒂的皮瓣，它可以用标准的或相反的方式来提供前臂、肘、腕、手和拇指的可靠覆盖。作为游离皮瓣，它更加灵活。强大的肌间隔穿支从桡动脉允许的范围广泛的皮肤桨的形状和大小。供区皮肤移植可以以最小的发病率，提供了潜在的肌腱腱周组织保存。然而，即使有足够的皮肤移植，供体部位也存在美观问题。

远端前臂桡侧皮瓣是远端缺损的有效治疗方法。这一瓣是基于桡动脉及其伴随的并行静脉，皮瓣逆行方式。皮瓣的改变是通过尺动脉和掌浅弓动脉供血的。术前艾伦试验是必不可少的前任何前臂皮瓣以确保手桡动脉灌注后仍将收获（图73.11）。

无论采用标准的或逆行的方法，都应注意避免损伤桡神经浅层感觉神经。这个神经或其分支损伤可导致明显的感觉异常和疼痛。此外，当提高近端蒂前臂桡侧皮瓣，头静脉可保持在皮瓣，静脉引流将增强。为了包括头静脉，皮瓣必须延伸到臂的桡侧的背侧。

骨间背侧皮瓣

骨间后皮瓣的应用范围与前臂桡侧皮瓣相似。它的背部供区皮肤由来自骨间背侧动脉肌间隔穿支皮瓣，这可以覆盖很宽范围的肘部、前臂、手腕、缺陷手背虎口、拇指。

使用这种皮瓣的主要禁忌是在腕部或前臂受伤的情况下，因为PIA血栓形成的风险增加。 皮瓣也可以用功能性肌肉或血管化肌腱收获。 像前臂桡侧皮瓣一样，远端逆行皮瓣有助于远端缺损的覆盖。

上臂内侧皮瓣

臂内侧皮瓣是一个可靠的覆盖选项为筋膜缺损的腋窝、肘窝。基于优越的尺侧副动脉分支，标准允许旋转到腋窝皮瓣的设计。肘前部缺损可用覆盖尺侧后肢血管的后方皮瓣覆盖。一个相对较小的皮肤球拍可以作为一个游离皮瓣提升到全身，包括上肢。臂内侧的供区通常可以封闭，但较大的皮瓣需要植皮。


图 73.9.  A. 第一掌背动脉皮瓣。设计在食指背侧和旋转拇指近节指骨缺损皮瓣。 B. 皮瓣厚度与供区植皮覆盖范围。


图 73.10.  A. 前臂桡侧皮瓣。切开肘关节上肢皮肤脱套伤。 B. 皮瓣抬高与缺损旋转。 C. 肘关节软组织覆盖范围稳定。

上臂外侧皮瓣

上臂外侧皮瓣是一个区域的筋膜皮瓣修复上肢缺陷提供良好的覆盖。标准皮瓣，根据桡侧副动脉，可提供足够的旋转弧覆盖的腋窝和肩部伤口。以桡返动脉为蒂的逆行皮瓣可作为肘部覆盖的带蒂皮瓣。此外，带血管肱三头肌或肱三头肌肌腱部分可以采用标准皮瓣设计来重建复合缺损。与上臂内侧皮瓣一样，上臂外侧皮瓣可作为一个游离皮瓣，用于修复更远处上肢缺损，如手部缺损。

肥胖和上髁炎或其他炎症性肘疾病的存在通常阻止使用这种皮瓣。

背阔肌皮瓣  

背阔肌可以用来重建肩、上臂软组织缺损，肘和前臂。它具有一个巨大的消耗性肌肉，具有显著的旋转弧的优点。这是由于其胸背血管蒂的长度。除了收获肌肉作为蒂瓣，收获作为一个肌皮瓣是常见的。为了达到远端臂的缺陷，有必要结扎血管分支的前锯肌。此外，有必要单独的肌肉从肱骨插入，以及断面的胸背神经。这种肌肉的收集通常与功能问题无关，而与前臂桡侧皮瓣相比，供体瘢痕更不明显，更易于接受。

还可以进行肌肉转移并保留胸背神经和肱骨插入物，以将肌肉用作神经化的皮瓣。 这通常用于恢复肩肘功能。

远位皮瓣

远位皮瓣的基础上定义的蒂解剖。因此，他们在两个阶段进行，带蒂的分割和皮瓣插入发生在第二阶段。因为它们是由一个命名动脉提供的，它们提供了可靠可靠的血液供应。这些皮瓣特别适用于手部大面积缺损的覆盖。

腹壁浅动脉皮瓣

根据从股动脉原点上升到腹部的浅表腹壁下动脉（SIEA），该皮瓣首先被描述为用于手部覆盖的下方的管状皮瓣。 鉴于其垂直方向，主要可以封闭10厘米宽的供体部位。 皮瓣从受伤侧的对侧收获，使得在牵拉蒂之前2〜3周的固定期间，所牵涉到的上肢位于更加舒适（图73.12）。


