整形外科解读：99-62 乳房再造：游离皮瓣技术

引言

乳房切除术后乳房再造的选择继续扩大。 假体装置和带蒂肌肉皮瓣为患者提供了良好的结果，但是具有局限性，使其不能用于有吸烟或既往放射史的患者，或超重或肥胖的患者。 带蒂肌皮瓣的主要局限性在于它们通常需要完全牺牲肌肉，导致供体部位无力，并且有时产生异常轮廓。 假肢装置的主要局限在于它们是异物，并最终受到机械故障的影响。

游离组织转移克服了上述限制，但与技术因素有关的发病率有关。 通常在体重指数（BMI）增加的女性，吸烟史，既往放疗以及希望保存供体部位肌肉的妇女中，可以使用游离皮瓣进行乳房再造。

这些皮瓣来源于腹部、臀部和大腿内侧的各种供区。游离皮瓣可以是肌肉或穿支。

主要的腹部游离皮瓣包括游离腹直肌肌皮瓣（TRAM），深部腹壁下动脉穿支（DIEP）和浅表腹壁下动脉（SIEA）皮瓣。 其他供体点的游离皮瓣乳房重建包括臀部和大腿内侧区域。 虽然这些后者可以被认为是主要的供体部位，但是大多数外科医生在腹部不是一种选择的时候考虑这些。 臀部皮瓣包括臀下动脉穿支（IGAP），臀上动脉（SGAP）和臀肌肌皮瓣。 要审查的大腿皮瓣是横向上部股薄肌（TUG）皮瓣或横向肌肉股薄肌（TMG）皮瓣。 大腿前外侧和Reuben皮瓣很少用于乳房重建，本章不会复习，请查看前几章。

本章重点介绍患者选择，解剖学检查，采集技术和临床结果。 其他相关主题包括对算法，监控技术以及促进这些复杂操作的当前技术进步的回顾。

病人的选择和皮瓣的选择

患者和皮瓣的选择包括彻底的病史和体格检查，重建方案的审查，对患者期望的理解以及外科医生的建议。 身体检查的重要细节包括体重，患者身高，BMI以及乳房体积需求的估计值。 讨论涉及同侧和/或对侧乳房的二次手术的可能性。 可用的供体部位的多样性允许在大多数患者中转移适当的体积。 对于大多数外科医生和患者来说，腹部是首选的供体部位，如果有足够的皮肤和脂肪，可以获得所需的乳房体积。 大多数患者有小孩，并有一些过多的腹部皮肤和脂肪。 如果重建要求较低，腹部脂肪稀少的纤细女性可能仍然是腹部皮瓣的候选人。

超重或肥胖的妇女可能不是带蒂腹部皮瓣的候选人，但可能是游离的TRAM或DIEP皮瓣的候选人。 然而，皮瓣必须适合于维持足够的灌注并使脂肪坏死最小化。 当需要显著的体积时通常不考虑腹部，并且中线疤痕排除并入了对边区域。

如果腹部不合适，则考虑臀部或大腿部位。 在需要自体重建，缺乏足够的腹部脂肪，拒绝假体重建以及更喜欢穿支皮瓣的患者中考虑SGAP或IGAP。 大多数女性在臀部区域会有足够的供体脂肪。 臀部皮瓣的另一种选择是TUG皮瓣。 所有这些同种皮瓣的主要限制是与腹部供体部位相比，体积通常是有限的。 然而，与腹部相比，一个优点是这些皮瓣在身体的两侧都是可用的，如果必要的话允许单独的程序。

病人年龄本身并不是任何一种手术的指征或禁忌症。高龄患者（65岁）可能是微血管乳房重建的相对禁忌症，但个人经验和现有文献表明，这些技术在这个年龄段的适当选择的患者中是安全有效的。高龄妇女必须从初级医师那里获得医疗许可。患有多种内科合并症的妇女不愿接受复杂的微血管手术，并求助于更简单的方法，如假体重建。

使用穿支皮瓣或肌皮瓣的决定可能是困难的。当考虑腹部作为供体部位时尤其如此。一些外科医生认为，所有患者都有一个占主导地位的腹壁穿支，而且任何人都可以进行DIEP皮瓣。其他人则认为，主导穿支并不总是存在，肌皮瓣有时是必要的。一些研究已经描述了基于患者特征的瓣选择算法。我们的原始算法基于乳房体积，腹部脂肪体积，穿支径，穿支数量，患者年龄，吸烟情况以及重建是单侧还是双侧。一般而言，当容量需求小于750cc并且患者具有轻微至中度过量的腹部脂肪时，优选进行DIEP皮瓣。当容量需求超过1000cc或患者腹部脂肪丰富时，优先进行游离TRAM皮瓣。随着经验的增加，这种算法已经被修改（表62.1）。

