整形外科解读：99-60 背阔肌皮瓣乳房再造

自体组织重建为患者提供了用自己的组织创建的重建乳房，避免了与前瞻性论文相关的潜在并发症。这种策略的缺点是与创造一个额外的捐助者端疤痕和潜在的发病率。尽管用组织扩张器和植入物重建消除了对额外供体部位的需要，但是与这些装置相关的潜在并发症是值得关注的。背阔肌肌皮瓣（LDF）似乎没有优势，因为最常见的组织扩张器和植入物仍然是必需的，额外的供体部位创建在背部。由于这个原因，对于许多重建乳房外科医生来说，LDF仍然是第三个选择。随着更新更有效的组织扩张器和植入物的发展，然而，将这些装置与良好血管化的LDF结合的优点已经引起了对该技术兴趣的兴起。本章重点介绍了使用组织扩张器和植入物优化LDF使用的技术策略。

手术策略

LDF最初是由意大利的Iginio Tansini于1906年描述的。当时它被用来重建乳房切除术的伤口，但很快就从70年代后期开始重新被发现。自从重新发现以来，皮瓣已被用来重建身体的几乎所有部分，既有带蒂皮瓣又有游离皮瓣。 LDF是一个可靠的，血管丰富的皮瓣，皮瓣与前胸壁的接近使其成为提供肌肉，脂肪和皮肤用于重建乳房切除术后乳房的理想选择。除了运动能力极强的女性之外，肌肉的牺牲创造了微不足道的功能缺陷。皮瓣从背部转移到胸前壁提供了一个健康的软组织层，可以排除乳房切除缺损，有效地柔化伤口边缘，从而重现正常女性乳房的柔和曲线。通过在瓣下添加许多不同类型的扩张器和植入物中的任何一种，可以提供瓣中固有缺乏的体积，以使乳房恢复到其自然尺寸和连接。以此作为基本策略，在瓣膜设计和抬高以及扩张器和种植体选择中存在多个变量，可以操纵该变量以最大化结果的美学质量，同时使供体部位发病率和潜在并发症最小化。

皮瓣提升

历史上，LDF的使用涉及仅将肌肉转位至乳房切除术缺陷，其中位于肌肉顶部的具有不同大小的皮肤和脂肪的孤岛。 虽然这可以有效地为乳房提供皮肤覆盖，但是提供体积的更有效的技术是在皮肤岛以外的肌肉中采集深层的皮下脂肪。 深胸筋膜提供了一个容易识别的解剖标志，指导解剖，甚至允许筋膜下的深层脂肪层被收集超出肌肉边界。 通过增加皮瓣的总体积和创建一个体积增加的背阔肌皮瓣，填补和软化乳房切除术缺陷的边缘的能力得到加强。

扩张器/种植体的选择

膨胀机和种植体设计的最新发展导致了广泛的可用于重建的设备。圆形和解剖形设备上是纹理或光滑，充满生理盐水或硅提供了多种选择之间选择，可以战略性地利用解决个体重建问题。例如，一个轮廓鲜明的乳房轮廓的瘦病人最好由一个解剖学上的硅凝胶纹理植入物提供。通过将容积增加的背阔肌皮瓣和适当选择的扩张器或植入物结合，可以获得极好的结果。

标记

患者站立时，背阔肌的边界被描绘出来。 确定背部中线，标记肩胛骨尖（图60.1A）。 随着手臂抬高，肌肉的前边缘从腋窝的后缘向下延伸到髂嵴而被拉伸。 从肩胛骨上方的肩胛骨延伸至背部的中线（图60.1B），肌肉的上部边界被画出。 肌肉的起源标志着从下背中线向肌肉前缘弯曲的下方。 斜方肌的下段被描绘为与上背阔背内侧的边界重叠，以提示这种重要的解剖关系。

