整形外科解读：99-55 乳房缩小：倒T技术

乳房缩小整形术是整形和美容整形外科手术之间的接口的一个明显的例子。这个过程的目标是乳房的重量和体积减少，但审美的提高也是一个重要的目标，特别是在一些妇女。已经描述了优秀的程序，重点转移到技术改进，以提高安全性和可预见的美学效果。同时，对感觉和生理功能的保护也越来越受到重视。虽然有还原性成形术和乳房固定术的根本区别，两者的操作可以遵循的技术设计，被描述为单独乳房缩小成形术（56章）。

解剖学和生理学

感觉神经与乳房的上部是由锁骨上神经来自颈丛分支形成第三和第四。乳房内侧皮肤由第二肋间至第七肋间神经的前皮部提供。到乳头的主导神经来源于第四肋间神经外侧皮支，而其他肋间神经外侧皮支穿行皮下和超出锁骨中线。独立确认第四肋间神经外侧皮支的重要性导致了更多的接受包括血管蒂到乳头的技术。

乳房有三种主要的供血来源。乳内动脉内侧穿支通过靠近胸骨缘内侧部分供应。可变侧胸动脉供应侧部。肋间血管的前、外侧支提供其余的血管。虽然这些血管在乳腺实质中有很大程度的不对称性，但据估计，乳房内动脉约占总数的60%。胸外侧动脉被认为提供额外的30%，主要是向上，外侧和外侧部分。第三、第四、第五肋间后动脉的前、外侧支在剩余的外下象限。这些变化和重叠的血管网络之间的占蒂乳头轴承不同的设计根据不同的血管提供卓越的安全性。

乳房有两个主要的静脉引流系统：一个是浅的，另一个是深的。浅层引流系统分为横向和纵向两种。横向静脉在皮下空间内侧运行，并通过多个穿刺血管进入内部乳静脉。纵向引流上升至胸骨上区，与下颈部浅静脉相连。中线之间有吻合连接，但仅在表面系统之间。深部引流的主要部位是乳内静脉穿支。附加静脉回流在腋静脉的方向。剩下的一个途径是通过引流后穿支为肋间静脉，将血液向后推送到椎静脉。

引流乳房的淋巴通路与静脉通路平行，包括皮肤、内乳、肋间后动脉和腋路。虽然大多数淋巴流是通过腋窝区域，胸廓内通道可占总胸腔的3%～20%。

尽管对乳腺肥大和巨大乳房肿瘤的潜在代谢原因进行了广泛的研究，但是这些条件仍然是知之甚少的现象，终末器官激素敏感性的产物，遗传背景和总体重。

乳房缩小成形术

适应症

由于身体和心理的原因，女性试图缩小乳房的大小。 沉重的下垂的乳房引起颈部和背部疼痛以及胸罩背带的压力。 乳房本身可能是慢性疼痛，并且乳房下区域的皮肤受浸渍，刺激和皮疹。 从心理的角度来看，过大的乳房可能是青少年以及高龄女性尴尬的麻烦焦点。 单侧肥厚不对称，高度尴尬。 至少，过大的乳房最终会对一些女性造成负担，比如舒适、穿着和日常功能，包括多种形式的锻炼。

倒T的技术

外科医生面临两个决定：（a）选择切口（疤痕）模式和（b）选择蒂类型。倒T型瘢痕模式可应用于任何蒂，包括上蒂，下蒂，垂直双侧蒂，中央丘蒂和上蒂。用于乳房缩小的疤痕图案和蒂型大部分是自变量。此外，关于何时采用倒置T形瘢痕方法是合适的，而不是避免或试图避免横向上疤痕的垂直技术，并没有绝对的截断点。在乔治敦大学医院，根据（a）乳房的大小，（b）下垂的程度，以及（c）患者的目标，我们使用垂直技术和倒置T技术。即使在进行倒T型技术时，由于我们对垂直疤痕技术的经验不断增加，我们总能缩短横向疤痕成分。因此，纵向技术与倒置T技术之间的区别并不明显，因为外科医生在垂直技术上添加了一个短的横向瘢痕，或者在倒置T技术中缩短了横向疤痕。