咨询的最后部分包括对示意图和其他病人术前和术后照片的审查。通常情况下，病人表现不佳，结果好，结果也很好。患者被告知潜在的并发症，包括皮瓣衰竭（0.5%至4%），供体部位外形异常（0%～20%），并返回手术室（1%至8%）。

术前影像

使用传统的肌皮游离皮瓣，几乎没有必要评估皮瓣或供体部位的血管结构。 然而，随着穿支皮瓣的引入，术前成像是有用的。 在过去的十年中，已有多种技术进步促进穿支的本地化。 术前影像学可使外科医生确定合适的穿支，并确定主要血管（即下腹壁和内乳管）的通畅性。 目前可用的模式包括双相和彩色双相超声，计算机断层扫描血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）（表62.2）。

表 62 . 1
腹直肌横皮瓣、腹壁下动脉穿支或腹壁浅动脉皮瓣的选择


多普勒超声

术前绘制的第一个工具是多普勒超声。 尽管多普勒在临床上有许多应用，但是整形外科医生对多普勒技术感兴趣，从而在皮瓣的整个皮肤区域绘制穿刺血管。 有几个早期的研究利用彩色多普勒提供有用的信息有关的位置，口径和流动模式的规划TRAM皮瓣穿支。 聚类分析表明，射孔器位于前腹壁，大部分主要穿支位于脐周区域。 超过2.2毫米的穿支在数量上很少，但在前腹壁的所有四个象限中都是可识别的。

使用多普勒的其他好处包括有关流量，方向和速度的信息。 在评估TRAM，DIEP和SGAP皮瓣的灌注的研究中，确定在TRAM，腹直肌横肌中获得最高的血流和速度; DIEP，深部腹壁下动脉穿支; SIEA，浅表腹壁下动脉。

表 62 . 2
列出了穿支术前成像的四种模式


TRAM皮瓣，然后是DIEP和SGAP皮瓣。 在各种血管中进行特定的流量测量，并包括在深部腹壁下动脉（10.45mL / min），臀上动脉（9.95mL / min）和内乳动脉（IMA）（37.66mL / min）中。 成像可以区分静脉和动脉信号。 彩色双面打印的主要限制是它不能提供穿支系统的三维或建筑细节。 Giunta等人报告使用手持式多普勒定位穿支的假阳性结果数量较多（46％）。 在一项评估多普勒超声和CTA的比较研究中，Rozen等人，发现CTA优于多普勒基于深部下腹壁动脉（DIEA）的可视化，其分支模式和穿支。

计算机断层血管造影术

计算机断层扫描可能是术前影像学的金标准，也是第一个高度精确的穿支评估方法。 其用途主要针对腹部皮瓣，但也可用于臀部和胸部后部。 使用多层计算机断层扫描，获得轴向和冠状图像显示血管结构。 CTA的益处包括穿支的解剖定位，穿支肌肉穿过肌肉的过程的确定，左右血管解剖的比较评估，以及内侧和外侧穿支的解剖细节的阐明。 CTA还可以提供可能阻止外科医生执行穿支皮瓣的信息，并选择执行肌肉免疫（MS）游离TRAM。

表 62 . 3

各种腹部切口及其后果对腹壁浅动脉、腹壁下动脉穿支，腹穿支列出

使用CTA的临床试验是有用的。 凯西等人已经证实，术前CTA减少了手术时间，增加了皮瓣中包含的适当穿支的数量，并减少了术后腹部隆起的发生率。 后者大概与选择内侧而不是侧行穿支有关，最小化肋间神经损伤。 不幸的是，CTA没有减少与吻合，皮瓣失败率，脂肪坏死，裂开或延迟愈合有关的并发症。 CTA在先前的腹部手术中也显示出有益效果。 Rozen等人 研究了58名患有CTA的共96个腹部瘢痕的患者，以确定穿支或主要来源血管是否有任何中断。 他们的研究结果是，旁边切口导致穿支，SIEA和DIEA血管的损伤最严重。 相反，腹腔镜切口损伤最小（表62.3）。

磁共振血管造影

MRA代表血管成像中的下一代，部分原因是由于成像质量保持或增强而没有电离辐射。与CTA相比，MRA具有较低的空间分辨率和较高的对比度分辨率。这使得MRA能够检测到非常小的可能在CTA上被漏掉的穿支。 MRA使外科医生能够意识到穿支的位置，尺寸和距脐管的距离。临床研究提供了有用的信息。 Greenspun等人检查了DIEP皮瓣的31名妇女（50个皮瓣）的结果。所有在MRA上使用钆造影剂显现的穿支均在术中发现。在100％的患者中，每个穿支孔的术中位置在使用MRA预测的1cm以内。在三个皮瓣中，DIEA穿孔器较小，SIEA系统较大。 MRA成功预测了三分之三的女性（100％）倾向于使用SIEA皮瓣而不是DIEP皮瓣。其他研究也有类似的发现。 Masia等人用于腹部穿孔器的MRA无对比。在56名DIEP皮瓣重建的妇女中确定了一个主要穿支。他们能够确定主要穿支的位置，确定其肌内途径，并可靠地评估SIEA。肌肉内穿孔 - 起始于外侧行55％，内侧行31％。