一旦确定了肌肉的极限，就确定了皮肤岛的位置和方向。皮肤岛位于肌肉的中心，以确保一旦皮肤岛被插入，扩张器或植入物在所有方向上均匀的软组织覆盖。当需要一个小的圆形皮肤岛时，通常是使用保留皮肤的乳房切除术策略的情况下，皮肤岛直接位于皮瓣的中心。松弛的皮肤张力线被确定为穿过皮肤岛的中心，并且这条线引导皮肤岛周围的柔和椭圆的绘制（图60.1C）。通过在皮肤岛的内侧和外侧逐渐变细，提供足够的皮肤剥离剥离，同时允许直接关闭皮肤缺损，而在切口的内侧或外侧不形成“狗耳”。在这个患者中，皮肤岛还包括使用滑冰皮瓣包束技术（图60.1D）添加乳头乳晕立即重建。或者，皮肤岛可以保持完整，以在第二阶段重建乳头乳晕。

当需要较大的皮岛时，如在延迟乳房重建的情况下，采用相同的策略，试图将椭圆形皮肤岛或多或少地放置在皮瓣的中心，并将椭圆的长轴沿着相同的松弛皮肤紧张线。 以这种方式定位皮肤桨的长轴的优点在于，尽管疤痕扫到了上背部，但其以可接受的方式愈合。 这与其他瘢痕方向是一致的，由于皮肤岛的取向穿过后面松弛的皮肤张力线，这可能是相当不雅观的，导致瘢痕变宽或增生。



图 60.1.  术前标记。 A. 背部的中线与肩胛骨的尖端相连。 B. 当手臂抬起时，背阔肌上缘的扫描可以从肩胛骨的尖端到背部中线。该肌前缘的标识在下方从腋窝后缘至髂嵴。 C. 识别肌肉的中心，画出通过该点的松弛的皮肤张力线。 这条线通常从超前区域扫过，并向前向后弯曲到腹部。 在这条线上放置皮肤岛的切口导致术后疤痕最不明显。 D. 一个温柔的椭圆是圆皮岛周围绘制，渐行渐远的内侧和外侧以提供一个平滑的术后疤痕。E. 在侧视图上，应尊重X标记的粘连区，在皮瓣转移时不应抬高这些组织。相反，最佳的皮瓣通过隧道创建于腋高下降到乳房缺损。这保留了横向乳房轮廓，这是一个里程碑，这是很难创建与内部缝合。

一旦皮岛被标记并且确定了肌肉的极限，则标记肌肉的上前边界和乳房的外边界之间的附连区域。 如果可能的话，避免在这个区域解剖，因为这保留了乳房的外侧边界。 如果在乳房切除手术或使LDF穿过隧道的过程中释放这种轮廓，那么缝线折叠很难重建。 最后，皮瓣向前穿过的通道在腋窝被拉高。 这用于保持乳房的侧面轮廓，并限制由于在该区域过度的组织释放而可能发生的任何可能的侧壁胸壁充满或变形（图60.1E）。

手术技术

阶段1

乳房切除术完成后，评估皮瓣的生存能力。 如果存在乳房切除术皮瓣缺血的问题，则输注荧光素以评估血管灌注。 对所有非灌注区域进行清创。 在这一点上有助于通过乳房切除术缺陷预测高腋窝隧道，为后续的皮瓣转移做准备。 这个空间在后面的皮瓣断裂时容易进入，一旦完全释放，便于随后转换皮瓣，防止在隧道创建期间无意中过度剖析侧胸壁。

