整形外科解读：99-51 骨颏成形术

骨颏成形术是改变大小，自体法或形状，或两下颌颏。虽然严格的定义可能是只观察穿行下巴用翻边去骨或加植骨材料，是指在横向前下颌骨截骨术（横向）方向下颏孔（图51.1A）。截骨术最初是由霍费尔在1942描述的。直到1964年时，这一过程才被人们广泛使用。这是第二个最常见的截骨术的面部骨骼重建和美学的原因（仅次于鼻整形术）。

由于两个原因，经常进行骨性成形术：（a）通用性，下巴可以在任何方向 - 矢状，垂直或横向移动（图51.1 B-D）; （b）下巴或小的下颌骨，或两者兼而有之，都是北美白人常见的问题，约占总人口的5％[3]。当这些因素与西方文化强调美学和相信一条明确的下颚线代表一个积极的，自信的个体，这一点也不奇怪，这个行动已经越来越受欢迎。 然而，像硅橡胶这样的异形材料的可用性已经阻止了骨质成形术成为大量整形外科医生目前使用的手术。

异质成形的对比

自体

异体隆之间选择（下巴植入）和骨的下巴颏成形术矫正仍存在争议。异质性增强的支持者举出技术缓解，并发症的风险相对较低，并且能够局部麻醉下进行手术。那些赞成骨性成形术的人指出了在矫正三种截骨的极端多功能性 - 三维畸形。

为了选择正确的程序，你应该仔细询问哪一个程序能为特定的病人提供最好的矫正。某些因素是不容置疑的：（1）下巴植入物可以充分纠正轻度至温和放量不足的下颌骨在矢状层面的颏前点的水平。（2）下颌种植体不能矫正前牙的垂直过多。（3）下颌种植体在纠正任何空间平面上下颌前突不对称性方面都不可靠。（4）虽然下颌种植体可以通过覆盖下缘来稍微增加前下颌骨的垂直尺寸，但由于这一区域的软组织相对较薄，因此有很大的并发症发生的可能性。（5）如果下巴植入物被直接放置在骨联合，因为他们是应该的，而不是在牙槽骨、唇颏沟将增加深度以下的下巴植入。


图 51.1.  A. 对促进骨颏成形术标准的位置和方向。注意截骨放在颏孔以避免损伤下齿槽神经。截骨向后延伸到臼齿附近。这截骨角度允许的下巴向前进步没有任何垂直变化。 B. 颏部同期推进与垂直复位。注意，两平行截骨与截骨进行干预。 C. 颏的同时推进和垂直伸长。通常采用的植入材料是多孔羟基磷灰石块。 D. 侧的骨联合面下段转移到恢复对称。

考虑到这些因素，只有适合下巴植入的候选人是那些有轻度到中度的下巴伴随着浅唇颏沟状缺陷。所有其他患者要求下巴手术改变应考虑骨颏成形术。

至少说，没有令人信服的理由而选择骨颏隆颏手术修复时指出。骨颏成形术更适合于修改因为软组织颏尚未脱套没有疤痕囊（如光滑的植入物）与抗衡。因此，软组织位移密切跟随骨骼移位。相反，拆卸顺利植入软组织反应，或减少其大小，或改变它的位置是不可预知的因为软组织已脱套从骨。此外，植入胶囊造成的死腔不会完全塌陷，充满了血液，造成更多的疤痕。该胶囊手术切除可能导致颏肌功能障碍与随后的下唇下垂。因此，去除或改变光滑的颏部植入物的美学后果常常是不可取的。

虽然疤痕胶囊不可能形成多孔植入，这些植入物可以很难消除由于组织长入。

治疗计划的考虑

骨颏成形术病人的术前评估包括病史和体格检查。外科医生应该就会涉及到下面确定患者的具体审美投诉和目标，包括高度，任何问题的投影，并在这一领域的对称性。具体的查询应制成任何正畸治疗史，因为这种疗法可能被用来掩盖潜在的II类错牙合的下颌小引起的。体格检查应注意以下五项：

