整形外科解读：99-52 头发移植

自1939年首次在日本文献中首次报道人类头皮移植以来，头发修复手术（HRS）的进展已经使所有患者受益，包括脱发早期和女性患者。 国际头发恢复外科学会（ISHRS）成立于1993年，目前由1000多名成员组成，2010年进行了约279381次HRS手术，比前两年增加了11％。

现代毛发移植发展超过三个不同的时期：“塞”的时代，越来越小的单元和微移植的过渡时期，毛囊单位移植和当期（FUT）。该方法利用发现人类毛发自然生长在个别束，称为毛囊单位（FUS），由一至四个毛囊周围的胶原纤维层集群。当正确执行，未来持续的结果在外观自然头发生长没有区别（图52.1）。除了对移植的毛囊有FUT更自然的外观，对供体受体面积比有效地扩大。在塞时代这种关系充其量是1:1，但是，现在看好1:2或1:4的比例，就是1厘米的供体头皮收获可能产生富足够数量（也被称为移植）覆盖2至4厘米，受区有足够的美容密度。更小，更浅表部位可以间隔更紧密，而造成最小的破坏原有的头发在受区。尽管有这些改进，不可避免的发展随着时间的推移，脱发和头发移植供体的限制仍然是最重要的在确定的表面积和头发密度可以用头发移植手术治疗。

初步咨询和评价

患者的候选人资格是通过仔细评估捐赠区有效解决受脱发影响的当前和未来地区的能力来决定的。除了向未来的患者提供信息并与患者建立融洽关系以外，医生还应该设定切实可行的短期和长期目标。通过对患者头发表型的检查，对患者的雄激素性脱发（AGA）（包括父系和母系）的家族史进行全面的回顾，熟悉男性型脱发（MPB）和女性模式脱发（FPHL），医生可以提出一种手术接受者模式，即使在将来任何年龄不得不“独立”时也是适当的。根据预计的永久供体边缘，估计病人在其一生中可能有的手术或FU的数量是可取的。尤其对于年轻的男性患者，个体预测应该基于最现实可预见的MPB的最坏情况。这可以帮助即使年轻的患者想要复制他们的青少年级的细线，以修改他们不切实际的期望。

捐助方面的彻底评估是关键的初始步骤。 应考虑以下要素：每表面单位FU的密度，每FU的毛发数量，毛发生长率，头发口径的多样性，头发和头皮之间的颜色对比，头发纹理（例如波浪，卷曲和卷曲 ）和头皮松弛。 尽管经验丰富的头发修复外科医生可以用肉眼评估这些特征，但许多从业者更喜欢使用诊断工具来定量评估供体区域（表52.1）。

可帮助的筛选技术包括定量微观供体区域测量（例如Folliscope）以及定性分析脱发的非雄激素形式（例如PhotoFinder），其可从内科治疗中获益更多（图52.2）。 Folliscope能够识别终端和毫毛之间的关系，被一些从业者用来“排除”那些在其捐赠区域内拥有20％以上小型头发的患者。 需要间隔几个星期的两次独立的测量来区分小型化的头发和仅处于毛发早期（头发周期中的生长阶段）的头发，并且仅具有从皮肤突出的薄而渐缩的边缘。

一旦确定了患者的手术候选人，他或她将被告知手术的风险。 作者强调了三个注意事项：1）大多数情况下术后水肿最少，但大约2％的患者可能严重到足以引起眼睛周围的瘀斑; 2）在供体收获和受体部位形成过程中由切断的感觉神经引起的头皮感觉迟钝，这可能需要3至18个月才能恢复正常，以及3）可能经历近似经历的休止期脱发或临时性头发变薄 - 男性患者中有10％至20％，女性患者中有40％至50％。 如果病人没有这种可能性，他们不应该接受HRS。

围术期

术前指导包括在术前3周内停止可能增加出血倾向的药物，如维生素E和鱼油。 手术前十天，应停止使用乙酰水杨酸（ASA）或任何含有影响血小板活性的ASA药物，患者应戒酒。 作者还建议，从术前1周开始，由于理论上减少的临时性脱发可能性，每天两次将局部使用米诺地尔2％-5％应用于接受者区域。 在头皮相对紧的患者中，要指导如何在手术前的最后4周内按摩头皮，以增加供体区域内的头皮松弛，从而使得更宽的带状收获和更高的FU产量。

作者在手术前1小时口服头孢地尼（300mg）。 然而，许多外科医生避免使用预防性抗生素，因为他们认为药物不良反应的风险大于感染风险。 必须在手术当天早上从病人那里获得程序，麻醉和一组照片书面同意书。

手术准备和麻醉

舒适的手术经验大大提高了病人对手术的总体印象。Ⅰ级和Ⅱ级镇静常用。术前镇静常在口服苯二氮形式（10至20毫克地西泮或劳拉西泮2毫克）和镇痛（氢可酮和对乙酰氨基酚5/325毫克）。

标准化时可以优化和再现摄影结果。一般来说，在摄影者身后的天花板灯光以均匀明亮的背景色增强对比，从而勾勒出头发的外围边界。高清视频往往是一种误导观众对摄影技巧更具说服力的媒体。


图 52.1.  一名32岁男子在前（A）和后16个月（B）在头皮前三分之一处用2,450 FU治疗。
（C）和治疗14个月后的52岁女性使用1,573 FU（D）。

