整形外科解读：99-56 垂直乳房缩小术

良好乳房缩小的关键在于将理想乳房的美感与对组织愈合的解剖学和科学的理解结合起来。每个外科医生必须适应不同的设计，以不同的病人介绍。没有单一的技术适用于所有乳房。

“垂直”一词是误导性的，因为它只适用于最后的伤疤。混乱是等同的用来转移乳头乳晕蒂–选择皮肤切除方式的选择产生。不同的方法可以结合不同的实质切除模式都可以结合不同的皮肤切除模式。

由于垂直皮肤切除模式经常与上级或上内侧蒂因为倒T的皮肤切除模式往往是用下或中央蒂相关，常常相互没有明显的区别。本章概述了如何设计和形成内侧或内有智慧的实质切除模式和垂直缝合皮肤蒂。

虽然一些皮肤类型可以作为皮肤胸罩有效，但是皮肤扩张技术已经教会了我们当施加张力时皮肤和真皮伸展。 本章描述的方法并不依靠皮肤来保持乳房形状。 下垂直楔形切除的概念结合无张力实质闭合和无张力皮肤闭合将导致良好的愈合和持久的乳房形状。

解剖

乳房是皮下组织，起源于第四个间隙。它附着在乳头的皮肤上，仅与胸筋膜松弛相连。乳房是由粘附两区进行的地方：1）皮肤–筋膜附着在乳房下皱襞（IMF）和2）皮肤筋膜附着在胸骨（类似于臀皱褶和骶部的皮肤附属）。乳房不与胸筋膜相连。乳房外侧和上缘是相对流动的，而下缘和内侧缘则被皮肤附着于深筋膜。

血液供应

有一个从乳内动脉的第四分支发出的深动脉（带有静脉），穿过肋间肌和胸大肌，进入第五肋以上乳房子午线的内侧（图56.1A）。 这是一个较低的蒂（和乳房固定术使用下级的皮瓣）的主要血液供应。 正如Ian Taylor所指出的那样，其余的乳房血液供应是超级的。 这是有道理的，因为人们设想从具有深动脉和静脉的小的皮下第四间隙结构的乳房生长。 随着它的生长和发育，乳房将皮下组织中的动脉和静脉向外推。

乳腺的主要血管供应（深部和浅部）来源于乳房内部系统。表面系统中的静脉和动脉不走在一起。静脉是位于真皮下，他们往往漏上内侧。它们经常可以通过皮肤看到。动脉从乳房外围的深层开始，然后进入皮下脂肪。

由于动脉在乳房的曲线周围是肤浅的，所以用于乳头 - 乳晕复合体的蒂的设计可以是真皮而不是皮肤真皮，但必须注意保留乳房周围的深层组织。 因为静脉位于真皮下面，所以保持与大多数蒂的皮肤连接是重要的。

上蒂动脉起源于第二间隙。在横向是用品一胸三角皮瓣的血管。有一个大的降支，在乳房上弯曲，进入乳晕约1厘米深的皮肤，靠近乳房子午线。

内侧动脉的动脉起始于第三个间隙，并在皮下组织向乳房上方弯曲。一个真正的上内侧蒂将包含动脉上蒂动脉内侧蒂。这是一个理想的蒂因为大多数的静脉引流是超内侧。血管在乳晕处呈浅层，但深度接近胸骨。

侧动脉起源于胸外侧动脉浅支。它可以进入一个相当低的水平和横向的蒂应设计与低基部，以确保动脉包括在内。这种动脉在乳房的外围也很深，但更接近乳晕。多普勒可以很容易地定位到上动脉和外侧动脉。

来自第四个间隙的深动脉和静脉供应一个下或中央蒂。有一些血管从乳房的第五个（可能是第六个）间隙绕着乳房的下方弯曲，进入乳房。它们有很深的起源和曲线，在皮下皮下组织进入乳房。

神经供应

支配乳头乳晕–据说提供了第四肋间神经外侧支（图56.1b）。虽然这是真的，但它并不构成唯一的神经供应。侧支分为浅支和深支，供乳头和乳晕。浅支呈侧蒂。深支沿着胸大肌筋膜的表面移动，然后向上转到乳房的乳头。这是有趣的，因为它意味着任何全厚的蒂应该能够合并这个深分支。还有肋间系统的内侧分支，表面上运作，并提供神经支配的内侧蒂。锁骨上分支运行表面上和供应上蒂。

对超过700名有全年随访或已经完全感觉的乳房减少患者的一项研究进行了评估。 有58个乳房上部有蒂，147个乳房有侧向蒂，有1,206个乳房有内侧蒂。 要求患者在视觉模拟评分上比较术前和术后的感觉。 67％的上蒂，77％的外侧蒂和85％的内侧蒂恢复正常接近正常的敏感性。

导管保护

大约有20到25个管道进入乳头。 每个导管由腺乳腺实质供给。 尽管真皮蒂可以保留动脉，静脉和神经支撑，但真皮蒂不太可能保留很多的母乳喂养潜力。 导管可以在一定程度上重新连接，但是皮肤上的蒂会保持与腺和导管组织更多的连接。 Norma Cruz-Korchin的一项很好的研究显示，大乳房患者伴或不伴乳房缩小的母乳喂养没有差异。


