整形外科解读：99-63 乳头再造

乳头的重建是创造迷人乳房的重要组成部分。查看乳房时，眼睛被吸引到乳头乳晕复合体。外科医生可以创造美观的乳房支架，但乳头乳晕复合体的放置不当会影响最终结果。此外，在乳头乳晕位置误差–挑战正确。乳房重建技术可能在整个乳房重建方案中似乎很小；它们是一个主要因素在最终的结果和要求一丝不苟的获得良好的美学效果。

乳头乳晕重建–目标是创建的乳头，适当位于乳房和适当的大小，形状，颜色，和纹理。投影是乳头重建的另一个重要方面，可以通过改变来达到病人的目的。有许多技术，乳头乳晕重建–可以用来满足病人和外科医生的目标。有些技术更适合自体乳房重建，皮下脂肪组织较多，其他可能最适合应用于乳房假体较薄的皮下组织。

标记

进行单侧乳房重建时，简单的三角距离侧乳头到乳房重建的效果可能不在适当的位置。因为通常有非对称的乳房，外科医生用审美的乳头位置。近似–乳晕乳头位置的一种方法是覆盖对侧乳腺和仔细研究重构的乳房和乳头的位置放置一个标记位置出现适当的。然后对侧乳房进行裸露，并进行仔细的对比。如有必要，作出调整。病人也可以输入乳头乳晕位置。在这个位置放置圆形绷带。病人可以将绷带重新放置到她认为合适的位置。

双侧重建时乳头位置更为平坦，标记方法相似。最初，每个乳房分别评估。然后仔细检查乳房，必要时进行调整/妥协。

方法

更常见的重建方法包括局部皮瓣，移植物或二者的组合，并且我对于患者的目标和组织的数量之一的组织类型感到惊讶。 纹身也可以作为选择病人乳头 - 乳晕的唯一形式。

局部皮瓣

局部皮瓣是目前最常用的乳头再造方法。一个中央真皮脂肪蒂用全厚或部分厚的皮瓣包裹，形成乳头。这些程序使用皮肤移植或一期缝合来关闭供体缺损。常用的例子是三叶皮瓣带蒂皮瓣，改良三叶皮瓣，星瓣、颈板（CV）皮瓣，将皮瓣，皮瓣和鱼尾。要成功地创造足够的投影和尺寸的乳头，乳房凸起必须提供充足的血管软组织。我们必须记住，这是第二代皮瓣，也就是说，它们是由组织瓣本身或乳房切除术皮瓣或自体转移皮瓣！这些方法可能不适合于薄皮肤或受照射组织的重建。局部皮瓣最适合于由自体组织构成的乳房凹陷，这些软组织需要满足这些软组织要求。随着时间推移，这些局部皮瓣经常会失去体积和收缩。因此，初始过度校正是必要的。单侧重建时，局部皮瓣比预期的对侧乳头大小要大50%到75%。如果最终结果比预期的大得多，则可以简化为诊室程序。减小体积比从第二工序增加体积缩小、收缩的乳头更容易。

技术。所有的局部皮瓣手术从设计皮瓣开始，使皮瓣底部位于乳头的标记位置。皮瓣的尺寸是在一个38,42或45毫米的“切割机”的范围内绘制的。侧瓣被提升为全厚或部分厚度的皮肤移植物。将真皮脂肪蒂切成皮下脂肪层，将真皮脂肪蒂提高90°至乳房的平面。保持脂肪组织中微妙的血管以减少术后组织萎缩。真皮脂肪蒂必须具有足够的厚度以提供乳头所需的体积。供体部位分层闭合，深度真皮与可吸收的4-0缝合线接近。用5-0可吸收的简单床垫缝合皮肤。然后将侧皮瓣绕真皮脂肪蒂旋转，并用简单的褥式缝线缝合。所有剩余的皮肤边缘以类似的方式关闭。图63.1A-C以Hartrampf的Penny皮瓣为例说明了这些原则。应用敷料，由20毫升注射器的基部组成，用垫衬垫，中心切出。 1英寸将Xeroform条放置在注射器的桶中，然后将其放置在新重建的乳头上，并施加Tegaderm敷料。另一种敷料由动脉线路保护装置组成，然后将其置于乳头上方，然后注射抗生素软膏。术后1周去除敷料。病人戴上塑料乳头盾一个星期，穿过胶布绷带的中心。这些敷料每天更换两次，将抗生素软膏涂在乳头上。