臀部和大腿穿孔器的成像也可以进行。 Vasile等人在32个臀部使用MRA，142个穿支。 臀上动脉92例（57.5％），臀下动脉56例（35％），深部股动脉11例（7.5％）。 作者证实，MRA成像确定了穿支血管的位置和走向，在选择臀下穿支皮瓣时可能有用。

游离皮瓣

免费的组织转移可以从几乎任何地方完成。 重建乳房时，有一定的标准，使一些皮瓣比其他更适合。 这些标准包括足够的体积，塑造的能力，适当的供体的血管和供体位置的考虑。 本章所讨论的皮瓣包括游离的TRAM，DIEP，SIEA，SGAP，IGAP和TUG。

血管重建皮瓣选择的关键是受体血管的选择。最常见的接受血管内乳、胸背动脉和静脉。内乳血管在大多数情况下，选择的血管由于易于暴露，兼容的大小相匹配，为皮瓣定位最大限度的自由，和优异的流动特性（图62.1）。在第四个肋骨的内部乳房血管的直径范围从0.99至2.55毫米的动脉和0.64至4.45毫米的静脉。相反，对胸背血管的直径范围从1.5至3毫米的动脉和2.5至4.5毫米的静脉。从15到35毫升/分钟的范围内的IMA血流速度（平均25毫升/分钟）和血流量的胸背动脉的范围从2至8毫升/分钟（平均为5毫升/分钟）。


图 62.1.  乳腺内动脉和静脉作为血管吻合的受体血管。

表 62 . 4
显示腹直肌横皮瓣和腹壁下动脉穿支皮瓣的肌肉保留分类


在作者的实践中，IMA血管是所有延迟重建和最直接重建的首选。血管暴露在第三或第四间隙。肋软骨部分切除、软骨膜切开，和血管暴露。这通常是使用放大镜进行。由于前哨淋巴结切除患病和腋窝淋巴结清扫术罕见，胸背动脉和静脉不经常使用。然而，这些血管是首选的，在他们已经暴露的改良根治术中。

腹部游离皮瓣

一般来说，腹部是大多数微血管重建手术的首选供体部位。 腹部是游离的TRAM，DIEP和SIEA皮瓣的来源。 完整的前腹壁的血液供应来源于深部的下腹部以及浅部的腹壁下部系统。 深层次的制度通常是占主导地位的，因此在大多数情况下是优先的。游离的TRAM和DIEP皮瓣基于深层系统，而SIEA则基于肤浅的系统。 游离的TRAM和DIEP皮瓣的脂肪皮肤成分通过下腹壁动脉和静脉的穿支分支被灌注。

表 62 . 5
本文介绍了游离横腹直肌肌皮瓣


表面系统不易预测，经常不存在，而且不太常用。与浅表血管相关的限制因素是，它们在所有患者中都不存在，而且在目前情况下，通常比深层系统口径小。

因此，只有大约30％的女性进行SIEA皮瓣，最适合中等身材的妇女，只需要半瓣皮瓣进行重建。

游离TRAM

游离的TRAM是第一个免费的乳房重建组织转移之一。 该皮瓣的主要目标是改善皮瓣的灌注和血管分布，并使皮瓣相对于皮瓣的去除量最小化。 自由的TRAM需要去除不同量的腹直肌和腹直肌鞘。 理解游离TRAM的本质是对各种类型的肌肉保存技术的欣赏。 MS的分类基于保存的腹直肌量。 腹直肌可分为三个纵向片段：内侧，外侧和中央。 MS-0（肌肉保留 - 无）包括肌肉的整个宽度; MS-1包括保存肌肉的内侧或外侧部分; MS-2包括肌肉的内侧和外侧部分; MS-3包括保存所有三个部分（表62.4和62.5）。


