整形外科解读：99-50 面部骨骼植入术

面部骨骼的形态是面部外观的基本决定因素。面部骨骼增强通常与异质材料完成。植入物可以用来恢复或先天性，外伤后重建中创建轮廓，或切除术后畸形。他们是有用的辅助，有时，在纠正或正常患者正颌外科手术的替代品，分别地。通常，面部骨骼增强选择性地进行改善面部美学（图50.1）。

术前规划

体格检查是术前评估和计划中最重要的内容。在与患者讨论美学关注和目标时，回顾患者的大小、正面和侧面照片是有用的。虽然X线头影测量分析可以在规划是有帮助的，植入物的大小和位置在很大程度上是审美判断。计算机断层摄影（CT）数据和随后的物理模型重建在规划特定病人的程序或设计和制造植入物时特别有用。

虽然经常引用的文本讨论面部骨骼增强，新古典主义经典描述理想的面部比例在外科评估和规划的作用有限，因为它们是任意的。当正常人的面部尺寸和那些比正常人更具吸引力的面孔与艺术理想比较时，发现有些理论比例从未被发现，而其他的则是许多变化中的一个。由于这些原因，我们发现使用人体法线测量更有用，以指导我们的完形选择面部骨骼增强的植入物的选择。

在面部骨骼增强计划中，重要的是要认识到骨骼投射的小幅度增加对面部外观有很大的影响。在术前会诊中强调，所有的面部都是不对称的。如果术前未被发现，术后不对称的结果通常会被外科医生解释为一个技术错误。

植入物

材料

几乎所有的审美面部骨骼增强实现异体植入。合成材料的使用避免了供体部位的发病率，并且在时间和复杂性方面大大简化了程序。用于面部骨骼增强的植入材料具有生物相容性，也就是说，它们在材料和宿主之间具有可接受的相互作用。由于宿主很少或根本没有酶降解植入物材料的能力，种植体倾向于保持其体积和形状。同样，植入物对周围的宿主组织有最小和可预测的作用。这种关系是一种优势，利用自体骨，异体时，将改造的程度不同，从而改变体积和形状。

目前使用的异体植入物用于面部重建没有对宿主毒性作用。宿主通过在植入物周围形成纤维囊从而对这些材料作出反应，从而隔离植入物。植入物的表面决定了囊的性质。光滑的植入物形成光滑的囊壁。允许不同的软组织长入多孔植入体度，结果在一个不那么密集，少定义囊。临床经验表明，由于上覆软组织机械力的作用，多孔种植体对下骨的侵蚀倾向较小，而迁移的可能性较小。这些属性可能是由于与多孔植入物相关的纤维结合，而不是光滑的植入物典型的纤维包封。

最常用的和面部骨骼增强商用今天材料是固体硅、聚四氟乙烯多孔聚乙烯。用于面部植入物的硅橡胶是一种硫化型聚硅氧烷，它是一种由甲基硅氧烷与氧基相连的硅氧烷和氧形成的聚合物。是由硅，一种金属元素，在自然界中与氧结合形成二氧化硅或硅。海滩沙、水晶和石英都是硅石。固体硅橡胶的优点是使用蒸汽或照射容易消毒，它可以雕刻很容易用剪刀或手术刀，它可以用一个螺钉或缝合稳定。没有已知的临床或过敏反应。因为它很光滑，所以很容易去掉。硅树脂植入体的缺点包括：在植入的情况下，它们会导致骨吸收，如果不固定的话，可能会迁移，并且植入物和纤维囊在薄软组织覆盖下可见。

聚四氟乙烯。 聚四氟乙烯具有碳乙烯主链上连接着四氟分子。它的化学性质稳定，具有粘附的表面，和，因为它是不交联，灵活。广泛的经验积累了聚四氟乙烯（Gore Tex；WL Gore，弗拉格斯塔夫，AZ）血管存在SES、软组织块，并缝合。各种预制的植入物可用于皮下、骨膜下植入。预制的植入物10和30μM。孔隙率允许一些软组织长入孔隙大小之间，更少的纤维封装，和不迁移的趋势相比，表面光滑的植入物。这是很容易消毒，不够顺畅，演习很容易通过软组织，并可固定的基本结构与缝合或螺钉。