图 56.1.  解剖。 A. 血液供应。动脉供血浅。 (A, B, D) 除深穿孔器外 (C) 通过胸大肌。深穿支渗入其并行静脉乳腺在第四空间，而其他动脉曲线在皮下乳房浅表组织。静脉位于真皮下，与这些浅动脉完全分离。 B. 神经供应。乳头和乳晕的主要神经支配来自肋间外侧第四肋间神经。值得注意的是，有一个深的分支在胸筋膜上方，以及更浅的分支。本分支可提供几个全蒂的敏感性。还有肋间神经内侧支提供神经支配。

设计

在乳房缩小手术中，很少采用垂直皮肤切除模式（图56.2）。 这是基于恐惧形状需要很长时间才能最终确定，并且由于乳房下束而有更高的翻修率。 这两个都不是真的。

关键是要留下一个明智的实质模式，关闭柱和皮肤，不要紧张。 清除重的下极比清除上极更有意义。 倒T型倾向于使用皮肤胸罩来保持乳房形状。 在张力下进行皮肤修复不可避免地会导致伤口愈合问题。 另一方面，垂直图案倾向于使用乳房薄壁组织来提供和保持形状。

大多数的倒T–型乳房缩小模式去除水平椭圆皮肤和乳腺组织，涉及追“狗耳”内侧和外侧。大多数垂直型乳房缩小模式去除皮肤和乳腺组织一个垂直的椭圆和涉及追“狗耳”的上部和下部。外侧和内侧的“狗耳”有时难以预防和治疗与水平切除乳房形状有时叶四四方方具有广泛的基础。

垂直楔形切除术可以更好地缩小乳房底部和增加乳房投影，而水平的做法往往使乳房变平。预防假性上睑下垂的倒“T”的方法，从IMF的垂直皮肤乳头长度限制为约5厘米。虽然一些圆锥的乳腺组织发生与倒T模式，其切除的自然形成中扮演一个小角色。需要增加垂直瘢痕的长度以适应由垂直楔形切除方法导致的增加的投射。


图 56.2.  蒂和皮肤切除模式。皮肤切除模式用于乳头乳晕复合体的–蒂分别评估。各种组合可用。 A. 皮肤切除术式。 B. 蒂的选择。

蒂的选择也会影响乳房的形状。上，上外侧，和上内侧蒂将较少依赖皮肤乳罩保持形状。下蒂可能会被引力所取代。蒂的选择影响实质切除术。然而，任何类型的皮肤切除模式都可以用于任何类型的蒂。如果需要，可以添加“J”、“L”、或“大”或“T”来去除多余的松弛皮肤。

垂直乳房缩小使用内侧或上内侧蒂

下面介绍一种垂直皮肤切除模式使用一个纯内侧蒂或超内侧蒂的乳头乳晕复合体（图56.3）。

实质切除：实质切除术遵循明智的模式（不只是锁孔开放），垂直楔形切除和水平切除的模式下方的组织。关键是要留下一个明智的模式背后的实质。当聪明的模式（设计一个胸罩筛后）是封闭的，组织控制和结果是一个好的投影和柱上的缝合无张力的乳房。据认为，这种切除方式最能抵抗重力随时间变化的变形力。

垂直皮肤切除术：垂直皮肤切除术为垂直椭圆手术。皮肤是不是作为一个胸罩，只是用来适应新的组织形态。由于椭圆形切除术在闭合时延长，因为IMF随着这种手术而增加，所以在下丘上保持皮肤切除模式很重要，因为一些乳房皮肤会变成胸壁皮肤。这对于防止疤痕在新IMF下面蔓延非常重要。

内侧蒂：一个真正的蒂很容易插入。在蒂下缘内侧柱成为蒂旋转到位置没有任何压缩或扭曲。蒂的整个基底旋转使乳房下方的轮廓变得优美。


图 56.3.  皮肤的切除模式设计（用红色标出），内侧蒂（蓝色）和实质切除模式（交叉线）。实质切除术遵循一个明智的模式，皮肤切除模式看起来像个雪人。经蒂基底能抬起来只是横向十二点位置创建一个真正的上内侧蒂又包括两动脉供应。去蒂深部组织（其中不含动脉）可能需要切除，允许更容易地嵌入一个真正的上内侧蒂。

上内侧蒂：上级的蒂很难插入因为它通常需要折叠。通常需要（和安全）薄蒂，以便更容易插入，但这可能会导致下方凹陷的乳房与凹下乳房杆在程序结束。结合上级和内侧蒂包括动脉的第二和第三的空隙，因此提供更可靠的流通。如果上内侧蒂蒂很难插入被中横向，深层组织（其中有很少的血液供应）可以去掉，防止扭曲或压缩。当建立一个蒂时，外科医生会经常注意到出血发生在第一厘米的深度，并且几乎没有出血。

标记

标记垂直乳房缩小的关键是了解乳房缩小后和乳头位置的理想位置。 乳房的上边界和上极不会改变。 投影会有所改善，但胸部不能在胸壁上抬高。

重要的是要理解（并指出病人），有些病人是“高胸部”，有些病人是“低胸部”。乳房上部边界不会改变，但IMF可以用蒂上升，垂直乳房缩小（可滴用倒T，下蒂瓣复位）。

许多外科医生（包括作者）推荐使用IMF作为理想乳头位置的指南。虽然这可以帮助，乳房上部边界是一个更准确的标记。从患者到病人（从同一个病人的乳房到乳房），IMF的水平可能会有相当大的变化。上胸部边界是胸壁与乳房的交界处，位于胸前充满度下方的凹陷的前方。外科医生的手可以用来把乳房从下面推下去，以便更好地确定乳房的水平。它经常被纹上烙印。