图 73.11.  A. 前臂桡侧皮瓣。对软组织覆盖不稳定的背部手部的剥离损伤和第一网络空间的收缩。 B. 不稳定组织清创及第一期挛缩挛缩松解术。 C. 前臂桡侧逆行皮瓣的设计。 D. 手背缺损稳定的软组织覆盖。

旋髂浅动脉皮瓣

以髂股动脉旋髂浅动脉为蒂的旋髂浅动脉皮瓣，称为腹股沟皮瓣。这些皮瓣可广泛设计于腹股沟区，供大于14厘米的供区可封闭。它的基础是内侧，通常在同侧手受伤了。这样的结果是更加困难和不舒服的固定于对侧岛状皮瓣，为肩必须外旋。但是，相对于SIEA，腹股沟皮瓣通常可以设计在毛发生长最少的区域。

采用髂腹股沟皮瓣的禁忌症包括慢性腹股沟感染患者（如擦烂），和那些与下肢或上肢水肿（相对禁忌症）。此外，股外侧皮神经的保护是至关重要的长期疼痛和术后避免异常。

上肢重建的任意模式皮瓣的另一个来源是对侧手臂。对侧上肢的内侧表面通常是一个柔软的、血管良好的组织来源。与随意的腹式皮瓣一样，这些皮瓣应该是小的。然而，对侧臂瓣提供了更好的颜色和组织匹配，毛发较少的潜力。

吻合血管的游离组织移植。 游离组织转移提供了强大的，对于多种上肢缺损的血管化组织，包括复合材料的缺陷。在上肢重建中使用这种方法的具体适应症包括损伤区周围的供体组织不足、缺损体积大、暴露的硬件以及预期的术后放射治疗。

根据上肢末端器官动脉解剖，在许多情况下可能需要进行端到端吻合。然而，经证实掌浅弓通畅（艾伦试验），桡动脉或尺动脉结扎可能是完成端端吻合的可行方法。静脉流出，要么并行静脉的动脉或静脉（头静脉、贵要静脉）可用于。

随意型皮瓣。 所谓随意皮瓣是基于小，无名血管蒂。因此，它们必须更小。当从腹部导出时，它们可能是以任何方向为基础的。

背阔肌皮瓣

背阔肌可以完全或部分地作为一个游离皮瓣获得，用于上肢缺损的覆盖。一个大的，可靠的皮肤可以包括在内。背阔肌皮瓣上肢覆盖的优点包括其相对薄，使其理想的实现在上肢的审美轮廓，其始终如一的长蒂（高达15厘米）。


图 73.12.  A. 腹壁浅动脉皮瓣。慢性前臂骨折伴尺骨外露及骨髓炎。皮瓣设计。B. 皮瓣的高度。 C. 将皮瓣插入缺损处，并立即关闭供区。 D. 皮瓣分离后稳定的软组织覆盖范围。

虽然应该始终以胸背血管为基础收获背阔肌，但是在解剖过程中可以保留锯齿状分支。 如果需要，这个分支可以作为吻合的辅助来源（图73.13）。

腹直肌肌皮瓣

腹直肌或肌皮瓣是一种可靠的皮瓣，可用于各种上肢重建情况。 基于腹壁深部下动脉，可以移植肌肉，为大面积软组织缺损提供血管体积（图73.14）。 直肠皮瓣在硬件暴露或先前的潜在骨髓炎的情况下特别有用。 没有覆盖的皮肤组织的游离肌肉覆盖有分离厚度的皮肤移植物。 腹直肌瓣的缺点包括腹部大的可见瘢痕，以及腹壁发病的可能性，包括凸起或疝形成。

虽然这种皮瓣可以基于上腹部或下腹部血管，但通常首选下血管。当它们从髂外血管流出时，它们的直径比上腹部血管大得多。

股薄肌皮瓣

基于股内侧回旋血管的股薄肌瓣是另一种广泛应用于上肢的肌肉或肌皮瓣。 其优点包括相对隐蔽的供体部位，供体部位功能缺乏。 此外，闭孔运动神经与血管蒂的紧密接近使得整个神经血管蒂的收获有效。 在涉及显着的神经肌肉缺陷的情况下，可以将股薄肌作为用于重建基本上肢运动（诸如腕或肘屈曲）的功能性肌肉来收获。 因此，该瓣在纠正由于臂丛神经麻痹引起的运动缺陷以及治疗Volkmann挛缩方面已经获得普及。

大腿前外侧皮瓣

自1984年首次描述了大腿前外侧皮瓣的应用以来，基于穿支皮瓣的皮瓣已经在上肢软组织重建中发挥越来越重要的作用（图73.15）。 其多功能性和低供体部位发病率导致许多外科医生放弃了传统的肌皮瓣在各种上肢缺陷。 作者发现ALT瓣在上肢特别有用，因为瓣可以可靠地收获，并且供体部位通常可以主要地被关闭。 皮瓣尺寸高达8×25厘米是可靠的，但可能需要在供体部位植皮。 ALT瓣在上肢覆盖方面的主要缺点是与皮瓣相对体积有关的轮廓不规则性，特别是在西方人群中。 在这些情况下，通常需要二次瓣切除术。


