整形外科解读：99-65 脂肪抽吸

吸脂术是皮下脂肪的外科手术吸引，留下一个更理想的身体轮廓和吸引和非吸收区域之间的平滑过渡。 吸脂术是由美国板认证的整形外科医生进行的最流行的整容手术之一。 尽管抽脂手术并不是一项技术难度很高的手术，但需要经过周密的规划和仔细的患者选择才能获得始终令人满意的效果。 计划不周或执行不力可能会导致无法纠正的畸形。

历史

20世纪70年代末，欧洲首先推广使用钝套管和负压吸引的脂肪吸入术。 三名法国外科医生， Yves-Gerard Illouz，Pierre Fournier和Francis Otteni是第一位在夏威夷火奴鲁鲁1982年美国整形与重建外科医师协会年会上介绍他们的吸脂经验的人。 这个程序最初在美国遭到怀疑。 1982年底，美国整形和重建外科医师协会委托“蓝带委员会”访问巴黎的Illouz博士，委员会以谨慎乐观的态度回来。 自那以后，美国外科医生在吸脂术和公众对微创体形的需求方面的兴趣不断上升。

病人的选择

患者的选择是良好手术结果的关键决定因素，特别是在身体轮廓方面。并非所有要求吸脂的患者都是很好的选择。咨询始于评估患者的目标。病人希望改变他或她的身体？患者期望用吸脂术完成什么？然后外科医生给病人一个现实的评估什么可以和不可以完成。一些患者可能需要改变本地程序（例如腹壁成形术）或吸脂手术与开放手术程序相结合。一个精明的外科医生对于那些吸脂特别差的病人是很警惕的，比如（a）完美主义者不能察觉的“畸形”，（b）那些精神疾病不能达到现实的预期（身体变形障碍或活动性饮食障碍） ，和（c）显著超重的患者在吸脂后不能减轻体重和/或维持体重。如果病人在吸脂之前平稳增重，吸脂后很可能会继续这个趋势。

详细的体重历史是任何吸脂咨询的重要组成部分。 理想的候选人是在一个稳定的体重与工作饮食和运动养生的地方。 有频繁或明显体重波动史的患者吸脂后体重增加的风险很高。 保持稳定的体重，练习饮食和锻炼方案至少6到12个月，表明必须承诺改变生活方式。

不应该提供吸脂作为肥胖的治疗。 在一个完美的世界里，它被用来去除基因分布或抗饮食的脂肪。 然而，实际上，它经常用于去除可以通过饮食和运动减少的脂肪。 理想的吸脂者在理想体重的20％以内，或者比图表重量小50磅以内。 定义在理想体型范围之外的脂肪或脂肪异常分布的凸起是最常被吸引的“目标”区域。

病人的评估

总是进行彻底的体检。 虽然测试的重点应放在“问题领域”，但考虑到整个身体形态是很重要的。 整体和谐的身体轮廓是理想的结果。 检查患者的脂肪比例不等，双方不对称，凹陷/脂肪团，静脉曲张和粘连区域。 注意到不对称，如果它们很重要的话，会引起患者的注意。 如果腹部被认为是一个潜在的手术部位，应仔细检查疝气，腹壁明显松弛，腹部疤痕，腹部放射史，以及任何可能影响腹壁完整性的事情。

对最终结果有重大影响的最重要的身体发现之一是患者的肤色或皮肤质量。 捏紧和触诊皮肤很重要，评估松弛程度和皮肤厚度。 吸脂后更厚的真皮更容易收缩，并给出理想的结果。 皮肤细长，皮肤有条纹（表明皮肤破损）不可能缩回，吸脂后可能会变得更糟。 如果确定皮肤质量不适合抽脂，则建议替代程序，如皮肤切除（如果指示的话）。 吸脂不治疗橘皮样组织; 因此不应该对此作出承诺。

