整形外科解读：99-72 手部感染的治疗

总则

手的感染会导致疼痛、残疾以及失去工作时间和生产力。及时准确的诊断，最大限度地减少残疾，促进快速康复。此外，手部感染是许多全身性疾病的症状。

对手部感染的评估包括对红斑程度、感染深度、脓肿的存在和受影响手指的运动范围的评估。此外，医学史是影响免疫应答的因素的重视程度得到（糖尿病、人类免疫缺陷病毒、免疫抑制）。

手的解剖，有许多筋膜间隔，使炎症反应本身感染成为致病。例如，手部过度肿胀会导致手指和手掌肌腱的压力增加，导致缺血和肌腱坏死。潜在的空间，如屈肌腱鞘和深掌间隙，可作为感染的导管。

手部的早期感染，无论身处何处，最初都是通过休息，抬高，抗生素，密切观察和固有加位置的夹板固定在内部加位置。 对于那些已经有进展或初始表现表明有脓肿（即波动和流动）的感染，治疗包括手术引流和清理失活组织。 当手术治疗延误不可避免时，应抽出脓腔以减少腔内压力和肌腱和神经血管损伤的风险。

在获得伤口培养物之后，开始覆盖每种感染类型的最可能病原体的抗生素。 然而，抗生素不能替代充分的手术引流和清创。 手部感染常常是多种微生物感染，这是选择经验性抗生素治疗时的关键考虑因素（表72.1）。 由于暴露于土壤，动物或口腔（即人咬伤）的所有伤口都需要预防破伤风。

手部感染引流通常可以使用局部麻醉技术进行（第71章）。然而，局部麻醉直接进入蜂窝组织炎或感染区域是不明智的，可能会传播感染。例如，指尖感染可以用数字区进行管理，但深部空间感染应在腋下阻滞或全身麻醉下引流。气囊止血带用于避免过度出血，损害可视化。当使用止血带存在感染，肢体抽血的高程和重力，而不是压缩避免的感染的传播（图72.1）。

甲沟炎

指甲的甲沟炎或周围感染是指甲板周围的软组织折叠的感染，通常是葡萄球菌属物种。 牙周感染的危险因素包括钉头钉，咬指甲，修指甲和手卫生差。 牙龈感染的标志包括疼痛，肿胀，以及坐骨神经周围的红斑。

甲状腺感染的初始治疗包括温水浸泡和口服抗生素。 当爪内感染发展到趾甲褶皱或甲板下的脓肿形成时，手术引流是必要的。 当执行甲沟炎的切口和引流时，重要的是使刀片远离甲床，以避免对甲床的意外损伤和随后的指甲的起皱。 当脓肿延伸到指甲下时，指甲被去除（图72.2）。

疱疹性瘭疽

常见的甲沟炎的感染混淆，手上的疱疹感染通常涉及到指尖和指甲周围的软组织片。而疱疹感染可能模仿手的细菌感染，他们通常可以通过一个适当的历史和测试的区别。

儿童和医务工作者（牙医，呼吸治疗师等）的疱疹感染通常是单纯疱疹1型病毒（HSV-1）从口咽进行病毒接种的结果。 然而，在成年人中，HSV-2占主导地位，并且通常是由于生殖器疱疹的接种。 疱疹感染典型地具有2周的潜伏期，之后患者在受影响的手指中经历疼痛和轻度肿胀。小1至2毫米的囊泡，然后爆发，在受影响的手指结成大水疱。 Tzanck涂片是诊断。

疱疹性手部感染管理不涉及手术，除非有细菌感染。事实上，在疱疹性瘭疽例外科干预可导致全身蔓延。病毒可以潜伏在神经系统很多年了，然后重新启动（图72.3）。

慢性甲沟炎

慢性甲沟炎是一种与急性甲沟炎不同的临床实体。 指甲周围软组织的慢性炎症可能导致感染部位反复发作红斑，疼痛和引流。 反复接触水（服务员，洗碗机等）的患者发生慢性炎症的风险最高。 化脓性葡萄球菌，表皮葡萄球菌和念珠菌是慢性甲沟炎最常见的原因。

慢性甲沟炎的治疗包括一个至少3毫米宽的新月形皮肤和皮下组织切除的折平行运行的整个宽度的手指。这个过程被称为袋形缝合术。伤口然后敞开引流，病人被放置在–稀聚维酮碘溶液在各种各样的解决方案，如方案一方面吸收。温暖的浸泡一直持续到炎症/引流停止为止。慢性甲沟炎引起的指甲异常可以通过整个指甲去除治疗。只要是适当的支架，钉通常生长无异常。