图 73.13.  A. 背阔肌皮瓣。 对上肢的伤害。 B. 之后的系列清创伤口。 C. 背阔肌显微外科手术。 D. 长期随访显示伤口覆盖情况稳定。

旋股外侧旋股外侧支的降支通常会在覆盖的皮肤上产生1-3个明显的穿支。 然而，这个瓣可以基于一个穿孔器可靠地灌注。 如果需要额外的软组织块，可以在下行血管蒂的延续处将股外侧肌包括在皮瓣中，从而形成嵌合皮瓣。


图 73.14.  A. 腹直肌瓣。套状撕脱伤合并掌骨开放性骨折。 B. 腹直肌肌皮瓣经旁正中切口高度。 C. 长期随访显示软组织覆盖情况稳定。


图 73.15.  A. 股前外侧皮瓣。拇指外伤性撕脱伤伴软组织缺损。 B. 股前外侧皮瓣的设计。 C. 在延迟足趾掌侧皮瓣覆盖手稳定的制备。 D. 拇指再造术中第二足趾的收获。 E. 长期随访。

腹壁下动脉穿支皮瓣

腹壁是游离供体组织的一大潜力来源。穿支皮瓣的深腹壁下动脉（DIEP）通常被描述为使用乳房重建，但也可应用于上肢重建。真正的DIEP皮瓣备件直肌导致供区无功能障碍。肌切开术可完全避免使用一个基于腹壁浅血管筋膜皮瓣。两种皮瓣都可以考虑重建大面积上肢软组织缺损的算法。

颞肌筋膜瓣

在一个薄的，柔软的瓣是需要提供一个血管床上皮肤移植可以放置，颞筋膜瓣是一个很好的选择。这对于伴有肌腱外露的手背缺损尤其有用。它也有助于二次肌腱和神经重建，以及在手上的小的三维缺陷（例如，在第一个网络空间释放）。

这种皮瓣是根据位于颧弓上方筋膜上方的浅颞血管进行的。供体部位主要封闭，插入皮瓣后植皮覆盖。该皮瓣的主要优点是它的柔软性，提供适当的轮廓和形状不常伴随其他皮瓣手术需要。

微血管部分趾移植

部分脚趾移植是一个有用的选择，在手指垫的创伤性或手术损失的选择案例，或重新表面不敏感或萎缩。 在这种情况下使用游离的组织转移保留用于不可能使用局部杂波或远处皮瓣的情况。 这些情况可能发生在大面积组织损失的情况下，或者当不可能获得拇指或食指的可用皮肤覆盖的情况下。 这些皮瓣的一个优点是避免了在收集异位数岛状皮瓣之后经常注意到的供体部位处的冷不耐受性。

这个程序允许从手指神经血管束从大脚趾转移组织。 大拇趾大的足底神经比二足趾更适合手指的神经尺寸。 大多数情况下，同侧足部用于拇指重建，对侧足部大拇指用于指数重建。 假如在术后采用严格的感觉教育计划，则从大脚趾转移纸浆产生7至18毫米的两点辨别。

其他皮瓣

有许多其他的游离皮瓣，作者认为作为上肢重建的第二选择。这些包括肩胛骨和肩胛皮瓣，肌皮瓣，虎口皮瓣和足背皮瓣。虽然所有这些都很有用，但它们已经被更多的解剖学上可靠的皮瓣所取代，并获得了更有效的收获。

对于指尖损伤或手的小缺陷的覆盖也是有用的静脉流通皮瓣。 这些提供了小巧，柔韧的皮肤岛，符合手表面的优势。 另外，它们在皮瓣存活方面提供了非常高的成功率。 这些皮瓣很容易获得，静脉提供了一个很好的大小匹配受体血管的手。 另外，它们导致供体部位发病率最小。 常见的供体部位包括前臂手掌，背手指或手背，以及背部足部。 这些皮瓣特别适用于伴有血管损伤的难度较大的再植，以及指尖重铺。

最常见的静脉血流通过瓣，构建一个静脉导管动脉瓣之间（功能重建动脉）。此外，他们可能是动脉和静脉之间的设计（如一个动静脉瘘的典型）。更不常见的是，它们也可以在两个静脉之间作为全静脉灌注皮瓣。这样的设计，然而，导致更大的大小限制到一个皮瓣，由于低的氧输送从静脉流入（图73.16）。


图 73.16.  A. 拇指静脉皮瓣。拇指背伸肌腱慢性损伤。 B. 拇指背侧创面清创术及缺损模板的制作。 C. 基于浅静脉系统掌侧前臂缺损模板。 D. 显微外科吻合术后即刻结果。 E. 长期随访显示伤口覆盖范围稳定，拇指伸展良好。