表 52 . 1
头发特征的测量方法。侵袭性、半侵入性和非侵入性技术有助于评估头发密度、头发直径、甚至毛发生长率的细微差别。



图 52.2.  Folliscope评估密度比较以及和终末发数量。 该图显示以50倍放大率拍摄的四幅数字图像，并包括进行定量分析的0.34厘米（框中椭圆）的面积。 头发密度，生长速率，口径和间距的计算以数字格式（右侧小图）示出。

绘制手术设计，供区毛发修剪至2至3毫米长。这种毛发长度的选择有助于促进供体区域切口的正确定位，并有助于确定植入过程中移植物的方向性。供区准备与聚维酮碘（聚维酮碘）前静脉注射抗焦虑（咪达唑仑2 mg，地西泮5 mg）加上一种镇痛药，如芬太尼（50μG）。

供体部位的局部麻醉通过使用含1％盐酸利多卡因和肾上腺素（1：100,000），然后长效0.25％至0.5％盐酸布比卡因和肾上腺素（1：100,000），在供体区域以下形成。 这个局部环块有效地麻醉了大、小枕神经以及耳后神经。 1：50,000肾上腺素的进一步渗透不仅用于使麻醉剂的扩散最小化，而且还用于增强血管收缩，由于止血改善使手术切除更容易。 此外，可以使用无菌生理盐水肿胀来增加毛囊球层与更深的皮下平面内的下面的神经和血管丛之间的分离。

然后，以相同的方式执行预期的接收区域之前的场块。 眶上神经和滑车神经的局部神经阻滞是接受部位麻醉的替代方法。

供区

最终，捐赠者区域评估的目标是阻止头发最可能永久存在的区域，因此在移植后很长时间内仍会在接受区内持续存在。为此，资深作者对328名年龄在65岁或以上的男性进行了一项研究，测量了每4毫米直径圆圈中至少有8根毛发的区域。从这项研究中建立的维度代表了在大约80%的80岁以下的患者中，收获区域是“安全的”（即，最有可能持续存在的毛发）。这种持续的供体头皮区域被称为“安全”供体区（SDA）。这些界限已经被修改为另一个卵泡收获技术称为毛囊单位提取（FUE），这将在本章的后面讨论（图52.3）。由于不可见点状疤痕的替代技术，科尔FUE SDA是略有扩大（203厘米），主要包括14个方面的基础上的头发密度。

尽管这些可接受的维度解决了供体区域的表面积，但它们还不足以帮助从业人员确定在患者一生中可能被移植的“永久性”FU的数量。 为了提供有关这些限制的指导方针，对39名世界上最有经验的HRS从业人员进行的一项调查显示，一位30岁的男性注定要开发Hamilton / Norwood V型 或VI型MPB很可能产生FU的数量，如图52.4所示，基于呈现时的不同程度的供体毛发密度。 受访者提出，上述提供平均密度供体区域的患者可能产生6,404或5,393 FU的终生收获，当分别发展MPB类型V或VI时。

收获技术

带切除。 条形切除供体收获无疑是最常用的方法，用大约88.5%小时的情况下。带收获的最重要的原则包括切口减少毛囊横断量；提取供体带钢宽度与警告以减少关闭张力；生产只有一个单一的疤痕无论在单个病人进行会话的数量。

除了使用放大倍数来帮助跟随毛发从皮肤出口的角度和方向之外，通过在切开之前使用真皮水平的肿胀溶液来实现最小的毛囊横切，以便增加FU之间的距离并且对准毛囊轴更垂直于皮肤表面。 通过使用皮肤钩技术（图52.5）以促进切口边缘的分离，滤泡横切可以降低至目前10％至15％的平均值以下。 或者，由引入到浅表伤口边缘切口中的改良的器械组成的组织扩张器可用于相同的目的，并且可证明在灰色或卷曲的头发中特别有用，这对于使供体收获期间的毛囊损伤最小化提出了额外的挑战。              


图 52.3.  A. 安全供区（SDA）根据Alt. B. 对于80岁以下80％的患者，Unger的安全供体区域是由328位65岁以上男性的研究决定的。C 和 D. Cole’s FUEL安全区域。 (Images courtesy of J. Devroye, M.D. and J. Cole, M.D. Redrawn from Unger WP, Shapiro R, Unger R, Unger M, eds. Hair Transplantation 5E. London and New York: Informa Healthcare; 2011.)

实现最佳供体闭合张力的最重要的因素是术前仔细评估头皮松弛。 在大多数患者中，作者从SDA的最密集部分切下宽度为0.8至1.2厘米的供体带。 过宽的条带会导致过度的张力，这可能会导致难看的疤痕，短暂的头发脱落（短期损失）或组织缺血。 许多HRS从业者通过移动供体组织上下地评估头皮松弛度，或者用手指捏住它，利用临床经验来评估松弛度。 另外一些依靠机械装置，例如在切开之前的拉伸计或术中张力计分别估计头皮松弛和闭合张力。

如果供体创口闭合需要一个意料之外的紧张程度，破坏皮肤边缘有时可能会使用间断的可吸收缝线（3-0或4-0 vicryl或monocryl）与双层封闭。 楔形区域过度张力最多，楔形缝合也有助于缓解张力（图52.6）。 该技术通过增加沿伤口边缘的力（F）的分布，比垂直于伤口边缘的缝线更有效地简化了闭合所需的工作（W⁜）。 在工作公式中，F和伤口边缘位移（d）是不变的，随着角度增加，工作的幅度减小。

