整形外科解读：99-69 大量减肥后的整形手术原则

引言

大面积减肥（MWL）后整形手术是一个相对较新的整形手术的亚专业，由肥胖流行和减肥手术成功的结果推动。 MWL患者代表了一个独特的队列，不同于典型的身体轮廓患者。评估必须考虑到与肥胖相关的复杂的医疗和社会心理问题，手术计划需要独特的策略。本章的目标是提供一个安全和全面的方法来管理MWL患者。具体操作步骤的技术细节见第65至68章。这里所涉及的关键主题包括：1）肥胖的医疗影响和减肥手术的兴起作为一种有效的治疗手段; 2）在MWL术前评估中考虑的关键因素提出整形手术的病人，以及3）设计安全手术计划的框架，包括何时合并多个手术以及何时分开执行手术。

肥胖、相关的内科合并症和减肥手术的影响

肥胖对我们患者的健康有重大影响，对超重和肥胖患者的医疗问题的认识是至关重要的。 体重指数（BMI）是通过用公斤体重除以以平方米（kg / m 2）计的身高得出的关键指标，体重指数（BMI）被用来将“超重”定义为BMI为25.0至29.9kg / m 2，肥胖 身体质量指数> 30公斤/平方米，重度肥胖为BMI> 35公斤/平方米，病态肥胖为BMI> 40公斤/平方米。 根据2010年疾病控制中心的数据，美国的肥胖率显示，没有一个州的肥胖率低于20％。 相比之下，1995年的数据显示，美国没有一个州的肥胖患病率超过20％。 一个惊人的统计是，20.8岁以上的成年人中有33.8％属于肥胖，近5％是BMI> 40 kg /m2的病态肥胖者。 国际肥胖特别工作组估计，全球超过10亿人超重，肥胖4.75亿人。

与肥胖相关的医学共病有很多。糖尿病、高脂血症、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、胃食管反流病和骨关节炎是常见的。这些情况都大大改善了体重减轻，但可能仍然存在于整形外科会诊时，并特别考虑和处理。

病态肥胖最有效的治疗方法是减肥手术，1991年美国国立卫生研究院共识会议推荐了BMI> 40 kg / m2或BMI> 35 kg / m2且伴有明显并存病情的患者。

从那时起，减肥手术的比例稳步提高，每年有超过20万人进行各种减肥手术。 减肥手术后肥胖相关的内科疾病的改善已经是主要的健康益处。

减肥成功后，皮肤外壳的萎缩导致许多减肥手术患者出现各种各样的畸形。几乎每一个身体区域都会受到影响，导致多余的、松散的、挂卷的皮肤和脂肪，通常是以前没有在整形外科文献中描述过的模式。这些畸形导致擦烂性皮疹，慢性真菌感染，皮肤软组织感染，破裂，和社会的尴尬。患者经常寻求解决这些畸形的整形外科医生咨询，并经常把身体轮廓作为他们的减肥之旅的“最后阶段”。随着减肥手术数量的增加，身体轮廓被巨大的地区在整形外科的发展，许多整形外科医生，现在在他们的训练和实践暴露减肥人群。

麻醉前对病情的评估

外科医生必须记住，这些对于复杂患者是真正的选择性病例，推迟手术以修改风险因素绝不是一个不好的选择。 事实上，在匹兹堡大学减肥后的生活中心，患者常常在进行手术前的数月内，通过协作努力进一步降低BMI或改善营养状况。

作者在MWL患者的综合术前评估中确定了六个关键评估点：1）体格检查手术相对于胃旁路手术的时机; 2）BMI介绍; 3）营养评估; 4）评估肥胖的合并症; 5）心理社会问题评估，6）身体畸形评估。 表69.1列出了每一步的陷阱，以及操作计划和管理的缺陷。

外科医生和诊室工作人员必须认识到，MWL病人已经通过极大的奉献精神进行了重大的人生转变，应该对这一成就表示祝贺。 重要的是，由于这些患者一直在与自尊问题斗争，适当的同情帮助他们感到更舒适。

减肥手术的减肥史和整形手术时机

获得了肥胖发病年龄，肥胖家族史和肥胖过程对患者生活的影响。 减肥手术类型的详细历史记录包括程序类型，手术日期，任何并发症和/或额外的程序，以及程序后的体重减轻过程。 在办公室获得准确的重量，并对目标重量进行了查询。 计算并记录肥胖手术前BMI最高，肥胖手术后BMI最低以及BMI。 此外，我们发现记录前一个月和三个月前的减肥效果很有帮助。 我们要求体重稳定，在过去的3个月中每月的体重变化不超过5磅。