1. 对颏与下唇和中剩余部分的矢状位上的脸。下唇，而不是中面或上部的面部结构，决定了下巴向前伸展的程度。因此，下巴不应向前发展，而不是从下唇垂下的垂直线。当先进的下巴，软组织骨骼位移的比例一般是1:1。如果下唇是隐性的，因为它可能会在许多个人的小下巴下颌骨谁正在寻求扩大，你必须愿意接受剩余度矢状无力的下表面相对的中间和上面。这在美学上优于一个超越下嘴唇的下巴，它总是会产生奇怪的、人工的外观。在矢状面上的下校正总是优于过校正。

2. 一个定性的评价，脸下部的高度，它涉及的面中部。在一个病人的垂直过剩的下脸，一个选项，以减少垂直高度的下巴。这可以通过两平行截骨截骨或中间有一个陡峭的斜截骨，使下巴是先进和优秀的复位完成。

3. 下面部对称性。骨颏成形术提出了外科医生的机会，横向转移联合段要么左右达到对称下的脸。同样，下巴可以垂直拉长或缩短不对称的方式纠正垂直不对称。

4. 唇颏沟的深度。矢状面推进或纵向缩短，或两者兼而有之，在唇颏沟深化联合成群褶皱。相反，垂直延长下巴往往抹去或软化褶皱。因此，对于正常或极度深折的人来说，也应该对下巴的垂直伸长进行评估。这应该在一个短的脸和一个正常的下面部高度的病人，但从来没有在一个病人的高度过高的脸。

个人有一个组合的长下的脸和唇颏沟深不一下巴手术的候选人，这样的病人应提供更广泛的正颌矫正。

5. 咬合检查。大多数要求颏部扩大的个体都有继发于下颌骨的II类骨骼畸形。这是一个提示，并存如面下部的高度和唇颏沟深度异常问题可能存在另外一个“弱”的下巴。重要的是要记住，以前的正畸治疗可以转换II类错合为I类咬合，但这并不能纠正潜在的骨骼问题。

虽然程度软组织运动密切追踪调查，骨骼位移前进时，缩短或延长下巴，软组织向后的下巴复位的回应是，在最好的情况下，0.5到1。手术矫正过度突出的下巴并不像矫正小颏的手术那样可预测。

下巴的影像学评估应包括panoreX片如果怀疑的下前牙根尖周病变。在这一地区，任何先前存在的牙齿病理学都是对颏外科的绝对禁忌。此外，你可能想对切牙根尖和下颌骨下缘之间的垂直距离校正时短下巴。重要的是要有足够的空间，既要进行截骨术，也要使用固定装置，而不必危及这些牙齿的根部。

手术技术

虽然有报道描述骨颏成形术在局部麻醉下静脉镇静，最好采取全麻下经口气管插管或气管气道的充分保护下。稀释的肾上腺素溶液渗透止血有助于止血。软组织切口距下颌颊沟深度至少1厘米，下唇长2～3厘米。粘膜和粘膜下层切开，使颏肌和中缝进入视野。一旦这些肌肉表面被切开，软组织切口的角度就会改变，使之与唇粘膜平行。这个方向是保持到下颌前部表面达成，留下大量的颏肌附着于下颌骨后肌肉再逼近。进行骨膜下剥离的联合。继续向下分离只到足以允许执行截骨暴露和应用内固定装置。完全脱套的联合是不推荐由于软组织对骨和软组织下垂，这是发展的潜在风险的不可预知的复位，witch’s下巴。曝光持续横向，以便两个神经被识别。后牙牙根下缘进行后解剖。

一旦软组织剥离完成，一个裂隙在中线下巴上有一个垂直标记，允许它被适当地放置在横向尺寸中。往复锯进行水平截骨至少4毫米以下颏孔保护下牙槽神经。如前所述，截骨进行远后方尽可能允许一个慷慨的骨骼位移量。这提供了自然的结果，避免腰部内层和过度可见性下颌骨下缘不可避免的步骤。

皮质的削减应完成的往复锯，避免不必要的联合撬段下移，这可能会导致破裂。以下的联合动员，可能需要分离的二腹肌前腹从舌面如果预期广泛前脱位。在充分调动后，固定装置被应用于将颏段保持在所需位置。虽然钢板和螺丝钉很流行，但用钢丝固定是完全可以接受的。

