整形外科解读：99-53 隆乳术：原理、技术、种植体的选择，及并发症

引言

乳房植入物自1976年“医疗器械法案”以来一直受到FDA（食品和药物管理局）的管制。FDA在评估这些器械时将总再手术率作为一个关键指标，指示患者和外科医生把重点放在影响关键性决定 这个速度。 三年的再手术率一直在15％到20％的范围内，再手术的指征也是三十年来一直保持一致。 这些统计数字表明，重新操作率高的不是装置本身。 问题在于外科医生使用的方法，包括患者教育，器械选择，手术计划和手术的进行。 美国食品及药物管理局规定由制造商销售植入物，但不包括药品的销售。

着眼于避免并发症是一个道德的必要性，特别是对于选修程序。 减少复杂性的相同的决定和过程也可预测地提供优异的美学结果。 现代隆胸优先避免并发症，减少再次手术，并最大限度地减少对乳房组织的医源性损伤。

只有在手术前定义了客观的终点，手术的成功才能得到改善。 对于肿瘤外科医生和患者，可能是局部复发。 对于隆胸来说，唯一有效的量化终点是再手术率（当这样的标准在术前定义时）。 乳房外科医生和患者的外科手术和患者的再手术率是多少？

乳房增大的过程

医生和患者往往关注操作本身作为事件决定了手术的结果，与术前讨论和术后管理被认为是次要的。这种方法不隆胸已证明手术可以减少，患者满意度增加时，定义的过程应用于隆胸。

隆胸的每一步都不如前一步：计划取决于患者的教育; 执行程序取决于执行计划; 恢复取决于手术过程; 最终患者满意度是所有这些步骤的累积结果。 最重要的是如何在教育的初始阶段确定手术后成功的认识。

教育患者并让他们签字说明他们的乳房不匹配，一些下垂可能是正常的，唯一真正的自然乳房是非增强乳房，可以感觉到植入物，没有承诺的杯尺寸，并且植入物边缘或植入物壳体随时间变得可见，实际上可以提高满意度并减少对再次手术的要求。 作为知情同意的一部分，这些问题必须向患者明确。

丰胸手术的哲学思考

隆胸有两种思路：“给病人提供她要求的尺寸”，“给病人一个适合乳房组织的尺寸”，前者假定隆胸是由病人发起的纯整容手术。外科医生的职责是安全地提供她所要求的结果，包括植入物的大小和类型、切口等。

后者强调隆胸是真正的外科手术，整形外科医生必须做出医学上谨慎的决定。病人不知道哪种植入物适合于他们的乳房组织。他们不一定了解过大的植入物在短期内对乳房形状的影响，也不了解它们对乳房组织的不良影响。

两种哲学都不能胜过另一种。两者必须同时考虑，冲突才会出现。病人可能更喜欢一个疤痕，但外科医生意识到另一个切口的客观好处；病人可能希望有一定尺寸的植入物，但外科医生可能认为她的乳房包裹物太大或太小了。

再次手术的原因分析

评估隆胸质量的唯一明确终点是翻修率。 幸运的是，减少再次手术的步骤也创造了更美丽的乳房。 错位植入体的相反位置是理想的植入体; 一个收缩的囊的对面是一个软胶囊，等等。

整形外科医生的首要任务是最大限度地保存组织，防止再次手术。这种方法将同时减少她面临另一个手术的风险、成本和情绪困扰的机会，并最大限度地提高最佳审美效果的可能性。

挛缩

包膜挛缩是一个一直是修改的主要原因。由于疤痕组织增厚和加强种植体周围，乳房感觉更紧致，看起来更加的球形，植入物的迁移上，和乳房可以是痛苦的。虽然患者可能会说，“我的植入物有困难，“事实上，植入软但受制于紧缩的包裹自己的组织（见图53.1）。

包膜挛缩的近因是炎症，这又可能由硅凝胶渗出，手套滑石，血液，组织创伤和细菌引起。 目前的证据支持表皮葡萄球菌生物膜作为包膜挛缩的重要原因。 数据包括生物膜与收缩胶囊的关联，通过接种表皮葡萄球菌的乳房植入物实验性诱导包膜挛缩，以及使用抗生素冲洗减少囊挛缩。

隆胸是一种“清洁”的情况因为乳房内有细菌，其浓度在乳晕区最高（PA）切口。至少有一项研究显示，一个显著的百分比增加包膜挛缩采用PA的方法。（见图53.2）。

患者在手术前接受教育，感觉植入物周围的包膜（BakerⅡ级）是正常的，两侧的囊永远不会发育正常，而维护只应考虑BakerⅢ级（坚固和扭曲）或Baker IV级（疼痛）。手术是不是一个贝克II号囊因为有创建和维护一个Baker I不可能（没有可辨别的囊）。

虽然盐水植入物在减少上一代硅凝胶种植体的包膜挛缩方面有优势，但在今天的硅胶植入物上，这种优势已不复存在，可能是由于减少了硅扩散的外壳或使用了较少杂质的硅填充物造成的。Meta分析显示效益种植中的纹理乳腺后的位置，但是在肌肉的位置没有看到这样的优势。

错位

假体错位造成的一些最严重的畸形关系以下隆胸（图53.3–53.6）。乳房的外形是由体积的量和分布决定的，而这又是由乳房的植入位置确定。


图 53.1.  由于疤痕组织增厚及收紧乳房植入物周围，形状趋于球形，频频向上升起，变得坚硬，而痛苦。


图 53.2.  这些混浊液滴在乳房充盈期间从输乳管排出。 包含这种液体的导管在乳晕周围进入期间被分开，并且植入物表面被生物内部的细菌污染。


图 53.3.  结果在上下错位指向乳头和空上极。注意以上目前乳房下皱襞位置乳房下部瘢痕。


图 53.4.  在乳房底部填充内侧经络横向错位的结果和一个扩大乳房间的距离。


图 53.5.  而其他的放置在夹层，一些组合相关的植入物的大小，和肋骨轮廓的不规则性，优越的错位是导致不足分胸沿乳房下皱襞或包膜挛缩。

解剖过度使植入物从理想位置移出，不完全的解剖防止植入物在理想位置上沉降。使用加压包装、环绕带和特殊的胸罩将植入物推到不完全的组织上，或者防止植入物迁移到一个过度解剖的空间是无效的。准确的解剖比任何外部影响更有效。