在MWL之后，整形手术的时机是一个重要的因素，患者在进行整形之前必须保持稳定的体重。 减肥手术后的第一年，患者通常体重明显快速减轻。 一般来说，在减肥手术后至少要经过12个月才能使患者达到这个平台，而且术后18个月以后通常还没有观察到平稳。 还在经历快速体重减轻的患者可能没有达到代谢和营养稳态，并且可能具有不理想的伤口愈合的风险。 减肥手术后12个月后，患者的蛋白质摄入量通常得到改善。 另外，如果患者在体形矫正手术后失去了大量的体重，美学效果可能会受到影响。 仍在积极减肥的患者在3个月内被推迟和重新评估。

表 69 . 1
评价和管理的关键步骤和潜在的缺陷


BMI的作用

一旦体重稳定性得到验证，介绍时的BMI就被认真考虑了。在手术之前BMI没有绝对的阈值，但是进行广泛的身体外形手术的最佳候选者通常具有小于30kg / m 2的BMI，并且可以考虑用于多种程序，包括多种程序，如果他们的医学和心理条件是有利的。虽然BMI低于25 kg / m2是最佳的，但在MWL之后通常不会出现该值，许多成功的肥胖患者在BMI范围为25至30 kg / m2。在更高的体重指数在30和35公斤/平方米之间，必须有更多的选择性和评估体脂肪分布的个别模式，以指导手术规划。例如，体型为android的患者在BMI为35 kg / m2时可能会有较大的腹内脂肪负担，从而限制了有效的腹部轮廓。体重指数在35至40公斤/平方米之间的患者倾向于限制有效美学轮廓的发现，包括较厚的皮下脂肪层和较大的腹内脂肪室。在这个病人组中，作者专注于单一程序，功能操作来缓解症状，并鼓励进一步的减肥。最初的脂膜切除术或减少乳房成形术可以极大地提高舒适性和运动能力，因为病人努力进一步减肥。除非症状异常严重（例如，急性或复发性的血管翳软组织脓毒症），否则通常推迟BMI> 40 kg / m2的患者进行手术，直至体重进一步减轻。

当遇到体重指数高于最佳的患者时，外科医生应该考虑推迟手术并将患者转诊给肥胖外科医生和/或营养师以进一步减轻体重。 整形外科医生每3个月进行一次随访，以保持患者的积极性，并为实现他们的目标做好体形塑造手术的准备。

关于风险和BMI，对作者中心的511例肥胖后的病例进行前瞻性分析，结果表明，在进行单一体型矫正手术的患者中，较高的肥胖前BMI和BMI均与增加的并发症相关。 同样的研究发现，BMI（最大BMI）的变化与患者进行多项手术的总体并发症直接相关。 其他调查也证实了这些BMI参数及其与并发症的相关性。 其他人则发现在肥胖和严重病态肥胖组中，主要和次要并发症的频率都较高。

寻找残余内科合并症

减肥手术引起的体重减轻可改善健康状况，减轻活动性疾病，术后2〜5个月内通常会出现这种影响。听到病人谈论从少量药物到几乎任何处方药物，这是令人高兴的。然而，整形外科医生必须积极询问最常见的肥胖合并症并寻找未解决的问题。而Pories等人表明82％的肥胖II型糖尿病患者在体重减轻后已经解决了疾病，持续胰岛素抵抗的患者仍然会呈现给整形外科医生。检查血红蛋白A1C作为葡萄糖控制的指标。口服降糖药在手术当天早晨进行，如果适用的话，胰岛素剂量在手术早晨与禁食状态一致时降低。对于所有的糖尿病患者，术后每6小时监测一次葡萄糖，并用胰岛素滑动量表进行治疗，以控制血糖水平。整形外科医生可以选择内科医生的帮助来处理这些问题，但是最终的责任是他/她的，外科医生应该熟悉给予他/她的患者的每种药物的剂量。

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是肥胖的另一种常见并发症，可能仍然存在于整形手术的患者中。 与OSA相关的风险和并发症包括心肌梗塞，中风，心律失常和猝死。 患者应该接受治疗肺科医师或内科医生对最近的睡眠研究和围术期处理建议的质疑。 如果患者在家中使用持续气道正压通气（CPAP）装置，则应指导他们自带CPAP机器和面罩以便手术后使用，因为他们的装置将会被很好地容忍，并且会增加住院期间的依从性。