此时，伤口被临时缝合并覆盖无菌敷料。 患者旋转到俯卧位进行单侧和双侧重建。 在俯卧位时，解剖标志比侧卧位更容易识别。

皮肤岛切开，胸筋膜沿切口线分割。随着筋膜的分开，伤口会随着疏松、深层、脂肪层暴露而破裂。然后解剖在所有的筋膜下进行，保持深层的脂肪附着在肌肉上。一旦达到肌肉的极限，解剖就穿过深层脂肪到所有方向的阔肌边缘。斜方肌的解剖空间上部内侧角和背是释放下。然后识别和释放阔肌的上缘。然后将纤维从背部筋膜剥离，从解剖间隙的上内侧角向髂嵴延伸。当肌肉受到了损害，穿过肋间穿支的控制。下方的肌肉，从其附件分为髂嵴。肌肉从其附着到锯齿状的前部被释放，并且前边界被识别并释放，注意避免在不段的前下方的腹外斜肌起源的纤维无意抬高。然后将肌肉向腋下提升和其他附件的大圆肌分离。

然后与乳房切除伤口的沟通在腋下形成高位，肌肉向前通过乳房切除术缺陷。 很容易识别进入肌肉底部的蒂，并注意避免或损伤血管皮带。 在完全释放肌肉附件的情况下，不需要划分可能变得重要的锯齿状分支，因为如果在原始乳房切除术期间主要的胸背侧蒂受伤，该血管导管可以完全支撑该皮瓣。

背部伤口经负压引流关闭。绗缝缝合固定上、下背部皮瓣到肋间肌肉的安置可能有助于防止或限制从背部供体部位持续的术后引流。病人转回到仰卧位。皮瓣完全撤出到乳腺癌切除伤口和插入的肌肉识别。作者更喜欢将血管蒂完全分开，恰好在血管蒂的入口点上方，因为这有利于LDF在所需的任何方向上的容易旋转，这取决于乳房切除术缺陷的尺寸。或者，合理的折中是将后90%的插入分开，因为其余的附件防止了无意的牵引被放置在蒂上，而将皮瓣完全转移到乳房切除的缺陷是极大的便利。

血管蒂很容易辨认。作者喜欢将胸背神经在这一点上。随着神经的分裂，不必要的和分散的运动在重建乳房被大大减少或消除，这一发现一直是一个可喜的补充作者的结果，多年来。这种去神经支配在皮瓣上没有造成足够的体积损失，大大降低了重建的美学效果。

皮瓣现在准备插入。 在中小型乳房中，不需要提升胸大肌。 将LDF的边缘简单地缝合到乳房切除术缺损的内侧，上侧和侧边，并将组织扩张器放置在瓣下。 然后将LDF的剩余边缘插入围绕膨胀器的下边界的乳房切除术伤口的下边缘，为装置提供完整的肌肉覆盖。

在较大的乳房中，由LDF提供的表面面积可能不足以为乳房切除术缺陷的整个表面区域提供足够的填充而没有束缚，并且乳房的皮肤外层可能没有被充分填充。

在这些情况下，胸大肌完全释放可以扩大肌肉软组织包膜，使现在向上缩回的胸肌覆盖缺损的上部，并使用LDF覆盖下部。 在中央，这两块肌肉相遇的地方，边缘被简单地缝合在一起，以“背心裤”的方式缝合在一起，背阔肌固定在胸大肌之上。 无论采用何种策略，重要的是将通向背部供体部位的通道关闭到仅2至3cm的开口，以防止扩张器无意中通过腋部滑入术后的背部。