聚乙烯。  聚乙烯是一种简单的乙烯单体碳链。高密度的品种Medpor（普利司，纽南，GA）和SynPOR（Synthes公司，西切斯特，PA）-用于面部植入物由于其抗拉强度高。尽管乙烯的化学性质与聚四氟乙烯相似，但它具有更坚固的一致性，可以抵抗材料的压缩，但也有一定的灵活性。125和250μM允许更广泛的纤维组织与聚四氟乙烯之间的动脉内孔隙度。软组织的生长，减少植入物的迁移的趋势和潜在的骨侵蚀。其坚定的一致性使得它可以很容易地用螺钉固定，可采用手术刀或电设备没有破碎。它更大的孔隙率的一个缺点是它允许软组织粘在上面，使得放置更困难，需要更大的口袋比平滑植入所需的更大的口袋。软组织长入孔隙也使种植体去除更难。



图 50.1.  一位26岁男性在两次手术中植入了多个植入物。植入眶下缘、鼻、颊、下颌体进行强化。此外，隆鼻、面部提升、侧进行。 A. 术前; B. 操作图解; C. 术后。 (From Yaremchuk MJ. Facial skeletal -reconstruction using porous polyethylene implants. Plast Reconstr Surg. 2003;111:1818, with permission.)

种植体形状、定位和固定的必要条件

形状。  植入物的表浅决定了新的骨骼形态。它的后表面应该塑造成它所应用的骨头。骨和植入物之间的间隙导致增强不可预知的增加。种植体的边缘必须不知不觉地变成原生骨骼，使它们既不可见也不可见。

定位。  尽管一些医生喜欢在软组织植入物放置袋（骨膜上），临床经验导致骨膜下放置一个严格的政策。骨膜下口袋包括夹层安全神经和相对不流血。它允许骨骼的最佳可视化，因此有机会进行精确的增强。

袋的大小取决于所用植入物的类型及其固定方法。长期以来，当使用光滑的硅胶植入物时，是为了使口袋足够大，以适应植入物，以保证其位置。多孔植入物需要一个更大的袋，因为它们在植入过程中附着在软组织上。当使用光滑或多孔的植入物时，解剖得足够广泛，可以透视骨骼的解剖结构，这使得精确和对称的植入位置得以实现。

固定化。  许多外科医生通过缝合到周围软组织或通过临时经皮拔出缝线来稳定植入物的位置。螺钉固定的植入物的骨骼有几个好处。它预注入种植体的移动。因为每一个面部骨骼都有一个独特的和不同的表面形貌，植入物的部分可能不符合骨头，留下植入物和骨骼之间的间隙。这样的结果在预期的面部形状增大和扭曲性增加。螺钉固定保证植入物在骨中的应用。螺钉固定也可使植入物的最终轮廓就位。这最后的轮廓，尤其重要的是，在植入物的接口与骨架的边缘（图50.2）。植入物和骨骼之间的距离可以是明显的和可见的。

轮廓远端转移螺钉固定


图 50.2.  下巴增大的首选技术。通过下颏的方法，两个多孔聚乙烯植入物固定在骨架钛螺钉。这个动作将植入和消除植入和底层骨之间的差距。种植体的外形是为了提供一种不可察觉的植入物。

麻醉

面部骨骼增强可在局部或全身麻醉下进行，并在门诊基础上进行。喜欢在气管插管全麻下完成大部分的面部骨骼手术由于面部植入物被放置在颧面部或沿下颌骨，这需要结合口内切口。气管插管保证了气道的保护和口腔的最佳防腐制剂。病人的位置和植入植入物的暴露也在气道控制时得到优化。手术部位用含有Marcaine的溶液浸润，用于术后疼痛控制和肾上腺素以减少出血。

为增强区域

中、下面部是种植区最常改变的部位。

中间表面增强

植入物是专门设计来增加颧骨、鼻旁，和眶下缘区。

颧骨。  患者寻求颧骨增大可能正常解剖但他们中间颧弓突出更大的欲望而有些面部骨骼缺陷。

颧骨增大可以通过口内切口进行，冠状位，或眼睑。口内进路优先。上颊沟切口距离沟道顶端足够远，以便两侧有足够的唇组织进行安全闭合。避免唇部提升的分离。注意识别眶下神经，骨膜下剥离是通过颧骨和颧弓上，几乎到颧颞缝。使用光滑硅胶植入术的外科医生常常通过缝合悬吊固定来保证种植体的位置。

种植体固定螺钉固定的多孔和多孔植入物的位置是可以确定的。不满，颧种植手术常常抱怨植入过大的患者，放置不对称，或放置太远侧，从而夸大了面中部宽度。

鼻窦。  在下面投影的相对不足可能是先天性或获得性唇腭裂手术及创伤后特别。满意的闭塞和面中部凹陷患者骨骼增强候选人。在鼻窦区植入物可以模拟Le Fort I进步的视觉效果（图50.3）。鼻隆通过上牙龈颊沟切口外侧梨状孔做。放置在避免直接植入切口。