确定新的乳头位置。 平均“C”杯乳房的理想乳头位置在理想乳房子午线上方约10厘米处，距离胸中线约10厘米（通过空气而不是乳房周围）。 乳房子午线不应该通过现有的乳头位置，但应通过理想的乳头位置来绘制。 虽然10厘米是减少垂直乳房的良好指导，但由于乳房基部在垂直方向上更加变窄，所以稍微多一些侧向会更好地进行倒置T型乳房缩小。

外科医生应该能够想象最终的结果。乳房的上极不会改变，乳房缩小的目的将是去除多余的乳房下部和外侧组织。测量表明，从胸骨上切迹乳头位置仍将作为标记。标记乳头从胸骨上切迹任意距离是错误的。在高胸部患者，理想的位置可能是22厘米，但在低胸患者可能在26厘米。如果乳头上24厘米处（例如）从胸骨上切迹术前患者站立，术后测量将保持不变。上乳房边缘可以用种植体增加约2厘米，但即使乳房组织缝合到胸壁，也不能在纯乳房缩小中提高。

最好是将新的乳头位置标记为横向而不是内侧。一个理想的乳头最好是面对轻微的横向和轻微的向下。警告：几乎不可能降低放置太高的乳头。把一个太低的乳头抬高容易多了。当患者缺乏上极点时，最好将新的乳头位置降低，使其不置于上凹处，从而出现腺体下垂。

在不对称情况下，最好将新的乳头位置放在较低的一侧。这考虑到一个事实，即关闭更广泛的椭圆形切除将推动椭圆形的进一步。这不是发生在还原倒T型。

新的乳头位置应该放在乳房最突出的部位。乳头应该集中在乳房上，而不是居中。乳头应该是乳房向上的三分之一到二分之一，应该是乳房的侧面。

皮肤切除模式

乳晕开口。新的乳头和乳晕最好用病人站立标记。虽然一些术中可以进行调整，以确保乳晕是圆形的，标记在仰卧位扭曲。外科医生可以站在标记的后面，并看到最终的结果，因为乳房的上部不会改变。

乳晕位于新乳头位置2厘米处。理想的乳晕直径约为4至5厘米。乳晕可以徒手绘制或用模板绘制。没有必要让开幕式“清真寺”成形，实际上是更好地采取更多的皮肤垂直，而不是水平。一个好的模板是一个折叠起来的大回形针，它能测量16厘米。一个16厘米的周长匹配一个5厘米直径乳晕和14厘米周长匹配一个4.5厘米直径。实际的设计不像确定最后的形状是圆形那样重要。它可以在程序结束时进行调整。

垂直皮肤切除模式。 这种技术，皮肤在塑造乳房并不重要。只有足够的皮肤去除，以防止皮肤的冗余。皮肤不被用来作为皮肤的胸罩，这是不必要的和有害的使皮肤收敛紧。

垂直的四肢可以得出相似，会引起倒T或明智的方式还原。这些可以通过推（略旋转）乳腺内侧然后横向线垂直的四肢与先前绘制的经上下胸壁区。

而延伸的垂直肢内、外侧将倒T–型聪明的模式完成，垂直肢体彼此连接，远高于IMF。在乳晕开垂直皮肤切除皮肤切除模式最终的形状很像一个孩子的雪人。身体是圆的，上面有一个较小的圆头。一些外科医生做了垂直切除作为一个“V”为了限制皮“狗耳”下来，但重要的是这样做时，去除足够的皮下组织下。术后皱褶是由于多余的皮下组织而往往不是多余的皮肤。

皮肤切除模式应终止于现有的IMF之上。有两个原因。首先，薄壁组织和皮肤作为一个垂直椭圆切除，闭合导致切口延长。然后闭合可以把疤痕推到下面。第二，当实质在水平模式下被移除（除了沿垂直椭圆切除），IMF也会经常上升。如果折叠起来，伤疤会落在新IMF的下面。如果不考虑这两个因素，疤痕最终会延伸到前胸壁皮肤，这是以前的下极乳房皮肤。平均而言，切口应至少停止2至4厘米以上的IMF在一个小到中等（300至600克）减少。

蒂设计。 一个真正的中间蒂具有约8厘米的基本宽度，其中一半的基部向上至乳晕开口，一半向下至垂直肢。 一个内侧蒂可以是真皮或真皮乳腺，但它应该从外周倾斜，因为从胸骨周围出来的动脉（从乳内动脉的第三个分支）是深的。 然后它在乳房薄壁组织周围向上游进入浅表皮下层。

当病人站立的时候，一个纯内侧的蒂会显得非常的特别。一个全层内侧蒂更有可能纳入外侧第四肋间神经的深部分支，并且将包含比真皮蒂更多的导管。由于内侧柱所需的厚度，全层蒂也更可取。当蒂旋转到位置时，内侧缘的下缘成为内侧柱。如果蒂没有变薄，会更好。