还应评估脂肪的质量，因为它可能会影响结果。皮下脂肪组织的解剖结构在整个身体中变化。身体的某些区域既有深脂肪隔室又有浅脂肪隔室，它们被分离的皮下筋膜分开。躯干和大腿中的浅表脂肪由较小的小叶组成，紧密地组织在垂直取向的薄纤维隔膜内。深脂肪由更大松散排列的较大的小叶组成，间隔较宽且排列不规则（图65.1）。在这些区域，深层脂肪是吸脂的目标。上面的表面脂肪（通常）是相对较薄的，并且将起到保护小轮廓畸形的保护层的作用，对于没有经验的吸脂外科医生尤其如此。相比之下，身体的其他通常被吸引的部位（手臂和小腿）只有一层脂肪。用较小的插管吸吮这些区域将有助于避免轮廓不规则。


图 65.1.  浅层和深层脂肪层。 Markman和Barton研究了躯干和下肢的皮下组织，发现浅层（SL）中的脂肪小叶小而紧密堆积在紧密间隔的隔膜内，而深层（DL）的小叶较大，更不规则 ，而且组织性较差。 臀部和大腿部位的排列变得不那么明显，从转子到膝关节的排列变得不那么明显。 小腿只有一个脂肪层。 （改编自Markman B，Barton F Jr.“躯干和下肢的皮下组织解剖”，Plast Reconstr Surg.1987; 80：252）。

浅层吸脂，由Marco Gasparotti等人推广的一种技术，使用小插管从表面层（1〜2 mm）抽吸脂肪。 这种技术的支持者认为，在浅层平面的误吸会导致上覆皮肤的可预测的收缩。

浅吸脂手术留下了很小的误差，不应该尝试，直到吸脂外科医生在深层和中间层获得相当的经验。

知情同意

知情同意书应该被外科医生认为是法律责任，也是互惠交易。 患者被告知正在考虑的程序的风险，好处和可用的替代方案。 消息灵通的患者知道手术后会发生什么。 如果术后发生并发症，如果患者初步了解情况，就不太可能损害医患关系。

麻醉

应根据医生的偏好，患者的选择，估计的体积以及是否有其他手术与吸脂相结合来选择合适的麻醉方式。 只要严格遵守病人的安全条件，抽脂手术可以在诊室或门诊手术室安全地进行门诊手术。 局部麻醉或区域麻醉通常适用于较小体积的麻醉，如果麻醉量较大，麻醉更为可取。 当进行大容量吸脂术（> 5000毫升的总抽吸物），或当抽脂手术结合显着的开放式手术时，建议住院或在医院24小时观察。

当吸引大量的体积时，注意围手术期的液体管理是必要的。 约70％的注射皮下液体将被吸收，因此在计算术中静脉（IV）液时必须考虑在内。 不熟悉吸脂术的麻醉医师可能不知道这一事实，可能会给予过多的液体。 当使用超湿技术（参见下面的润湿液）时，建议采用以下的液体复苏指导方针：（a）对于总量<5L的总吸出物，给予维持液和皮下湿润液; （b）对于体积≥5L总吸出物，给予维持液加皮下湿润液加0.25 mL IV型结晶/ ml以上吸出物5 L以上。

手术计划和器械

有很多工具可供吸脂外科医生使用。每种工具都有其优点和缺点，有些外科医生只喜欢一种工具或技术而不是另一种工具。下面的讨论只是对现有技术的介绍性比较，而不是深入的分析。

传统的吸入式辅助脂肪成形术（SAL）在20世纪80年代在美国流行起来。 该技术使用不同直径的钝头套管，通过大口径管道连接到高真空源，通过套管顶端的孔或孔有效吸取脂肪。 注射器SAL是一种变体，通过连接到注射器的套管吸出脂肪。 柱塞抽出时产生吸入，将脂肪收集到注射器中。 如果正在收集脂肪用于脂肪移植，这种技术经常使用。

SAL有很长的历史记录，被认为是“黄金标准”。传统的SAL插管通常是可弯曲的，并有多种尺寸和尖端配置，大多数医院手术室和手术中心都拥有这种类型的设备。对于中小容量病例和清除软脂肪，SAL是一种很好的技术。 SAL的纯粹的简单性使其成为在任何整形外科医生的军备中必不可少的有价值的工具。这是从更纤维的区域去除脂肪的效率较低的工具，并且需要外科医生的相当大的体力，这在较大的体积情况下成为缺点。由于剪切力和吸力使血管破裂，预计会发生瘀斑。 SAL是避免轮廓不规则的一个必要步骤，其中一项研究报道高达20％。在这项研究中最常报告的不满意的工厂结果是脂肪去除不足和过度的波动。不对称，过度的脂肪去除和不可接受的疤痕发生频率较低。