过度的横向或下方解剖允许植入物在这些方向上错位; 胸骨主要肌肉沿胸骨分裂的风险是肌肉的同母异形和窗口阴影，减少了覆盖范围，导致动画畸形; 胸内大肌沿着内侧乳房下皱褶（IMF）的不完全分裂倾向于出现上外侧错位; 未能沿胸骨外侧沿其主干外侧副胸腺体原位分裂，可能会导致侧位错位（或限制植入物的理想内侧位置并填充该区域）。

下外侧解剖通常是无心的，内侧解剖通常是为了获得更多的乳沟而做的。这不仅能减少肌肉覆盖种植体组织是最薄的，而且这种方法是最有效的在内侧满是最理想的情况：鸡胸，大乳房间的距离，或在胸骨皮肤极度紧张。种植体边缘的能见度和牵引荡漾过度内夹层或部内侧胸附件沿胸骨造成很大程度上纠正畸形。

即使有一个精确的袋，从重量，压力和重力的逐渐迁移可能发生，特别是胸壁畸形。例如，一个漏斗胸会增加内侧迁移的可能性并乳(symmastia)，和鸡胸状的患者易患侧移位（图53.7–53.9）。

当定义乳房周长的肌纤维分开时，就是邻近组织的韧性，要么保持植入物的位置，要么允许它被动迁移。为了创造一个理想的乳房比例，IMF可能需要降低，但它必须精确地进行；随机的和钝的降低IMF是不可预测的和不受控制的。

外科医生应评估软组织和胸壁在IMF切口下缘的附着强度。当这些附件的Scarpa筋膜薄弱，下切缘可缝在肌筋膜。有些医生会经常与乳房下皱襞切口的地方缝合。


图 53.6.  内侧错位，侧乳房和乳头点向外下填充。初期的皮肤可以提高胸骨。


图 53.7.  患侧角度看种植在左边和右边的包膜挛缩错位。


图 53.8.  形状的漏斗胸型现在是可见的，很明显她植入物会横向迁移。还要注意肋骨和软组织的凹陷，特别是在右侧，与收缩种植体的位置相对应。


图 53.9.  内侧肋骨凹陷（漏斗胸）创造被动的力量，可以导致并乳(symmastia)。这种情况让医生把胸起源足够填充缺损，但这些纤维防止内侧植入在关键时间的蠕变。

大小交换

改变种植体大小的再手术应该是罕见的。除了体重或生活方式的不寻常的变化，体积交换手术通常是不充分的患者教育效果和假体选择。

用大袋，水和植入物确定种植体尺寸; 填充一个更大的胸罩; 预测一个杯子的大小; 或者看着照片，让病人置身于种植体大小完全是她的选择的心态。 这允许患者将来重新考虑尺寸。 当患者接受教育以根据乳房的尺寸选择理想地填充乳房的植入物时，改变尺寸的未来基本原理是有限的。 此外，让病人期望是一个特定的文胸尺寸是误导，因为没有文胸尺寸的标准。

当外科医生确定手术植入物的大小，他们会发现自己被一个病人不满尺寸的批评。植入物大小在术前一致时可以避免。同样明显的是，病人在手术时坐在周围的空气中，因为肿胀开始，其效果不如术前的客观组织测量（延长手术时间，增加组织损伤，出血，并增加污染的可能性）。

有一种误解，使用测量使植入选择外科医生的选择。当她选择告诉外科医生选择适合她组织的大小时，植入的大小就跟病人的选择一样多，就像她告诉外科医生的尺寸一样。最佳的病人教育和知情同意给病人提供了已公布的测量系统的循证优势，病人则选择使用这些系统来确定植入物的大小。病人被告知乳房从底部向上填充，就好像沙子是从漏斗里倒出来的。有一个理想的体积来填充任何特定的乳房。如果量过大，上杆会太满，如果量不足，上杆将保持未充满。

还有一句谚语是“大一点，因为病人总是希望自己更大”，这是假的。许多患者要求第二次手术接受较小的植入物，而那些认为自己太大的病人往往由于种植体太大而产生软组织覆盖和拉伸问题。那些感觉太大，经常遭受痛苦或尴尬，而那些考虑大不悲痛欲绝，但也许只是希望“更多的好东西。”但当“合适”是教给患者，然后体积交换以后的请求几乎消除。

下垂症

隆乳术后，下垂或隆凸之前就被发现。原有的下垂可能无法识别或病人会拒绝有一个乳房固定术。无论哪种方式，增强乳房下垂是不可避免的畸形，和重量和植入物的压力可以使下垂更糟。种植体薄，下垂，和空包裹有明显的褶皱高趋势。

隆胸不是治疗乳房下垂。 植入物可以填满空的乳房，但不能凸起乳头或缩短长N：IMF（乳头到乳房下折叠）的距离。 如果患者的术前N：IMF> 9 cm，则应考虑使用乳房手术; 当N：IMF> 10时，它是必需的（第54章）。

很多患者乳房下垂不想乳房固定术。为了避免乳房固定术，一个非常大的植入物可以使用，也许使乳房大于病人的期望。在某些情况下，植入物的底部仍然位于IMF，乳房组织从种植体丘的前部脱落，形成一个向下指状乳头和上部隆起。在其他情况下，植入物落在乳房的底部，造成更低的极点伸展，导致更多的乳房上部空虚和一个向上的乳头（见图53.10 - 53.13）。如果下垂的病人拒绝乳房固定术，然后她不应该增强。这是隆乳术中最常见的可避免的错误之一。

如果乳房有一个大尺寸的包裹和少量的现有薄壁组织（见第11页的“大小”），那么它可能需要一个大的填充物来填充乳房。然而，这种皮肤可能会受到大植入体的压力和重量的影响。