图 62.2.  准备一个游离的TRAM，DIEP或SIEA皮瓣的术前腹部标记。


图 62.3.  腹侧皮瓣的脂肪皮肤成分的高度从皮瓣的侧缘开始。

鉴于在前腹壁的供体部位有三个可能的微血管皮瓣，问题变成如何决定选择哪一个。对于复杂腹部瘢痕的患者，建议采用血管结构成像。当SIEA和浅静脉上腹静脉（SIEV）不能使用，穿支器质量差（直径<1.5mm）或者皮瓣容积要求超过800g时，应考虑游离TRAM皮瓣。当选择一个空闲的TRAM时，MS游离的TRAM（MS-1或MS-2）通常是完成的。 MS-0游离TRAM并不常见，然而，它被认为是一个狭窄的腹直肌。 MS-0游离TRAM的局限性在于它破坏了腹直肌的连续性并导致类似于蒂TRAM的功能结果。当主要穿支器很小并且位于腹直肌的一部分中时，或者如果体积要求高时，用皮瓣收获一小部分肌肉。包括肌肉的优点是可以在瓣中包括多个穿支器，这可以使脂肪坏死和静脉充血的发生率最小化。

手术细节。&#8194; 术前标记包括髂前上棘（ASIS）的划定以及建议的上下横切口（图62.2）。在最初的切口之后，右侧和左侧皮瓣从侧向内侧升高（图62.3）。一旦穿支器的网络可视化，则将前直肠鞘画出来以包围穿支者。切开创建一个穿支岛（图62.4）。如上所述，将腹直肌鞘从腹直肌内侧和外侧抬高。然后损伤肌肉，观察腹壁下动脉的位置并触诊（图62.5）。这种操作将有助于解剖自由TRAM，并减少穿支器或蒂受伤的机会。当穿支器位于中心时，执行MS-2游离运动（图62.6和62.7）。当运动在内侧或外侧时，进行MS-1游离运动（图62.8）。腹直肌由精尖的蚊式钳和电灼装置分开。保留腹侧肌间神经支配保持腹直肌的功能是非常重要的。展示了一名女性接受双侧MS-2游离TRAM皮瓣的例子（图62.9和62.10）。

腹壁下动脉深穿支（表62.6）

当考虑腹部穿支皮瓣时，许多外科医生将使用以前的术中评估血管解剖结构这些穿孔器是通常遇到的穿孔器有五种类型，这些穿孔器是直接（不穿透肌肉，例如，SIEA）和间接（刺穿肌肉）。一般地，对于一个穿支皮瓣被成功收获，并转移，单次射孔动脉和至少1.5mm静脉直径是推荐这些穿孔器通常具有可触知的脉冲并且通常位于脐周区域如果主要穿孔器在这种情况下，可以大大地执行SIEA皮瓣或MS游离TRAM。


图 62.4.&#8194; 在确定相关穿孔器之后，切开前直肌鞘以准备用于游离的TRAM。


图 62.5.&#8194; 腹壁肌肉受损触诊腹壁下动脉的肌肉过程。


图 62.6.&#8194; MS-2游离TRAM皮瓣后的典型腹部外观。 收获肌肉的中央部分。


图 62.7.&#8194; MS-2游离TRAM的典型外观，包括腹直肌的小中央部分。


图 62.8.&#8194; MS-1游离TRAM皮瓣后的典型腹部外观。 肌肉的中央和中间部分已经收获。


图 62.9.&#8194; 一位右乳癌妇女的术前照片。


图 62.10.&#8194; 用游离的TRAM皮瓣右乳房重建术后照片。
                                                                                                        
表 62 . 6                                                                                       
对腹壁下动脉穿支皮瓣的回顾性研究                                                        


手术技术。&#8194; 对患者进行术前标记，正如所描述的游离TRAM（图62.2）。除了选择和分离一个或多个穿孔之外，最初的操作顺序类似于游离的TRAM。理想情况下，选择穿孔器应位于皮瓣中心附近，以获得等距灌注。穿孔器直径应该超过1.5毫米。当有多个穿孔器可用时，可以执行顺序闭塞来辅助选择过程。当连续对齐或靠近时，可以考虑多穿孔器（图62.11）。演示了一个三穿孔DIEP皮瓣的例子（图62.12）。当皮瓣包括3区或4区时，最好采用内侧行穿支。对于女性来说，个人观察的结果是穿支直径通常小于1.5 mm。在这些情况下的选项是转换为游离的。当开始解剖时，建议在穿支器周围包括一个小直径的前直肠鞘套（1&#12316;2 mm），特别是如果穿刺器在腱索上刺穿前直肠鞘（图62.13）。在解剖时，必须保留横向肋间神经，因为它们在侧向和中央纵向连接处刺穿腹直肌（图62.14）。不这样做可能会导致腹部无力或凸起。穿过穿孔器或源血管的运动神经分支可以被急剧分割。是否接受切断的神经是有争议的。有人主张用微型缝线进行接合;然而，这位作者倾向于允许被切断的末端通过神经化来支配邻近的肌肉。肌肉剥离进行到穿支血管或下腹壁血管变成肌肉下部。此时，解剖从肌肉的侧边向髂血管前进。建议继续解剖，直到血管直径接近2.5到3毫米。肌肉剥离后，应保留腹直肌前腹直肌和腹直肌的连续性，类似于肌切开和筋膜切开术（图62.15）。