美国在20世纪90年代中期引入了超声辅助吸脂术（UAL），以解决SAL的一些缺点。超声波能量在UAL手持件的压电晶体中产生。超声波能量沿连接的探头或套管向下传送到尖端，在那里引起皮下脂肪的微观机械，热和空化作用。插入的纤维连接组织保持相对不受损伤并且可用于术后皮肤回缩。用低功率的吸力将乳化脂肪吸走。与SAL相比，UAL需要外科医生少得多的体力，因为大部分“工作”是由超声波能量完成的。 UAL是去除上背部，下腹部和乳房等纤维部位的脂肪的非常有效的工具。已显示UAL比SAL更少造成脉管系统破坏，这在大多数情况下转化为较少的瘀伤。在UAL探针或套管尖端的各个方向都有能量耗散，从而使其具有一定的“喷枪”效果。一些外科医生认为这是一个优秀的雕刻工具，并发现与SAL相比较少需要穿隧道。

UAL也有缺点。 皮肤进入部位有摩擦损伤的可能性，因此必须使用切口或皮肤保护装置不断冲洗。 超声波治疗时间延长，血清瘤率可能很高。 UAL有一定程度的组织温度升高，如果使用不当的技术，可能会发生热损伤。 经过适当的培训，这些问题很少发生。 UAL是安全和有效的，当外科医生适当的训练和程序正常执行。

在20世纪90年代后期开发了助力吸脂（PAL），以解决一些关于UAL的担忧。 PAL基本上是由往复式插管驱动的传统SAL。 与SAL相比，PAL的主要优点是其在纤维区域的效率和外科医生的操作简便性。 与UAL一样，没有特别的纤维连接组织或神经血管结构的挽救。 PAL UAL的主要优势在于不会产生热量。 对于外科医生来说，PAL是一个很好的工具，对于UAL的热量和能量的潜力感到不舒服。

最近提出了使用激光辅助来改善抽脂结果。 支持者主张，应用激光能量，应用在脂肪层外部或内部，破坏脂肪细胞膜。

然而，Prado等人的研究 在一项双盲，随机，对照试验中，未能证实内部应用激光辅助吸脂相比传统SAL的临床优势。 布朗等研究。 用激光辅助脂肪成形术相对于传统的SAL治疗的猪和人类脂肪组织学或扫描电子显微镜未能显示出任何脂肪细胞破坏。 这项研究也没有显示内部或外部激光辅助脂肪成形术治疗患者的临床显著差异。

标记和定位

术前标记提供了一个重要的“地形图”，使外科医生能够可视化目标凸面，避免凹陷，并解决病人躺在手术台上时的不对称性。 标记应在手术前立即与患者站立。 永久性的标记笔是必不可少的，以便在准备好患者时标记不会被洗掉。 不对称被仔细标记并引起患者的注意。 凹痕和凹痕可以用不同的颜色标记，以便这些区域可以比周围区域避免或处理的程度较低（图65.2）。

患者进入手术室之前，计划患者的位置，并取决于哪个区域被吸引。虽然大多数身体部位可以从俯卧位或仰卧位吸引，但一些外科医生更喜欢侧卧位和髋关节侧位。当需要抽吸多个身体部位时，需要进行术中的位置改变。一些外科医生倾向于在站立时周向地准备病人，然后让病人躺在无菌的盖布上。局部麻醉的病人可以根据需要在整个手术台上旋转。当手术在全身麻醉下进行时，通常需要改变位置。患者首先在俯卧位进行准备，这样可以方便地进入背部，侧腹，臀部，大腿外侧以及整个下肢的后部。患者然后转向仰卧位并重新覆盖。腹部，乳房，手臂和下肢前方可以从这个位置处理。

患者准备3分钟的Betadine磨砂膏，然后是Betadine涂料。 推荐在未暴露的身体部位加温毯子，当计划大于5L时，应放置Foley导管。 当抽脂与开放式手术程序结合时，或者当进行大容量吸脂时，推荐使用加压软管和/或连续加压装置来预防深静脉血栓形成。