高血压在肥胖人群中非常普遍，减肥手术对于降低高血压非常有效，50％-60％的患者变得血压正常。 然而，在访谈期间询问患者关于活动性心血管疾病的症状是必要的，包括劳力性呼吸困难和胸痛。 不活跃的患者，特别是在较高年龄段的患者，担心潜在的心脏疾病，可能被大的外科手术压力所掩盖。 运动耐力是访谈中探讨的一个有用的话题，因为常规耐受45分钟剧烈运动的患者可能容忍手术的压力（第11章）。 鉴于主要身体整形程序的重要性，作者很快就会引导患者进行术前压力测试和其他适当的心血管研究。

评估静脉血栓栓塞（VTE）的危险因素，包括目前的肥胖状态，不动，年龄增长和静脉曲张。另外，考虑遗传性凝血病的可能性。多次自然流产的历史，特别是应该引起潜在的血栓形成倾向的怀疑。此外，所有记录有VTE病史的患者均接受高凝状态的疾病检测，并在需要时向血液科医生介绍围术期风险评估和建议。对于特别高风险的患者，考虑放置临时性下腔静脉滤器。 Shermak和他的同事研究门静脉血栓栓塞的发病率在后减肥美体人群。他们显示所有接受体形矫正手术的患者的VTE总体风险为2.9％。 BMI为35 kg / m2或更高的患者的这个比例增加到8.9％。所有患者在全身麻醉诱导前均应使用间歇式气动压迫装置，但尚未建立明确的化学预防依据。早期走路至关重要，在住院期间和出院时必须强调。

考虑到包括阿司匹林和非甾体抗炎药在内的药物引起血小板功能障碍的风险，特别是考虑到这一人群中普遍存在骨关节炎，并且这些药物至少在手术前2周停用。还询问草药制剂和这些药物是否在术前进行。

烟草使用是术后并发症的另一个可改变的危险因素。在我们的中心，我们热衷于教育病人，希望通过戒烟来帮助他们优化自己的结果。通常，在病人停止使用烟草之前，不会安排手术日期。

另一个需要考虑的因素是胃带患者围术期肺部误吸的潜在风险较高。 建议咨询患者的肥胖症外科医生，看看他们是否建议在整形手术前放松带。

营养评价

营养评估始于对持续性恶心和呕吐的调查。这些症状可能提示机械性狭窄，需要转诊为减肥外科医生。恶心和呕吐也会引起硫胺素缺乏症（见下文）。还对倾销的症状进行了调查，这些问题在目前引起了对蛋白质营养不良的特别关注。

病人进行的减肥程序的类型也是相关的。纯粹的限制性手术，如胃束带和垂直带状胃，有低风险的营养不足。Roux-en-Y胃旁路手术，一个普通的减肥手术在美国进行，是限制性和吸收不良是发病率较高的营养不足与制约程序相比较。整形外科医生必须了解老年吸收不良程序如十二指肠开关和胆胰分流，因为这些有营养紊乱的风险最高。

蛋白质摄入量是肥胖患者的关键因素。胃绕道手术后往往会出现食物反胃和难以忍受的红肉和其他动物蛋白质来源。这在未受到压力的情况下可能不成问题，但是主要的择期手术需要增加高达25％的卡路里和蛋白质消耗。营养学家的正式访谈和评估有助于获得每日蛋白质摄入量的评估。然而，即使没有使用营养学家，整形外科医生也可以通过让患者列出前2天内消耗的食物并从标准食物成分表中计算营养值来粗略估计患者的每日蛋白质摄入量。一个很好的资料来源是美国农业部食品和营养数据库膳食研究4.1，建议患者如何阅读食品包装标签，并建议每天至少增加70至100克蛋白质摄入量，重点关注瘦，蛋白质丰富的食物。这可能需要特定的蛋白质补充剂，如乳清来源，他们能够忍受。挑战是确定脂肪和碳水化合物含量低的蛋白质来源。胃旁路手术患者可能每天摄入很高的蛋白质，仍然有蛋白质营养不良的风险。在作者对胃绕道手术患者的前瞻性研究中，作者发现低白蛋白发生率为13.8％，低前白蛋白发生率为6.5％，测得的血清蛋白水平与报道的每日蛋白质摄入量之间没有相关性。因此，在肥胖患者中，单纯的病史不能有效排除蛋白质营养不良，术前应做血清蛋白质检测。