在整个解剖过程中，从皮瓣边缘寻找出血以评估灌注是很重要的。还可以使用手持式多普勒探头来评估动脉和静脉信号。当一个单方面的重建计划，保存在事件的“救生艇”是必要的对侧穿支是明智的。当一个双边的重建计划，建议谨慎行事时，分离解剖穿支因为侧“救生艇”将不可用。当对射孔质量的怀疑，被认为是一个MS游离TRAM皮瓣。展示了双侧DIEP皮瓣患者的例子（图62.16和图62.17）。


图 62.11.&#8194; 一列穿支被隔离在一个DIEP皮瓣的制备。        


图 62.12.&#8194; 三穿支DIEP皮瓣所示。


图 62.13.&#8194; 一个单一的穿支DIEP皮瓣原位显示。


图 62.14.&#8194; 保留肋间外侧神经支配在这张照片中是很重要的。


图 62.15.&#8194; 典型的外观的腹部以下双侧DIEP皮瓣收获。腹直肌和前腹直肌鞘切开而不切除。


图 62.16.&#8194; 一个双侧乳房的女人形象植入术前计划双侧DIEP皮瓣。


图 62.17.&#8194; 术后双侧DIEP皮瓣乳房重建图像。

腹壁下浅动脉

SIEA瓣基于浅表腹壁下动静脉。 这种皮瓣优于其他腹部游离皮瓣的优点是不需要筋膜切开或肌层切开术（图62.18）。 SIEA皮瓣在技术上比DIEP或MS游离TRAM皮瓣更容易收割。 它本质上是由直接穿支器灌注的脂肪皮瓣（不通过直肌腹直肌）。 SIEA和SIEV穿过腹股沟韧带约三分之一的距离从耻骨到ASIS。 所有患者都没有合适口径的血管。 在先前有下腹横切口的患者中，血管可能先前已被分开。 这些血管的血管区域限于1区和2区。

手术细节。&#8194; 患者的标记方式与游离TRAM患者相似。 推荐的方法是与对侧SIEA和SIEV开始解剖。 如果血管的口径适当且脉搏可触，则将血管解剖至其原来的位置，并计划SIEA瓣。 一个重要的考虑因素是SIEA的直径是1.5毫米，因为它进入了皮瓣的侧边缘。 较小的直径与较高的故障率相关联。 SIEA / SIEV蒂的长度范围从5到8厘米。 如果对侧血管的口径没有明显的脉搏，则探讨同侧SIEA / SIEV。 如果这些血管不合适，那么就探索深部的穿孔系统。 对侧和同侧的内侧和外侧行穿孔器可视化并优先选择。


图 62.18.&#8194; 以下的SIEA皮瓣腹部的典型表现。前直肌鞘和肌肉不受侵犯。

与游离的TRAM或DIEP皮瓣相比，插入SIEA皮瓣需要特殊考虑。 蒂在边缘而不是下表面进入皮瓣。 标准的嵌入会在蒂内产生180°的折叠，从而危及流动。 Zenn已经描述了一种技术，可以逐渐折叠蒂，不会影响流动。 下2到3厘米是去除上皮瓣。 真皮在新的表皮边缘释放。 皮瓣定位在蒂定向在下内侧方向。 这让蒂旋转上没有扭结。

股薄肌游离皮瓣

大腿内侧供体部位已经证明了乳房重建的成功。已经描述了诸如TUG和TMG的皮瓣。尽管腹部是大多数妇女中首选的供体部位，但是有时需要替代部位。臀部皮瓣是另一种选择，但是关于皮瓣长度和口径的担忧使得这些皮瓣可能不受欢迎。大腿内侧是一个正在获得动力的替代方案。这个皮瓣的候选人包括平腹的妇女，有或没有疤痕。测试在大腿内侧区域必须有过多的皮肤和脂肪。其他适应症包括双侧重建，其中乳房切除术的体积接近大腿内侧的体积或满足患者的期望。 Schoeller等人在111名患者中使用了这种皮瓣。这些患者是根据体积要求，身体习性和他们进行自体重建的愿望来选择的。平均BMI为23.7（范围19.4至28.5），瓣的平均体积为330cc（范围150-550cc）。股薄肌血管蒂的口径为1.5&#12316;2.5mm。