图 65.2.&#8194; 环股前脂肪抽吸术术前标记。标记与地形图相似。线条和圆圈代表身体的表面特征，显示了部件之间特定的形状和尺寸关系。在这种情况下，逐渐变小的圆圈表示与周围区域有关的“更高”点（或更多的脂肪）。标记对于帮助外科医生获得平滑、均匀和可预测的结果极为重要。

润湿液

脂肪抽吸作为一种“干”技术首先被实施，意味着在从皮下平面抽吸脂肪之前没有做任何准备。正如人们所期望的那样，出血性并发症是常见的。 Illouz因开发“湿”技术而闻名，他称之为“解剖切割术”，其中他灌输生理盐水，水和透明质酸酶，希望能产生弱的低渗溶液来溶解脂肪细胞壁。 Hetter相信加入利多卡因和稀释肾上腺素湿润的解决方案。皮肤科医生Jeffrey Klein开发并创造了术语“肿胀技术”（tumescent technique），该技术现在用于大量稀释利多卡因与肾上腺素溶液的渗透，以进行低失血吸脂。浸润液的重要性不能过高。超湿技术被定义为浸入润湿溶液体积与吸出物体积之比为1：1。术语肿胀技术通常被描述为2或3：1的比率。从技术上讲，肿胀和超湿技术在注射量与注射量之间有所不同，然而，两者都涉及将湿润溶液输注至组织膨胀点或上覆皮肤的“橙色”。实际上，术语肿胀吸脂被用作使用大量润湿溶液的吸脂术语。

润湿溶液的注入具有许多优点。 它提供了输送麻醉剂和血管收缩剂的机制，从而提供了术中麻醉的一个组成部分，减少失血和术后瘀伤，并提供术后镇痛。 润湿溶液的施用使得套管通过组织并使手术期间和手术后的流体需求最小化。 一些外科医生认为，吸引区域的放大是一个优势，而另一些人则认为这个区域的扭曲是一个缺点。 作者认为，“最终轮廓”是一个有经验的终点，润湿液的渗透是学生掌握方程式的必要部分。

表 65.1 描述作者的标准润湿溶液配方。

即使在全身麻醉用于吸脂手术时，作者倾向于在肿胀溶液中使用利多卡因。 尽管在技术上没有必要，但它可能提供了一些术中局部麻醉作用，理论上可以减少我们麻醉的同事在手术过程和恢复室给予的全身麻醉和/或麻醉剂量。

每名患者输注利多卡因的总量不应超过35 mg / kg的最大推荐皮下剂量（第12章）。 每位患者的最大剂量应在术前计算，并相应地计划。 如果一旦达到最大剂量需要更多的渗透，只要使用全身麻醉（参见利多卡因毒性在风险和可能的并发症部分的讨论），利多卡因可以从最终的袋子中省略。

表 65 . 1
标准的润湿液


实际的渗透技术尤为重要。 润湿溶液的不均匀渗透增加了最终结果不均匀的可能性。 在注入时提供均匀流量的电子渗透泵是无价的。 在被吸引的地区的最深处开始渗透，并从深层到肤浅系统地进行渗透。 每个级别或“平面”应该均匀渗透，然后再慢慢移动一下表面。 用非主导手触摸该区域来指导这个过程。 浸润的脂肪应该是均匀坚实的，并且在浸润过程结束时皮肤中不应有不成比例的隆起。 润湿溶液应在目标区域的边缘“羽化”，就像吸入的脂肪羽化一样。

抽吸脂肪

润湿溶液允许7至10分钟以获得最大的血管收缩作用。 通过各种小切口进行抽吸，其位置取决于被抽吸的区域。 尽管大多数吸脂插管足够小，以至于最终的疤痕几乎察觉不到，但是在适当的时候，每一次尝试都要隐藏解剖折痕或兰格乳沟的切口。 作为一般的规则，吸脂手法是利用主导手法，甚至以系统的方式进行。 首先将套管插入深层平面。 即使是进出的冲程，套管也以扇形来回移动，以切口为支点。 当脂肪被移除时，套管被移动得更加肤浅。 非优势手保持在被抽吸的区域上，以提供关于下面套管的深度和剩余脂肪分布的触觉反馈。