如果下巴垂直缩短所需的，它通常是通过两个平行的水平截骨和去除骨插入的部分完成。如果垂直延伸的需要，它通常是通过插入块的劣质羟基磷灰石联合创建的截骨间隙进行重新定位。

固定之后，伤口是用稀释的聚维酮碘（聚维酮碘丰富的灌洗）在溶液和封闭层。颏肌，采用间断缝合有助于避免witch’s下巴软组织下垂和后续发展修复。粘膜是用间断的3 - 0铬缝线修复的。将切口均匀地放在下唇处，有足够的软组织闭合而不撕裂组织。这有助于减少随后的伤口污染和感染的可能。不使用敷料。

病例

下面的例子说明骨颏成形术病人的通用性。

患者1

病人（图51.2）是一个35岁的女人与一个小的下颌骨，下面高度的增加，和唇应变温和成分。因此，软组织垫下巴是向上错位，造成的影响和唇颏沟浅。手术矫正包括下巴的推进和垂直缩短。该段先进8毫米，缩短5毫米。还进行了隆鼻术。注意下巴先进唇颏沟加深与定义的改进。唇纹已消除。下巴比下唇还高。


图 51.2.  一位35岁女性，下颚较小，面部高度增加。A，B有唇应变，随着软组织垫下巴上的错位和浅唇颏沟。手术矫正会影响下巴8-mm进步和高度降低5mm。同时进行鼻整形术。C、D. 术后、唇应变已消除唇颏沟不断加深。注意，下巴的位置比下唇最前面的位置要高。 (From Rosen HM. Aesthetic refinements in genioplasty: the role of the labiomental fold. Plast Reconstr Surg. 1991;88:760, with permission.)

患者2

这个28岁的人（图51.3）抱怨说，小下巴。体格检查显示他有一个小下颌和一个II类，深部咬合紊乱。除了缺少下巴的投影，有降低高度的下表面相对的面中部和夸张，加深唇颏沟。手术计划涉及一个6mm的进步和6mm的下巴加长。在术后的意见，注意唇颏沟，其深度明显降低软化。再次注意，下巴向前推进，比下唇最前部的位置更进一步。

并发症

近期有三名经验丰富的颅颌面外科医生，对接受大量骨性成形术患者的报道，并发症发生率较低。 5.5％的患者出现下唇感觉异常。 3％的患者有软组织感染的报道。

虽然没有报告的并发症，骨颏成形术相关的最常见的问题是不可取的审美效果。这样的结果是由于治疗计划和技术上的错误造成的。在治疗计划中最常犯的错误是在颏部段的前称，导致一种不自然的、奇怪的外观，与下巴在下唇推进。再次重复，骨颏成形术是一种强有力的工具，适度推进的下巴很长的路要走。


图 51.3.  一个28岁的男人抱怨下巴很小。体格检查显示II类错牙合，下颚矢状投影不足，下脸高度下降。A、B此外，有加深唇颏沟。手术计划包括一个6毫米的进步和6mm的伸长下巴。C、D观点表明术后在下面高度的增加，在唇颏沟深度明显下降。再次，下巴向前推进，比最前面的下唇位置更进一步。（From Rosen HM. Aesthetic refinements in genioplasty: the role of the labiomental fold. Plast Reconstr Surg. 1991;88:760, with permission.）

当对进步程度的怀疑，一个应该倾向于保守和矫正不足的一面在矢状面尺寸。

最常见的美学问题相对于手术失败延长截骨后切远远不够。这可能导致一个沙漏状的畸形，即在截骨后立即发生下颌骨的过度倾斜。如果将截骨延长到臼齿上，这是可以避免的，因为它被放置在一个区域，那里有丰富的软组织来掩盖下颌下缘的任何切口。

结论

骨颏成形术是整形外科医生已经可以提高平衡和低比例的脸庞最通用的程序。这是一个强大的工具，可以产生戏剧性的结果，如果外科医生执行程序知道它不能改变矢状位的下唇。因此，整形外科医生的熟悉和舒适的方式，替代隆颏不会用在患者可以更好地治疗骨颏成形术。