手术细节。&#8194; 通过捏住大腿内侧区域来评估患者的站立位置以确定皮瓣的最佳高度。一般来说，它的范围从8厘米到10厘米，并可能高达12厘米的病人大量减肥后。皮瓣的前后限是基于乳房切除术缺陷的尺寸。皮肤桨可以横向或以百合花饰状模式划定。患者被放置在截石位置。皮肤区域被切开并且解剖进行到肌肉筋膜的水平。皮瓣内的浅表神经通常被切断。如有必要，将隐静脉放入皮瓣进行额外的静脉引流。通常，股薄肌动脉与腔静脉相关联。纤细肌在其起点和远端肌腱插入处被可视化和分裂。皮瓣转移到胸壁进行微血管吻合术。理想情况下，选择接收船将提供最佳尺寸匹配。通常使用内部乳房血管或其穿孔分支。

臀肌的游离皮瓣

臀部区域已被证明是游离皮瓣乳房重建的有价值的选择。 一般建议腹部缺乏足够皮肤和脂肪的妇女。 有两种一般类型的臀部皮瓣，包括肌皮类型和穿孔类型。 穿支皮瓣包括SGAP和IGAP。 这些皮瓣在它们各自的血管，上，下臀动脉和静脉上灌注。 臀部皮瓣被认为是更难收获的皮瓣之一。

手术细节。&#8194; 术前鉴别解剖标志对于提高这些皮瓣至关重要。这些标记包括大转子，髂后上棘和尾骨。最好通过术前影像学检查来确定穿支的位置，以及手术多普勒探头与患者俯卧在手术台上的位置（图62.19）。几个多普勒信号可能被赞赏。本文作者倾向于选择基于皮瓣侧面和皮瓣外缘的穿支器，因为后来的穿支器通常提供6至8厘米的皮瓣长度;而基于中间的穿孔器的长度通常为4至6厘米（图62.20）。与DIEP瓣相比，优选中心穿支的DIEP瓣，为了促进微血管吻合的技术方面，SGAP瓣优选外周穿孔。有一个中心穿孔器，一些可用的长度是在皮瓣下，而不是在皮瓣边缘之外。使用外围穿孔器，增加的长度可以便于在吻合期间定位瓣。

一旦穿孔器被隔离，解剖开始在筋膜下平面。 与肌肉切开长度最小的DIEP皮瓣相比，肌肉切开的长度通过SGAP解剖最大化，因为穿支皮肤解剖进行垂直于皮肤表面。 在DIEP皮瓣中，解剖平行于皮肤表面。 重要的是要认识到，在穿透深部纤维筋膜之前，解剖继续深入臀大肌和中肌（图62.21）。 一旦超过这一点，有多个静脉分支，必须仔细解剖和分开，然后选择穿孔器的终点。 显示了单侧SGAP患者的一个例子（图62.22和62.23）。


图 62.19.&#8194; 在SGAP瓣收获之前，使用手持式声学多普勒定位臀上区的穿支。


图 62.20.&#8194; 描绘了SGAP瓣的解剖。


图 62.21.&#8194; 显示收获的SGAP。 请注意，蒂相对较短。


图 62.22.&#8194; 在离开SGAP重建之前，女性的术前图像。


图 62.23.&#8194; 术后图像留下SGAP重建。

IGAP皮瓣使用相同的臀部标记进行提升。 这个皮瓣的皮肤区域可以被定位成“在折痕中”，如Allen等人所述。 一般来说，这个皮瓣的脂肪组织比SGAP稍微少一些。 其他的考虑因素是坐骨神经在解剖过程中经常会暴露，并可能导致术后不适。 由于切口位于坐骨区，手术后可能会限制坐位数天，切口裂开更为常见。

术中监测工具

在术中评估皮瓣灌注有多种方法。 传统上，外科医生已经评估了瓣的颜色，以确定灌注是否正常，拥挤或苍白。 外科医生还采用了手持式声学多普勒，并检查了蒂和皮肤穿孔的信号。 通常认为皮瓣切口的动静脉出血是充分灌注的标志。 腹部游离皮瓣的4区通常灌注不良，由于脂肪坏死的风险，不能可靠地转移。 荧光灯可以显示皮瓣内的灌注模式。 然而，在微血管吻合术之前或之后的时期内没有评估皮瓣灌注的定量方法。

荧光血管造影

荧光血管造影是一种相对较新的技术，可以在皮肤区域内直接观察灌注。 这种应用可以用于皮瓣升高的组织或尚未升高的皮肤区域。 静脉注射吲哚菁绿（ICG）后拍摄图像。 然后将图像捕获激光器定位在要成像的皮肤区域上方几英寸处。 该设备与分析数据的计算机连接，并基于ICG的荧光生成实时图像。 ICG注射后约15秒获得图像。 在皮瓣重建的设置中，可以在皮瓣抬高之前，之中和之后以及术后采集图像。

