整形外科解读：99-54 乳房固定术和乳房固定术/增大

引言/历史

根据ASAPS的国家统计数据，2008年有超过11.5万个乳房固定术发生，比1997年增加了394％。乳房固定术目前在最常见的美容外科手术中排名第八。

尽管乳房固定技术已经与乳房缩小的创新相结合，但乳房固定术通过在不减少体积的情况下重新分配组织来提升和塑形。我们的挑战在于选择正确的方法来最大限度地矫正下垂，减少疤痕，并随着时间的推移缓慢复发。

在一个较大的大多数妇女乳房固定术有相对不足的乳腺实质，下垂的皮肤包裹物。年龄、体重、体重波动、怀孕和哺乳都有助于乳房下垂和青春形态的丧失。弹性丧失导致皮肤和腺体附件的伸展和拉长。随着腺体组织的沉降，乳房的上极失去了它的凸面并显得瘪了。女性其他原因寻求乳房固定术包括先天性畸形如管状乳房矫正，或实现对烧蚀后的乳房重建乳房对称。

在相当大的腺体萎缩或下垂时，女人期望更大的乳房的大小，乳房固定术与种植体增加相结合。

在某些情况下，上极点的丧失可以用植入物矫正。量的增加从假体增大填充松垂皮肤包络和减少皮肤切除量。其他情况下，如先天性或后天性乳房不对称和球畸形可能需要联合增强和乳房固定术为最佳的审美效果。

下垂症的定义和分类

为了更好地定义下垂，已经设计了几种分类系统。Regnault的分类是最广泛的应用，建立基于与乳房下皱襞皮肤和乳头的位置下垂包裹物。她定义部分假性下垂，部分下垂和三度的真下垂（表54.1和图54.1）。

已经有一些以Regnault的分类考虑部件如皮肤弹性，修改腺体体积，和实质的分布。边缘下垂的乳房”周围的附着基回旋，“乳头下方的旋转和下降至固定折叠导致长距离锁骨乳头，乳头到乳房下皱襞，乳房下皱襞和锁骨。

患者选择

女性在乳房体积的大小和质量评估，皮肤的包裹，乳头的位置，乳晕大小，下垂的程度，存在不对称性，和他们的期望有关的形状和手术疤痕。手术切口长度，皮肤切除量，以及女方是否希望改变乳房大小。减少腺体体积小的减少，重力和复发性下垂的影响。隆胸可以通过填充皮肤包使切口缩短，但不能满意地解决乳头下降。一个灵活的手术计划考虑到所有这些变量。

有关问题的瘢痕长度和乳房的形状就更加重要，在乳房固定术与还原。基于下垂程度的一般指南将有助于确定最佳方法。当乳头下降1到2厘米以下的乳房下皱襞、乳晕乳头的–复杂外科手术所需的修正。当乳头指向下方，乳腺低，矫正需要皮肤和乳头乳晕复合体上的位置–大幅减少。根据患者理想的乳房大小，腺下垂可以隆胸或乳房固定术的改进。

当评估一个任何类型的乳腺癌手术病人，勤奋的癌症筛查和基线检查形成，包括以前的乳房X光检查，审查活检，乳腺疤痕，乳腺组织和乳腺癌家族史。得到的大于35岁的患者基线乳房X光检查，高危患者或更早。在未来的乳腺癌检测中，简单的操作，较少的操作和内部重新定位的实质是最好的，以限制内部疤痕。

选择正确程序的算法

资深作者（WGS）使用基于所需乳头抬高程度和女性所需术后体积的算法。

假性下垂

1. 对于渴望较大乳房的女性来说，双平面增大将提供较好的丰满度以匹配较差的丰满度。

2. 对于希望具有相同乳房大小的女性，可以结合双平面增强进行小切除。

3. 想要较小乳房的妇女可以接受下乳房楔形切除术。

I级下垂：乳头抬高不超过2厘米

4. 女人的渴望更大的乳房，增大（最好是双平面）可以用一个乳房固定术进行。

5. 如果病人的愿望一样的乳房体积，进行乳房固定术。

6. 对于渴望较小乳房的女性，可以进行小幅度的复位。

二级下垂需乳头提升3～4厘米

7. 对于渴望较大乳房的女性，进行增大乳房手术。 这可以根据外科医生的偏好和经验在一个或两个手术阶段中进行。 圆锥形乳突是首选，可能需要水平楔形切除，取决于乳头与折叠的距离。 典型的距离是B杯7到8厘米，C杯9到10厘米，D杯乳房10到11厘米。 皮肤和皮瓣破坏保持在最低限度。 在术前应该建议患者注意乳房的形状优先于是否存在水平疤痕。