隆乳术后下垂总是与有问题的病人组织有关。最大拉伸距离是指乳头和褶之间皮肤的数量。当植入物放置时，乳房从底部向上填充。如果这个距离很短，一个给定大小的植入物会产生更多的上凸；如果这个距离很长，那么同样大小的植入物将留在下极。前拉皮肤拉伸（APSS）是通过测量拉皮肤内侧乳晕和确定了多远，它将与温和的压力移动。当它很短时，它表明皮肤的外壳几乎没有伸展，以适应植入物，并且当它长的时候，它表明皮肤不会紧贴植入物。包层充填的实质贡献（PCSEF）是一个测量乳房已经有多满。如果一个给定的植入物放进一个已经充满的乳房，它将导致更高的完整性和植入物的定义，而空乳房将有更多的空间容纳植入物。当N：IMF > 9.5，APSS > 4，和PCSEF＜20%，外科医生必须认识到，病人是在有问题的情况，并在后增强下垂，需要翻修手术的风险（见这些测量节即将到来和插图）。


图 53.10.  产后基本宽度为15厘米，N：IMF为11厘米。 她的乳房很沉重，但她不想要行乳房固定术。


图 53.11.  在皮下植入550毫升植入物后3个月。

壳失效

检索研究表明，超过一半的外壳失效是由于植入过程中锐器损伤所致。即使是很小的划痕也会增加应力循环试验中壳体失效的可能性。

植入物应保存在其热成型包装中，换上新手套后只能由外科医生接触。盐水植入物可以通过比硅树脂更小的切口滚动和放置。由于填充后填充，所有尺寸的盐水植入物都可以通过相同长度的切口进行放置。大型，质地或高度内聚的乳房植入物需要更长的切口。关于切口长度没有一致的规则。切口应具有足够的长度，以确保植入物的无创伤插入，对皮肤边缘没有磨损，植入物壳体的损伤，或在一些高度内聚的植入物的情况下填充物的“压裂”。通过最小长度为4至4.5厘米的切口将乳房植入物最安全地插入，对于基部宽度超过13厘米或体积超过350毫升的植入物，需要更长的切口。虽然IMF的切口可以延长，留在一个小的乳晕或腋下可以使它难以使用这些切口轻柔的植入。


图 53.12.  术后18个月，下极皮肤伸展，上柱腾空。隆胸是不是对乳房固定术的替代品。她不仅仍然需要乳房固定术，但她的组织现在比手术前更加紧张。


图 53.13.  上图：强化乳腺后植入病人拒绝乳房固定术后两年。注意严重损坏皮肤在周边种植和标记为乳房固定术。

灼伤和针头绝不能接近植入物。 种植体植入后的袖珍调整必须使用专为植入物设计的牵开器。 外科医生应该开发一种封闭的系统，以保护植入物不受针的影响。

未充满的生理盐水或硅胶植入物更容易塌陷，外壳折叠，并可能沿着褶皱失败。 外科医生应该使用填充物来优化壳体折叠，这是填充体积和填充粘合性的结果。 在盐水植入物内腔内注射可导致壳层分层。 在生理盐水和硅胶凝胶植入物中注入聚维酮碘灌入袋，是违反所有制造商的使用说明。 但鉴于其在减少挛缩挛缩方面的价值，可以对这种禁止进行审查。

荡漾

在Décolletage荡漾抑制穿低胸衣服的能力。了降低信心，觉得有点怪怪的。

涟漪可能是患者所有乳房植入问题中最令人痛心的事情。 如果乳房组织，肌肉或皮肤薄，松散或损坏（图53.14-53.17），则所有继发性增生畸形最可能被纠正（甚至阻止）。


图 53.14.  植入物底部填充波纹可以看到病人直立，但加剧弯曲向前。充足的组织覆盖可以掩盖底部填充波纹。


图 53.16.  严重的填充在未产妇26岁的波纹，与高调的盐水隆胸植入后仅4年。

有两种类型的波纹：种植体底部填充波纹和牵引波纹。

植入物底部填充波纹发生时，一个植入壳被填充到一个体积，不阻止上壳崩溃与病人直立，允许壳折叠作为填料下降到植入的从属部分。正如有一个理想的填充量乳房，有一个理想的灌装量为壳。制造商（或外科医生填补盐水植入物）必须平衡低填充量（不圆度和柔软度）与高填充（较少波纹）的优点。增加增加内聚性有机硅聚合物交联，从而减少波纹减少填料量下下降的内壳。

如果植入物上的组织厚度适当，底部填充的植入物波纹可能被伪装，但是植入物壳仍然起波纹。 即使是高度凝聚性的填充物填充剂，如果填充不足，也可能会通过拉动薄薄的覆盖组织而引起波动。

一些外科医生认为，纹理植入物比平滑植入物更容易波及。 质感的贝壳只比光滑的贝壳稍厚。 也许这样做会使外壳变得足够坚硬，这样在轻触时褶皱就不会轻易消散。

当植入物拉住囊时，就会产生牵引涟漪，而这又反过来拉扯皮肤，就像衬衫口袋里的重物会在织物上产生褶皱一样。

长期的高姿态或收缩的种植体可以造成肋骨的碗状变形，使种植体的前表面塌陷和波纹。

最容易出现可见波纹的乳房是组织覆盖不足的乳房（例如，皮肤和皮下组织超过乳房实质的皮肤厚度小于2厘米时），或者当乳房颊部厚度小于0.5厘米时。 乳房先天性下垂和容易术后下垂（APSS> 4，NIMF> 9，PCSEF <20％）的乳房也容易起皱。 这些情况应在术前确定。 没有任何类型的乳房植入物可以弥补组织覆盖不足，并且发生的畸形在很大程度上是不可纠正的。 当这样的组织问题显著时，外科医生应该考虑拒绝增加乳房。 组织覆盖在防止波纹方面的作用也不为过。 因此，主要增强的重点是最大化覆盖范围并避免组织损伤。


图 53.15.&#8194; 同一患者使用更高粘结性植入物。底部填充波纹消除，但牵引波纹创建张力线。正如底部填充波纹，更厚的组织覆盖面和更好的皮肤弹性减少其外观。


图 53.17.&#8194; 但是植入只是她畸形的一个组成部分，实质上的萎缩，皮肤变薄，多余的皮肤和胸壁凹陷都将使她无法拥有迷人的乳房。

不对称

乳房不对称是正常的，但如果术前没有记录，以后可能归于手术。三度乳房照片分析显示，72%的患者有明显的乳头不对称，94%的乳房不对称。这些应该在术前向病人证明，病人应该特别意识到她的乳房不匹配。