切除前瘢痕的任何新的供体带的一部分，在提取一条新的下或上了无数的审美优势。最重要的是，收获的是那总是从供区最密集的部分移除以最大限度地提高移植头发寿命和每条宽度移植数量。第二，新的伤口不会有上下血的供应，因为它被原始的头皮组织所包围，而不是以前的疤痕。旧疤痕也会束缚邻近施主条带的相邻边缘，这可能导致闭合张力增加或可用施主条宽度减小。如果一个新的带被从上一个外科手术中恢复到一个线性的疤痕（而不是劣势），淋巴漏的年龄将受到损害，导致新伤口周围更严重和长时间的水肿。复合的可能最佳的疤痕，结果是增加了休止期脱发区内新老疤痕之间。


图 52.4.  总共有34位具有900多例头发修复手术经验的专家回答了这样一个问题：“记住，多年来，离边缘的上、下和前缘最近的毛发将会丢失，多少 （a）一名30岁的患者，你相信注定要开发诺伍德V型MPB，并且具有：（1）高于平均头发密度; （2）平均头发密度; （3）小于平均头发密度; （b）同样的问题，但是对于一个你认为注定要发展为VI型MPB的患者来说。“虽然这些数据不应被视为教条性的限制，但它们可能为评估年轻白人男性患者的终生供体产量提供有用的指导。


图 52.5.  A. 一个助手的两个皮钩。 B. 插入切口的扩张器 (C) 摊铺机打开，在伤口的边缘呈现出完整的毛囊。 (Courtesy of D. Pathomvanich, M.D. and R. Haber, M.D. From Unger WP, Shapiro R, Unger R, Unger M, eds. Hair Transplantation 5E. London and New York; Informa Healthcare; 2011.)


图 52.6.  A. 在头皮张力通常最大的乳突区，楔形缝合可能是有利的。一个放大的面板，说明楔形缝合线的位置如何在供体区域的内部边缘稍宽一些。 B.一个块被一个力（F）以一个角度（y）拉到一个水平向量（d）上。 随着y增加，沿着水平面拉动砌块所需的功（W）减小。 C.缝合将两个伤口边缘结合在一起的工作被最小化，因为沿着下施主边缘的缝合的放置加宽，增加了沿着上边缘的角度（y）。

实现几乎难以察觉的供区瘢痕形成的最后一个组成部分是闭合技术。由于术后恢复过程中使用单层或两层封闭，大多数医生更喜欢尼龙缝线。“促进毛发生长”关闭可以作为供体的疤痕进一步的伪装。通过切除表皮从供体的一个边缘伤口关闭之前（约1毫米宽，1毫米深，毛囊隆起区域不受影响），一排毛有效地躺在下面的伤口的愈合和最终成长通过由此产生的疤痕。这种技术可以用在任何手术在毛发的组织有助于防止脱发的线性瘢痕外观。与其他整形外科领域一样，生物活性脱细胞基质产品在HRS给药伤口缝合中也进行了研究。使用这些物质的结果仍不清楚：最近的一个病例报告表明，由此产生的疤痕可能会稍微更广泛和红斑，重的疤痕组织改进的纹理的好处。

毛囊单位提取（FUE）。 FUE是毛囊采集的一种替代方法，包括直接从供体区域一次一个地去除单个FU，而不是从随后解剖成FU的切下的条带（参见下文）中去除。 在大约11.5％的HRS手术中进行，该方法具有在供体区域没有线性疤痕的好处，以及患者术后恢复更加快速和舒适的优点。 尽管供体瘢痕形成与FUE相比，与传统的大型（1,000+ FU）疗程相比，疤痕形成的表面积总体上增加，但是当正确执行时，供体区域内瘢痕形成的可见度降低可能更经常地使得患者能够相对较短地在FUE之后。 FUE也可用于胡须和体毛囊提取以及用于在之前的毛发移植的矫正过程中移除不正确放置的移植物。

最初涉及使用一个尖锐的1毫米的“饼干 - 切割”样的拳头，修剪到2毫米长的毛囊手工提取随机分布，以避免过度收集任何特定区域，这可能会导致“飞蛾吃“的样子（图52.7）。用于FUE的动力仪表通过提高提取速度和效率来取代手动冲头。然而，提高速度需要高度注意避免在不适当角度引入尖锐冲头时可能发生的泡横切或“斩首”。可变的毛发特征如毛囊曲率，从皮肤出来的角度或在皮肤表面下方的张开布置可能进一步增加避免移植物横切的挑战以实现完整的毛囊解剖。为了尽可能减少泡横切，已经开发出非锐利的机动打孔机，以便从皮肤上进行“钝”切除FU。而不是用无法预料的曲率切割毛囊的深部分，沉闷的毛刺可能推动圆柱体内的毛囊以降低横切率。或者，两步手动过程包括在泡周围0.3-0.5mm深度处的初始尖锐“刻痕切口”，接着插入到达卵泡全深的钝解剖圆柱体（大约4至5mm ）在使用镊子进行人工提取之前，可以将完整的毛囊从天然的组织中完全分离。无论采用什么技术，外科医生根据毛囊离开皮肤表面的角度适当地定位冲头的能力通常需要5倍至6.5倍的放大倍数。另外，如前所述，使用无菌生理盐水可使毛囊更加直立并将毛囊球与下面的血管和神经丛分开，从而增加了毛囊角度至皮肤表面的可预测性。


图 52.7.  当另外一名外科医生完成之前的FUE收获的点状疤痕可能导致FU被收割得太靠近彼此，或者使用的冲头大于1mm时会出现“虫蛀”的外观。 黑色轮廓显示了FU收割的有限区域的边界。