为了避免轮廓变形（图65.3），建议在大多数区域进行交叉隧道（从第一个切口的第二个切口处以直角抽吸区域）。

愿望的终点是由许多因素决定的。患者的轮廓是最重要的因素，但由于浸润液和患者的位置，可能难以确定。吸气量还应仔细记录，特别是在双侧吸气时对称。当使用UAL时，应该记录和计算施加超声波能量的时间量，并且在确定端点时考虑，并且在试图获得两侧之间的对称性时可以是有帮助的。夹送测试，另一个有益的指导，通过轻轻地捏在拇指和食指之间的病人的皮肤和皮下脂肪，以评估下面的皮下组织的厚度和光滑度和用于与术后厚度比较术前进行。简单地捏住或滚动拇指和食指之间的组织有助于评估不规则性。当所有的事情都说完之后，没关系它被删除了;重要的是留下的东西！

最终的轮廓是在吸脂过程结束时通常进行的。 外科医生可以使用盐水润湿皮肤，并将其手放在表面上以帮助发现小的不规则性。 通常选择较小直径的插管（2.5或3.0 mm）进行最终的轮廓和羽化。 应该记住古老的谚语“善良的敌人更好”。 过度切除比切除后更难以修复，所以最好在切除的一侧进行。

吸脂可治疗的身体部位

考虑到现在有大量的设备，许多身体部位都可以吸脂。 今天的病人可以从头到脚对待（图65.4至65.7）。 脸部和颈部可以成功地用吸脂术治疗，虽然脂肪注射到脸上而不是希望日益流行。 包括腹部，背部，胸部和臀部（侧腹）在内的躯干，以及包括膝，小腿和脚踝在内的下肢都已经成功地进行了抽脂手术。 根据作者的经验，男性乳房发育症的治疗尤其适合于UAL（第57章）。 如果皮肤不太松，上臂也非常适合UAL或SAL。 臀部可以成功治疗，但应该小心谨慎。 创造扁平或赘肉臀部不仅不美观，但可能需要切除措施来修复。


图 65.3.&#8194; 跨隧道。 交叉隧道是一种用于增强平滑度并降低轮廓不规则性风险的技术。 患者处于卧姿，头部位于图片的左侧。 A. 吸脂插管插入臀下皱襞切口（黑色箭头）吸入左大腿外侧，进入骶旁区吸左髋关节后。 B. 进行第二次切割，并从腋中线的单独切口抽吸相同的区域（与第一“抽吸线”成近似直角）。

术后过程

大于3.0mm的套管切口通常用5-0尼龙缝合线封闭。一些外科医生建议留下较小的切口以允许润湿液排出。病人穿着压缩衣服，覆盖已经被吸引的区域。作者认为，服装下的压缩泡沫（例如Topi-Foam，Byron Medical，Tucson，AZ）减少了早期的瘀伤和水肿，这似乎加速了恢复。当仅处理臀部和/或腹部时，可以使用腹部粘合剂。如果大腿吸引也完成，腰围是最好的。患者可能会从切口处经历大约24至36小时的血管血管渗漏，如果事先没有通知患者，这对于家人和朋友可能是惊人的。术后第1天或第2天可以淋浴。术后第一次服用时，血管迷走反应并不罕见，因此应首先警告患者，让他们在第一次脱下服装时，指示患者在吸入区域上更换压缩泡沫，直至耐受第3天至第5天。

对于男子女性型乳房，建议使用引流管，当单独从腹部取出> 2,000 mL脂肪抽吸物时。将它们留在原处，直到24小时内排水量少于25-30毫升。理想情况下，泡沫垫留在地方3至5天。通常每天24小时鼓励压缩衣服4周（如果进行大腿周围吸引，则为6周）。术后随访5至7天，以去除缝线;在2周内确保瘀伤正常消退并提高患者的活动;在8至12周，以确保水肿正常下降，并评估早期的结果。大约6个月后，最终的术后轮廓将不明显。在术后第3至5天可以预计到最大的肿胀。根据作者的经验，60％-80％的肿胀在术后6周内消退，并且100％的肿胀需要整整4至6个月才能解决，这取决于程序的范围。