瘭疽

瘭疽是手指掌侧面的软组织浆感染。 远端指垫是与手指其余部分不同的解剖结构。 许多纤维状的隔膜将远端指垫的真皮直接连接到下面的骨头，使得指尖能够用于基本功能，例如抓握。 如果在瘭疽的引流过程中有相当数量的这些隔膜被破坏，可能导致移动的无功能的指尖。

表 72 . 1
常见的手部感染，最常见的感染生物，推荐经验性抗生素



图 72.1.  第一个腹腔的皮下脓肿（A）出现在外观上（B）广泛的手术清创术后。


图 72.2.  在急诊室看到的急性甲沟炎（A）和（B）切口是通过波动最大的区域进行的。

重症监护病人的手术治疗需要使用抗生素，并在最大波动点直接进行足够的切开和引流。 切口不应该在关节屈曲折痕处进行，以防止术后挛缩（图72.4）。

化脓性腱鞘炎

化脓性腱鞘炎是手指或拇指屈肌腱鞘的封闭空间感染。 这种感染的最常见原因是对掌侧表面的近侧指间或远侧指间关节的穿透伤害。 屈肌腱鞘可以被异物或牙齿穿透（如在人或动物咬伤的情况下）。 很少见，化脓性腱鞘炎从远处传播到手指，如播散性淋病感染。 从化脓性腱鞘炎患者培养的最常见的生物体是金黄色葡萄球菌和β-溶血性链球菌种类。

化脓性腱鞘炎是非常禁用因为在腱鞘感染损害正常的肌腱滑动机制。对这种疾病的晚期认识和治疗可能导致纤维化或肌腱坏死和永久性的功能丧失。

这种感染的特征包括Kanavel最初描述的以下临床症状：

1. 半屈指位

2. 全手指对称放大

3. 屈肌腱鞘过度触痛

4. 手指被动伸展疼痛

化脓性腱鞘炎腱鞘的管理涉及到适当的引流和灌洗。提倡各种引流程序。有一个共识，通过精心放置切口最小化暴露的肌腱本身的腱鞘冲洗导致更少的并发症屈鞘内粘连（图72.5）。

深部间隙感染

手的深空感染可分为三大区域，即手掌，鱼际和Parona空间。 大鱼际是发生深部间隙感染最常见的部位。这些最常发生直接穿刺伤口的感染区域或从附近的腱鞘。管理包括区域的切开和引流。切口的位置取决于脓肿的位置：（1）掌曲线从远端掌以小鱼际及（2）鱼际：鱼际纹（避免曲线沿正中神经返支）。


图 72.3.  疱疹性甲沟炎。


图 72.4.  （A）典型的外观和（B）所有坏死组织切除。

指蹼间隙感染(领扣状脓肿)

在手掌下方形成领扣或网状空间脓肿，穿透三个网络空间之一，在劳动者中很常见。 由于背部皮肤比手掌皮肤更柔顺，因此颈部按钮脓肿的肿胀和波动通常更大。 完全引流这些脓肿往往需要在背侧和手掌表面切开。 未能识别手掌表面感染的程度可能导致不完全的引流和感染扩散到手掌深处。 避免损伤腹板本身以避免术后配合是很重要的。

桡尺骨囊感染

了解手部的桡尺和尺侧解剖结构，可以了解该地区的细菌感染情况。 桡骨粘液囊是拇指屈肌腱鞘的近端，尺骨囊包括小指屈肌鞘和第二，第三和第四屈肌腱鞘的手掌部分。 Parona空间（旋前方肌与屈肌腱之间的潜在空间）充当了放射状和尺侧囊之间的桥梁并允许形成“马蹄形”脓肿。 当在Parona空间中排出脓肿时，避免损伤正中神经及其掌状皮肤分支是特别重要的。


图 72.5.  化脓的屈肌腱鞘炎。

人咬伤

人类的咬伤导致了所有常见的手部感染中最复杂的部分。通常，人咬伤出现通过握紧拳头受伤在病人的拳头打击对手的牙齿，穿掌指关节。最初的穿刺伤口可能无害，但几天后就会导致化脓性关节炎。大部分这些感染是多种微生物，包括多种可能的病原体，由于细菌在人的口腔目前大量。皮肤菌群和埃肯菌属是最常见的生物体中分离。此外，这些患者往往不符合要求的，有频繁就医的明显延迟。

人类咬伤的管理包括入院，X线检查，评估异物和骨折，培养和经验性抗生素。表面擦伤和感染用抗生素治疗并密切观察。如果伸肌机制已经渗透，或侵彻深度不确定，伤口在手术室内的探讨。