毛囊损伤率取决于病人的特点以及凸模的内径。FUE领域最有经验的从业人员，切断率范围从2%到8.5%为从3%到10%毫米的冲头和冲头使用0.75毫米。1毫米冲头可以提取2.5毛/移植平均移植，而0.75毫米冲头产生约2.1毛/移植。然而，1毫米或更大的拳头会导致视觉上无法接受的捐赠区域疤痕。

使用FUE进行毛囊收获有两个额外的考虑因素。首先，只有三分之一或四分之一的FU可以从SDA中去除，从而减少了可能用于移植的“最可能永久的”毛囊的总数。其次，捐助地区的总体密度下降;与头发数量和表面积减少的条带收获相反，FUE通过次要意图去除毛发和供体部位愈合。这有效地使表面区域相对不变，但是减少了SDA内的毛发数量。这种技术的长期后果可能不能完全理解，直到病人经历最终稀疏的刘海头发，随着时间的推移自然发生。作者分享了该领域的大多数从业者的观点，即将FUE与条带收获相结合可以为患者提供最佳的长期结果。最大化来自SDA的移植物产率，具有多次条带收获程序，随后在最小或没有剩余头皮松弛的情况下进行FUE时段，允许最后一次移植移植物进入剩余的受体区域，并由此产生精细线性供体瘢痕，从而优化两者的受体和供体区的长期表现。

移植物的准备和储存

为此，外科医生的初始切口应该是倾斜的，以便刀片平行于毛囊。切除供体带应固定在切割板外侧张力施加稳定维持毛囊间间距和缓解“切丝”的过程。一个大小为15刃的手术刀用来根据需要的移植片的大小来切割组织1或2宽的切片（类似于“切一片面包”）。最后准备将切成适当大小的移植到个人。放大（使用与现场深度足够6倍镜头）和适当的照明（包括架空从微观范围和背光）在移植的准备必不可少。由聚氨酯制成的半透明水平切割表面可进行背光穿透。

由供体区域中存在的天然头发分组产生的FU显著小于本教材的先前版本中引用的原始4-mm穿孔移植物或多毛囊单位（MFU）移植物。最终，理想的“梨形”移植物很少或没有多余的表皮，并在毛囊周围，完整的皮脂腺和真皮乳头周围保留适量的保护性真皮和皮下脂肪组织，以降低它们对创伤处理的敏感性，温度变化和移植物干燥（造成移植物存活率差的主要原因）。然而，如果更多远端多余的组织没有被充分修剪，移植物在被放置到受体部位时可能需要更多的创伤处理。当通过FUE方法收获移植物时，“梨形”通常更难实现，因为在初始的浅表切口之后，将毛囊从其天然环境“拉”出来，从而导致周围组织从毛囊剥离（图52.8）。作为一个指导原则，三头或四头FU应贴合18G针的接受部位，而20G针头部位应容易地容纳一头FU。

除了上述指南，这有助于改善移植物存活率，选择适当的保存液也可能是重要的。随着小器官移植手术越来越普遍，“体外”的时间越来越长，这种手术变得越来越重要。一般说来，移植移植物的存活率每小时降低1%左右，一些研究表明在冷冻生理盐水中8小时存活率为88%。为了帮助抵消收获和种植之间的这种延长时间的影响，三大类商业上的保持溶液被认为是替代品：

1) 静脉内液体（例如Plasmalyte A和乳酸林格氏液）;

2) 培养基（DMEM，RPMI和M199）;

和 3) 亚热持组织方案（Viaspan，Celsior，Custodiol，和hypothermosol）。在这些解决方案中评估的特性包括pH值、渗透平衡、抗氧化能力和营养支持。与器官移植相似，负性影响的因素包括缺血引起的低氧血症和随后的三磷酸腺苷耗竭（导致随后的细胞凋亡）和缺血再灌注损伤。

在移植的事件，特别是氧和血运重建，也被认为是移植物存活的关键。为此，富含血小板血浆（PRP）一直在探索一种可能的移植存储解决方案。从患者的血液经离心浓缩过程中，PRP的释放集中生长因子可能增加移植物的存活和促进早期生长和促进伤口愈合。这项技术已被报道有混合的结果，需要进一步的研究才能下结论。

受区

移植即使是最好的FUs也不能保证产生天然的接受者模式，除非正常的头发头皮的主要解剖标志，边界和区域被很好地理解和有效地复制（图52.9）。随着MPB早期对年轻人HRS需求的增加，发际线位置最重要的原则之一是“不要把发际线放得太低”。额发线的最前面的中线点应该在其中相对垂直的前额逐渐变为相对水平的前部尾部头皮。终极MPB模式最终会发展得越严重，这点应该越优越。如果已经或预计会随着时间流逝而丢失，那么应该以轻微的拱形线连接到现有的前部发际线上的两个侧面点或者用FU构建的重建的颞上 - 同侧“驼峰”。当从侧面看时，移植的发际线应该或多或少与地面水平或略微倾斜（图52.10）。

美容外科


图 52.8.  A. 通过FUE产生的移植物在其内的头发球周围具有较少的保护性组织，并且可能导致或可能不会导致比（B）从带上显微镜产生的移植物更低的头发存活。 FUG，毛囊单位移植。


图 52.9.  共同准则的额发际妥善安置包括 (A) 一个点在额头的曲线之间关于½从头皮的水平面和垂直面上的位置， (B) 以上7到10厘米的眉间。发际线的主要标志和区域: C. 顶视图; D. 侧视图。 (Courtesy of R. Shapiro, M.D. From Unger WP, Shapiro R, Unger R, Unger M, eds. Hair Transplantation 5E. London and New York: Informa Healthcare; 2011.)