美国整形外科医生的大多数仍采用倒T疤痕模式，最常见的有下蒂。非正式的调查在最近的会议表明，乳腺这种偏好更多的外科医生选择上内侧或中央蒂演变。有与倒T下蒂瘢痕技术的几大优势。它重复性强，简单明了，容易教。在很大程度上，皮肤切口对应于乳房实质本身所形成的下方切口。这样，一旦术前在皮肤上画出线，组织的切割和伤口的闭合就沿着术前计划的路线进行。这在可预测性和可靠性方面有很大的优势。相比之下，垂直疤痕技术往往涉及皮肤切口和潜在的腺体切口之间的显着差异。在垂直瘢痕手术中，无论是切除组织还是重塑组织，都需要进行大量的术中判断和调整，以获得一个可接受的结果。最后，皮肤的闭合可能需要调整以处理垂直切口尾端的多余皮肤（第56章）。

一旦决定做出乳房缩小术，外科医生必须选择蒂的方向。 本章描述了垂直双侧蒂技术，下蒂技术，中央堆技术以及我的首选技术 - 上蒂技术。

垂直的蒂技术

McKissock首先描述了他在1972年乳房减少成形术中用于乳头置换的垂直双侧体技术。利用这种技术，中央乳房被缩小为垂直定向的双侧皮瓣，位于新的乳晕窗的上缘，在乳房下皱褶下方（IMF ）和胸壁肌肉组织。 皮瓣带有乳头乳晕，尽管深度上皮化，但主要取决于供血的实质。

患者直立时，标记的形状与所有乳房缩小类似（图55.1）。 中线被画出来，乳房走向是通过从中间冰球通过乳头下降线并在IMF中继续下降而建立的。IMF被标记，并在胸部下方画出一条与褶皱相切的切线，并转到前乳房并在乳房子午线上标出。

虽然最初的描述使乳头高出约2厘米，但新的乳头位置的最佳位置可能取决于患者乳房实质的位置。对于一个空的上乳房患者，重要的是要保持新的乳头位置为中心或靠近乳房体积的地方，或者预期在手术结束时躺在那里。IMF的整个长度是用卷尺测量的。在大多数情况下，它的长度在20到24厘米之间。使用带子，在乳房表面形成一个短弧的标记，其长度刚好超过折叠长度的一半（例如，22厘米的距离，距离为12到13厘米）。发散线然后从新乳头点绘制；他们通过切线的乳晕两侧，满足IMF的两端画弧线。然后是一个线孔模式调整到一个类似的发散角和叠加的线条，表明适当的大小和新乳晕窗口位置。该模式的四肢长度为5至8厘米。从这些极端来看，内线和外线直接与IMF相交。


图 55.1.  术前标记。 A. 绘制大多数乳房手术的基本标志，包括中线和乳房子午线。 B. IMF的最低部分在整个中线绘制了一条切线。 C. 这个切线然后叠加到乳房表面。 D. 然后测量褶皱的长度。它通常在20到24厘米长之间。 E. 弧形，刚刚超过一半的折叠长度换位到表面的乳房内侧。 F. 钢丝锁孔模式（以乳头周围）然后可以叠加在乳腺，它穿过图55.4绘制弧线。 G. 钥匙孔模式是通过使四肢长度达到5到8厘米的长度来完成的，这取决于乳房的大小。它是仔细检查这些优越的外侧和内侧沿切割，游离皮瓣提出长度重要，下边缘匹配，折叠他们的长度近似。


图 55.1.  (继续)

新乳晕在现有乳晕范围内用42至48毫米的切刀切割。垂直蒂延长肢体线条垂直下方IMF像两条平行线横跨乳腺走向概述。整个蒂，除了降低–乳头乳晕，是去除上皮。垂直蒂切开沿其内侧和外侧边缘的底层小的筋膜，内侧和外侧楔形真皮乳腺切除（图55.2）。保留在外侧肌肉上的一薄层乳房有助于保持乳头乳晕复合体的感觉。额外的乳腺组织是从剩余的内侧和外侧的元素：几乎没有切除内侧，但相当多，包括腋尾部，横向。一个窗口是乳腺组织的双蒂皮瓣的上半部分去掉，从乳头水平的锁孔模式的高度，创造一个桶柄（图55.3）。这不应该扩大以上切除乳晕窗口的上限，避免上乳房体积损失。如果不是3厘米厚的话，这个双侧皮瓣的上部应保持至少2厘米。从现在乳晕缩小的上边缘到IMF的皮瓣完全厚度。皮瓣折叠上本身，使乳晕的位置在锁孔模式。内侧和外侧皮瓣带蒂一起过，和关闭开始，从四肢向中心工作（图55.4）。任何中央多余的皮肤要么在垂直封闭处切除，要么在封闭处工作。微调计划的切口和关闭技术的具体策略适用于所有不同的蒂，并且在本章后面描述作者的首选技术时会详细讨论。