试图治疗潜在的不对称需要处理一个不对称的另一个。当试图平衡不同体积的乳房时，较大的乳房会接受较小的植入物，而较小的乳房则会接受较大的植入物。乳房越小，乳房越饱满，乳房越小。这些选择是适当的，但只有经过仔细考虑才能作出。使用不同大小的植入物来创造更多的体积对称经常会产生一个形状不匹配，比尺寸不匹配更为明显。

即使一个乳头较高，也应在两侧使用相同的计划N：IMF距离。 这保证乳房有更多的相似的填充分布，这在相同的高度比IMF更美观。 患者必须事先知道这是故意的，以这种方式放置的植入物不会错位。

永久性组织损伤

薄、弱、伸长和受损的组织是导致再次手术的常见原因、严重程度和困难的主要原因。相同的轻微错位或关节囊挛缩，不厚的组织和严格的皮肤下可见在受损的组织是显而易见的。波纹很少是组织覆盖良好的问题，但当组织变薄时就成了问题。最后，任何需要校正的问题，当组织变薄或变弱时，校正的问题更大（图53.18 - 53.27）。

解剖乳房假体袋的手术操作和植入物的长期存在都会导致乳房组织的萎缩。 慎重的植入物选择和严格的手术技术可以帮助保持组织完整性并使长期实质萎缩最小化。 对组织造成的长期压力导致重塑：胸罩造成肩峰开槽，正畸移动牙齿，组织扩张器伸展和薄皮肤。 可以预期与乳房一样拉伸乳房外壳的乳房植入物可以永久拉伸和改变乳房组织。


图 53.18.&#8194; 两年后，高配置植入物。 除了错位以外，种植体的压力改变了肋骨。 这减少了投影，使得移植选项高度变形，并且增加了底部填充波纹的未来可能性（参见“涟漪”部分），因为这会迫使植入物的前表面冗余。


图 53.19.&#8194; 皮肤变薄、实质萎缩和肋骨凹陷都存在于这个病人身上。总是存在这样一个问题：这个存在的程度，时间的必然性，或者植入物的效果。注意她的组织是如何变化的。

高度突出的种植体每一区域的压力比同一体积的种植体所承受的压力要大。如果宽度保持不变，高度突出的植入物几乎是体积和重量的两倍，从而对肋骨和软组织施加更大的压力。这会导致实质性萎缩、皮下组织变薄、皮肤变薄和伸展、皮肤弹性丧失、肋骨变形和感觉丧失。在任何情况下，如果一个适当的体积的植入物被选定为一个给定的乳房，高调的植入物将过于狭窄的乳房，从而创造一个不平衡填充。如果一个引人注目的植入物选择适当的基宽乳房，体积几乎不可避免地太大的乳房。

这些组织的变化可以导致皮肤伸展荡漾，要求乳房固定术，和奇异的动画畸形。这样的问题往往是不确切的，并试图掩盖他们与高度凝聚力的植入，无细胞真皮基质，和脂肪不完全改正是昂贵的所有结果和提出他们自己的风险和弊端。另一方面，极度受损的组织几乎可以排除取出单独作为一个选项，因为这个结果的严重畸形（和移植应始终在顽抗后隆乳并发症的考虑）。

术前决定应该使软组织覆盖年龄优先，手术技术应该努力保护它。 当IMF上方的组织少于5 mm时，应考虑不沿胸内主要肌肉的中间IMF分开。 如果肌肉将沿着IMF分配，它只能被释放到IMF和胸骨外侧交界处，而不是上面的一个空间。 这样做会永久性地减少胸骨上的组织，从而引起不可纠正的牵引波纹和风险的矛盾。 它也增加了收缩胸大肌时的畸形程度。 它还可以使肌肉向上移动，进一步减少关键的组织覆盖。

胸肌和上覆实质之间的纤维应该保留下来，因为它们将分割的胸大肌下缘保留下来，从而在沿着IMF分割后保持较低的肌肉覆盖范围（图53.28）。 这是亚腺体方法的一个主要缺点：它永远破坏这些纤维，并且如果将来有必要使用双面口袋，那么这些纤维的缺失使得肌肉滑动得更好，减少了覆盖面，并且导致了动画畸形。


图. 53.20.        


图. 53.21.


图. 53.22.&#8194;


图. 53.23.

图 53.20–27.&#8194; 53.20  二十岁的隆胸手术。 53.21.在放置380cc高剖面盐水植入物之后进行手术，注入440cc盐水。 53.22.手术后2年结果严重恶化。 53.23.术后观察术后2年的乳房增生。 53.24.乳房固定术后一年严重的波及。 53.25.一年后，在种植体和胸壁交界处，皮肤覆盖度达到3mm，损伤皮肤。 53.26.将这些大型种植体后乳房组织的厚度与手术前相比较，如图53.20所示。 53.27.在去除植入物的乳房修复术中，比较乳房与原来的术前比较：肋骨凹陷，皮肤伸展和纹理改变，以及实质损失。 53.28.绿色箭头指向锯齿状前肌;红色沿乳房下褶皱的胸大肌的起源将被划分;淡蓝色沿胸骨胸大肌的起源;黑色的乳房下垂和胸骨之间的过渡之上没有肌肉分裂。

虽然是一个高水平的成功治疗下垂，错位，挛缩，所造成的损坏和变薄的组织为患者和整形外科医生的令人沮丧的问题；解决方案往往是难以捉摸的，结果往往令人失望。

解剖

医学院教科书中有胸部解剖的标准描述，但外科解剖学的重要细节与隆胸手术非常相关。

胸肩峰动脉、静脉、胸外侧神经通过肌肉的深面进入胸大肌下脂肪垫。这束暴露是不必要的和可视化显示夹层可能超过必要的上外侧。胸内侧神经支配胸大肌外侧斜后部分无论是从内或胸小肌外侧出现。与胸外侧神经不同，胸内侧神经的分支不会产生症状性的无力。


图. 53.24.&#8194;


图. 53.25.&#8194;


图. 53.26.        