8. 对于那些不想改变体型的女性来说，可以采用垂直或者明智的乳房固定术。

9. 对于渴望较小乳房的妇女，进行小的腺体缩小。

III级下垂需要> 4 cm的乳头抬高

10. 女人的渴望更大的乳房，一个明智的方式是在一个阶段进行乳房悬吊术。由于组织质量差，大量减重患者常常需要进行二次手术。

11.  女人的渴望相同的体积，一个明智的方式利用乳房缩小术。对于渴望较小乳房的女性，进行明智的模式简化。
                                                
表 54 . 1                                
Regnault’s下垂分类               



图 54.1.  乳房下垂分类。 A. 正常。 B. 一级或一级。 C. 中等或第二度。 D. 严重或第三度。 E. 腺下垂症。

技术

在乳房固定术的目的是通过重塑的实质和收紧下垂皮肤包络恢复实质和青春的乳房，乳头乳晕血供，同时保持–减少疤痕的程度。许多作者提出的算法与上睑下垂的程度一定的技术。没有理想的技术，最短的疤痕不一定是最好的。以乳房形状、位置或矫正寿命为代价的减少疤痕是一种很糟糕的取舍；然而，一些妇女选择了这种方法。

皮肤只有乳房固定术往往会失去形状随时间和加快中等下垂，尤其是在大型、沉重的乳房。缝合腺体本身可能会形成更持久的形状。一些外科医生主张用永久缝合线缝合浅筋膜系统。别人通过下方的胸大肌皮瓣的一环来帮助保持悬浮状态下。一般来说，较小的矫正需要更短的疤痕，较少的皮肤切除和组织重排。皮肤切除应允许收紧垂直和水平和鼓励重塑成一个更圆锥形，而允许升高乳头乳晕。

虽然技术在不断发展，但仍然存在三种基本的疤痕形态，每种都有几种变化形式：圆弧形的，周向的，倒置的T.

环乳晕

环垂直技术可以是同心或偏心的。在上部乳晕边缘去除新月形的皮肤只能提供最小的乳头上升。这是保留1厘米升降机和偏心乳晕。同心乳晕乳突可以在有或没有腺体重塑的情况下完成，通常仅限于小的提升。 环垂直切口提供尽可能最短的疤痕图案与疤痕伪装在乳沟边缘的优势。大多数外科医生采用环垂直技术矫正I级下垂。所有圆极化技术共有的特征包括以下：新的乳晕被限制，乳晕周围的点连接以形成直径大于原始乳晕的圆形或椭圆形图案;内径和外径之间的皮肤是深度上的。临时皱褶和打褶是常见的术后，这在几个月内改善。更广泛的皮肤切除与更大程度的皮肤褶皱和乳房瓣扁以及疤痕和乳晕扩大的可能性有关。矫正块状乳房畸形可能有利于矫正。 Spear提出了一系列的规则，以减少这种乳房周围张力，起皱和并发症的趋势。作为一般指导原则，外径与内径的比值应理想地小于或等于2：1，最大比例为3：1。

因为皮肤只有技术相关的批评，环垂直乳房固定术的几个变化旨在提高乳腺投影，创造上极丰满，延长上睑下垂矫正通过实质重构。环垂直荷包缝合加防止乳晕变形、瘢痕加宽。

Benelli提出的双环法增加投影和防止乳晕张力。使用两种腺体整形技术之一，这取决于所需的支持程度。在简单的小乳房下垂，乳房的底部是复杂的和内陷。另一个聪明的人在侧方和内侧的皮瓣上做一个纵横交错的腺体重叠，以增加投射并减少基宽。形状是由非腺锥胸筋膜保持。乳房底部厚的皮肤被保存，以保持其支持功能。一块涉及非吸收性荷包环扎乳晕周围。Benelli指出，这种方法并不适合所有的乳房固定术和患者必须愿意接受低于以减少疤痕有完美的形状。

通过植入网格作为内部胸罩开发另一种重塑乳房薄壁组织的方法。 在创建皮瓣并通过旋转和折叠技术重塑腺体后，将可吸收/不可吸收的组合物夹在深层上皮化的周围真皮和重新形成的皮瓣之间。 术后6〜9个月取出乳晕皮口缝线。