一个真正的上内侧蒂设计类似于内侧蒂的基部上横向穿过乳腺经过去十二点位置的新乳晕开口。这不仅包括内侧动脉，还包括第二个内乳动脉的重要降支。作者对83例（160个乳房）的多普勒检查结果显示，该动脉与新的乳房子午线非常接近，59%只位于子午线内侧和24%侧。剩下的17%只在子午线本身。

一个上内侧蒂镶嵌更加困难，但可以减少因为动脉位于最下面的1厘米的皮肤表面。深深地切开蒂将使上部折叠而不损害第二动脉输入。本次动脉增加安全系数，尤特别是在长的蒂中，但是较长的蒂将更难以插入。

作者最初选择侧蒂设计，因为它被认为具有更好的敏感性（它没有），而且很容易插入，但是需要切除的多余的侧乳房组织形成了蒂的基部。这阻止了充分的侧方切除。任何试图把侧乳腺组织内为了纠正侧满是无效的组织往往会向后滑动，导致经常性的横向丰满。

你可能会尝试使用蒂将多余的组织上为了增加上极丰满。不幸的是，增长是暂时的，触底总是发生。

实质切除设计。 蒂选择将在一定程度上决定实质切除模式。例如，使用下蒂，切除乳腺组织。对于许多的垂直模式，切除乳腺组织下方为垂直楔形。

在倒T垂直四肢应测量只有5厘米，不适用于皮肤在垂直技术的原理，但它是一个有用的概念的实质。保持柱高约7厘米，形成理想的乳房形状。为了保持柱相对较短，剩下的薄壁部分沿着柱水平地沿着一个明智的方式拆除。

一旦标记是完整的，它有助于皮肤上的引导实质切除画倒T或明智的模式。上面的组织被保持以形成乳房并形成乳房柱。垂直和水平以下的组织都被切除了。垂直楔形切除。水平的地区往往通过斜切的切除，然后切除手术移除剪裁。

手术技术

浸润。 血管收缩是有帮助的。 每0.5毫升含1：400,000肾上腺素的0.5％利多卡因乳房沿乳房下方和乳房基部浸润，可减少实质性切除时的出血。 不幸的是，沿着切口线的浸润可能导致小的血肿，因为真皮下方有许多浅表静脉。

在肥胖患者中，建议沿侧胸壁和腋前区域的每一侧渗入约500至1,000mL的肿胀型液体。 当这些区域被吸脂时，这会减少出血。 一些肿胀型液体也可以渗入乳房的基部周围。 如果使用太多，乳房会变得相当“潮湿”，烧灼会变得不那么有效。

必须注意，当使用乳腺癌减少血管收缩止血安全准确。它是寻找和烧灼，穿过胸肌筋膜穿支尤其重要。在手术过程中，他们可能会收缩，不会出血，但这些通常是后来打开的血管，并导致术后血肿。

蒂的创造。 蒂的皮肤去上皮（图56.4A）。 通过使用商用装置或用Kocher钳夹在乳房基部周围的搭接垫使皮肤紧张，有助于助手保持皮肤紧绷。 注意保护位于真皮下面的浅静脉。

蒂为全厚度。它被直接切开到胸壁。可以使用手术刀或切割烧灼器。 注意不要暴露胸大肌筋膜以避免出血，并保持筋膜上方的神经。 可以留下一些组织头向蒂离开平台，但重要的是不要试图推动该组织以试图增加上极丰满。

与下蒂一样，内侧的蒂是相当活动的，重要的是助手不要过度拉扯以免引起蒂的意外破坏。

实质切除。 手术刀和切割烧灼器均可用于去除乳房组织（图56.4A和56.5）。 切除横向和中间切除。 内侧蒂的边界成为内侧支柱。 当乳头和乳晕插入到位时，蒂的整个基部旋转，并且蒂部本身给乳房的下部杆赋予优雅的曲线。

侧后方切除术将更具侵略性，但一些组织（约2厘米厚）留在横向垂直肢，以形成一个侧柱。往往有一个相当大的过剩侧乳腺组织和直接切除是必要的因为它的厚纤维性质。乳房外侧脂肪组织（实际上在侧胸壁上）可以用抽脂来调整。青少年有非常厚的组织横向，这需要小心地雕刻出来，以防止任何隆起。

重要的是要遵循术前计划的组织数量切除。因为它很难切除乳腺组织充分利用这种技术，它可能是诱人的除去组织上。如果病人已经很少上极丰满，重要的是不要切除对乳腺经络两侧几厘米优越的组织。另一方面，当患者有极大的上极饱满度时，组织可以被优先移除。


图 56.4.  手术技术。 A. 带蒂皮肤切除术。 B. 蒂旋转。注意，内侧蒂的下缘现在是内侧柱。 C. 关闭支柱。 柱子长度只有5到7厘米。 由于实质需要按照概述（下面的Wise模式）进行下面的切除，因此柱开始大约垂直开口的一半。 D. 乳晕及皮肤闭合。最初，人们认为这种垂直切口需要缩短以使皮肤收缩。越来越明显的是，绷紧的缝线不仅会影响愈合，而且会延迟褶皱的分解。