评估腹部皮瓣皮肤部分的可靠血管区域是荧光血管造影在自体重建中的首次应用之一。 Hartrampf描述的经典灌注区域不太准确，因为与区域1横向相邻的皮瓣的远侧区段比中线另一侧的内侧相邻区域更好地灌注。 其他临床应用包括评估各种游离组织转移操作中的灌注。 Pestana等人利用荧光血管造影术对23例各种软组织畸形患者进行荧光血管造影。 皮瓣包括TRAM，DIEP，SIEA和SGAP。 证明相对低灌注区域继续发展成坏死或焦痂形成区域。 他们也能够证实基于动脉流入和静脉流出的微血管吻合的通畅性。

荧光血管造影也可用于评估即刻乳房再造术中乳房切除术皮瓣的生存能力。 荧光血管造影能够确定乳房切除术后皮肤的灌注阈值，并预测皮肤是否保持活力。 Komorowska-Timek和Gurtner发现这种技术对乳头乳晕保存乳房切除术尤其有益。 尽管似乎是正常的乳头 - 乳晕复合体，但在一些妇女中注意到了灌注的改变。 在有烟草使用史或有结缔组织病史的患者中，荧光血管造影可以帮助确定是否需要进一步的清创。

术后监测

足够的皮瓣监测是成功皮瓣结果的关键组成部分和预测因素。传统上术后评估皮瓣血液循环需要客观数据的主观解释。传统的皮瓣监测方法包括手持多普勒探头，表面温度评估，皮瓣膨胀，毛细血管充填和皮瓣颜色。游离皮瓣监测的重要组成部分包括使用手持式多普勒来区分双相动脉和单相静脉信号，并确保两个信号都存在。有流入问题，皮瓣将变得苍白，凉爽，软，延迟或缺席毛细血管充填。由于外流问题，皮瓣会变得紧张，僵硬，紫色，毛细血管充满。虽然这些皮瓣监护方法通常是有效的，但它们并不连续，易于解释，并且依赖于临床人员的经验。有一个相对较短的机会，在流量改变的情况下可以挽回一个活瓣。在基于肌肉的游离皮瓣中，局部缺血阈值约2小时后，将发生不可逆的肌肉损伤。有穿支皮瓣，没有肌肉，耐受性缺血期增加3&#12316;6小时。

近红外光谱

近红外（NIR）光谱是一种连续的皮瓣监测方法，用于测量皮瓣皮层内的氧饱和度。 表面探头放置在发射近红外光并检测表面血管中血红蛋白含量的瓣片上。 光的最大穿透深度约为2厘米。 对于给定的皮瓣，血红蛋白饱和度的测量是相对恒定的，除非有流量变化。 这些变化将立即出现在电子追踪之前，有临床迹象改变皮瓣灌注。

这项技术的临床应用令人鼓舞。 Keller在145名患者和208个皮瓣使用了NIR。 术中监测所有患者术后36小时。 在208个皮瓣中，5个在光谱测量中显示出异常。 所有这些皮瓣被抢救的部分原因是早期诊断改变灌注。 Colwell等人应用近红外光谱系统的七名患者游离瓣乳房重建使用腹部皮瓣。 基线氧张力测量范围从70％到99％，平均值为83％。

结果

评估微血管乳房结构后的结果需要一套复杂的参数。这不仅仅是关于皮瓣的成功和失败。它还涉及患者满意，供区并发症，皮瓣的发病有关，又取决于外科医生的经验。影响结果的一些因素在外科医生控制之内，而其他因素则不在。可控制的因素包括选择正确的穿支，防止意外的穿孔伤（热损伤和撕脱伤），确保适当的口径匹配的足够的接受血管，以及对游离皮瓣进行充分的术后监护。在外科医生的控制因素包括构造异常的血管系统内的皮瓣或受体、辐射损伤和血液高凝状态。

腹部游离皮瓣

随着对保存腹部供体部位的兴趣越来越大，几项研究试图评估和定量各种类型的游离皮瓣后的结果。在比较DIEP（MS-3）瓣与MS-2游离TRAM的早期研究中，Nahabedian等显示DIEP皮瓣重建后腹部轮廓和强度的改善结果。在单侧病例中，分别在游离TRAM和DIEP皮瓣重建术后，妇女发生腹部隆起的比例分别为4.6％和1.5％。进行仰卧起坐的能力在游离的TRAM和DIEP皮瓣后分别有97％和100％的证明。双边重建后，差异更为明显。游离TRAM和DIEP瓣分别发生腹部鼓胀21％和4.5％。在游离TRAM和DIEP皮瓣后，进行仰卧起坐的能力分别为83％和95％。对于所有MS-2游离TRAM皮瓣（n = 113），结果包括8例（7.1％）脂肪坏死，3例（2.7％）静脉充血和2例（1.8％）全部坏死。对于所有DIEP皮瓣（n = 110），结果包括7例（6.4％）脂肪坏死，5例静脉充血（4.5％）和3例（2.7％）全部坏死。尽管腹部发病率的这些差异在统计学上并不显著，但明显的趋势是明显的。