图 52.10.  在轻度-中度脱发额颞角妥善安置：共同的规则，包括（i）从眼睛的外侧赘生物画出一条线，直到它与其余的颞头发相遇；（ii）确保头发不坡向耳朵却出现平行或向上倾斜。(Photo courtesy of R. Shapiro, M.D. From Unger WP, Shapiro R, Unger R, Unger M, eds. Hair Transplantation 5E. London and New York: Informa Healthcare; 2011.)

为了创造一个稍低的发际线而不消耗太多FU的假象，一些外科医生构建了一个“widow’s峰”。整个发际过渡区（前0.5到1厘米区域）应该包含微小的不规则性（间歇密度簇更明显 在距离较近的地方进行仔细检查）和宏观不规则性（沿着发际线的路径上的突起，使得从远处观看时，它看起来不那么线性）。 一般来说，宏观规律包括一个中心丘和两个外围丘。

在年轻男性患者颞部进行性后衰退时，一般不可取提前颞点。他们有限的供体储备可能不足以解决这些地区未来的损失如果移植头发放太远的前方（因此不自然的“岛”移植时间的头发）。然而，当供体受体比允许的时间点，应先进不远比两线的交点：一个从鼻子的顶端抽出，在瞳孔的时间点前尖；第二线路从最前的耳屏中点画。

设计发际线时也应考虑到种族背景。而白种人一般都长头，或卵球形，头骨亚洲人往往有短头，或圆形，头骨。因此，东亚人的发线设计相对较宽和平坦，具有弯曲的（而不是尖锐的）额角。东亚头发较粗糙的头发可能会使多发FU更明显。因此，重要的是在前面加上另外一排单毛移植物来伪装这些更粗糙的FU。非洲人后裔患者往往有中等长度和宽度的中顶头骨形状，支持比白人患者平坦的细线，但不像大多数东亚人那样平坦。然而，与东亚患者不同的是，非洲裔患者由于不仅卷发和更细的头发，而且头发和皮肤之间的最小对比度也更容易达到天然的发丝外观，这造成了错觉的密度和伪装移植物。因此，多发FU可以放置在比东亚患者更靠前并且恰好在发际区后面。拉美裔美国人的细线跨越白种人和非洲裔之间的范围。

适当的面部骨架的女性患者往往需要一个更全面的发际线设计，将从360名女性志愿者检查观察：一个widow’s峰的创作（在女性发丝81%观察），）前中点放置5.5厘米优越于眉间的平均距离，）侧丘顶端3.75至4厘米前缘中点（98%的女性），时间3.5至3.75厘米的堆）对侧丘顶侧，和）在凹的椭圆轮廓所包含的细毛时间衰退（87%的女性）。更多的女性比她们的男性同行，原生残余毫毛可以作为重新创造他们的发际线模式指导。

移植中水平地区，特别是男性，提供了许多美学益处，并由于其更保守的分布 - 可能是年龄较小的终生供体供应的最适当的妥协。 中间移植的直接覆盖（图52.11）不仅提高了侧位和俯视的密度，而且为前额变细提供了一个加厚的背景，并且提供了间接覆盖的冠状，因为移植的中头皮向后级联 它 - 特别是如果一个移植中线后部“碰撞”创建。

决定移植逐渐细化和扩展顶点进行风险增加，头发自然分布将导致在移植头发孤岛可能被脱发头皮的未来。因为锻炼效果的一个头发躺在另一个是最有利于整个冠，特别在顶点，患者还应注意，覆盖可能不在这一地区的其他地方，也有相同的化妆品的影响，因此，可能需要一个或更多的额外会话的“斗”的顶点，其中可能包括未来脱发周边地区。由于这种可能性，顶点移植最好的候选人是40岁以上的患者，有充足的供者储备和极少的发色对比。对于大多数患者，头皮前部和中部优先，大部分供体毛发应保留在那些区域。


图 52.11.  A. 一名48岁的男性，在中间点和顶点区域发生弥漫性头发变薄，难治性非那雄胺治疗。 以25〜30 FU / cm2的密度移植的2,580 FU手术覆盖了中间部位的面积和突出到顶点的小的半圆形“凹凸”。 B. 一年后，头发通过移植的区域被分开出来进行评估。

移植手术重建眉毛头发移植技术被描述和这一地区的脸在继续普及（约2/3的女性和三分之一的男性）。作者鼓励患者尝试治疗与局部贝美前列素滴眼液0.03%考虑头发移植之前，提供脱发不是瘢痕性。大多数患者都知道他们想要的眉毛的形状，并且可以勾勒出设计本身。眉毛分为头部（内侧五分之一）、尾部（横向三分之一）和体（连接头部和尾部）。眉头内侧方面最应该付定向点垂直而方向逐步水平而进行横向头过渡到身体（图52.12）。角度应该尽可能的高，这可以通过在邻近的站点被创建的地方使用反向牵引来促进。最好的供体收获的位置（通过FUT或者FUE）所需的400至450FU的头皮，最接近现有的头发在一个区域。这些通常出现在中枕骨区域，在那里，纤细的毛发也是最不可能或变为灰色的，并且有最好的质地和卷曲。虽然眉毛和睫毛移植既可以用于美容整形，也可以用于重建，但对于长期修剪和卷曲睫毛的需要，患者必须充分了解。头皮胡须和阴毛移植也有明显的美容效果，但讨论超出了本章的范围。