大量的微量营养素缺乏也见于该患者人群。铁缺乏是常见的，尤其是在妇女，经常与贫血需要治疗与日常铁补充剂。在作者对体重减轻后进行整形手术的病人的前瞻性评估中，缺铁是最常见的营养紊乱，发病率为39.7%。

钙吸收不良程序缺陷后观察，并补充1200至1500毫克的柠檬酸钙的日常应用。维生素B12缺乏可能是添加500到600μg每日避免巨幼红细胞性贫血和潜在的周围神经病变。

叶酸缺乏不常见，但也可能导致巨幼细胞性贫血。 可能会遇到硫胺素缺乏症，并且可能会在含有右旋糖的静脉注射液的手术中增强症状。 如果注意到术后神经系统症状，硫胺素可能是不足的，如果不治疗可能会导致Wernicke-Korsakoff肾性脑病，进行性麻痹，昏迷，甚至死亡。 我们有机会在我们的中心观察到这种现象，幸运的是，静脉注射硫胺素使神经症状得到逆转，从最初的100mg推注开始。

心理考虑与病人期望管理

即使体重减轻后，肥胖人群中仍然存在身体形象问题和自尊心低下的现象，并且充足，过度，松散的皮肤可能是其中一个原因。然而，除了松弛的皮肤外，许多肥胖症患者甚至在体重减轻后描述了他们以前的身体形象的脱落，并形容自己仍然是“肥胖”。心理问题是复杂的，重性抑郁症的风险几乎高出五倍与平均体重个体相比，BMI> 40 kg / m2的个体。与糖尿病和高血压（体重减轻后经常消失）不同，肥胖患者的情绪和人格障碍，破坏性饮食模式以及身体形象问题常常无法解决。控制性抑郁症在减肥患者中的普遍发现本身并不是对体形调整手术的诱因。然而，诊断为双相性精神障碍或精神分裂症的患者在进行身体转移手术之前，需要向精神卫生保健提供者进行评估和检查。

在主要体形塑造恢复过程中，一个支持性的社会网络至关重要。首先，MWL本身可能会彻底改变病人的人际关系。一些关系可能得到加强，但许多病人报告分居、离婚和新的关系。整形外科医师在进行重大手术前应确保有足够的支持系统。

设定期望始于对动机和优先事项的理解。病人必须确定他们最关心的解剖部位。大多数患者都有积极的语调，对自己的成就表示自豪，并清楚地表示他们希望从身体轮廓手术中得到什么。患者必须接受疤痕和显著的恢复期，并接受他们将得到显著改善但不完美的概念。

即使有一个好的结果，病人往往忘记了他们的术前外观。术前随访时对术前照片的偶尔回顾有助于提醒病人进展到何种程度，并保持他们的积极性。

尽管MWL患者具有显着的畸形，但仍然可能存在身体畸形障碍或类似的严重的身体形象紊乱，从而排除满意的结果。这是一个严重的错误。在咨询期间，观察病人的情绪，描述自己的生活方式和皮肤的影响是至关重要的。过于忧心忡忡，过分担心自己畸形的患者，花费过多时间思考皮肤松弛（特别是如果这些想法具有高度的破坏性），可能是不好的候选人。重要的是，应避免不恰当地将问题归因于工作表现，职业发展，人际关系和普遍自尊的患者。当患者疤痕厌恶并且使用诸如“正常”之类的术语来达到预期的结果时，外科医生明智地推迟干预。在这样的情况下，无论手术多么巧妙，要达到预期几乎是不可能的。那些表达不切实际的期望或怀疑动机进行身体塑形程序的人更可能失望或不满;手术应推迟到精神病评估。

评估解剖学畸形

MWL患者是独一无二的，几乎身体的每个部位都可能受到影响。 一个全面的评估不仅考虑松散的皮肤，而且考虑相对身体类型（机器人与女性生殖器），身体总体脂肪分布，不同地区的肤色，皮肤皱褶/卷和局部肥胖。 注意定义皮辊的系链点的位置以及多个卷的存在。 匹兹堡评分量表是根据解剖部位评估MWL患者畸形严重程度的评分系统，它将严重程度与治疗类型联系起来。 具有挑战性的案例要求松散的皮肤和多余的脂肪沉积物被处理，这可能需要结合切除手术和吸脂术。 此外，一个重要的手术概念是，并非所有多余的脂肪组织最好通过切除来治疗; 一些脂肪组织可以转移到增加乳房或臀部区域的体积和形状的新位置。