图. 53.27.&#8194;

图 53.20–27.&#8194; (继续)

乳腺

与胸内侧神经相对的是在每个间隙产生的外侧皮神经，第四肋间神经为乳头提供初级感觉。较大的植入物需要更多的侧解剖，使更多的神经处于危险之中。


图 53.28.&#8194;

大动脉和静脉出现约1.5厘米的横向中线。如果医生不解剖内侧，然后伤到这些血管通常是可以避免的。这些容器通常进入乳腺下平面约5毫米，比入胸侧。如果在第二肋间大口径静脉可视化解剖太内。它可以是很难获得这些血管止血，尤其对胸壁侧。还有一种风险气胸当试图凝聚的血管已经撤回到肋间肌。如果这些血管的可视化和决策是由凝结，秆应沿左胸壁。

较小但重要的穿支血管也必须在乳晕内侧向下延伸，另一侧大约在该血管的中间位置至胸骨外侧缘。 沿袋的侧沟可以遇到几条侧肋间血管。 当种植体插入后外侧囊袋出现紧绷时，可以使用无创刮刀式牵开器将植入物移开，同时使用注射器逐渐扩大囊袋。 钝性手指解剖不太准确，并可能导致侧面瘀伤和显著的手术后不适在该地区。

在胸背部或双平面增强中，胸内主要起源沿着内侧IMF的划分对于建立乳房宽度与N：IMF距离之间的最佳关系是必要的，使得下胸部的最佳和比例填充 乳房。 分部应该在建议的IMF上面约1厘米处。

胸大肌的内侧沿胸骨外侧缘起源提供必要的覆盖种植体的内侧边缘，有助于保持胸上切边滑上，减少内侧错位的可能性（symmastia）。任何胸起源沿胸骨外侧缘主体分工也增加畸形的严重程度和动画可以产生无法纠正的畸形，包括胸大肌的窗口阴影，可见种植体边缘，并在劈理区牵引波纹（图53.29–53.33）。

对沿胸骨外侧缘的胸大肌胸骨头主干外侧，有副腱羽状起源的胸。保持完整的，这些横向的将保持植入物太横向，从而减少潜在的乳沟。只要胸大肌的主干从胸骨外侧清晰可见，与这些羽状纤维截然不同，羽状纤维就可以被仔细地划分。

手术策略应优先考虑所有结构的可视化，避免植入物的污染，以及对所有组织的精确和温和处理。

选择种植体壳、填充物和大小

乳房植入研究数据显示出一致的结果表明植入类型不是结果的主要决定因素。制造商赞助的上市前批准试验生产出最好的数据因合同研究组织和严密的随访研究独立监测。然而，每一个只评估一个产品线，没有进行不同的植入物之间的比较。比较不同植入物的不同结果研究是无效的，因为队列太不一样了。病人选择、外科技术、参与医生和临床终点也是如此。

大多数整形外科医生根据自己的经验对植入物有不同的看法。不可能有一种研究，以科学可信的方式将不同的植入物进行比较。

植入壳

植入壳是通过将一种植入体的固体模（芯轴）顺序浸入液态硅而制成的。一次蘸制成一种物质，可以减少硅凝胶填充壳的微观凝胶“出血”。


图 53.30.&#8194; 如果肌肉沿着胸骨分开，植入物将失去覆盖率，肌肉会结疤到腺体的深层表面，并产生明显的动画缺陷。

纹理化是一个额外的步骤，并以多种方式完成。 一种方法包括在植入物上放置薄且粘性的硅树脂片，并用纹理形式压在植入物上。 另一种方法是在植入物最后一次“浸渍”后将盐或糖晶体放在植入物表面，然后将其溶解（“盐失去”方法）。 关于失盐技术与乳腺间质细胞性大细胞淋巴瘤（ALCL）的种植体的关联存在一个问题，尽管病例数量太少而无法得出有效的结论。

纹理植入的主要原理是减少包膜挛缩。研究显示不一致的结果是否纹理减少挛缩。一项荟萃分析也表明，变形减少包膜挛缩，但只有在乳腺后并没有在子肌的位置。一种变形可能与晚期血清肿相关。

所有的“解剖”形或“泪滴”植入纹理产生磨擦或允许组织长入，减少旋转错位的风险。一些外科医生使用纹理植入物时，他们关注的是，弱组织或胸壁不规则会导致病人的错位。另一些人认为有纹理的植入物通过减少乳房组织相对于植入物的滑动来改善种植体软组织的动态。


图 53.29.&#8194; 释放到黑色箭头位置植入到双平面i位置（参见“操作序列”部分）。肌肉的进一步垂直上升运动是肌肉和腺体之间的纤维分裂的结果，一些外科医生认为纹理植入术更容易产生波纹，即使纹理增加了可忽略的厚度。


图 53.31.&#8194; 肌肉收缩远优由于沿胸骨释放。肌肉再也不能提供植入物的覆盖率。


图 53.32.&#8194; 在乳房缩小期间的术中视野展示胸腺大肌的腺体和浅筋膜之间的纤维性附着物。 保存这些在增强是重要的，以防止肌肉从“窗口阴影”上级。

植入填充物

种植填充材料包括生理盐水、硅树脂和高内聚硅树脂。在1992至2006年间，在美国硅酮禁令中，只有盐水填充的植入物是唯一的选择。他们可以通过一个小切口插入，并在口袋里充气一次。外科医生平衡增加更多的液体，以减少流体波和涟漪的机会，填充较少，使植入物更柔软，更圆。

美国正在进行一项研究，目的是为了减少液体波，因此表面上更像硅凝胶填充的植入物。

自从1962年首次使用乳房植入物以来，硅凝胶一直是最令人尊敬的植入物。它通常被认为是最好的模仿人乳房的感觉。 制造商可以控制有机硅的粘结性，现在比上世纪七十年代更加凝胶化。 在1996年硅凝胶暂停使用后，这些植入物迅速成为美国和全球最受欢迎的植入物。

填充最具粘性的有机硅凝胶的乳房植入物通常被认为是高度粘性的，通常被患者称为“粘性熊”。在“常规”有机硅凝胶和“高度凝聚”有机硅凝胶之间没有标准化的测量或截断注入。 这些植入物设计的目的是保持填充物在植入物内的分布，这将允许更好的预测和控制乳房形状。 这也倾向于导致较少的壳体塌陷和折叠，尽管这些植入物不能解决这个问题。 虽然一些不受控制的数据表明它们可能具有较低的壳失败率，但是高粘性填充植入物也经历壳失败。 虽然高度内聚力的植入物比常规的硅树脂植入物保持更恒定的形状，但是它们不是“形式稳定的”。真正形成稳定的植入物将太坚固而不可取。