除了设计合适的外科手术模式外，受体部位的一个重要方面是减少对头皮脉管系统和移植区域内已有的毛囊的损伤。通过减少潜在的血管损伤，新引进的毛囊可以改善，增加生存力，加速愈合。最终，最重要的不是移植多少毛发，而是生长多少根毛发（当然是在原有的头发的自然角度和方向上）。头发移植后密度不足最常见的原因包括过度损伤的血液供应；2）对移植受区数量不足；3）移植的毛囊损伤引起的贫困增长持续的身体（在夹层，存储，或植入）；4）不适当的从一个区域周边SDA选择供发。

受体的大小，形状，深度，宽度，角度和方向可能有所不同。角度和方向是不同的实体。角度是指头发离开头皮时的头发高度。方向是指头发离开头皮时指向哪个方向。头发的方向是从顶点的螺纹发出的，它主要在尾部头皮的后方或前方取向，在颞侧和顶侧区域下方往往是后倾的。虽然已经证明更多的锐角似乎增加了头皮的覆盖范围，但是不能过分强调接受部位的切口的方向和角度应当模拟正在治疗的头皮区域内的先前存在的头发。传统上，外科医生已经将接受部位平行于头发生长的方向（在尾部头皮内的时候是矢状的）。然而，各种外科医生主张将多发FU切口沿垂直于生长方向的方向（在尾部头皮内进行冠状切口）。喜欢垂直取向的部位的外科医生认为这导致了密度的优越外观，而那些有利于平行部位的外科医生认为增加的血管损伤大于任何益处。

可以利用多单元移植物（MUG）来产生增加的受体面积密度的错觉。 这些移植物合并FUs选择，因为他们的FUs比大多数FUs更接近在一起。 它们提供更高密度的好处是通过确保其自然外观的挑战性增加而得到缓和。 因此，只有当毛发特征和供体/受体区域特征有利于MUG在移植中使用时才被使用：1）低头发与头皮颜色对比; 2）细直径和波浪状或卷发（增加起伏效果）; 3）移植于中央的前锁骨，中间部分或前牙冠（头发可以成锐角的区域以产生褶皱效应）; 和周围头发的存在（现有或转移种植），以免随时间暴露MUG。


图 52.12.  A. 眉毛分为头，身体和尾巴。 它在女性稍微拱起。 头发（白色虚线）的方向更垂直，而身体交叉口的头发（头发略微向下，头发略向上倾斜）。 （a）拱顶，顶部边缘选择较细的头发。 （b）帮助产生拱效应的身体底部略微变窄。 （c）头部的中间边界，圆形或方形。 （B）在8个月之前和之后，在一名38岁的白人女性的眉毛上移植了250只眉毛，这个眉毛是由于过度拔眉毛而引起的。（B）在（C）之前和（C）之后。 (Courtesy of J. Epstein, M.D. From Unger WP, Shapiro R, Unger R, Unger M, eds. Hair Transplantation 5E. London and New York: Informa Healthcare; 2011.)

当需要更高的密度并且不满足这四个标准时，可以考虑在目标区域（定义为> 30 FU / cm 2的植入）中的高密度FUT或“密集堆积”。当成功执行时，高密度FUT与自然头发分布极为相似，增加患者满意度，并将患者需要后续移植到同一区域的可能性降至最低。这种方法的缺点除了增加血管损伤之外，还包括由于增加接受部位的产生时间而延长的身体外周期，产生更多“骨架化”的移植物，以及更具挑战性的移植物插入与更大的对于先前存在的滤泡横切，移植物干燥和创伤性移植物插入有潜力。使用医生进行切口并立即将移植物放置到现场的“粘贴和放置”植入方法可以使这些危害中的一些最小化。这种技术的好处包括最小的出血，空的部位的可能性降低，或由于多于1 FU（即“背负”）而无意中填充的那些部位的可能性，由于在移植物插入之前缩短了头皮后坐的时间而引起的较小的切口（导致较少血管创伤），根据移植物的适合调整切口尺寸的能力，以及由于容易识别每个接受部位的精确角度和方向而对助理的简单程序。然而，对医师的时间要求更高，加上只有一对能够同时植入的限制，阻碍了许多从业者使用这种方法。

术后

一旦移植的FU被全部放置，许多医生在患者的头皮上放置一晚的术后绷带。 尽管额外的公众关注可能引起患者的外观，术后绷带可能通过保持适当的水分平衡促进伤口愈合，并通过为微生物入侵提供物理屏障来防止感染。

绷带被去除后浸泡头皮会促进结壳的溶解并有助于防止进一步的结皮形成。 由于它可能会导致无意的移植物移位，所以通常不鼓励患者在术后48小时洗头，而是鼓励缓和地洗头。 同样的注意事项，淋浴受区也保留到术后5至7天。 在润湿头皮之后，沿着供体切口每天两次施用软膏或凝胶并在受体区域上方。 作者的实践还鼓励局部使用米诺地尔（3.5％），不仅可以增强伤口愈合的血管舒张作用，还因为有限的数据表明米诺地尔减少术后恶臭。 术后继续使用米诺地尔5至12周，除非患者发生头皮刺激，在这种情况下，应停止使用米诺地尔。