移植

移植物的使用是另一种乳头乳晕重建的有效方法。 移植物在假体重建中特别有用，因为使用局部翻瓣技术经常缺乏足够的投影来产生乳头的软组织。 自体移植的缺点是它们需要一个供体部位。 已经使用舌，耳垂，脚趾和阴唇的移植物，但是这些供体位置是不合需要的，并且具有历史意义。



图 63.1.  “便士皮瓣”展示了真皮脂肪蒂重建乳头的基本原则。 中央真皮脂肪蒂从乳房隆起部分或全厚侧向“翅膀”连续性升高。 侧面的“翅膀”缠绕真皮脂肪蒂并缝合到位。 皮瓣的基部被缝合到乳房的丘上。 供体缺损可以主要封闭或用小皮片重建。 A.皮瓣设计。 B. 皮瓣的方法。 C.乳头的形成。

单侧乳房再造最好的方法之一就是从对侧乳头取出复合乳头。如果患者在对侧乳头有足够的投影并且愿意将其用作供体部位，则可以获得优异的乳头对称性。这是一个简单的方法来执行，可以很容易地在诊室完成。必须告知患者，供体乳头可能会丧失敏感性和勃起和延展功能。根据乳头的大小和投影，可以采用几种方法收获移植物。如果有足够的供体乳头投影，则可以进行乳头的远端30％至50％的简单横切。供体乳头可以主要用4-0铬，间断的，垂直的褥式缝合线闭合。或者，可以以类似的方式切除中心垂直楔形物，从而封闭缺陷。如果供体乳头没有适应简单横断的显著倾向，则可以沿横轴切除楔形（类似于一块馅饼），主要关闭缺损。这会缩小供体乳头的直径，但不会改变投影。切下适当的皮肤直径以制备接受部位。然后将移植物放置在管道一侧，用4-0铬酸盐褥式缝线缝合到皮肤上。另一种增加乳头大小和投影的方法，从受体乳房丘的平面提升90°的小的局部皮瓣。将乳头移植物缝合到受体部位的基部和局部皮瓣边缘，形成混合局部皮瓣 - 复合移植物乳头重建。采用类似于用于局部皮瓣的敷料。供体部位穿着抗生素软膏和绷带。术后1周更换移植敷料，每隔一天用Xeroform修复一周。尽管移植物在1周后可能会出现黑暗和暗沉，但在2到3周内通常是粉红色和活的。在接下来的2到3个月中，移植物可能会增长大约20％到30％，达到对侧乳头的外观。

皮肤移植。  皮肤移植物可用于创建乳头乳晕复合体，通常使用大腿内侧皮肤的椭圆形。 将移植物置于去上皮的圆形供体部位上，并用术后1周移除的结扎敷料缝合。 放置一个单独的中央移植物来模拟乳头。 或者，皮肤移植物放置在局部皮瓣或复合移植物周围。 虽然单独皮肤移植可能不会产生显着的投影，但它可以提供比乳晕纹身更多的三维乳晕。 然而，这些移植物与“正常的”乳晕颜色不匹配，并且不能很好地吸收纹身颜料。 大腿内侧供体部位对于大多数患者也是不希望的。