眶下缘。  这一区域增强用于患者面部和眶下缘上面积不足。这种骨骼缺乏通常是过于突出的眼睛造成的。眶下缘隆可以有效逆转面中部发育不良的“负面”的载体（图50.1和图50.4）。

眶下缘及邻近解剖应充分暴露保证理想的种植体植入，植入面部骨骼平滑过渡，螺钉固定。下睑缘皮肤或皮肤肌瓣切口显露。经结膜切口仅提供了有限的曝光，往往需要伴随口腔内访问。



图 50.3.  一位26岁的女性接受了美学隆鼻和鼻旁增大手术。 A. 术前。 B. 术后。 C. 种植体植入的艺术家的演绎。

下颌隆。 每个下颌骨颏部、体、角的解剖区域，和支适合隆胸。

下巴

理想的面部轮廓描绘了一个凸面，上唇凸出约2毫米以外的下唇和下唇凸出约2毫米超出下巴。下巴的投影应在周围的面部特征的语境解释，包括鼻子的投影，到嘴唇的关系，和唇颏沟深度。

种植体的设计。  早期的植入物的设计增强颏，往往造成卡上出现由于对种植体与下颌体前部合并外侧失败。“扩展”的下巴植入首次推广Flowers和Terino的横向扩展，使下巴植入更好的合并更侧下颌轮廓。无数的设计可提供很大的灵活性的预期效果。扩展的多孔聚乙烯植入物具有有限的灵活性允许放置在两块小切口设计。两片通过中线的一个小连接传递一个额外的优势。中央连杆可以作为一个铰链允许种植进行调整，使种植体下缘可以按照下颌骨下缘弧。这通常是不可能与一个扩展的单件下巴植入手术，往往导致不理想的结果。


图 50.4.  全球眶缘关系进行了分类，将线或“载体”之间的全球最前投影和颧骨隆起，盖缘。（左）正向量关系。在青春的脸与正常球-骨骼边缘的关系，由眶下缘支颊质量在角膜前表面。面颊突出物位于角膜前表面的位置被称为正向量。（中心）负向量关系：上颌发育不良患者面颊部位于角膜后表面。面颊突出物超过角膜前表面的位置称为负向量。（右）“颠倒”的负向量的关系：异体隆鼻眶下缘可以扭转负矢量。

颏下切口。  不定期获得来自异体隆下巴的理想结果。由于植入物与下颌体合并不良，植入后表面不适合于颏前倾斜；不对称种植体植入；种植体迁移；手术暴露引起的并发症。颏下切口植入物放置两延伸通过保证理想的种植和减少软组织并发症。切口进行颏和骨膜下口袋的创建，避免扰乱颏肌的起源和允许的心神经容易识别（图50.2）。

口内切口。  患者在下颏疤痕可能会反感，采用口内切口。在中线的颊沟上方1厘米处做一个大约2厘米的横切口。当颏肌时，这些肌肉是不分也从下颌骨剥离，但在中线分开访问颏在骨膜下口袋了。放置一个延长下巴植入物通过中线口内单独的方法是困难的。这可能会导致口腔内暴露的颏肌处或损伤，对精神神经损害，和植入物的横向延伸定位不当。为了保证种植体的位置，特别是侧伸，颏神经外侧有1.5～2厘米长的切口。颏孔通常位于下颌骨的顶部和底部之间，直接位于两颗前磨牙之间。一旦植入物被定位，就用缝线或螺钉固定。

种植体增大与滑动

颏成形术

滑动颏水平截骨下颌骨的涉及约4毫米在颏孔。现在游离的下巴一点，可以在任何方向移动定位的需要，通常前方增加下巴投影。它比种植体颏增大有一定的优势。首先，下巴处可截骨术增加下巴的垂直高度在降低。垂直伸长的影响可能抹去一些患者深颏唇沟。第二，下巴点进步延伸连接舌骨上肌群，从而减少颏下充实提高颏轮廓，在某些个体，可能改善他们受损的航线。

主要的缺点是不自然的内在滑动颏骨和边界的轮廓，伴随着下巴处的选择性运动。轮廓可能有一个很差的过渡，导致下巴上的外观很像一个大按钮下巴植入。下颌骨体部截骨部位也有台阶。凹槽或凹痕对于那些现有的预先沟槽特别不利。此外，滑动颏骨需要相当的设施。例如，水平截骨术时的不可预料的倾斜可以延长或缩短下巴的垂直高度。