图 56.5.  明智模式下切除原则。 A, B. 聪明的方式是改编自一个胸罩的设计，这是一个很好的模式使用的实质，留下的不是什么被去除。当切除下楔形组织并关闭模式时，就可以得到满意的乳房。明智的模式是一个更好的设计，比皮肤的实质。 C, D. 智能模式在乳房缩小术中的应用。注意，明智模式下面的组织是被移除的组织。皮肤切除术的垂直肢体没有模式那么宽，但是直接切除和吸脂剪裁的组织切除术更接近原来的模式。 E. 最重要的标记是注意在乳房前面充满度之下的上胸部边界的水平，并且在该患者的位于条纹的上边界处（因此新的乳头位置垂直于上胸部边界下方约10cm），乳房和胸壁经（因此新的乳头位置水平）从胸部经线（不在乳房周围）直线伸出约10厘米，以及乳晕开口，皮肤切除模式以及内侧或上胸壁（此处显示） 设计。

一些组织被留下超侧以提供平台来防止乳头 - 乳晕复合体的倒置。 蒂可能是全厚度，但它似乎会被削弱（很像一个下蒂），一个小平台可以帮助支持乳头和乳晕。

下面的智慧模式下的乳腺组织是通过直接切除取出然后吸脂是用来定制切下，横向和内侧。吸脂不用于体积缩小，但它用于纠正闭合过程中残留的不对称现象，用于美容整形。

皮瓣保持附着在乳房组织的上方和侧面，以及上层和中层。 切除横向和内侧，然后用吸脂完成。 实际上，切除手术被削弱了，以至于随着IMF上升，下级乳房现在可以成为胸壁皮肤（和脂肪）。 经线上的褶皱只会上升1到2厘米，但是它会在侧面和内侧延伸的情况下会有相当大的弯曲。

IMF不是一个韧带，但它是皮肤和深筋膜之间纤维交叉凝结。 它不是一个乳房结构，而是像臀部褶皱一样的粘附性皮肤筋膜区。 当外科医生希望IMF上升时，可以很容易地看到折叠的纤维，其中一些被去除。 IMF纤维延伸约2厘米的垂直距离。 由于乳房的重量保持在最佳状态，因此可以安全地取出纤维。 如果添加了植入物，外科医生应该小心地使一些IMF纤维完好无损。

因此，全厚皮瓣上没有破坏皮肤和乳腺组织之间。侧瓣斜出横向去除任何多余的实质。下组织变薄（还有一层脂肪，防止粘连）。皮瓣厚度在皮肤边缘薄（约2厘米），它变得更厚，作为一个横向延伸和内侧。柱子应该厚约2厘米，垂直距离约7厘米。会有剩余的乳腺组织下方皮肤比较多。明智模式下的下表皮厚度约为1厘米。真皮上需要脂肪防止粘连和瘢痕挛缩。

插入蒂。 乳晕根部关闭后插入蒂更容易（图56.4B）。 使用单个3-0聚对二氧环己酮缝线（PDS）或Monocryl缝线。 一些真皮与蒂部基部的第一次咬合合并，但是真皮本身不需要被破坏。 一旦这条缝合线被绑住，乳头和乳晕很容易转动到位。 旋转的数量会有所不同，只需要足够的旋转，以最小的压缩率实现舒适的插入。

尽管蒂到达胸部经线的厚度是很大的，但它却非常灵活，可能似乎已经被破坏了。

然后关闭内侧柱和侧柱。最后插入和关闭乳晕后执行。

关闭支柱。 内侧蒂的下缘现在成为内侧支柱（图56.4C）。 需要拔出蒂，使第一根支柱缝合线紧贴蒂基部的下方。 支柱的关闭在皮肤开放的一半左右开始，而不是在皮肤切除模式的底部，而不是在IMF。

缝线不一定很深。一些侧面的柱状组织——在另一个层面上的同一水平也被纳入第一次缝合。没有必要大面积咬合或包括脂肪组织。将缝合线两侧缝合到纤维组织是很重要的。有一些纤维组织甚至部分乳房。这些柱子应该是没有张力的。

只有少数缝合线是必要的，重要的是在每次缝合的基础上增加蒂，使内侧蒂的下缘定位为内侧柱。如果蒂长而重，将一些蒂缝合到胸壁上有助于防止底端凹陷。

真皮的关闭。 真皮关闭，使切割线垂直（图56.4D）。 深埋的3-0 Monocryl缝线是理想的，因为它们吸收较快，并且比PDS挤出的可能性较小。 没有必要将真皮缝合到乳房实质上（术后会延迟形状分辨率）。 只有足够的缝线用于保持边缘的近似值。

抽脂。 皮肤的最终关闭之前，这是一个好主意，退后一步，评估不对称形状。外科医生应该能够想象出明智的模式，把后面的东西放在柱子上不紧张，皮肤也不会紧张。明智模式以外的组织需要通过直接切除术辅以吸脂切除。有些外科医生宁愿在这个阶段让病人坐起来。

除非病人有非常厚的纤维性乳房组织（这在许多正常体重的青少年中发生），抽脂术可以用来矫正不对称性。

需要仔细检查的区域是刚刚存在的IMF。不应该有多余的皮下组织，将导致剩余折叠后。下方在子午线层面的组织往往需要直接切除（有一定的横向纤维褶皱的水平），特别是如果外科医生希望折叠上升。 吸脂可以用于中间和（特别是）侧面定制这个地区。

