整形外科解读：99-68 臂和躯干轮廓外型修整

1954年，Correa-Inturrasape和Fernandez首先描述了美学上的肱骨成形术。自此首次描述以来，已经提出了改变疤痕的位置，改善上躯干的轮廓和减少疤痕的修改。

Lockwood在1995年描述了用于固定浅层筋膜系统悬吊的短臂成形术，这是一个重大的进展。 Lockwood假设浅层筋膜系统与腋窝筋膜之间的连接松动，并随着年龄，体重的变化和重力的拉动松弛腋窝筋膜本身，产生“松散的吊床”效应，导致海报内侧上睑下垂。 Lockwood的技术涉及将皮瓣锚定到腋窝筋膜。

尽管洛克伍德的进步，许多整形外科医生直到20世纪90年代后期才开始常规地进行方程式，直到20世纪90年代肥胖症流行和肥胖症手术的开始引起了身体各部位松弛的患者涌入。 大多数呈现为进行性肌营养不良手术的患者已经经历了大量的体重减轻，这在美国美容外科学会报告的数字中反映出来。 1997年，共进行了2,516次体育锻炼，2011年体育锻炼次数增加到14,998次。

手臂和上胸部像身体的其他部位一样，在大量减肥之后表现出很大的变化。已经尝试对这些畸形进行分类。已经描述了诸如Hoyer系数或悬挂皮肤高度的客观测量。Sacks描述了一种捏手指间多余皮肤的技术，并测量多余皮肤的长度。 Strauch将上肢分为四个区域，以帮助确定大量减肥后的畸形。区域如下：（1）区域1从手腕延伸至内上髁; （2）区域2从内上髁延伸至近端腋窝; （3）区域3是腋窝的解剖学边界; （4）4区是腋下上胸壁。 Baroudi将进行性交叉手术的患者分成三组。组1包括中度至坚硬皮肤和大量上臂脂肪沉积的患者。第2组包括松弛皮肤和脂肪沉积的患者。第3组包括皮肤松弛且无脂肪沉积的患者。 Appelt已经描述了一种分类方法，考虑残留脂肪的量以及皮肤松弛度来分层患者，并确定哪种方法在特定的情况下是最好的。 Appelt的分类系统描述了三种不同类型的皮肤过量以及脂肪过量。 I型患者的上臂脂肪沉积相对过量，但具有良好的肤色和极小的松弛。这些病人是很好的吸脂人选。 II型患者具有中度皮肤松弛并具有最小的多余脂肪。 II型进一步分解为IIA，IIB和IIC。 IIA型患者只有近端上臂冗余。这组患者还可以再分为两组：纵隔松弛者和纵横松弛者。只有孤立的水平松弛的患者可以用腋窝疤痕切除垂直的椭圆。那些纵向和横向过量的患者可以沿着上臂的近侧前方进行T形切除术。 IIB型患者的整个上臂都有冗余。这些患者是从肘关节到腋窝有疤痕的传统肱骨头假体的候选人（图68.1-68.4）。 IIC型患者的手臂全长和胸壁都有松弛。这些患者可作为扩展型手腕成形术的候选手术，包括切除手臂多余的皮肤，也可沿侧壁胸壁切除。类型患者既有多余的脂肪，也有多余的皮肤。这些患者被劝告单独的一个自行车手术将不会给他们一个美学上令人愉快的结果。对于这些患者，可以推荐进行分段吸脂和分离手术，或者采用单级吸脂和切除联合手术（图68.5-68.7）。


图 68.1.  术前手臂臂前成形术。


图 68.2.  手术后的手臂。


图 68.3.  术前手臂臂前成形术。


图 68.4.  手术后的手臂。


图 68.5.  尽管大量减肥，但没有放气的手臂。


图 68.6.  吸脂手术后胳膊伸直。


图 68.7.  两次手术后的手术后：抽脂术后进行手腕式成形术。

皮肤良好、松弛程度低的患者（单手I型）可单独进行吸脂术，但在病人选择中护理至关重要。上臂脂肪堆积过多的患者皮肤不好，不能单独做抽脂手术。Grazer估计，只有25%的表现为上肢整形手术就属于这一类的患者。只有一周的脂肪量但充足的皮肤肿胀和弹性会增加患者吸脂术后一个人快乐。用夹点试验评估皮肤的颜色将提供有关皮肤是否会充分收缩的信息。