垂直技术

垂直的，或环垂直的，技术增加了一个垂直或倾斜的肢体周围疤痕。它们可以用来纠正所有等级的下垂，但主要用于轻度至中度下垂（图54.2）。作为传统倒置T方法的替代方案，垂直技术被设计用于减少疤痕，改善投影和上杆饱满度，并保持长久的形状。乳晕周围的皮肤标记可以是椭圆形或圆顶形或类似冰淇淋锥或降落伞。  “VOQ”有时被用来描述垂直“V”顶部的乳晕“O”，其近似于“Q”。在腺体重塑中，锥形经常过度矫正，使得乳房在其最终位置个月。垂直技术被批评为技术上的挑战，经常需要修改，这促使各种修改，使他们更容易学习。 Lassus，Lejour，Hall-Findlay和Hammond是垂直疤痕技术的先驱。


图 54.2.  环垂直乳房固定术。 A–C. 在环垂直乳房固定术之前。 D–F. 在环垂直乳房固定术之后。

Lassus于1969年和1970年再次发表了自己的技术。自从他最初的设计以来，Lassus已经进行了修改，以减少垂直的疤痕长度，改善乳头乳晕血流量。他倾向于保留乳头感觉的上级基础蒂。在需要大于10厘米的乳头 - 乳晕抬高的更多的乳房中，使用外侧或内侧的蒂。皮肤类似椭圆形，类似于乳晕。垂直于胸壁垂直和横向解剖一个腺状皮瓣，下方向下到乳房下皱。腺皮瓣的下部被抬高，折叠在下面，并锚定在胸大肌筋膜上以形成丰满和突出。从下胸部切下一个有或没有腺体的楔形皮肤。圆锥形是通过中央内侧和外侧的腺体支柱来形成的。 Lassus将术后乳房形状描述为“康科德的鼻子”，指出乳房需要大约2至2.5个月的时间才能获得满意的外观。术后立即在乳房下方可以看到垂直的疤痕，但在乳房下降2〜3个月内，疤痕通常不再明显。拉索斯偶尔会切除一个小的水平楔，但是后来通过将下方的标记提升到乳房下方的上方来调整技术，以避免水平的疤痕。

Lejour进一步修改了Lassus的技术来缩短垂直疤痕。 她描述了一个优越的蒂，并增加了广泛的下皮肤破坏和垂直瘢痕的聚集，使其保持在乳房下皱褶上方。 任何必要的减少是在即将到来之前进行抽脂的。 薄的½厘米的皮瓣有助于在下极支撑皮肤多余的皮肤，并形成一个更宽的中央腺蒂。 乳房特别沉重或有点乳房的女性可能在乳房下部有持续的皮肤冗余，需要随后进行修正。

Hall-Findlay的垂直技术（第56章）从标记开始，类似于没有内侧和外侧延伸的修改的明智模式。 乳房下部乳房的标记朝向彼此弯曲，以满足乳房下方折叠2至4厘米。 她更喜欢一个内侧蒂，但可能会使用一个优越的蒂用于小型乳突。 一般而言，蒂不会受到破坏，但如果需要的话，可以从胸大肌筋膜中释放，以方便向上旋转。 皮瓣有斜面，但下皮瓣保持均匀薄。 基于内侧的腺皮瓣被调动并在蒂下旋转以作为自动增强以提供上极饱满。 内侧和外侧支柱通过深缝缝合在一起，缩小乳房底部，升高乳房下皱褶，并形成圆锥形状。 收集皮肤以帮助它在愈合过程中收缩。

Hammond开发了SPAIR技术（短疤痕乳晕下蒂缩小术），该技术很容易适用于乳房固定术。哈蒙德设计了一个以乳房子午线为中心的8厘米的下蒂。在蒂的任一侧，将标记放置在乳房下皱褶上方8至10cm处，并用曲线连接。乳房下方4〜6cm处的可变距离表示图案的上部和转置乳晕的顶部。乳房被向上推，向内侧和侧向标记解剖的内侧和侧面限制，并形成细长的椭圆形图案。下蒂和5 mm的真皮周围皮肤去上皮。内侧和上方的皮瓣有斜面，而侧皮瓣保持均匀的2厘米厚。沿胸大肌筋膜内侧和上侧皮瓣破坏2〜3 cm。破坏的上皮瓣的下缘被折叠到胸大肌筋膜以恢复上极的丰满度。内侧被剥下的皮瓣的边缘被缝合到其自身上。然后将下蒂的深基底折叠到胸大肌筋膜以确保升高的位置。多余的皮肤壳临时用吻合钉固定，形成光滑，圆润的下部轮廓。沿着吻合钉标出新的刻线，并且介入的皮肤是去皮的。垂直切口通过将内侧和外侧皮瓣覆盖在下蒂上而封闭。一个不可吸收的互锁乳晕皮带扣收缩到所需的乳晕尺寸。对于不需要侵袭性整形的患者，Hammond使用简单的垂直皮肤切除术，不会破坏局部麻醉下可以完成的皮肤或腺体皮瓣。