吸脂也被用来减少沿胸外侧壁和前腋窝区域的多余脂肪。 如果患者肥胖，则建议在需要抽吸的区域进行肿胀型浸润。 术前警告患者这些部位会瘀伤，并且术后往往比乳房本身更不适。

关闭皮肤。 垂直的皮肤关闭最好通过运行表皮下3-0或4-0 Monocryl缝合。 相对松散地关闭这个皮肤是很重要的。 额外的皮肤不需要在外侧或内侧方向切除以保持乳房的形状。 深度咬合，紧密缝合和皮肤张力只会延缓伤口愈合。

皮肤闭合不应被收集。原本以为皮肤应该聚集起来，以缩短垂直疤痕的长度。这不仅皮肤伸展（或是打褶的要求修改），它实际上是为了实现一个短的垂直重要距离（这可能是需要在皮肤作为文胸）趋于扁平化，压缩乳房。一个形状良好的“B”罩杯乳房从乳晕底部到7厘米的IMF有一个垂直的距离。一个形状良好的“C”罩杯乳房有9厘米的垂直距离，“D”罩杯的垂直距离为11厘米。

事实上，多余的皮肤收集会延迟任何皮肤皱褶下方的分辨率。优质的皮肤会很好地适应新的乳房形状。在本章中描述的过程，乳房形状依赖于实质落后（无张力）并没有对皮肤乳罩。

将皮肤作为“L”或“J”或甚至“T”封闭可能是诱人的，但通常这是不必要的。 当存在大量松散的非弹性皮肤（例如在肥胖患者中发现的）时，可以指示切除。 另一方面，在大多数1000克或以上的乳房减少中，这是很少需要的。 这将决定，重要的不是实质性切除的数量，而是多余的皮肤的质量。

重要的是不要把皮肤缝合到乳腺实质上。这个策略只会推迟决议。同样重要的是不缝合的“折叠”下端垂直皮肤下胸壁。如果它实际上是附着的，它会导致一个缩进，以后需要改正。

保持下适应出人意料地新的乳房形状的多余的皮肤。对于受过训练的外科医生来说，要保持垂直皮肤长度在5厘米，接受长（有时超过12厘米）的垂直皮肤开放是困难的。切除多余皮肤的诱惑很难抵抗。

乳晕的关闭。 乳晕皮肤开放应该是圆的。在过去，当垂直皮肤被大量收集时，产生了泪滴状。手术后可能需要几个月的时间。现在不推荐聚会了，乳晕的扭曲问题不再是一个问题。

因为术后上乳房边界不会改变，所以改变乳头位置不是一个好主意。 如果需要的话，乳晕皮肤开口可以被修剪以确保开口是圆形的。

皮肤开口将决定最终的乳晕直径。 乳晕的皮肤比乳房的皮肤伸展，它会伸出来适应皮肤的开放。 16厘米的皮肤开口周长将导致5厘米直径的乳晕。 周长14厘米的皮肤开放将导致4.5厘米直径的乳晕。

如果皮肤开口的周长与乳晕的周长之间存在相当大的差异（当它被适当伸展时），则应考虑使用永久型缝线以防止扩大。 然而，通常情况下，几厘米的差异是容易被接受的，闭合最好通过一些间断的3-0或4-0 Monocryl缝线，然后缝合皮下缝合来达到。

一个真正的“环垂直”模式需要在试图防止乳晕扩大永久缝合。笔者认为，这是更好地配合乳晕及皮肤围延长垂直瘢痕长度。外科医生发现很难意识到一个较长的垂直疤痕不仅是可以接受的，还需要通过这种方法来增加突起。

引流管和抗生素。 引流和抗生素的使用是有争议的。 引流不阻止血肿，但可能会减少细菌的基质。 当术后使用引流管时，通常在第二天取出引流管，但有些外科医生会将引流管留置几天。 许多外科医生根本不使用引流管，除非存在相当大的渗出（如果患者术前无视术前2周停用抗炎药物的建议可能会发生这种情况）。 可以通过垂直切口或通过单独的刺切口引出引流管。

血清肿确实发生，但他们通常被允许自己吸收。 引流需要使用数天甚至数周，以防止收集血清。 作者的选择是根本不使用引流，而是不吸取血清，而是允许自己吸收。

头孢菌素类抗生素是最常用的抗生素。对于是否应该用在所有的争论，是否应仅用于围手术期，或者他们是否应该用于术后几天。乳房并不是完全干净的，乳腺导管内也存在着诸如表皮葡萄球菌之类的细菌。

作者发现抗生素对防止缝线吐出是不可或缺的。与只使用一个术前抗生素剂量目前推荐，作者已经能够利用monocryl加具有抗菌减少缝合吐痰（三氯生）纳入缝合。

有代表性的病例如图56.6 - 56.8所示。

术后疗程。 将Steristrips或Micropore纸带应用于切口。 作者喜欢纸带，可以放置3周左右。 可以在下方使用几条横条来帮助促使多余的下皮肤收缩。 整个乳房的绑带是没有必要的。 手术后的一天，病人可以淋浴，擦洗带，然后拍干。 胸罩不用于压缩，但可以用来保持纱布绷带（最初）和护垫（几天后）