捐赠（同种）软骨

软骨的使用是乳头重建的一种很好的方法，特别是在可能存在软组织缺陷的假体重建中（图63.2）。外科医生可以完全控制乳头的尺寸。该程序适用于单侧和双侧乳头重建，操作简单，不涉及供体部位，保持长效投影。捐赠的软骨的一个缺点是产生的乳头是坚硬的，具有不自然的感觉。如果移植物的位置太浅而且轮廓不平滑，则可以通过皮肤挤出，需要修改和/或移除。薄的皮瓣或受辐射的组织也使挤压更可能，并应极度谨慎，应在这些患者行使。使用简单的乳头乳晕纹身可能是这些患者的最佳选择。在知情同意的情况下，患者必须意识到软骨来自器官供体，并且存在传染病的理论风险。

技术。 创建一个口袋来容纳乳头移植物，通过在离乳头位置大约2厘米处做一个切口来完成。 皮肤切开后，放置双钩牵开器，小心解剖皮下组织，直至主要肌肉或囊。 对乳头位置的位置进行温和的解剖，然后在乳头的标记尺寸周围再扩散0.5cm。 必须特别小心，不要穿孔囊，因为这种结构对于为移植物的基部提供血管化组织是必不可少的。 如果皮瓣具有足够的厚度，则解剖可以进入避免肌肉或囊的皮下组织，只要有足够的软组织用于覆盖下面的皮肤以“缓冲”移植物。 用针尖烧灼实现止血，用抗生素溶液冲洗伤口。


图 63.2.  肋软骨乳头再造术。 A. 移植物被塑造成特定于病人的直径和投影尺寸。 B. 用锉刀使移植物光滑。 C. 在皮肤切开后，通过在皮肤和胸大肌之间的平面中轻柔地展开腱鞘剪，形成容纳移植物的口袋。 D.将水平床垫缝线从乳头位置的中心穿过移植物放置并穿过相同的皮肤位置。 E.移植物通过缝合线上的牵引力插入到口袋中以引导移植物到位。 F.切口关闭。

一个5号隆鼻锉可以用来软化和平滑前表面，以防止PRES-肯定坏死的潜在领域导致接枝挤出。移植物的基质应该是比前端略宽以产生更自然的形状和4-0可吸收缝合线被放置在的中心点乳头位置，通过皮肤，并进入口袋。缝线然后通过移植物的末端放置，返回穿过口袋，并通过乳头位置（基本上水平褥式缝合）的中心点进行。这是非常有用的将镊子放入袋中以引导逆向穿刺将来将确保移植物是直立和缝线然后轻轻并列。皮肤切口，然后用4-0铬水平褥式缝合线缝合。四五5-0铬，绗缝缝合线可置于围绕移植物的外周，以将垫和粘合剂置于移植物中并留置3至5次天，术后1周取出中央导引结构。

无细胞真皮基质。 加工过的真皮可作为局部皮瓣重建的辅助手段，或作为乳头的主要材料。 可以创建一个圆柱形的ACM卷，并放置在任何局部皮瓣的真皮脂肪蒂前方。 这创建了更加刚性的“支柱”，然后由外侧皮瓣包裹。 这个支柱的尺寸可以精确控制，以达到乳头的所需尺寸。 外科医生在设计侧瓣的尺寸时必须小心，以适应ACM支撑体的增加的体积。

一个4厘米×2厘米的ACM矩形片可以塑造成类似于由软骨产生的乳头形式。 正如软骨移植所描述的那样放置。 可以创建圆柱形状，这通常产生足够的投影。 将4厘米×2厘米的片沿长轴卷起，并用可吸收的缝线固定边缘。 长度然后平分创造一致的一半。 有些情况下，需要更多的投影或乳房皮瓣“紧”，需要更大的ACM移植物。 在这些情况下，气缸倾向于自己失去投影。 制造较长的滚动移植物，首尾缝合以形成甜甜圈形状。 这种形式更耐压缩力，产生更大，更突出的乳头。 ACM的一个缺点是费用大幅度增加了现在没有得到高额报销的程序开销。