患者在手术当天开始行走。 鼓励口服液。 第一周的体力活动应该是低的，以防止过度的水肿，随后在第二周的活动逐渐增加，这取决于所完成的抽吸量。 在第一周结束时，大多数患者可以重新开始工作，应该鼓励他们开始轻度运动，例如在跑步机上快速行走（穿上压缩衣服！）。 在3到4周，如果水肿和瘀伤得到适当的解决，患者应该进行充分的活动，并且可以在一周的时间内“脱离”紧缩服装。 这些是进行平均体积吸脂术（脂肪抽吸2,000至5,000毫升）的患者的一般准则，并且必须适合于个体患者。 大容量吸脂术和大腿周围患者将需要更严格的术后治疗方案。

风险和可能的并发症

任何外科手术都有风险。幸运的是，严重的并发症是很少与吸脂手术相关的。

吸脂术后最常见的不良后遗症是轮廓不规则，这与缺乏经验和对细节的关注有关。 （a）过度矫正，（b）欠矫，（c）皮肤收缩失败或皮肤异常退缩，以及（d）由a，b和c组合组成的复杂畸形。 只有在所有肿胀完全消退之后才能进行。 一般来说，欠矫的治疗是去除更多的脂肪; 过度纠正的治疗是脂肪注射（第44章）; 皮肤松弛的治疗是皮肤切除; 而复杂畸形的治疗超出了本章的范围。 “治疗”轮廓不规则的最好方法是避免它们。

其他风险，包括不寻常的出血，这可能会导致不寻常的瘀斑或永久性皮肤变色，血肿、血清肿、感染、感觉迟钝、脂肪栓塞、血栓栓塞、体液失衡，利多卡因的毒性、皮肤坏死、穿孔内脏，和死亡，幸运的是，是罕见的。

利多卡因的毒性特别值得一提，因为根据医师案头参考，最大推荐剂量皮下注射盐酸利多卡因结合使用时，肾上腺素7毫克/公斤的成年人，但许多研究已经证明的安全性和有效性大剂量（大于35毫克/公斤）为吸脂用利多卡因（12章）的。表65.2列出了利多卡因毒性的症状和体征。如果怀疑利多卡因毒性，立即停止注射利多卡因。苯二氮卓类药物是治疗癫痫发作的首选药物。


图 65.4.&#8194; 在（A，C）和（B，D）UAL在腹部，臀部和周围大腿之后12个月之前显示的27岁女性的超声辅助抽脂。 浸润总共4,700 mL润湿液，取出总计4,775 mL脂肪抽吸物（液体和脂肪）：腹部575 mL，每个后髋部475 mL，每个大腿周围1625 mL。


图 65.5.&#8194; 超声辅助吸脂的50岁女性。 她用UAL治疗腹部，臀部和大腿外侧。 将1,250mL，600mL和700mL润湿溶液分别渗入腹部，臀部和大腿外侧。 从每个区域分别除去总共1,300mL，900mL和925mL的脂肪抽吸物。 浸润总量为3,850 mL，总吸入量为4,950 mL。 术前视图A和C，术后视图B和D.

结论

吸脂术是当今社会意识极强的一种美容方法。从技术上讲，这是一个相对容易的过程充分执行，但它需要严格注意细节和敏锐的审美眼光，以完善吸脂艺术。吮吸脂肪是容易的，而通过去除适量的脂肪来塑造身体，留下一个更完美的身体轮廓，是一门艺术。


图 65.6.&#8194; 乳房超声辅助吸脂治疗47岁男性男性乳房发育症。 患者在乳房的（A，C）和（B，D）UAL之前4个月之前显示。 每个乳房总共渗入650mL润湿溶液，并从每个乳房中取出575mL脂肪抽吸物（液体和脂肪）。


图 65.7.&#8194; 在（A，B）和之后（C）颈部的SAL中显示的53岁女性的颈部吸引辅助的脂肪成形术。 一般可以在年轻人的颈部抽脂中获得优异的结果; 然而，这个女人在她的年龄有非常好的皮肤回缩。 对这类患者进行仔细的术前皮肤质量评估和术前咨询是非常必要的。 在这种情况下，在颏下区域和每个耳朵后面进行切口，以允许沿着下颌骨的轮廓。            
                                                                                                   
表 65 . 2                                                
利多卡因的毒性