鼓励病人逐步增加活动。回到案头工作可能只需要1到2周，而重体力活动可能需要几个星期。折叠（“狗耳”在垂直切口下端）可能需要几个星期和几个月来解决。发生使皱纹看起来更不祥的可能积液，积液就会比较快但不干预。

应该警告病人需要的形状，分辨时间不对称，或持续的皱纹。外科医生常常担心这种乳腺减少停留时间的长度，但术后当然是倒T很相似，下蒂。术后不适，实际上是少的，在手术结束时的形状不需要看凹下。

病人在手术后的头几周内有一个可以接受的形状。

他们应该知道在有限数量的病人中可能需要进行修复，但是在考虑任何矫正手术之前，一整年都应该经过修改。

并发症

文献中报道的并发症率可能令人困惑。在比较并发症时要小心，以确定这些检查是否是“主要的”或“次要的”。

整形手术的所有程序都有一定的修复率。下皮肤皱褶往往更容易纠正比内侧或外侧乳房皱褶。

血肿。 血肿可能如果横断血管不明显，因为他们反对把用于浸润肾上腺素后发展。外科医生必须意识到这一问题，注意寻找这样的容器和烧灼他们。引流管不会阻止血肿，任何显著的血肿都需要重新手术。

血清肿。 血清肿发生或不使用的引流。即使离开引流几天不能防止血清肿的发展。吸入可能表明，但血清肿会复发。他们可以自己去解决。虽然外科医生可能担心假囊可能会出现，但这似乎不是问题。

乳头 - 乳晕坏死。 缩胸手术也是一种血液供应–减少操作手术。 创建蒂时要小心，尽可能保留血液供应。 虽然解剖的认识很重要，但任何特定病人的实际血液供应充其量只是猜测。

乳头坏死可能是整形手术中保留最好的“秘密”之一，但外科医生（和患者）应该意识到，乳头坏死不太可能是外科医生错误的结果，而不是术前无法确定的血液供应模式。 所有类型的蒂和皮肤切除模式中，乳头坏死的发生率可能高达0.5％。

虽然已经建议采取乳头和乳晕妥协，并将其转换成乳头游离移植，但这个决定是非常困难的。 程序结束时，肌萎缩萎缩和苍白并不罕见。 大多数外科医生都清楚，恢复是规则。 将这些乳晕转换成游离移植物是不合适的，因为移植导致缺乏敏感性和缺乏乳头投射。 母乳喂养是不可能的，移植可以愈合不规则的色素沉着。



图 56.6.  一名34岁的185磅，身高36英尺的胸罩的5'7“患者。 A. 术前正面观中等大小的乳房缩小。 B. 术前侧视图。 C. 术前标记。乳房上部边界不明显但在纹上水平。在病人身上有一个完全的内侧蒂（许多测量仅仅用于统计分析）。 D. 使用内侧蒂完成垂直入路的术中视野。 患者从右乳房取出625克组织，从左乳房取出720克组织。 她还从侧胸壁和前乳房区域取出了400cc的脂肪，乳房下部有一些轮廓。 手术时间是90分钟。 现在收集的这个切口比这张照片中显示的要少得多。 E. 术后10天的正面视图。 F. 操作后10天的横向视图。 G. 在10天的时候举起视图。 结果不一定需要很长时间来解决术后。 H. 术后15个月的正面视图。 I. 术后15个月的侧位观。 J. 术后15个月双臂抬起。


图 56.7.  一名身高5英尺4，体重195磅，身穿38DD胸罩的60岁病人。 她从每个乳房取出680克组织。 A. 术前正面。 B. 外侧术前。 C. 术后10天。 D. 术后10天。E. 术后4.5年。 F. 术后4.5年。


图 56.8.  一位24岁的妇女，她的右乳房有295克的组织，左乳房有315克。 A. 术前正面。 B. 外侧术前。 C. 术前正面标记。 D. 术后10天。 E. 手术后10天。 F. 术后10天额臂抬高。这一观点是震撼人心的，这表明任何残留的起皱或变形。 G. 术后18个月。 H. 术后18个月。 I. 术后18个月额臂抬高。


图 56.8.  (继续)

如果乳头和乳晕在术后出现静脉淤血，那么可以采取诸如拔除缝线或将患者带回手术室进行探查等措施。 现在许多患者在手术当天就被解除了，这种评估的机会就没有了。 如果这个评估是明确的，那么保持患者观察是有意义的，但事实并非如此。 坏死很可能是缺乏动脉输入，这是不能纠正的。 正确的静脉充血造成的坏死的可能性要小得多。 风险与收益的比例是这样的：几乎所有可疑的案例都可以在没有干预的情况下宣布自己。 起泡和损失可能会发生，但这通常更倾向于主动干预 - 这会带来自身的风险。

很少，乳头和乳晕完全消失。对可疑病例进行干预不可能减少这种发病率。每一个病人都需要经过一段时间的评估，以确定是否允许坏死组织经二次愈合，在诊室清创或术中清创。然后考虑某种形式的乳头和乳晕重建。