最近对双侧微血管乳房重建的结果进行了评估。回顾342例双侧皮瓣。失败或术中证实12例程序性终止，产生3.5%的失败率。皮瓣失败原因包括静脉不全患者（6 / 12），缺乏足够的穿支解剖学（3 / 12），和穿支损伤解剖（2 / 12）。对同期386例单侧病例的调查显示，失败率为2.1%。

关于腹壁，Nahabedian回顾了游离TRAM和DIEP皮瓣重建后的二次手术。 二次腹部手术在女性中进行（17.9％）。 33名女性（10％）和31名女性（9.4％）选择适应证。

下腹部隆起是最常见的必要指征，并在9.3％的游离TRAM皮瓣和7％DIEP皮瓣修复。 “狗耳”疤痕是最常见的选择性指征，并在29名女性（8.8％）修复。 三名女性（0.9％）诊断为前腹壁神经瘤。

吴等人比较了游离TRAM，DIEP和SIEA皮瓣之间的供体部位发病率。 一项调查问卷用于评估微血管乳房重建后179名妇女的供体部位功能，疼痛和美学。 单侧重建后，SIEA瓣在12个类别中有10个得分最高。 这些类别包括更好的术后抬举（p <0.02）和更短的腹痛持续时间（p <0.06）。 在双侧患者中，SIEA皮瓣与MS游离TRAM和DIEP皮瓣比较，出床能力显著增加（p <0.02）。

为了更好地理解SIEA瓣的风险和益处，Selber等人比较皮瓣和腹部的结果后微血管乳房重建与MS游离TRAM和SIEA皮瓣。据报道，游离TRAM皮瓣后疝和隆起的发生率为1.9％，SIEA皮瓣为0％。然而，SIEA组与MS游离TRAM组相比，血栓并发症和瓣膜丢失的发生率明显更高（p <0.0005）。虽然SIEA瓣有供皮部位的优势，但皮瓣本身的风险可能会否定其益处。在最近的一项前瞻性研究中，作者在同一组中，能够证明游离TRAM后，与单侧重建后DIEP皮瓣相比，上腹部强度进一步下降。然而，在双侧重建之后，游离TRAM之后的上腹部和下腹部强度与DIEP皮瓣和SIEA皮瓣相比进一步下降。

以岛状皮瓣，包括小口径血管，有限的皮肤区域，脂肪坏死的发生率增加，并高于重做动脉和静脉吻合。作者个人的想法是，成功的“微血管”手术的关键是尽可能使其成为“大血管”。小口径血管具有明显的血管不匹配相关的可引起吻合口故障。

臀肌的皮瓣

臀部皮瓣非常耐用。这是一个个人观察，成功后，脂肪坏死是罕见的。这可以通过以下事实来解释：由于坐在恒定的压力下，臀区中的皮下丛发育良好。这种瓣的困难主要与其短血管蒂和小口径动脉有关。此外，臀肌筋膜深部的解剖由于分支数量巨大，特别是臀部静脉的分支可能会变得复杂。 Allen等人已经证明臀部皮瓣的总体回收率为8％，血管并发症发生率为6％。 2％的患者出现总皮瓣衰竭，供体部位的血清浓度为2％。修复供体部位的疤痕是必要的，4％。关于供体部位的外观，一些女性的臀部和/或臀部不对称会有明显的扇形形成，这是个人的观察。这可能是一个不满意的主要来源。一般来说，人们已经注意到身材矮小的娇小女性更容易受到这些美学问题的影响，而身材较高，身材苗条的女性则不那么容易。

股薄肌游离皮瓣

TUG和TMG皮瓣在微血管乳房重建中取得了成功。 其好处包括使用消耗性肌肉和相对隐藏的供体部位。 该地区的供体部位发病率比其他地区如腹部和臀部区域的发病率略高; 然而，皮瓣的成功率从97％到100％都很高。 Vega等人发现3.7％表现出供体部位感染，11％供体部位愈合延迟。 脂肪坏死和供体部位轮廓异常的发生率分别为7.4％和3.7％。 单边重建的手术时间通常为4.5&#12316;5小时，双侧重建的手术时间通常为6&#12316;7小时。 Fansa等人评估了患者满意度。 世卫组织表明，94%的病人（15/16）恢复了正常工作。

结论

微血管乳房重建正在迅速获得寻求自体重建的乳腺癌妇女的势头。 驱动人造皮瓣而不去除供体肌肉的能力已成为驱动力量。 许多妇女已经知道这些穿支皮瓣手术，并寻求外科医生执行它们。 有各种各样的供体位点，每个都有自己的适应症，好处和病态。 本章已经列出了影响这些手术成功的术前，术中和术后因素。