图 55.2.  McKissock技术。 内侧和外侧真皮乳腺切除术。


图 55.3.  McKissock技术。中央腺体切除术产生的桶柄皮瓣折叠。

下蒂瓣法

下蒂技术仍然是当今美国整形外科医生最常用的技术。下位蒂技术规划本质上是相同的垂直双蒂的程序，所需的乳头位置以相同的方式来确定。基于皮肤底层的皮肤蒂的计划在IMF基部4至9厘米，逐渐减少，因为它上升，包括乳头乳晕复杂。上皮与这种技术仅限于区立即下乳头乳晕（图55.5）。如上所述，不仅要进行皮肤和实质切除，而且要优于乳头乳晕，直到锁孔模式的水平。这些手术留下一个斜面的毯面进行乳腺组织在肌筋膜，尤其是横向。紧接在乳头乳晕周围的1厘米去除上皮的袖带，终止并切开到肌肉筋膜，注意不要底切（图55.6）。因此，在胸壁肌肉组织和IMF的基础上，一个锥形的真皮和实质的蒂深深地位于乳头乳晕以下。在乳晕附近，它的厚度为2到4厘米，靠近基底的距离是4到10厘米。乳腺切除术完成后，乳头乳晕–给锁孔模式所需的位置，和内侧和外侧皮瓣在一起与垂直技术（图55.7）。


图 55.4.  McKissock技术。 A. 垂直双蒂皮瓣折叠本身作为关键缝线绑。 B. 关闭。


图 55.5.  下蒂技术。 A. 术前标记下蒂去除上皮。 B. 内侧真皮乳腺切除术。

中央丘技术

中央墩技术是前两种设计的进一步发展。蒂是以中央胸壁肌肉组织为基础，不与任何皮肤边界相邻。因此，它在传统皮肤蒂，可分为上、下意识的无方向性的基础，或横向的。

术前标记再次表现为垂直技术。皮肤表皮内整个钥匙孔的模式，一个过程持续行走，包括周围的乳头乳晕缩小–皮肤（图55.8）。一个切口位于乳房下皱襞，沿着垂直于胸大肌筋膜。现在和斜面切口周围的内侧和外侧肢锁眼图案边缘。这个切口持续低于四肢水平限制-去除上皮的形态，包括乳头乳晕，是斜向IMF向尾侧。四肢切口，内侧和外侧，以标准方式制作，发展出与其他技术相似的厚度瓣。现在，内侧和外侧的皮肤和乳腺下方，以及中央乳头乳晕下组织干预–和IMF之间，后作为一个单一的曲线，椭球单元，包括腋尾部（图55.9）。在锁孔的上一个侧面的皮肤切口加深，只够让中心的蒂与乳头乳晕连接到锁孔位置。皮瓣蒂在了其他的技术，和关闭进行（图55.10）。


图 55.6.  下蒂技术。蒂发达。


图 55.7.  下蒂技术。 A. 乳头乳晕定位。 B. 关闭。


图 55.8.  中央丘技术。 A. 术前标记。 B. 有限的中央去上皮。

作者的技术

病人在手术前一天在考场或诊室的位置上做标记。多年来，越来越喜欢在手术前一天对这些程序进行标记和拍摄计划。这是特别有用当乳房缩小或当天的第一例被安排在一个特别忙碌的一天，那就很难在一个适当的支持制定手术方案。这些标记是如上所述。经常在现有乳房实质的上边界做标记，以便对乳房缩小过程中乳房的位置给出一些看法。这样可以更好地了解乳房缩小后乳头的位置。虽然IMF可以作为一个有用的里程碑来确定乳头的位置，但也越来越清楚，在乳房的上缘和乳晕的上缘之间需要留有一些组织/乳房皮肤的临界长度。根据乳房缩小后乳房的整体大小，这可以是从7厘米到9厘米甚至更多。