分支体。  人体双侧支和异体的异体增大可以对下半部分的外观产生巨大的影响。 三个不同的患者人群是候选人。 其中一组的下颌骨尺寸与正常范围内的上，中三分之一有关。 这些患者希望更宽的下脸和明确的下颌骨边界。 在这个治疗组中的患者经常表现出希望模仿具有明确的，有角度的下面的模型，演示和演示的外观。 这个患者组受益于旨在增加下颌骨的支柱和后体的植入物，并且因此增加了两者之间的距离。

第二部分患者有骨下颌缺损。这些患者可能有正常的咬合，也可能有他们的错牙合治疗。下颌的缺陷可以伪装与植入物相关的骨骼解剖包括陡峭的下颌平面钝下颌角和下颌升支垂直和横向尺寸减小。一个扩展的下巴植入会伪装不突出而且下巴（图50.5）。

第三组患者受益于异体隆下颌骨的人有他们的II类错牙合下颌牙齿由于缺乏下颌矢状劈开截骨术以纠正患者咬合段前移。本程序将或将齿轴承联合和相邻的尸体从非–齿轴承支。定位前、后段以改善咬合，允许骨愈合，并继续关节功能的必要条件，可能导致术后外形不满意。牙齿承重部分的进展不可避免地会造成身体截骨部位的轮廓不规则。这一地区缩小可见甚至毁容，在某些个体。后段的定位要求，髁突在关节窝和坐有咬合段充分接触使骨愈合。当矢状截骨不理想，骨内固定位置受到损害，因此，支的位置。这可能会导致在美学上令人不愉快的升支高度，宽度，或不对称。在这些患者中，下颌骨植入物可以改善患者的行走能力。定制植入物从CT扫描获得的数据设计了纠正这些畸形特别有用（图50.6）。



图 50.5.  一位32岁女性下颌骨缺损和矫正咬合的下巴和下颌骨植入加强。术前 (A) 和术后 (B, 2 年) 斜视图。 C. 艺术家绘制了底层骨骼和植入应用程序。


图 50.6.  一位50岁的女性接受了定制的下颌骨植入物，由计算机断层数据设计，以矫正下颌矢状劈开截骨术后的下颌骨缺损和不规则。

手术技术。  在唇面沟上方至少1厘米处做一个宽大的口内粘膜切口。下颌前支和下颌体脱离其软组织。神经在离开它的孔时是可视化的。重要的是要放松下颌骨的软组织附件的下缘和后缘。由术前评估确定，植入物在下颌骨放置之前被修整。为保证种植体在下颌骨表面的理想位置，应用钛螺钉固定种植体。切口用可吸收缝线封闭两层。护理是采取外翻的粘膜边缘。吸排水隧道通过皮下组织在耳后区出口。

用来伪装软组织凹陷的植入物

本章讨论的植入物旨在增加面部骨骼的表面投影。某些学者用植入物放置在面部骨骼掩饰覆软组织量不足，通常在更年期的变化引起的。这些包括下和泪槽植入。增强骨骼以弥补软组织缺损应该是保守的。骨骼增强并没有像软组织增强一样产生视觉效果。同样，软组织扩张超过1或2毫米提供了不同的视觉效果比骨骼扩大。举个例子，下巴上的脂肪增加了5毫米，这是脂肪下巴垫，而不是一个突出的下巴。

颞部填充

颞部的凹陷反映了颞肌或颞上脂肪垫的大部分缺乏。这可能是由于衰老，低脂肪，夸张的相邻骨骼或软组织轮廓，特发性进行性萎缩，或术后萎缩。用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）填充颞部凹陷。在情况下，没有以前的手术已经完成或在颞区已经成为邻近地区的外科解剖平面（例如，骨膜下除皱），植入材料放置在颞肌在头发头皮轴承有限切口。

当先前的重建手术在颞部进行时，先前切口的疤痕被用来进入，而PMMA被放置在改变的颞肌及其邻近的窝上。钛螺钉放置在外侧眶缘防止植入运动。这些手术技术使用聚甲基丙烯酸甲酯是可靠的，持久的，相对无并发症。

并发症

没有科学数据证明面部骨骼增大的并发症发生率。对手术技术、植入部位、患者选择和随访时间的前瞻性研究并不存在。因为通常用于面部骨骼增强的生物材料都具有生物相容性，并发症通常与技术有关——植入物大小、外形或放置不当。

当感染发生时，最可靠的治疗方法是种植体移除。

总结

与异质材料的面部骨骼增强改变容貌的有力途径。实际上面部骨骼的任何区域都可以被增强。成功的植入物的要件包括适当的尺寸和形状，充分的软组织覆盖，并注意在曝光和植入骨膜下剥离。