动物咬伤（即狗和猫）的处理与人类咬伤的处理非常相似。 破伤风预防是必需的。 狗和猫的叮咬更可能是非常微生物的，并且感染多杀巴斯德菌的可能性很高。 在这两种情况下，猫咬伤更容易感染，因为穿刺伤口很小而且密封很快。

化脓性关节炎

手指关节感染通常是由邻近组织感染引起的，而不常见的是血源性传播的结果。 腐败关节的症状包括肿胀，波动和热。 手指通常被轻微的屈曲疼痛轻微的被动运动。 关节误吸是一种重要的诊断工具，通常会产生含有（1）> 50,000个白细胞，（2）> 75％多形核中性粒细胞，和（3）葡萄糖<40 mg的脓性/混浊液。

一旦脓液在关节中被发现，必须迅速充分的冲洗和清创以减少软骨和关节的破坏。在开始使用抗生素之前，培养基是根据革兰氏染色结果选择的。

骨髓炎

手部骨髓炎通常是穿透性创伤或开放性骨折的结果。损伤骨的软组织损伤程度在骨髓炎的发病机制中起重要作用。从软组织感染如化脓性腱鞘炎是骨髓炎罕见原因直接蔓延。诊断可以通过识别危险因素，以及平片，核医学成像（骨扫描和标记白细胞扫描）和磁共振。

骨髓炎的治疗取决于主诉/残疾和感染持续时间的严重程度。单用静脉注射抗生素可以谨慎处理早期感染。然而，在大多数情况下，手术清创是必要的，以达到足够的感染率。当死骨存在，所有坏死骨刮除术是至关重要的，伤口应该打开包裹。如果清创后出现骨缺损，只有在确定清除感染后才考虑重建（图72.6）。


图 72.6.&#8194; 从治疗甲沟炎骨髓炎：（A）临床表现与X线表现（B）吸收的远节指骨骨骺。

坏死性筋膜炎

坏死性筋膜炎是一种肢体并可能危及生命的感染，通常是轻微创伤造成的。 上肢坏死性筋膜炎的标志包括皮肤光亮，无凹陷水肿，发红不良，紫色变色，皮肤坏死。 糖尿病或免疫功能低下的患者风险要高得多。 在接近50％的病例中发现单一生物体作为致病因子，最常见的是A群β-溶血性链球菌（偶尔金黄色葡萄球菌）。

由于坏死性筋膜炎的死亡率高达40%，早期和积极的外科清除所有受感染的组织是强制性的。早期的经验性治疗与广谱抗生素，即使在培养已经获得，可以大大减少发病率。取决于感染、软组织损伤程度，连续清创甚至可能需要截肢。

静脉注射吸毒

通过皮下注射药物直接将细菌接种到皮下组织会导致脓肿的迅速形成。除了引入细菌外，注射材料本身也会导致局部组织坏死。最常见的病原体是葡萄球菌和链球菌。这些感染的微生物，目前许多治疗面临的挑战。


图 72.7.&#8194; 静脉药物滥用引起的皮下脓肿：（A）临床表现和（B）使用多个小切口和penrose引流管来治疗大的定位脓肿。

适当的管理包括快速而充分的清创和抗生素治疗。 反复清创可能是必要的。 尽管有足够的引流，但常见脓肿。 大的脓肿可以通过沿着腔的周边的最大波动和多个小切口的区域有效地排出。 Penrose引流管穿过这些切口，穿过空腔，以保持引流，直到脓液消退（2至3天）（图72.7）。

医院内感染

手部的术后感染相当罕见。不建议在清洁、常规的手部病例中常规使用预防性抗生素。建议围手术期使用抗生素，包括种植体、骨或关节间隙，或超过2小时。最常见的致病菌为手术后感染是金黄色葡萄球菌。

耐药菌感染的治疗

院内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的住院患者数量急剧增加。 葡萄球菌（MRSA）在过去十年伤口感染。 门诊情况也出现了这种趋势。 最近，Karanas等人，报告了一个病例系列的四个社区获得性MRSA手感染谁没有以前的风险因素的MRSA感染。 耐药性感染的增加强调了在开始抗生素治疗之前常规伤口培养的重要性，尽可能指导抗生素治疗。 许多研究机构发布了针对经验性抗生素覆盖的医院特定指南，这些指导性说明了个体耐药性模式。

结论

手部感染的成功治疗需要早期诊断，适当的抗生素治疗，并及时引导足够的脓肿引流。 如果可能的话，在开始抗生素治疗之前获得培养物。 应广泛排除脓肿，清除所有坏死组织，伤口留置引流。