图 55.9.  中央丘技术。 真皮乳腺切除术。


图 55.10.  中央丘技术。 A. 乳头乳晕上–先达。 B. 关闭。

最理想的长度为5到8厘米，这取决于乳房大小和乳房缩小后乳房的大小。手术后乳房越大，这些肢就越长。五厘米是钥匙孔的垂直长度的最小长度，经常会去到6, 7，甚至8厘米，这取决于乳房的大小将留在术后。知道，当乳房对皮瓣太大时，皮瓣往往会伸展，而且当皮瓣大于乳房时，皮瓣往往会在术后收缩。然后一条相当平直的直线从小孔的垂直边的最低点开始，直到IMF标记的内侧大部分。在横向上，IMF的横向最大程度也是相同的。

在这一点上，回顾横向切口的长度，以缩短整体切口长度，并使内侧和外侧折叠切口的长度与从钥匙孔图案的垂直分支离开的上部横向切口。在绝大多数情况下，这会导致内侧切口缩短2到4厘米，并在从乳房子午线离开时将内侧和外侧的IMF切口从折叠中取出，这样它们就可以连接到上面切口的2或3厘米以上的旧褶皱。在绘制锁孔和计划切口后，设计蒂。

印象特别深刻的多功能性和速度的上内侧蒂和我的大多数乳房缩小程序现在使用这种方法，无论是倒T型或垂直瘢痕模式。为上内侧蒂设计绘制，它开始，沿着先前绘制的锁孔拱形，结束在或者靠近锁孔的垂直肢底（图55.11）。计划乳晕局限，留下几厘米左右的乳晕边缘为蒂拉。一些医生喜欢用“∧”模式，而不是一个钥匙孔的形状，这个程序在概念上是兼容的。人字形的需要绘制至少11或12厘米长，乳晕切除和初步的窗口关闭后都是在这一点上进行，计划进行对称性。计划的乳晕的上缘、锁孔模式的垂直肢的位置和长度，以及连接钥匙孔底部的钥匙孔的长度和位置是评估对称性的关键。如前所述，由于预先存在的不对称，几乎是始终存在的，它是典型的一个较大的切除乳房较大。作者的偏好是尽量减小体积不对称的大小，而不必使片太大，使较大的乳房变小。


图 55.11.  上内侧蒂。 应抽出上外根蒂的基部，使其沿上乳晕窗的某处沿着垂直的下肢连接到锁孔模式。 精确的附件并不重要，但应该绘制以便于旋转。

我喜欢照片上的标记以供以后参考手术的病人。随着数码摄影技术的出现，在实际的手术过程中打印这些照片是相对简单的。

经常有病人躺在这一点上，缩短切口内侧和横向至少2厘米或复查，我已经表明他们将缩短（图55.12）。这种缩短是这样做的，即切口的内侧大部分被侧向2厘米，这一新的终点在上下预定切口之间。同样的情况是横向进行的，这样做的疤痕或切口会比原来的计划稍微偏离IMF。因此，即使在术前，切口的计划长度也将比术前的IMF长度缩短4厘米或更短。

为了确保我所画的线在患者准备期间不会丢失，我使用18G或21G针在手术前轻轻评分这些线。

与较差的蒂技术相比，最​​显着的优点之一是减少了去上皮所需的时间。由于蒂几乎总是非常小，比其他技术要小得多，因此去上皮化很简单，都在锁孔模式本身之内。然后在钥匙孔的边缘，从钥匙孔到IMF和IMF的切口。作者更喜欢首先解剖外侧皮瓣。皮肤切口加深至1至2厘米的乳房组织深度。创建一个横向皮瓣延伸到腋尾，留下足够的软组织，以确保侧皮瓣的活力（图55.13）。近年来，作者更多地关注实施这一手术的实质性重建和支持。内侧和外侧的腺支柱创建，近似于乳头，从而锥形和支持乳房。为了形成一个侧支柱，外侧皮瓣必须沿着锁骨外侧边缘留出特别厚的（3至5厘米），并且必须随着其向上和向外延伸而逐渐变细。内侧和下侧切口通过真皮下到肌肉筋膜或靠近肌肉筋膜。一旦完成所有这些切口后，使用钩或无创伤夹钳固定蒂，沿蒂的上缘，下缘，下缘切口垂直向上，注意不要损伤蒂（图55.14）。特别是，当横向离开蒂时，进行一些斜切以在预期的向乳头 - 乳晕复合体的神经血管供应路径中沿着胸壁留下软组织。乳房组织本身以乳房的C型或倒C型切除（图55.15）。这种切除的关键因素是通过不破坏蒂并使其完全附着在胸壁上而使乳头 - 乳晕蒂血管充分供血。乳房组织在内侧楔形区域以及下方和侧面积极地被去除。在这个手术中，风险最大的区域是向侧皮瓣的循环，因此皮瓣不能太薄或者在剥离时受到创伤。