乳头 - 乳晕纹身

乳头乳晕纹身是一个很好的辅助治疗（图63.3和63.4）。由于颜色的选择是无限的，所以在单侧和双侧重建中都可以获得极好的对称性。注重细节，通过使用基本的光线和阴影原理，可以创建出色的三维外观。蒙哥马利的腺体也可以加入，以获得更自然的外观。与天然乳晕相比，乳头乳晕纹身是一个二维实体，并形成一个扁平的乳晕。这种方法不能达到皮肤移植的乳晕的真实的三维外观，但可以创造出美丽的艺术品的幻想！纹身应该在乳头重建后大约6到8周进行，以便伤口愈合。虽然这是一个简单的诊室程序，但是保险公司不再报销这个程序，因为它被纳入全球CPT（当前程序术语）代码的乳头乳晕重建。因此，外科医生现在将这一程序委托给外部来源，包括美容师，沙龙和其他场所。

对于选定的患者，整个乳头乳晕复合体可以创建纹身。 使用光和阴影的基本原理，可以创建一个三维的幻觉。 这在具有不能支撑局部皮瓣或移植物的薄而薄的皮肤假体重建的患者中特别有用。 有些病人不希望接受额外的外科手术，可能只是选择单独的纹身。 如果患者需要，可以在任何时候重建乳头。 纹身经常褪色，大约60％的患者可能需要第二次纹身会话。

二次感染

如果重建乳头的尺寸不足，并且与对侧乳头有差异，可以执行辅助手术。 小的不对称可以通过将小的皮肤移植物ACM或软骨插入局部皮瓣的基部来矫正。 皮肤或复合移植物可放置在瓣或移植物的顶部或周围。 自体脂肪也可以注射到局部皮瓣的基部。 对于涉及局部皮瓣的更显著的差异，可以使用先前皮瓣的基部作为新的乳头位置来提升第二个皮瓣。 CV或鱼尾翼在这种情况下特别有用。 长期可注射填充物的使用可用于补充较小的乳头缺陷。


图 63.3.  在腹横肌肌皮瓣（TRAM）皮瓣重建中，一个Penny皮瓣与2个月的随访。


图 63.4.  A. 脱细胞真皮基质的双侧乳头重建和纹身。右乳房乳头重建术，10个月后用羟基磷灰石注射（9个月以上注射三个疗程）。

在平行线上

注射填充物的使用可以用来创建一个新的乳头，同时增加或改善已建立的乳头的轮廓（图63.5）。 皮肤替代品也可以用于此。 但是，这些方法的成本可能会超过第三方报销，从而限制了它们的使用。 填充剂很容易注入诊室。 作者使用3cc注射器的底部向侧面溢出以容纳针头，从而在皮肤中产生风团。 信息亦读内预范中亦亦预程预读信息内数信息 我们每次注射0.3到0.5毫升，每3到6个月重复一次以建立足够的投影。 超过1年的长期结果尚不可用，这是产品的超标签使用。 进一步的评估是有必要的。

结论

虽然乳头重建技术与乳房创建技术相比似乎相当简单，但乳头重建非常重要。 在乳房丘上的乳头 - 乳晕复合体的不适当的位置导致不可接受的结果。 细心的计划是必需的，程序依赖于外科医生的审美判断。 患者输入也是有用的。

有几种方法可用于乳头乳晕结构。外科医生要熟悉几种技术来满足乳房重建的各种挑战是很重要的。带或不带皮肤移植的局部皮瓣最适合自体重建，因为有足够的皮下脂肪组织提供足够的体积和投影。这些方法可能不适合乳房皮瓣较薄的假体重建。在这些情况下，移植技术被指示。纹身的单独使用也可以作为替代选择的患者。正在进行的试验和研究正在评估注射材料的使用情况。


图 63.5.  A. 为乳头重建注射真皮填充物的技术; 3毫升的注射器的底部，一个切口侧切，容纳针。 该装置有助于在基座范围内的材料的遏制。 这允许更精确的填充，因为它减少了材料的更广泛的分散。 B.注射0.3cc填料后的立即外观。