术后疼痛通常很轻微，仅限于供体伤口的紧张感。除了止痛剂（对乙酰氨基酚或麻醉剂）外，患者每天应在颈部（仅低于伤口）的情况下，每日数次冰敷10至15分钟，以帮助减少局部水肿，这可能导致供区的紧张加剧。术后3～5天，前额和颞区组织水肿最为明显。很少，这可以下降到眶周组织水肿。为了尽量减少这些后遗症的发生，还鼓励患者双侧前额和太阳穴上下冰，并在术后72小时内尽可能仰卧。作者一般在手术后8到10天取出缝线。然而，缝合线应放置在10到14天内，供者伤口闭合张力在极端（张力增加或过度的头皮松弛）。

供区的并发症包括罕见的临时局部感觉过敏，动静脉瘘，局部伤口裂开，以及可见瘢痕环美学并发症，瘢痕疙瘩或增生性瘢痕，或临时供脱发。在接受区内，中央接收区坏死极为罕见，但最严重的并发症是血管狭窄，更可能发生在吸烟者、糖尿病患者和接受过头皮手术的患者中。向内生长的毛发和毛囊炎是一种常见的严重并发症，但较少（2%到10%的患者），可用酒精擦拭或热敷，每天或一个疗程三次治疗，第一代头孢菌素，如头孢氨苄，根据严重程度。

虽然患者可能有很大的不同，实质是目前整形后9到12个月，术后毛发生长的一般时间表如下：新移植的细毛开始出现第三或第四个月，术后移植毛发的数量和口径继续增加直到完全成长可能是一个会话后升值约18个月至24个月左右。

围手术期的辅助治疗

非那雄胺1毫克（5α还原酶抑制剂）在1997被批准为AGA治疗。自从美国食品和药物管理局（FDA）批准以来，670万个病人年的接触导致了大约87%的疗效，减缓脱发或头发计数增加，相对不良事件发生率从0.7%到5.9%不等。头发生长的程度在顶点最为明显，而在头皮的前面区域则不太明显。根据3177名患者的试验，在最初的3年治疗中，反应率有所提高，大约在十年治疗后约有14%的患者减少。

很多医生鼓励年轻患者进行手术前口服非那雄胺治疗完成试验，特别是在那些注定要在未来的发展模式和MPB严重人疏冠是最大限度的关注。另外，非那雄胺是后的头皮区域最有效的可能是病人的理想辅助治疗而选择HRS在额叶中的头皮区域。

然而，这种药物并不是没有风险的，它的形象最近受到了指责，包括高等级前列腺癌（格里森等级7到10）、抑郁症、男性乳腺癌和永久性性副作用的增加。虽然尚未证实这些副作用所造成的非那雄胺，FDA的结论这一偏差无法解释在服用非那雄胺5 mg患者的前列腺癌发病率增加的趋势，高档。处方医师应该告知他们的非那雄胺的影响患者在降低前列腺特异性抗原值。它还没有被批准用于妇女，当然也不应该被怀孕的妇女服用。外用米诺地尔，其生长期毛发的比例增加，增强局部血管灌注的有利影响，可以单独使用或联合非那雄胺对AGA的进展缓慢。

自体PRP治疗也是一种新兴的辅助治疗，需要进一步研究。在有限的研究中，已经有传言称，PRP直接注射到头皮可以增加总发数和头发直径的微观结果显示增厚的上皮细胞，胶原纤维和成纤维细胞的增殖，以及大量的血管周围，已用PRP区毛囊。

生发区移栽

年轻的男性患者

二十岁以下的年轻男性患者，他们经常还不完全脱发，但因为脱发需要手术干预，是规划中最大的挑战。在一个人的生命中这个关键时刻可能会因脱发的耻辱而受到显著的负面影响。规划上的困难主要是由于未来的MPB模式的不确定性，并伴随着年轻人的期望和渴望，往往是低发粗线。外科医生几乎从不应该遵守这样的要求，因为有限的供体供应不足以在这样的发际线后面自然分布创造适当的密度。在仔细评估他们预测的捐献者与受助者比率之后，年轻人获得HRS资格的门槛应该仍然很高。然后应该详细介绍医疗辅助材料，并大力鼓励。然而，作者们相信，当谨慎行事时，年轻患者可能从HRS中受益很大，并且不会随着年龄的增长被任意排除（图52.13）。


图 52.13.  A. 一位19岁男性在治疗前前额和中部有严重的脱发。B. 该地区已经准备与聚维酮碘溶液揭示在额叶中头皮脱发的真实程度。 C. 一次照射后12个月拍摄照片，另一张照片以中心面积（总共4,244 FU）的密度约为25 FU / cm2拍摄。 头发已经通过正面区域进行分析评估。 D. 与（C）同时拍摄的一张照片，但正常佩戴的头发梳理。 E. （C）和（D）中的照片拍摄四年后拍摄的照片，头发分开评价。 F.（D）所示照片拍摄四年后的照片，正常佩戴的头发梳理。 请注意，4年后的头发不像（C）和（D）那样密集。 这是因为在此期间供体区域毛发密度已经下降，所以每个移植的FU的毛发数量如预期的那样也相应地减少。

除了关注发际线设计的部分所述的问题之外，为了能够覆盖大于可接受的移植物的面积，能够始终保持25至30 FU / cm 2的高发生存率的能力是重要的密度高（包括未来损失的地区）。 这种密度和覆盖范围将有助于建立一个相对永久的模式，在原有头发不存在后，它将自然存在。 避免横切先前存在的毛发是必不可少的，如前所述，应该通过创建最小的接受部位切口来尽可能减少暂时性脱发的风险，所述接受部位切口将接受移植物而没有过度处理并且尽可能浅表。 利用较少的移植物来创建自然长期模式的一个极端例子，对于具有VII型MPB家族史的年轻个体来说是理想的，这是一种“前瞻性”孤立的前额锁定。