图 55.12.  即使在进行倒T型缩小时，计划的切口也可以比先前存在的乳房下褶皱短几厘米，只要注意切除否则会保留在该区域的乳房组织即可。 乳房底部的虚线表示缩短的乳房下切口。


图 55.13.  外侧皮瓣剥离。一个侧面的一些安全厚度皮瓣解剖，以便进入外侧乳房组织。


图 55.14.  蒂解剖。上内侧蒂利用切割在先前标记的蒂笔直向胸壁发展，不破坏与一些羽横向保护神经血管供应。

然后，我可能只切开一些蒂本身的真皮，在那里它连接到钥匙孔内侧，以便更容易旋转皮肤蒂。乳头乳晕旋转后，乳晕附着在锁眼孔的子午线处。然后在乳晕窗的6点钟位置的蒂周围闭合锁眼图案，并且减少的乳房利用强钩垂直地保持在钥匙孔的顶部。正是在这个时候，在最近创建的侧支柱和内侧支柱和蒂之间放置了双侧缝合线。这通常是一个坚固的大针2-0缝合。这通常包括三根或四根缝合线，其中一根在翻转时安放在内侧和外侧支柱的背侧，注意不要将这些缝合线过紧（图55.16）。一旦满意乳房的腺体变形和锥形，剩余的皮肤可以钉合或缝合，包括锁孔垂直下肢最下方的6点钟位置。由于上皮瓣长度在手术前已被测量到接近IMF长度的一半，因此几乎没有任何显著的“狗耳”应对。IMF通常会沿着IMF放置一个小型10英寸的吸入引流管，并通过切口的侧面极端或侧向切口进行切割，以便于引流。最后关闭完成，吻合钉被去除。

该技术易于操作和教学。同样的蒂也可以作为垂直疤痕缩小术的一部分。蒂的创建实际上是相同的。唯一不同的是，皮肤是针对乳腺的手术可以去除多余的皮肤结束时无论是在垂直或合并垂直和短T模式（图55.17）。


图 55.15.  由此产生的标本是一个反C或C的形状，这取决于乳腺。

乳房游离乳头切除术：作者的技术

一个优秀的，如果经常中伤，替代乳房缩小成形术和乳头含蒂乳腺乳头游离移植截除。这种技术不断产生匀称的乳房。特别是对于大女性来说，用这种技术比传统方法更容易实现乳房轮廓的吸引。缺点是乳头乳晕复合体–相对自然的外观和功能：专业的感觉丧失，以及某种程度的乳头突起，尤其是勃起的乳头突起；哺乳期同样是牺牲；并且移植的乳晕的偶尔斑点存活产生脱色的区域，这在黑皮肤的个体中可能是麻烦的。

这种快速的技术是特别指出女性巨乳症，需要切除2500克或更多的每一侧乳房组织，以及患者与其他复杂的因素，如年龄的增加或全身性疾病，血液中的损失和操作时间显著减少所需的。这是很多老年患者减少乳房成形术首选的替代品，因为越来越多的症状包括骨骼系统的问题。对于乳房非常大的病人，每当乳头乳晕复合体升高超过15厘米时，我就考虑这种选择。这个指南被其他因素修改，特别是病人的年龄。例如，我不愿意在年轻或未婚的病人中使用这种替代方法。虽然在保留乳头乳晕的–增大乳房缺血损伤的担忧仍然存在这种替代的一个主要标志，它可能不会推荐它的唯一理由。更确切地说，这样一个大乳房乳房缩小的技术事实在保持蒂时可能会变得笨拙。