已经测试了多种“替代填充物”植入物以避免硅酮或者是可透射线的，如水凝胶和大豆油。 目前还没有达到目标，也没有获得FDA批准。

植入物的形状

最常用的植入物一直是圆形植入物。这些植入物以不同的宽度比投射来制造，因此相同体积的植入物可以更窄或更宽。高轮廓种植体的外形和外形要比低轮廓种植体更多。

形状的植入物有时被称为解剖学或泪滴状植入物。这些植入物的外壳形状像一块楔形物，顶部不那么突出，底部更突出。

种植体壳本身不能保持一个特定形状的填充植入物，因此，形状的植入物需要由更高粘结性的凝胶制成。同样，如果一个圆形的植入物是由一个高度粘结的凝胶制成的，它就会保持圆形而不是像乳房。因此，形状的植入物通常具有很高的内聚力，而高度粘结的植入物通常是成形的。

大小

有两种方法来选择植入物的大小。一种是选择植入物的大小，这将产生病人要求的乳房大小，并可能迫使组织形成一定的大小和形状。另一种是选择填充尺寸，但既不拉伸也不扭曲乳房。


图 53.33.&#8194; 基底宽度是病人现有乳房实质宽度的线性测量。即使当胸柱延伸到中线时，内卡钳也不应该接近内侧，因为胸肌起源于胸骨外侧边界，因为肌肉永远不会沿着胸骨分开，因此如果假设宽度较大，则会产生误导。 (Courtesy of John B. Tebbetts MD).

根据第一种方法，有各种各样的个人风格的尺寸：招待患者对特定杯子尺寸的要求; 将硅胶大小器，水袋或大米袋放入她希望穿的胸罩中; 选择朋友收到或使用她最喜欢的互联网照片的大小; 使用三维计算机模拟; 外科医生经验丰富的大小; 或者使用术中尺寸测量仪来获得与患者提供的照片相匹配的尺寸，或者外科医生和他们的手术室工作人员相信最吸引人的尺寸。

这些方法都没有得到验证。所有这些都是高度主观的，而不是客观的和科学的。他们还打开了门，让病人改变主意，要求另一个手术来改变她的植入物。

一些外科医生将从病人的体积要求开始，并根据他们的经验调整他们的建议。这种方法是高度个人化的，并没有给年轻的外科医生任何实际指导植入物的选择。

一个非常重要的概念是，乳房的形状会随着植入物大小的变化而改变，例如，一个乳房中的一个小的植入物会比一个更大的植入物看起来更圆，并且在一个给定的乳房上有较少的上部填充物。病人可能提出内在矛盾的要求，例如乳房位于上极的扁平处，但大小如此之大，不可避免地会出现一个显著的上凸柱。

第二种方法是假设每个乳房有一个最佳的填充量。根据这种方法，乳房的定量测量决定植入物的大小。

BioDimensional&#8482;系统起源于Tebbetts为McGhan Medical出版的一本专著，并于20世纪90年代中期得到推广。 这个系统优先考虑所需的尺寸大小，最佳填充乳房。 这也是一个二维系统，没有考虑组织拉伸的重要的三维（尽管它鼓励许多外科医生开始测量乳房作为术前规划的一部分）。 而且没有考虑到植入物对邻近组织的重量和压力的影响。

在2001年，Tebbetts发表了用于种植体尺寸测定的TEPID&#8482;系统。 这是第一个基于乳房测量指定种植体尺寸的系统。 它包含组织厚度，拉伸和乳房填充的关键测量。 Tebbetts和Adams于2005年发表的High Five&#8482;系统采用了TEPID&#8482;的种植体大小评估方法，并将其纳入一个确定隆胸计划中五个关键决策的系统：（1）软组织覆盖（口袋位置）; （2）植入物尺寸和重量（TEPID TM）; （3）种植体的类型，形状和尺寸; （4）IMF的位置（N：IMF）; 和（5）切口位置（图53.34-53.37）。

成千上万的患者大小的这种方法已发表在同行评审期刊；它是最广泛的参考和教系统种植体选择；它已经被全球的外科医生采用；而系统的客观性质使它在所有经验水平的医生采用。

袋的位置

球袋位置的选择包括：（1）全肌肉下（锯肌和胸大肌下）;（2）部分的处理（胸肌后面的IMF起源完好）;（3）筋膜下（胸大肌筋膜和胸大肌之间）， （5）双平面（在植入物的一些部分和胸骨上的控制数量的胸大肌）。（表53.1）（4）乳房和胸大肌之间的区域。

肌肉总量更多的是一种重建技术，由于更痛苦和血腥的解剖术做的较少，对设备上的趋势上升，难以预见创造一个深、形成良好的组织，尤其是横向。筋膜下没有被广泛采用，由于缺乏长期有效控制或数据。只有0.2至1毫米，比经典的乳房下清扫更多的报道，这个过程是一个变化的乳房下口袋，没有资格作为一个独特的袖珍型。

部分向后的胸和乳房下有不同的取舍。双平面是理想的折衷方案，因为它包含了各自的优点，并最大限度地减少了两者的取舍。它允许植入物位于需要覆盖的肌肉下方，并与需要扩张的腺体相匹配，如收缩的下极或松弛的下极。虽然这种方法被称为“半/半下，“现实中的种植不应超过胸大肌的任何部分。它要么在胸大肌后面，要么在腺体后面。一些外科医生将解剖胸肌的表面，并按其希望的肌肉水平将其按纤维的方向排列。但是这种永久性的牺牲会从胸肌的较低部分获益，一旦肌肉被分开，剩下的覆盖物的数量是不可预知的。

乳房下和部分向后的胸球袋是特定的实体。 然而，双重平面是一个连续的选择范围，占据了乳房再造和部分再手术之间的连续“灰色区域”。 当胸大肌在IMF保持完好时，植入物是部分逆行穿刺的; 如果肌肉沿着IMF被划分到IMF和胸外侧交界处，则该技术被称为双平面I。如果肌肉和上覆薄壁组织之间的连接被释放，从而肌肉向上滑动 胸骨的下边缘是双平面II; 如果释放到关于上级的极性边界，则是双平面III。