对于手腕成形术来说，最大的缺点是从腋窝到肘部的长疤痕。已经描述了限制在腋窝区域的有限的切口成形术或微创成形术。该手术的理想患者在上臂的近端三分之一处具有适量的皮肤和脂肪过量。这个程序可以结合一些吸脂手术来勾勒上臂。切除被限制在腋窝的前部和后部的限制，以隐藏在这个地区的胳膊休息的疤痕。这种切除只能去除一个维度的皮肤（图68.8）。过度皮肤的患者通常具有二维过度，必须小心，才能保证腋下分离的疤痕。皮肤的质量和色调必须很好。有限的腕动力成形术只能解决纵向皮肤过度的问题，而充分的腕式成形术，切口延伸到肘部，可以解决纵向和横向皮肤过度的问题。在某些情况下，可能会加入一个“小飞镖”。


图 68.8.  限制性腕骨成形术后的结果 - 注意上臂皮肤的残余松动。


图 68.9.  腕龙形成术后瘢痕形成不良 - 注意腋窝附近的瘢痕较好。


图 68.10.  腕龙形成术后瘢痕形成不良 - 注意腋窝附近的瘢痕较好。


图 68.11.  后切口和疤痕后可见疤痕。

虽然这将增加手术“T”切口，这样做可能会改善焦点水平过量患者的结果。

由于在隐藏的区域（上内臂和腋窝）最好，而在更多的暴露区域（靠近肘部）则较差（图68.9和68.10），因此这种手术造成的伤疤是臭名昭著的。 目前尚未解决的问题是疤痕的放置。 一些外科医生主张在手臂的最后部分有疤痕，而另外一些则喜欢在二头肌凹槽的内侧瘢痕。 对一般公众，整形外科医生和患有各种疤痕的患者进行了调查。 大部分参与者认为疤痕的内侧位置更为可接受（图68.11）。

候选人进行全面的腕力成形手术时，纵向和横向的皮肤过度，并愿意接受沿内侧手臂的高速率的不利疤痕，以换取轮廓改善。如果患者的整个手臂也有大量的脂肪，那么他们可能需要一个分期的手术抽脂作为第一阶段。最好在站姿上做标记，肩部外展至90°，肘部弯曲至90°。第一个标志是代表着希望的最终位置的切口沟槽（图68.12）。切口的近端程度很高在腋下。第二行估计要切除的皮肤和脂肪的数量，但将在手术室中进行调整。 Aly提出了一种被称为双“椭圆”技术的标记技术。病人进入手术室之前，最后切除手术。捏住手臂的皮肤和脂肪后标记一个椭圆。第二个（内）椭圆被标记为代表所提议的最终切除。第二个椭圆（内部）是在测量收缩的皮肤量之后标记的。这种技术是为了标准化一种腕龙成形术的过程而设计的，但是在标记正在进行以调整组织的厚度时必须非常小心。当切除开始时，切除应该从远端到近端进行，以便如果外科医生遇到太多张力，可以进行调整。部分切除的椭圆可以部分地重新引入伤口以减小张力，并且随后的切除线可以被调整。


图 68.12.  标记用于扩展的自由度成形术。


图 68.13.  或定位。


图 68.14.  在没有Z型成形术的情况下进行充分的延伸。

更传统的成形术技术通过沿着提出的切割线切开手术来切除手臂的多余皮肤和脂肪，然后破坏要切除的皮肤和脂肪。 破损的皮瓣重叠在建议的切口线和多余的切除。 对于助手来说，保持所提出的切口线以使所需的瘢痕位置不会迁移是有帮助的。 在建议的切除水平上做标记。 随着切除的进行，当切除继续朝向腋窝时，可以使用巾钳逼近组织。 皮肤和脂肪的旋转不仅在拟建的切口线上，而且在腋下有助于肘部附近的残留物。