图 55.16.  柱。为了提供一个更好的乳房形状，有更多的投影，乳腺被关闭，接近内侧和侧面的组织柱，这是故意留在手术切除。 A. 第一条缝合线位于乳晕下缘下方。 B. 第二和第三线依次设置有下向乳房下皱襞。 C. 在柱的背面也常加上一条缝合线。


图 55.17.  倒T形叶，上内侧蒂。 A. 用上内侧蒂瘢痕乳房缩小计划倒T模式的正面视图。 B. 平面侧视图。 C 和 D. 在使用作者的技术575克减少之前和3个月后。

术前标记

乳房的标记仍然类似于先前描述的倒T的技术（图55.18）。然而，导线孔图案不用于这种技术。相反，两个发散臂从选定的乳头点以接近90°的角度绘制。肢体长度测量为10到12厘米。乳房下皱襞线非常明显，从四肢内侧和外侧扩展为已经被描述为其他蒂技术。乳晕明显减少到42至50毫米的乳晕标记的帮助。

技巧

通过快速去除作为全层皮肤移植物的乳头 - 乳晕复合体，并在乳头乳头部位附着下面的导管组织，并将其放置在潮湿的盐水海绵中，清楚地指示一侧的起源，右侧或剩下。作者并不像一些人在进行腺体切除术时所说的那样，因为作者发现它常常导致乳房中央投影不足。 Rubin更好的选择是在下乳房线上保留一个下实质蒂，由上皮层覆盖。然而，更喜欢保持模式的不同部分之间基于优势的实质，并且如果需要的话，额外的量落在这个区域之下。该保留的组织被指定为具有位于发散臂下方的单曲线，并且封闭区域被快速设置。显然，在这个直截了当的过程中最大的缺陷是截断过多的乳房组织，只留下具有皮下组织和小乳房的上皮瓣。因此，留下足够的乳房组织超过上方留置的胸部皮瓣的范围是重要的，因为在下方切除了多余的组织。


图 55.18.  游离乳头移植。
游离乳头移植。无乳头乳晕移植乳房切除术。 A. 乳房子午线标记。 B. 术前标记完成。 C. 切除手术完成。 D. 中央组织控制和旋转到乳腺后间隙。 E. 在乳头乳晕移植–封闭加游离。

在切断切口进行垂直于胸壁肌肉。乳房下皱襞切口同样进行垂直于肌肉。腺内巨大的楔形楔块逐渐从肌筋膜的内侧到外侧逐渐剥离，在切除过程中保持精确止血。其余的优越的腺体的中央部分，包括注定的部分之间和下面的发散四肢，现在是从底层的肌筋膜解剖上的倒V型的顶点。字形皮肤边缘切割和破坏一样需要上的真皮皮瓣折叠。人字形的最下点进行逼近，从而有效锥和折叠的乳腺。关闭是以标准的方式完成的，垂直工作，从四肢集中工作。

最后，乳头乳晕复合体的位置由两侧的IMF决定并测量。它可能会或可能不会正好落在垂直封闭的优越程度上。该地区是标有标记，去表皮乳晕。脱脂乳头乳晕复合物缝合到位，并用领带包扎。乳晕的移植足够薄，但乳晕不太自然，这是很重要的。同样的，少量的导管组织，一克左右，留在乳头内，有利于乳头突起。一个油腻的敷料湿棉丸，然后绑在复杂的地方，并删除4至7天。

结论

尽管最近在乳房缩小手术方面取得了许多进展，倒T型瘢痕技术仍然是一个舒适的，可预测的技术，执行乳房手术的外科医生。 尽管对短疤痕或垂直疤痕技术的兴趣正在增加，倒T型方案已经被证明是可靠和安全的，这对患者来说可能与IMF的疤痕长度一样重要。 由于我们个人的乳房缩小手术技术不断发展和完善，某些概念和原理已经越来越清晰。 一个人的首选技术需要可靠，一致和可重复。 由于成本和时间的压力越来越大，需要高效和相对快速。

它需要导致轻微的严重并发症，如乳头缺血性丧失和乳头过高。它需要完成重建的目标，充分减轻体重，同时创造一个有吸引力的乳房，尤其是年轻和苗条的病人。最后，它需要在一次手术中成功地减少乳房，而风险最小的修改是保险公司通常认为是化妆品而不承保的。