倒T技术

倒T乳房固定术（55章）可用于所有等级的上睑下垂但III级是最有用的，在乳头乳晕复合体的–需要超过4厘米的高度。它由乳晕，垂直和水平分量。一般来说，较长的水平和更广泛的垂直皮肤切除下垂矫正（最大允许图54.3）。与其他技术一样，有许多不同的切口模式和腺体重排，产生一个倒置的T形或锚状疤痕。聪明的模式是最常用的，无论对于减少乳腺癌和乳房固定术。结果可以预测，但会导致更长的疤痕。触底反弹，特别是下蒂，是一个长期的长期问题。已经有许多尝试缩短或消除水平分量。垂直技术结合短横椭圆形切除的乳房下皱襞使疤横短。较低的椭圆收紧皮肤乳头折叠信封，缩短距离，减少皮肤打褶。如果横向构件绘制为原来设计的一部分，模式类似于一只猫头鹰，在乳晕和垂直分量代表头和身体，和水平楔代表猫头鹰的脚。

乳房固定术并发症及修改

术后并发症包括血肿、感染、不对称或乳头错位，可怜的疤痕，乳头感觉丧失的乳头或乳晕坏死，皮瓣和复发性或持续性下垂。失去知觉和坏死是最严重的并发症之一。持续性下垂意味着术前下垂矫正不充分，而复发性下垂则发生在最初适当的矫正之后。在150例接受乳房固定术的回顾性研究（298只）、原发性乳房固定术后疤痕修正差的最常见的原因（6%）。其他常见的并发症是皮下积液（2.7%），血肿（3%）、（3%）、和折角形成轻微的感染（2%）。1%的患者有持续性下垂、不对称和神经无力。乳头和皮瓣坏死没有发生在这一系列，因为皮瓣破坏尽可能少。修订程序的百分之七十五是疤痕相关的问题，有统计学意义。其他修订为复发性或持续性下垂和不对称。在倒T和垂直模式乳房固定术并发症及翻修率没有显著差异，或与原发乳房固定术和那些以往的乳腺癌手术。


图 54.3.  T形乳房固定术。 A–C. 乳房乳房固定术前T。 D–F. 乳房乳房固定术后T。

乳房固定术 – 增大

结合皮肤缩小和乳房体积扩张需要仔细规划。一些专家警告说，合并程序的风险大于单个程序的风险。然而，整形外科医生几十年来一直安全地使用这种结合方法。随着阶段性隆胸和乳房固定术，需要二程序在任何情况下，期权相比，许多患者和医生的愿望，一个阶段的过程，结果在更少的时间，成本，和病人的恢复。关于分期的决定是根据临床情况、外科医生的经验和舒适程度以及病人的选择而定的。患创伤愈合并发症的高危人群，如糖尿病患者、吸烟者和免疫功能低下患者，不适于一步手术。当分阶段时，通常首先进行乳房固定术，尽管一些外科医生喜欢相反 - 允许植入物伸出皮肤。

隆胸可能在任何描述乳房悬吊技术相结合进行：新月，环乳晕，环垂直，或倒T（图54.4–54.6）。术前皮肤切除标记是保守的，并作为指导方针，要记住，植入物放置后皮肤的包络尺寸和乳头位置会发生改变。单用隆胸可以提高乳头的位置，增加乳头到折叠的距离。皮瓣的影响保持在最低限度保留灌注到乳头乳晕复合体的–皮瓣。在可能的情况下，种植体的实质切口应与上覆皮肤切口方向不同，以分散张力。大多数建议将植入肌肉下球袋减少胸肌穿支的破坏和降低包膜挛缩的风险。腺组织安全地获得一个或两个深层缝合近似完全覆盖种植体。皮肤经常在种植体周围之前，原计划的皮肤切除术。如果乳头到折叠的距离太长，可能需要在折叠处做一个横向的下楔形切除术。