通常在手臂伸展手臂的情况下进行手腕成形术（图68.13）。 术前与麻醉医师讨论血压监测仪和IV通路是非常重要的。 关于是否需要在腋窝上进行Z型成形术存在争议。 大多数的患者表现为进行性交叉手术的患者是普遍过量和皮肤松弛的大量减肥患者，因此不需要Z形矫正（图68.14）。 腋下的初始松紧度会随着邻近皮肤的松弛而松动。 女性患者通常高兴地将疤痕置于腋下高度，尽可能多地去除毛发的皮肤。 男性患者倾向于相反。 一般来说，美国男人喜欢在腋下留有头发，疤痕的位置要保留在正常的腋毛上（图68.15）。


图 68.15.  置换疤痕的位置保持腋毛正常男性的形态。


图 68.16.  A-C。 标记为外侧胸部切除。

大多数提交用于手术的患者也具有过多的侧壁胸壁。除非患者穿着胸罩进行检查，否则这种过度可能不被理解。这种多余的上胸部对于女性来说是相当麻烦的，并且往往限制了他们的服装选择，就像他们手臂上的皮肤和脂肪过多一样。出于这个原因，现在许多外科医生在进行一次腕式成形手术时都会包括侧胸的轮廓。对于没有手臂过多的患者，已经进行了一次手臂成形术，或者不希望手臂有疤痕，侧胸部的轮廓可以作为一个独立的程序进行。避免横向拉动乳头很重要。术前标记是至关重要的，因为一旦患者仰卧在手术台上，就不可能在没有侧向拉动乳房的情况下判断要移除的量。在站立的情况下，上胸部的松弛或多余的皮肤和脂肪被拉向前方。此时从腋窝到乳房下折叠画出一条垂直线。这代表了最后的切口线和由此产生的疤痕。然后将多余的皮肤和脂肪拉回，绘制椭圆来代表切除线。在此过程中，观察乳房以确保在此过程中不变形。然后直接切除椭圆内的皮肤和脂肪（图68.16）。

如果使用引流管，如果引流管通过胸壁切口而不是手臂切口，病人可能会觉得更舒服。压缩服装可以使用，特别是如果增加了吸脂，但许多外科医生已经放弃压缩服装由于聚束和捏的皮肤。

即使在大量的体重减轻人群中，与其他体型矫正手术相比，并发症发生率也较低。 并发症包括血清，感觉异常和伤口裂开（图68.17）。 内侧前臂皮神经在内侧上髁附近约14cm处变成浅表结构，因此在进行腕动手术时处于危险中。 内侧肱皮神经向内侧上髁附近7厘米处的皮肤发送两个或三个分支。 另外三或四个分支穿刺筋膜以使内侧上髁附近15cm处的皮肤神经支配。 了解这个解剖可以帮助防止这些神经及其分支的损害。 在成形术后最常见的问题是丑陋的伤疤。 如前所述，这在肘部附近是最常见的。 随着腋窝的接近，伤疤往往越来越窄，不那么吸引人。 这是一个重要的考虑因素，并在术前与患者讨论。

对于上胸腔松弛较广泛的患者，可考虑横切。这些横向切除可以与一个腕骨成形术或乳房固定术结合，以完全塑造上身。程序的分期可能是必要的，以避免疤痕汇合。横向切除可以进行，只要过度发生，甚至完全穿过背部。如果切除横跨整个背部，则可以称为上技提升（UBL）。切除线取决于皮肤和脂肪卷的位置，但如果可能的话，可以计划切除的方式将瘢痕置于胸罩线之下。 UBL患者多有背部和侧面的皮肤卷。与所有大量减重的患者一样，在介绍，滚动尺寸和滚动体位置方面存在可观的变化，因此必须个体化手术计划。 UBL的主要目标是纠正存在于后躯干和侧胸壁上的水平皮肤过量。这个程序是保留给有良好体重指数的患者。在第二阶段UBL最常与其他身体塑形程序同时进行。据报道直接切除和UBL手术的并发症是轻微的，而血清是最常见的。


图 68.17.  手腕开叉后伤口裂开。