图 53.34.&#8194; 前拉皮肤拉伸（APSS）通常被称为皮肤拉伸。 是肌肉向乳晕向内延伸的距离的测量，在IMF 2009年扩大乳房成形术，2009年胸大肌保留完整，种植体部分回骨量; 如果肌肉沿着IMF被划分到IMF和胸外侧交界处，则该技术被称为双平面I。如果肌肉和上覆薄壁组织之间的连接被释放，从而肌肉向上滑动 胸骨的下边缘是双平面II; 如果释放到关于上级的极性边界，则是双平面III。


图 53.37.&#8194; 在胸骨后切口后，胸大肌被划分在建议的乳房下方1cm以上，形成一个双重平面I.植入物是不同的乳房下和胸膜下的。 在双平面II或III上没有比I更多的胸肌起源。


图 53.35.&#8194; 乳头到乳房下皱襞的距离的测量是从与手臂的最大拉伸内侧乳头两侧上手术台 (Courtesy of John B. Tebbetts MD)。

双平面操作从一个局部向后胸球袋创造（胸大肌下球袋没有胸大肌部）。当胸大肌的起源是按IMF，肌肉将重新定位略优。如果肌肉防止扩张下极或如果腺评分是必要的，那么肌肉和腺体之间的纤维逐步切断。极少量的本应一次分；仅几毫米的肌肉表面的夹层可以产生一厘米的胸下切缘的垂直迁移。通过破坏肌肉附着到上覆腺、肌肉可以逐渐地提高，从而减少胸肌下球袋的比例和增加乳房下球袋的比例（图53.38–53.42）。


图 53.36.&#8194; 拉伸包膜填充的实质性贡献（PCSEF）也被称为“填充”。它是对乳房的潜在空间充满程度的估计。 这是所有测量中最不精确的，但是它只影响极端测量中的种植体尺寸，所以不需要精确的测量 (Courtesy of John B. Tebbetts MD).

无论双平面的范围，胸大肌在IMF上被分开，只有在IMF加入胸骨的位置，在任何情况下都不会超过这一点。下肌肉的起源是分在肌肉和腺体之间的附件损伤；否则，肌肉的位置控制将失去。

切口

病人和外科医生通常根据他们希望疤痕的位置来决定切口位置。但疤痕是切口之间最不重要的区别。每个切口暴露不同的解剖；有不同水平的内生细菌可能播种种植，剖析了通过不同的组织，并允许不同数量的可视化。最近的一项民意调查显示，大约62%的医生经常使用乳房下皱襞切口，25%切口和PA，8%腋下（TA）切口（图53.42–53.44）。

虽然双平面夹层可以从所有的切口，乳房下皱襞切口可以最大程度的控制和精度。虽然这是可以肯定的PA切口，国际货币基金组织的做法有利于保护所有的附件之间的肌肉和上覆腺体。从PA切口切开到IMF或提议的肌肉横断水平常常导致肌肉从上覆腺体中无意地断开，从而导致肌肉的无意抬高。

经常会遇到这样的病人，他们的植入物表面上是反向穿透性的，但是肌肉已经退缩得很高，植入物不再在任何肌肉后面。 影响肌肉位置的解剖结构最好通过IMF切口显现，年轻的外科医生可能会延迟考虑PA和TA的切口，直到通过IMF切口达到设备。 长N：IMF距离的乳房乳房也可能导致一种植入物，最初被放置在向下滑动的后切球袋中，不再进行逆向手术。
                                                                                                         
表 53 . 1                                                
球袋的比较                                               


许多外科医生沿着IMF释放肌肉并且将该程序描述为“半上 - 半下”，或者甚至是“部分后退手术”，这正是所描述的双平面类型I。肌肉释放可以通过PA切口 但是这可能具有更大的细菌污染和囊挛缩的缺点。

DP I，只涉及释放胸肌在IMF，可以从TA切口进行。 不同于肌肉不均匀释放和IMF不精确水平的钝性和盲目TA方法，DP I TA应该用无血的内窥镜技术进行。 制定一个DP II或III，这需要沿着胸大肌切割的边界进行逆行切割，这超出了现有仪器所允许的范围。

操作顺序

对于所有切口，相同的操作原则适用：预先测量的种植体大小; 预定的N：IMF距离; 精确的肌肉释放; 沿胸骨外侧保留胸大肌; 保存实质和胸大肌之间的纤维界面; 全部用精确的预期止血完成。


图 53.38.&#8194; 这些纤维把肌肉夹在腺体上。他们正在逐步释放使肌肉移动的优势，从而将大量植入在乳腺后间隙。


图 53.39.&#8194;这是在上一张图片之后的几秒钟，只需几根纤维就可以显著地改善肌肉的运动。


图 53.40.&#8194; 必要时评估和放开限制，总是优先考虑肌肉保存。


图 53.41.&#8194; 在避免乳房疤痕的同时，TA切口可以在衣服外面看到唯一的疤痕。


图 53.42.&#8194; 只要切口置入新的乳房下皱襞肥厚性瘢痕，色素沉着，乳房内是可见的在乳房上拉。

因为疤痕必须在新的IMF内，所以必须在手术前准确地确定疤痕部位。这是衡量从乳头与皮肤最大拉伸。一般来说，标准的7厘米的基础宽度为11厘米，8厘米的基础宽度为12厘米，和9厘米的基础宽度为真实的13厘米。高五系统包含一个表，它定义每个植入量或基维的最佳N：IMF。如果IMF已经超过了那个距离，就不需要修改了。

一些外科医生在乳头上贴上胶布以减少手术部位的细菌。

在提议的IMF做了一个切口。 用电烙器将解剖直接放到肌肉筋膜上，小心解剖，以保持IMF纤维。 不经意间的分析太容易，所以这一定要非常小心。

双端或牵开器放置在尖端指向乳晕内侧缘。由于没有对肌肉表面进行解剖，在牵开器的刀片上几乎没有固定的组织，因此拉钩手的尺骨手指被用来将组织拉到刀刃上。因为它的表面很疏松，胸肌会向上爬。