术前咨询的特殊考虑

大多数MWL患者，通过适当的咨询，对他们的手术非常满意。需要强调的重要概念是疤痕，对治疗以外的区域缺乏效果，皮肤松弛复发的可能性，恢复的程度以及伤口愈合并发症的风险。患者认识到消除皮肤过度接受伤疤是必不可少的。对于MWL手术，这句话确实是“最小的通路疤痕等于最小的结果”。通常在全长镜子前用标记画出患者预期的疤痕位置通常是有用的。这些标记也可以拍照来记录讨论。在咨询期间模拟手术效果的最好方法是捏住要操纵的组织，并在邻近的组织上拉伸。与解释操作将完成的内容一样重要的是描述操作不会执行的操作。患者常常会有误操作，例如腹壁成形术，通过组织拉动具有正确的上背部滚动或臀部下垂。外科医生必须解释给定手术的影响在何处解剖结束。另一个重要的概念是，无论手术室里的组织多么紧张，反复发作的松弛可能需要手术修正，在体形改变后可能会出现反复的皮肤松弛。必须正确地告知患者恢复的程度。鉴于腹腔镜减肥手术的普及，应该教育患者身体协调程序更具有侵入性，而不是“单纯的皮肤褶皱”。患者还必须了解MWL体形矫正手术中伤口愈合并发症的高发生率，包括伤口裂开和血清肿。

合并和分期程序

患者经常会出现多个关注区域，如果按照优先顺序处理这些区域，则会获得最大的满意度。某些程序可以结合在一个单一的操作程序中（表69.2）。根据患者的医疗状况，手术组的构成，外科医生的体形矫正手术的经验，进行这些手术的设施以及患者的经济负担（表69.3）。单一程序和程序组合可以组织成一个分阶段计划。在高风险情况下，减少并发程序和选择分期始终是默认计划。表69.4显示了组合和分期程序的相对优点和缺点。分阶段的方法的一个明显的优点是，它提供了一个计划的机会，修改之前的程序后经常性皮肤松弛。作者更喜欢在每个手术期间至少3个月的术中时间没有确定的上限。作者试图避免将导致相反的张力媒介的程序结合起来。在作者的实践中，大多数请求全身重塑的患者至少需要两个阶段，不包括面部年轻化。图69.1显示了一个分阶段进行全身整形的方法，在该方法中，周围下体提升（下半身轮廓的基础操作（第66和67章））与上身操作（腕动手术）（第68章）相结合，第一阶段。
                                                        
表 69 . 2                                                
程序组合选择指南                                                


表 69 . 3
决定合并程序的考虑


表 69 . 4
分期和合并程序的利弊



图 69.1.  一名38岁的女性在体重减轻209磅（A-C）之后需要全身塑形。 术前视图。D-F。 第一阶段后5个月的术后视图，包括鸢尾腹部腹壁成形术，大腿/臀部提升和手腕成形术。G-我。 术后9个月后，第2阶段，包括皮肤悬吊和实质重塑乳房固定术，上回升力和垂直大腿内侧提升。 经Coon D，Michaels J，Gusenoff JA，Purnell C，Friedman T，Rubin JP转载。 在大量减肥人群中进行多种手术和分期。 Plast Reconstr Surg。2010;125（2）：691-698。

在第二阶段完成大腿垂直抬升（第67章）和第二次上半身手术（横向上半身抬举和乳房大手术）。这个计划避免了从上下身体提升的同时反向的张力矢量，将垂直的大腿抬升与环形的下身提升分开，并且避免了在成形术后疤痕的胸部延伸与上身提升。如之前所报道的，结合身体调整程序在选择良好的患者中是安全的。总并发症发生率高于单发病例，但是并发症在每个手术的基础上并没有增加（即总并发症发生率是每个单独手术的预期并发症发生率的总和）。为了在多个手术过程中保持患者的安全，在手术过程中仔细监测体液平衡，失血和体温。如果有证据表明风险增加，术前建议患者手术医生截断手术。
结论

MWL后的整形手术对许多患者的生活产生了巨大的积极影响。 随着肥胖率在世界范围内的增加和减肥手术的成功，整形外科医生将继续遇到MWL患者请求进行身体整形手术。 有条不紊的方法和谨慎的手术计划最大限度地提高了患者的安全性和结果。