与年轻的男性人群中，女性患者的外科技术强调受区域内现有毛囊横断和临时脱发回避。然而，由于供区往往是更为有限的女性多于男性，这是明智的利用战略移植到最美观的重要方面，脱发。这种方法，再加上比男性更多的造型选择，最终会提供整体头皮覆盖的最大错觉。重要的是要注意，虽然有些人发现她们中的20%个或更少的女性被认为是头发移植的候选人，但大多数被调查的专家认为她们所看到的50%或更多的人是候选人。

手术方式先前所描述的作者可以选择根据患者的具体表现FPHL战略覆盖上述地区（图52.14）。在沿着“部分”线聚焦的模式中，患者必须指定她最终想将头发分割成什么样的部位，以便沿着该通道改善密度将产生最大的美容效果。


图 52.14.  A. 女性患者使用的四种设计类别，然后根据女性的具体需求进行修改。 B. 一般设计解决女性脱发的各种模式（FPHL）和（C）最终应用于个别女性患者。

对于整容的辅助治疗

脸部提升可能会留下永久的迹象，包括颞或耳后发际线的变色。 即使放置良好的前路切口也可能变宽或变为低密度，从而显示患者经历了整容手术。 幸运的是，由有经验的外科医生执行的HRS提供了一个很好的辅助手段，以隐藏这些程序后继发的不希望的变色，疤痕或移位的细线。

暴露时间或耳前疤痕是有效地重新创建一个“鬓角”细口径的头发移植隐藏。在耳后区域的瘢痕性秃发区也可以通过移植内和周围的瘢痕隐蔽（图52.15）。随着瘢痕性秃发的所有领域，无论是皮肤表面已被创伤烧伤与皮肤移植或皮瓣重建，或使脱发的机械性的损伤（如毛发、牵引性脱发，和皮肤病理学），保护已经受损的血管灌注是最重要的。这可以帮助避免肾上腺素的麻醉时使用面积和移栽在接枝密度不足以压倒有限的血管供应。反复评估灌注时的血流变化，有助于确定在低灌注区或到30厘米的模式下，血液供应是否充足，最好是使用15～20厘米/厘米的密度。作为皮肤的后坐力和松弛往往在瘢痕性秃发的受区有限，关键是要优化受尺寸允许“舒适”的适合移植保证最小的接枝处理预防重复“啪”或滑出高于周围的表皮移植。

重建和矫正毛发移植

艺术的软化和伪装的“充填器”出现以前的移植性不仅涉及个人扶着床也去除特定冒犯“插头”（图52.16）。一个插头使用1.5 - 2毫米打孔活检仪器部分切除术去除大量的塞毛而留下一个月牙形的仅存的几根头发，会显得更柔和、更自然，特别是如果被新移植的FU。通过将堵塞的塞毛修剪到3毫米的长度，有助于确定正确的角度和提取方向。这也提供了一个整体外观的感觉，一旦它被删除。通过冲深足以包括1对乳头下脂肪组织不仅最大限度地减少对违规的头发再生的可能性2毫米也提高了切除部分的插头活力是修剪和再生后移植到头皮更合适的部分。当个体功能移植插头还原站点小于2毫米左右，活检部位不应缝合关闭，因为这样会减少局部血流量和增加局部头皮紧张不利于移植的移植物存活相邻变量。

毛发移植手术的未来

机器人技术在毛发移植中的出现，目前允许使用FUE方法自动收集毛囊。 最终，机器人将会自动配合整个头发修复程序，进行修复和植入。 然而，即使在机器人辅助的情况下，FUE的缺点仍然存在（如果移植物被紧密接合在一起或者太大的冲击，那么可能会降低移植物裸露的移植物的存活能力，以及供体区域中明显的球状疤痕） 手术模式的创造可能是有限的。


图 52.15.  A. 眉线和 B. 耳后瘢痕性秃发区域不同患者整容过程。这些地方使病人很难把头发梳理成她喜欢的夏季发型。 C. 耳前区也呈现出完整的脱发疤痕和地区继整容。患者希望她的发际线和“鬓角“再创作。 D. 眉线和 E. 耳后区域下面的头发移植术。瘢痕性秃发区具有良好的隐蔽性，仅有的疤痕是轻度色素性瘢痕。重要的是要提醒病人，虽然头发会通过疤痕生长，但任何皮肤变色仍然可以检测到密切检查。 F. 术后耳前区。一个自然发际线已经重新创建，病人现在可以把她的头发塞进她的耳朵后面，这是她的习惯之前整容的过程。


图 52.16.  A. 在另一个门诊进行移植修复之前的病人。 用黑色的油脂笔画出要处理的区域，并在10个月后查看（1973）FU后的结果。

HRS中的细胞疗法仍然在眼前。毛囊富含干细胞的区域被认为是位于球泡区域（真皮乳头）和隆起区域的间质细胞样细胞。二十多年前提出了分离毛囊干细胞并在体外繁殖产生新毛囊的概念。据信将这些复制的毛囊自体植入秃头头皮会产生新的毛囊。克服目前的种植方法（供体供应有限和供体切除造成疤痕）的缺点，对细胞治疗产生了巨大的兴趣。已经成功地在大鼠和无胸腺小鼠中使用在培养基中生长的真皮乳头诱导毛囊，并且在其人类供体中有限地诱导毛囊。然而，迄今为止，人类大量头发的持续增长尚未完成。最终，毛囊的组织工程也必须符合美国食品和药物管理局规定的严格标准。