在这一点上，皮肤岛的尺寸已经确定并插入，根据需要丢弃多余的皮肤。在立即重建的情况下，通常只需要一个圆形皮肤岛来适应乳头和乳晕的切除造成的缺损。在直接–乳晕再造乳头的情况下，在将皮肤岛缝合到位之前，可以使用滑板皮瓣（图60.2）。在延迟重建术中，通常使用椭圆形填充乳房切除时产生的皮肤缺损。皮肤的椭圆可以用两种方式之一定位。也许最简单的嵌入策略包括开放术后伤口沿瘢痕线嵌入瓣直接进入造成的伤口。在这种方式中，没有新的伤疤是在乳房的乳腺癌根治术后皮瓣的创建，和血管不受损害。在瘦的患者，或患者术后疤痕的位置低的胸部，有可能切除几乎整个下术后皮瓣和取代它与LDF皮岛，将直接降低瘢痕乳房下皱襞。然而，在较大乳房或高位乳房切除术瘢痕患者中，并不是所有的乳房下段皮瓣都可以切除，LDF皮肤岛一旦嵌入到乳房重建手术中就会产生明显的斑块效应。为了避免这种情况，很多医生会忽略以前的乳腺癌根治术后瘢痕和通过切口低侧沿乳房下皱襞切除伤口开放。一旦LDF皮岛是镶嵌，下伤疤会隐藏在褶皱，椭圆的形状将有助于创造一个圆形外观，重建乳房下垂。由于交叉的疤痕，这种方法可能会危及剩下的下部乳房切除术皮瓣的血管性; 出于这个原因，一些外科医生将保留其余的上胸部大肌肉附着上皮瓣，将扩张器定位在肌肉下。缺点是由于胸骨下部位置的原因，乳房可能会有不希望的运动。

定位的扩展和嵌入皮瓣与皮岛后，皮肤切口封闭负压引流。应该指出的是，如果对侧乳房调整计划，这一程序（不管是隆胸，还原，或乳房固定术）是在这个初始阶段进行。以这种方式，乳房被允许直到第2阶段的手术，这提高了第二个过程的准确性，因为重建乳房是匹配到一个稳定的相对乳房大小和形状。

术后恢复一般是平静的，大多数病人在2到3天内离开医院。 鼓励手臂和肩膀的早期运动以防止僵硬。 扩张器充气在诊室环境中按照需要进行，以便在术后2周时开始达到预期的最终体积。 通常只有一个或两个膨胀是必要的，因为通过增加背阔肌皮岛所产生的皮肤表面积的尺寸是足够的。 出于这个原因，在大多数情况下也没有必要在很大程度上过度膨胀膨胀机。

阶段2

从第一阶段的恢复完成，所有的肿胀已经解决后，乳房的最终形成通常是4至6个月后完成。该过程通常在门诊设置中进行。在这个阶段，组织扩张器被移除，乳房根据需要被重新塑造，如果在第一阶段没有形成乳头和乳晕，则重建乳头和乳晕。对于即刻乳头乳晕重建的情况，这个第二阶段手术可以作为一个机会，作出必要的微小修改，以改善以前重建的乳头和乳晕。还可以根据需要进一步调整相对的乳房。在最好的情况下，完成重建所需要的一切就是去除组织扩张器，用永久性植入物取代它，并用几种不同的技术之一重建乳头和乳晕。值得注意的是，由于背部真皮非常厚，使用背阔肌皮肤制成的乳头的外观和寿命趋于优良。在选定的情况下，可能需要对重建的乳房进行进一步修改以获得最佳结果。这些修改可以包括随着抬高或降低乳房下皱褶的轮廓重构，口袋的扩大，或除去疤痕的囊切除术。选择乳房植入物的尺寸，体积和形状以获得最佳的结果。偶尔需要抽吸侧壁胸壁来治疗这个区域的过度丰满。使用这种分阶段的方法，在大多数情况下可以获得极好的结果。



图 60.2.  皮瓣插入即时乳头乳晕重建术。 A. 皮瓣已通过前方通过腋下和定位集中在乳腺癌根治术后缺损的组织扩张器。 B. 然后将肌肉包裹在扩张器上，将肌肉边缘缝合到乳房缺损的边缘。这种手法软化了乳腺癌创面的轮廓，改善了重建结果的整体质量。 C. 全厚度的切口周围的乳晕半瓣的三叶皮瓣。然后将板提升并组装在皮瓣的下方保持均匀的脂肪厚度。 D. 两乳晕半瓣缝合在一起，整个乳头乳晕–构造缝合采用乳晕荷包缝合在缺损。 E. 在这种情况下，一个与乳晕皮肤保留乳房切除术同时进行双侧重建皮瓣嵌入后，审美的结果是被创造出来的，即使在这个早期阶段，随着地方组织扩张器。