只有胸大肌才会从肋骨上升起。锯肌、肋间，直肌附着并不会上升。降低手上腹烧灼，烧灼平行于胸部减少意外伤害风险的肋间肌。帐篷的胸大肌是1厘米以上的期望新的IMF和1厘米的离胸壁起源分进入胸大肌后间隙。

牵开器刀片转向胸骨。 胸肌分布在提议的IMF约1厘米处。 解剖停止在胸骨外侧，永远不会沿着胸骨继续前进。

牵引复位为十二点，和其余的网状纤维分到球袋上。在这个阶段，以确保夹层剥离不损伤胸肩峰蒂是非常重要的。解剖前应完成横向解剖。

烧灼横扫横向提高胸大肌与胸小肌。当从内侧向外侧释放时，这些肌肉之间的平面更容易发现。

解剖遵循胸小肌的外侧边界至下侧的IMF。 当放置植入物时，似乎非常小的下外侧袋的扩大导致袋的非常大的增加，所以侧向解剖限制，并且如果必要的话在植入物放置之后预期会扩大。

然后将牵开器超指向，并沿着胸骨外侧边缘从上到下进行解剖。 这往往是一个非常紧张的领域，通过离开这个作为最后的解剖，将因此最好的可视化。 胸大肌的主干或主体总是留在胸骨上，而胸大肌和肋骨之间的侧面的腱状羽状纤维则被分开。 避免第二个空隙处的大穿孔，以及距离中线约1.5厘米处的每个空隙处的整孔。


图 53.43.&#8194; 乳晕是注意力的视觉焦点，并且如果不是微弱的话，周围瘢痕可以是非常明显的。


图 53.44.&#8194; 当有避免如最大化组织覆盖，避免并发症的重点错位、挛缩，保证足够的填充，结果是一个美丽的，持久的结果。这个病人在囊性挛缩矫正术后10年被发现。

球袋里用抗生素溶液冲洗，检查出血和准确性。

由此形成的空间是双平面I。为了进入双平面II或III，胸肌与上面的薄壁组织之间的附着物逐渐分开，从而使肌肉优先移动。 而双平面II大致表示较低的极性边界，而双平面III表示向上极性边界的释放，这些不是独特的实体并且仅仅用作参考点。 如果评分被指示的话，外科医生应该尽可能多地释放以消除限制或暴露实质。

更换手套，轻轻插入植入物。如果切口太小，无损伤处植入，切口扩大。

病人被提升到坐位检查乳房。应特别注意在IMF与侧胸球袋。如果有平坦或解剖的区域，只有在直视下用植入乳房的牵开器收回假体时，球袋才应该扩大。一小部分的去除法可以大幅度增加球袋。上乳房的隆起可以显示在该区域的剖分或180°的下方。

在重复这一过程，直到外观满意，切口始终被关闭，并注意避免针和植入物之间的任何接触，因为即使是小的外壳损伤也可能增加后续失败的机会。

皮肤缝合要细致无损伤的皮肤疤痕边缘达到最佳结果。

术后护理

对于口袋的精确显示，不需要特殊的胸罩或肩带来将植入物推入位置或防止其移出位置。带或无菌带在切口敷料，是唯一使用。用苍白的解剖，没有特殊的绷带是必要创建压缩，和早期的运动不仅是允许的，这是命令。病人将手臂放在恢复室里，用缓慢跳跃的千斤顶式动作。他们可能会开车，当他们觉得他们可以安全地进行无限制的运动，这通常是2至3天。他们被鼓励进行所有正常的日常活动，这些活动不包括紧张和劳累，如打开车门和关闭车门、系安全带、抱婴儿、排空洗碗机或做饭。他们可能在3周后回到健身房。

大多数病人在离开康复室后只需要布洛芬止痛，而且这种做法不会导致出血。

并发症

许多因素导致隆胸并发症和患者不满意。不切实际的目标，最理想的植入物的选择，理想的手术方案，手术治疗，精确的执行问题，说明患者不遵医嘱，在身体状态，修改设备的不足之处，以及疾病的治疗和病人的生物创造一个不同的并发症和不满意的原因。

据报道，出血和感染发生率为1%至2%。局部并发症是最常见的并发症，其原因和避免在“再次手术的原因”部分进行了讨论。

乳房植入不会增加乳腺癌的发病率。一个大的登记显示乳腺癌的发病率较低。乳房植入物会妨碍乳房造影。额外的“位移”的看法是必要的在所有的标准乳房X光检查的意见。除非植入物牢固，整个乳房才能被可视化。如果没有，那么超声或磁共振成像可能是必要的，以充分评估乳房。相应地，更多的乳腺癌患者是通过体检，而不是由妈妈记录在女性乳腺检测植入妇女谁没有乳房植入物相比。这可能是乳房后面植入物平台的结果，使乳房组织更容易感觉到。

近年来，一个新的实体已经认识到，可以出现在囊内组织。布洛迪病（Garry Brody描述这个实体后）是一种T细胞淋巴瘤在乳房产生植入囊。ALCL已确定盐水和硅胶填充植入。在植入壳已知的情况下，大多数或全部都是有纹理的。其中，大多数或全部都是通过“失去盐”的过程而形成的，尽管这些观察是道听途说的，并没有足够的数据得出结论。

已经提出了几种关于ALCL的原因的理论：机械诱导的炎症，慢性生物膜，对有机硅碎片的反应或者原因尚未确定。 在报告类似的国家，这种疾病的发病率差别很大，疾病的范围很广。 目前正在调查种族和种族背景，麸质不耐症等因素。

全球范围内的病例不到100个。 虽然T细胞淋巴瘤非常具有攻击性，但其中只有五名患者出现B型症状（发热，盗汗和体重减轻），其中四名死亡。 其余的没有转移性疾病，并有良好的临床过程。 虽然主要的T细胞乳腺淋巴瘤发生（在美国每年大约90），它们涉及乳腺组织，而不是囊，他们有侵略性的课程。 Brody病的大部分病例的表现更为良性，类似于皮肤T细胞淋巴瘤。 似乎大多数这些病例代表了某种形式的良性淋巴增生，而不是真正的淋巴瘤。