感染。 许多外科医生认为抗生素表明由于乳腺导管是开放的外部环境。有些外科医生不使用抗生素，有些使用围手术期抗生素，有些外科医生使用全疗程的抗生素。最常用的抗生素是第一代或第二代头孢菌素类抗生素。

作者最初没有使用任何抗生素进行乳房缩小手术，但不幸的是，一些病人出现了感染。头孢菌素疗程（一周）减少了这些感染。有趣的是，缝合“吐痰”的问题也消失了。术后仅使用一次术前剂量的抗生素，有些缝线复发。在作者的实践中，最好的方法是使用一个术前剂量和抗菌（非抗生素）浸渍缝合线。减少了感染率，控制了排痰，减少了术后腹泻的发生率。

伤口愈合。 所有类型的乳房减少都有伤口愈合的问题。 倒“T”在“T”处存在更多的坏死问题，纵向切口线上的垂直型问题更多。 通过避免切口线上过度的张力，可以在很大程度上防止伤口愈合问题。 倒置“T”可以避免张力，因为手术更依赖于皮肤保持形状。 如果外科医生在闭合期间通过切除过多的皮肤或不适当的皮肤聚集而引起收缩，则垂直方法更可能遇到问题。 抗生素可能有助于减少伤口愈合问题。

重要的是要避免紧张的实质和皮肤关闭。

广泛的皮瓣坏死是罕见的。它更可能发生在皮肤被破坏和过度紧张时应用到皮瓣在关闭。可能需要进行清创手术。皮肤移植可以更早地闭合伤口，但如果开放区域允许再次愈合，则美容效果往往更好。

在切除。 利用垂直技术去除足够的乳房组织要比倒置“T”技术要困难得多。 在手术结束时，乳房实际上看起来比他们小。 对于那些习惯用倒“T”来评估身材的外科医生来说，这可能是一个问题。额外的投影可能会引起误解。 确定术前切除乳房组织的数量非常重要，然后按照这个计划。

多余的乳房组织应在外侧皮瓣外侧切除。当患者术前有过多的上极点时，只能切除多余的上乳腺组织。在明智模式之下的所有多余的组织也应该被移除。任何拉扯侧组织或推动下组织的尝试都将失败。被拉入新位置的多余组织将恢复到原来的位置。

重要的是去除多余的，然后关闭软组织（和皮肤）没有紧张。外科医生应该留下明智的模式后面的实质，然后去除任何多余的组织周边的模式。

在进行任何重新削减之前至少要经过6至12个月。 这可以通过仅抽脂或通过在垂直平面上重新减少组织来实现。 大部分的重新减肥将涉及实质。 在重新还原时不要带太多皮肤，否则会造成鱼雷形状。 将需要在侧面皮瓣下进行下方楔形切除和进一步切除。 幸运的是，形状将会稳定下来，因为皮肤会不可避免地拉长到一定程度。

不对称。 纠正不对称应遵循类似的准则重新减少。 这个问题可以通过抽脂来解决，或者需要实质切除，疤痕释放和整形。 乳房的大小和形状（和IMF的位置）在术前可能是不对称的，外科医生可以通过让病人将手臂放在头上来更好地评估这种不对称性。

褶皱。 垂直皮肤图案方法涉及在垂直椭圆中切除皮肤和薄壁组织。 这意味着有两个“狗耳” - 一个被追赶到那个乳晕开口消失，另一个被追逐下来。 皮肤切除应该保持为“U”，而不是渐变成“V”，特别是如果这意味着疤痕会延伸到IMF以下。 当乳房下沉时，多余的皮肤就会塞进乳房下面。 如果使用“V”，则重要的是去除足够的底侧皮下组织以防止皱褶。

在进行修改之前，最好等一整年。 乍一看，残留的褶皱可能似乎是一个过度皮肤的问题。 但通常真正的问题是原有的和新的IMF之间的皮下组织过多。 如果褶皱位于新的IMF上方，则可以根据需要通过垂直皮肤切除和水平脂肪切除来矫正。 如果褶皱位于新IMF之下，则需要水平切除，但是水平切除需要设计成向上弯曲，并且需要足够长以防止产生两个新的“狗耳”。

添加一个“T”在初始程序可能不需要修改任何起皱，但它已被证明，执行“T”切除术并没有改变修正率。幸运的是，这些修改可以在诊室进行局部麻醉。偶尔修复的必要性是整形手术的一个组成部分，乳房缩小也不例外。修改往往更倾向于垂直方法，特别是在学习过程中。每个外科医生将有不同的阈值进行修改，但大约5%的速度并非出乎意料。

总结

有人反复证明，乳房缩小手术后的身体和心理都非常好。面临的挑战是尽量减少疤痕，同时给乳房一个美观和持久的形状。

纵向方法对于中小型来说是极好的。有经验的外科医生也发现这些方法适用于大范围的减少。毫无疑问，有一个初始的学习曲线（如倒T型），但外科医生最终会感到奖励，不仅是因为改进后的疤痕，而且是由改进的形状造成的。该过程所需的时间更短，与倒置T技术相比，出血减少，病人恢复时间更快。

垂直技术中的概念远不止是皮肤中的不同矢量和实质切除模式。 这个矢量加上更优越的基础，形成了一种随时间而改变重力的形状。 通常，垂直方法使用乳房实质来塑造皮肤，而倒“T”方法使用皮肤来塑造乳房。