扩张器与种植体

许多外科医生在插入一个阔肌瓣的同时插入一次植入物。这是一个很有吸引力的选择，因为避免了第二个分离组织扩张器的过程。它可以完成，特别是在立即乳房重建的情况下，因为一般没有皮肤壳表面面积的乳房损失。因此，没有必要“扩大”皮肤。尽管如此，作者更喜欢在第1阶段的过程中使用一个组织扩张器。当真的扩张不需要时，作者认为扩张器是一个智能选择的间隔区，在重建乳房的软组织信封内打开，软组织在周围愈合。这种策略有利于更精确的假体选择在2阶段的程序，允许改变种植基地直径、投影、体积和形状是基于怎样的乳房从阶段1程序恢复了。另外，在步骤2中，将软组织口袋操作的策略纳入手术计划，这只会提高最终结果。

结果

LDF是几乎任何重建情况一个很好的选择。它可以用在即时或延迟重建例缓解（图60.3）。这是谁的病人需要一个特别有吸引力的选项（双侧重建图60.4）。对于可能没有足够体积的双侧横腹直肌肌皮瓣，需要更多扩张器/植入物重建的患者，双侧阔肌皮瓣是一种很好的选择。LDF也是一个有用的皮瓣的乳房局部缺损或自体抢救中的重要脂肪坏死例TRAM皮瓣重建后。有时，患者对乳房比较小，它可以作为一个完全自体皮瓣，不植入任何需要。在后一种情况下，“容积增加”策略对于增加皮瓣提供的软组织体积来说是一个特别有吸引力的选择。

并发症

背阔肌收获的最常见的并发症是供体 - 部位血清形成。引流管在术后6周内仍保持在供区内并不少见。偶尔，一个自旋积液门诊穿刺是需要后拔除引流管。随着时间的推移，流体积聚最终停止，留下一个不同大小的空囊。虽然在转移皮瓣后，孤立的手臂力量会减弱，但这并不是一个重要的发现，因为背部的其他肌肉弥补了缺失的肌肉。LDF本身的血管是强大的，只有很少有血管损害或脂肪坏死后指出，LDF转移。然而，供体部位的边缘皮肤坏死可能发生在吸烟者身上，这可能意味着避免过度的破坏。皮瓣转移后放置组织扩张器或植入物，可发生包膜挛缩。治疗通常包括完整切除，从而缓解这个问题在绝大多数情况下。


图 60.3.  单侧重建。 A, B. 一个54岁的女人准备行左侧乳腺癌改良根治术的乳腺癌术前外观。 C, D. 术后1年，最终在左侧放置400毫升光滑的圆形硅胶植入物，并用375毫升光滑、圆形的硅凝胶假体植入右乳房。重建的乳头和乳晕被纹身了。



图 60.4.  A. 一位59岁女性左侧乳腺小叶原位癌的术前表现。她接受过皮下乳房切除术，在遥远的过去进行了移植重建。 B. 术前标记出乳晕皮肤保留乳房切除术，包括更好地进入乳腺外侧延伸。 C. 背部标志着圆形皮肤岛，用来替换缺失的乳头和乳晕。椭圆的位置沿松弛的皮肤张力线方向。 D. 在她的1期手术后6个月表现出良好的匀称性和整体美感。 E. 第二阶段的术前标记勾画出她的双侧乳头和乳晕复杂的重建，同时在乳房上部的外部象限进行软组织重建。 在第二阶段，组织扩张器将被硅凝胶植入物取代。 F. 在右侧放置600 cc光滑圆形硅凝胶植入物1年后，在左侧放置500 cc植入物。 G. 背部外形无轮廓畸形，愈合良好，无变形或聚束。

结论

LDF提供了一个现成的、可靠的组织，可用于乳房重建块。因为它极大地提高了整形外科医生在重建乳房的轮廓在各种临床设置的能力，建议在重建乳腺外科医生的医疗设备的基本技术。