图 54.4.  环乳晕乳房固定术与增强。 A–C. 环乳晕乳房固定术前强化。 D–F. 后环乳晕乳房固定术和300毫升粘性凝胶植入种植体。

间接乳房固定术 – 增大

经常出现的外科医生的办公室要加强/乳房固定术经历了以前的乳腺手术如术后妇女（67%至70%），肿瘤切除或活检（15%），乳房固定术/增强（13%），减少（5%），乳房固定术（3%），并与植入重建术（2%）。二次手术的适应症包括复发性下垂，包膜挛缩，并希望改变假体大小，纠正不对称，或修改不良疤痕。

二次手术可能涉及囊的工作组合，去除植入物或交换，和乳房固定术。

技术的复杂性和并发症的风险与次隆胸/乳房固定术更大。血液供应乳头乳晕及皮肤–包络的保存是非常重要的。以前增强患者有一定程度的细化的组织植入，和囊膜或囊可能更薄的组织。


图 54.5.  强化环垂直乳房固定术。 A–C. 在强化环垂直乳房固定术前。 D–F. 后环垂直乳房固定术和330毫升粘性凝胶植入种植体。

如果患者经历了之前的乳房固定术或减少，了解原有的蒂方向势在必行（图54.7）。

对于伴有下垂的增强患者，有几种手术选择。如果患者选择移植，乳房通常恢复预强化程度的下垂。对于是否需要进行积极的截囊的辩论。一些人担心剩余囊导致积液，阻碍了乳腺组织复位到胸壁。资深作者没有发现这种情况，当植入物完好无损，囊是软的。如果病人的愿望乳房固定术去除植入物，它可同时执行或延迟。在组织萎缩变薄的设置，可以避免切除防止乳头及皮肤血管更安全。


图 54.6.  T乳房固定术与增强。 A–C. T乳房固定术与增强之前。 D–F. 后T乳房固定术和200毫升粘性凝胶植入种植体。

“史努比畸形”所致的乳头及乳腺组织下降在底层的植入。在这种情况下，乳房固定术可有或无的植入或囊调节。通常，患者选择重新结合乳房固定术的增强，在植入物交换不同的大小（图54.8）。最积极的乳房固定术模式达到预期效果，最好是避免乳头缺血。最初的皮肤切除术应该是保守的，额外的组织可以在植入后被切除。这样可以减少皮肤意外短缺的风险，减少伤口过度紧张的可能性。

先前增大的患者中的植入物本身的下垂可以造成“球袜”畸形，特别是对于下腺植入物。 偶尔，乳房下皱褶本身已经下降，或者是因为种植体植入时的过度切割或者在经皮 - 二次增强期间的破裂，导致植入物在胸壁上过低。 这可能会加剧“双重泡沫”的效果，或者出现假瘤或触底。 重建的选择包括：球袋修复术，下颌骨植入术（位于现有的下腺植入物的位置），脱细胞真皮基质的使用，或创建新的胸大肌下袋。 种植体囊也可以用来创建一个内部自体夹板来重新定位植入物和乳房下皱。


图 54.7.  以前的环乳晕乳房悬吊术矫正。 A–C. 患者乳晕后扩大以前的400 CC质感的硅胶和环乳晕乳房固定术。 D–F. 以环乳晕乳房固定术和354 CC质感的硅胶植入后更换校正。

乳房固定术 – 隆胸并发症

尽管一个阶段的手术在技术上是困难的，但是并发症和翻修率与任何一个手术单独看到的比率相比更为有利。

并发症可分为组织相关或植入相关类别。植入相关的并发症与组织相关的并发症，包括膨胀，包膜挛缩，假体植入，错位，以及渴望改变大小。更严重的并发症包括感染、伤口愈合问题、种植体暴露或挤压。结合二乳房固定术术进行感染风险增加是因为更多的组织重组和风险暴露种植体周围。乳头损伤和缺血或坏死的风险增加，因为乳头周围有更广泛的破坏和软组织操作。由于同样的原因，皮瓣和切口也有风险，特别是在植入物的基础上增加了张力。可怜的疤痕和乳晕扩大也可能加剧紧张。如果外科医生错误判断种植体植入后的高度，会发生乳头错位。通过适当的病人选择和明智的计划和技术来减少风险。这是特别真实的–扩增继发乳房固定术。


图 54.8.  辅助乳房固定术与增强。 A–C. 5年前进行隆胸术后出现“史努比”畸形的患者。 D–F. 在二次乳房固定术后，放置300cc粘性凝胶植入物。